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李昱熙副主任医师 北京大学第一医院 心血管内科 我们平时在门诊，经常会遇到老年高血压患者，之前服用降压药物一直血压控制都还不错，但突然有一段时间血压明显升高。这种情况下，一方面有可能是血压受到诸如季节变化、温度等因素影响而发生的波动，等过几天或外界因素改善后血压都能恢复；但如果血压明显升高持续总降不下来，那很有可能是因为另外的疾病“继发”导致了血压的难以控制，而在老年人群体里，最常见的“继发性高血压”因素就是肾动脉狭窄。肾动脉，顾名思义，是为我们肾脏提供血液的动脉血管。通常左右各有一根，发自腹主动脉，但其实有相当比例的人可能在一侧或两侧存在不止一根肾动脉，我们称除了主干之外的为“副肾动脉”。那为什么肾动脉狭窄会让之前血压控制不错的老年人血压明显升高呢？首先，老年人由于常年的高血压、高血脂或者合并糖尿病等因素，本就是引起动脉粥样硬化的危险人群，像冠心病、脑血管病等是由于给心脏和大脑供血的动脉因为斑块形成继而引起动脉血管狭窄而导致的疾病，那肾动脉也是容易出现斑块和狭窄的部位。第二，一旦肾动脉出现狭窄，就会导致肾脏的供血不足，肾脏受到“饥饿”的信号刺激，就会向循环系统释放激素，其中一种叫做肾素，而肾素是导致血压升高的重要途径“肾素-血管紧张素-醛固酮系统，即RAAS系统”的核心环节，我们平时服用的很多降压药物就是作用于这一途径起到降低血压的作用，因此之前控制良好的血压就明显升高了。不仅如此，肾脏的缺血如果时间长了，还会引起肾功能的下降——即肾功能不全。而一侧肾动脉狭窄往往要持续一段时间才会表现为生化检查里肌酐的升高，因为另一侧的肾脏会代偿玩命工作，而抽血化验表现的是两个肾脏加在一起的功能，因此在一开始经常会被忽略，等到真正出现了肌酐升高，往往已经引起了一侧肾功能的严重受损。肾脏本身受损，更会加重血压的升高。所以，如果老年人之前规律服用降压药物，血压一直控制非常平稳，但近期明显出现了难以控制的升高，那一定要及时就医，充分评估可能的问题，及时发现可能的肾动脉狭窄，才能及时采取治疗，避免后续更严重问题的发生。2023年02月17日
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韩向军副主任医师 中国医大一院 介入治疗科 肾动脉狭窄/闭塞是临床中相对常见的疾病。最常见的表现为高血压，通常一种降压药物不能将血压控制在正常范围。部分情况会累及肾脏的功能，患者的尿量减少，肌酐升高。特别严重的情况会导致心功能衰竭的发生，严重者会危及生命。肾动脉狭窄/闭塞的原因：动脉硬化是最常见的原因，其次是大动脉炎，再次是纤维肌肉发育不良等。肾动脉狭窄/闭塞导致血压升高的原理如下：肾脏是人体的过滤系统，具有排泄尿液的作用，除此之外，肾脏还具有调节人体血压的作用。当肾动脉狭窄或闭塞发生后，腹主动脉的血液进入肾脏的血液减少。由于肾脏获得的血液减少，它的压力感受器认为是人体的血压不足，进而刺激心脏多工作，因此人体的血压逐渐升高形成了高血压。常规的降压药物不能解决肾脏血流减少的问题，其刺激因素一直存在，所以患者的血压会居高不下。介入手术是目前治疗肾动脉狭窄和闭塞的最优选择，通过在人体血管内送入一根细导丝，将导丝开通狭窄或闭塞的肾动脉后，再运用球囊扩张狭窄或闭塞的肾动脉，必要时可运用支架进行辅助。消除动脉的狭窄，增加肾脏的血流，改善肾脏功能，降低患者的血压。介入手术是一种微创手术，不开刀、无痛、不全麻醉、恢复快，对人体损伤很小，通常术后三天即可出院。肾动脉狭窄/闭塞介入手术之后需按时服用阿司匹林（长期）和氯吡格雷（一年），戒烟，每天需监测血压，每3到6个月复查肾动脉超声或增强CT。附（典型病例）2021年03月03日1630
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吉日副主任医师 上海瑞金医院 超声医学科 我在出专家和专病门诊时经常会有人问我：“医生，我血压高为什么让我检查肾动脉呢？”现在我就和大家聊聊肾动脉的问题。肾动脉狭窄是引起高血压和肾功能不全的重要原因之一。肾动脉狭窄会使肾脏的血流量减少，刺激肾脏内存在的肾素一血管紧张素一醛固酮系统，使血压升高，导致患者出现顽固性高血压，而且难以用药物控制；肾脏也会因为缺血导致肾萎缩。上海交通大学医学院附属瑞金医院超声医学科吉日据估计，肾动脉狭窄的患病率在高血压人群约占1％～3％，而在继发性高血压人群可达20％。这些患者只要及时解除肾动脉狭窄，病变血管重新通畅后，高血压可被治愈，肾功能减退可以逆转。肾动脉为什么会狭窄呢？肾动脉狭窄常由动脉粥样硬化斑块引起，约占肾动脉狭窄患者的80%，主要见于中老年人，高血压、糖尿病、吸烟等等危险因素除了会导致冠心病和脑卒中，也会导致肾动脉狭窄；其他病因还有大动脉炎及纤维肌性发育不良等等，主要见于年轻人。肾动脉狭窄应该做什么检查呢？肾动脉狭窄的检查方法主要有超声、CTA、MRA和肾动脉造影（DSA）等。其中肾动脉超声检查安全、方便，有经验的超声医生能够比较精确地判断肾动脉的狭窄程度、狭窄的部位、肾脏有无萎缩等，是肾动脉狭窄的首选筛查方法。做肾动脉超声检查有什么注意事项吗？做肾动脉超声检查前须禁食4小时以上，如果安排在上午检查请不要吃早饭，如果安排在下午检查请不要吃中饭；可以饮用少量白开水，正常服用药物。1例左肾动脉重度狭窄患者超声检查图像：左肾缩小，左肾内动脉小慢波改变（供血不足）如果超声诊断出肾动脉狭窄该怎么办呢？如果在瑞金医院就诊，可以至高血压科、介入肾脏病多学科联合门诊就诊，医生会根据患者具体情况通过进一步检查决定是否需要在肾动脉内植入支架；如果患者同时合并冠心病，可以就诊于心内科，同时进行冠状动脉和肾动脉造影检查及治疗。2020年06月20日2524
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倪冷主任医师 北京协和医院 血管外科中心 那么导致肾动脉狭窄的原因有很多，主要包括： 1. 动脉粥样硬化：动脉粥样硬化是肾动脉狭窄的最主要也是最常见的病因，多见于中老年人。动脉硬化是一种全身性的疾病，如果动脉硬化累及到肾动脉，早期会造成肾动脉内膜增厚，动脉硬化继续发展可以造成肾动脉的粥样硬化改变，如血管变硬，钙化，继而引发动脉狭窄，甚至闭塞。 2.多发性大动脉炎：多发性大动脉炎多见于年轻的女性患者，我们也俗称这种病叫做东方美女病。有兴趣的患者可以浏览我之前发过的科普文章，关于东方美女病的介绍，大动脉炎可以累及多血管病变，其中包括头颈部的血管，主动脉的血管，肾动脉的血管，甚至冠状动脉的血管，如果炎症累及到肾动脉，那就会造成肾动脉的炎性狭窄，甚至闭塞。 3. 肌纤维发育不良，肌纤维发育不良也多发生于年轻患者，是一种血管先天发育的问题。肾血管表现为局部血管狭窄以及局部的扩张，CT上多表现为血管呈串珠样改变。 4. 中弓韧带综合症，这是一种解剖学上的变异，中弓韧带可以压迫肾动脉造成肾动脉外压性狭窄，也会造成肾素血管紧张素系统激活，从而引发高血压。2019年12月23日2090
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熊江主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 血管外科 什么是肾动脉狭窄，其病因是什么？答：肾动脉狭窄（RAS）指的是各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，它是继发性高血压的最常见原因之一。肾动脉狭窄的原因复杂，可为先天性，也可由大动脉炎、动脉粥样硬化、动脉壁发育异常引起。20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。近十几年来，动脉粥样硬化已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。肾动脉狭窄可发生在肾动脉主干或分支。由于肾动脉狭窄，使狭窄部位前、后血压产生明显的差异，导致肾缺血，从而刺激了人体内肾素分泌增多，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，进而引起高血压。动脉粥样硬化——多发生在老年病人。纤维肌性发育不良——青年人多见，西方国家亦多见。大动脉炎——青年女性多见。其他少见原因有：先天性肾动脉发育不良、肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动静脉瘘、创伤或手术引起的肾动脉损伤。通常，儿童病者多为先天性异常，青壮年多为肾动脉炎或纤维肌性增生，老年则多为肾动脉粥样硬化。肾动脉狭窄不治疗会有什么后果？答：（1）肾血管性高血压高血压是肾动脉狭窄的主要临床表现，肾血管性高血压是继发性高血压的第二大病因。（2）肾脏萎缩肾脏萎缩是肾动脉狭窄的直接后果。出现肾脏萎缩的患者表现为进展性肾功能不全。（3）终末期肾病（ESRD）有研究分析了近20年因ESRD最终接受透析治疗共计683例患者，其中83例（12%）被诊断为由RAS引起。但根据目前资料尚无法完全界定RAS对ESRD的影响。（4）反复发作的肺水肿肾动脉狭窄患者可能突发或出现“反复发作”的肺水肿。重度双侧或单侧RAS患者可能表现为容量负荷过重。单侧RAS患者也可能因为血管紧张素介导的血管收缩可引起左室后负荷的增加，发生肺水肿。（5）心血管事件RAS患者心血管事件风险较高，原因可能是全身动脉粥样硬化较重。严重RAS患者由于体内血管紧张素Ⅱ水平较高，导致周围动脉血管收缩，可诱发冠状动脉缺血。（6）无症状肾动脉狭窄肾动脉狭窄的患者还可表现为无任何临床症状，而是在接受冠状动脉造影和外周血管造影的过程中发现存在肾动脉狭窄病变。与无肾动脉狭窄的人群相比，无症状肾动脉狭窄患者的预后较差，其预后与狭窄的程度相关。有研究发现，心导管术中偶然发现的无症状性、重度RAS（≥75%）的4年生存率为57%，而非重度RAS患者为89%。为什么肾动脉狭窄会引起高血压?答：因为在我们的肾脏内存在着一个调节血压的信号系统-"肾素-血管紧张素-醛固酮系统"，这个系统是保护肾脏的，在人体血压下降时，肾脏的血流减少，这个系统会发出信号使血压升高，维持肾脏的血流量。血管紧张素可使全身的微动脉收缩，外周血管的阻力增加，从而使血压升高，而醛固酮增多导致血容量增加，也会使血压升高。而当肾动脉狭窄时，肾脏的血流减少了，这个调节系统同样认为是由于血压下降造成的，同样被激活使血压升高，从而导致了肾动脉狭窄患者的高血压。这种高血压是顽固性的，难以用药物控制。这种由于肾动脉狭窄导致肾缺血引起的高血压，临床上称为肾血管性高血压。而到了疾病后期血浆肾素水平降低，高血压的机制为双肾功能受损肾小球滤过率下降、水钠潴留为主。为什么有的肾动脉狭窄的患者之前并没有发现明显的高血压呢?答：我们之前说过，部分肾动脉狭窄的患者可无特异的临床表现，还有部分由于肾动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄的患者可不出现高血压，而呈现缺血性肾脏病，逐渐导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。临床表现为肾功能进行性减退（肾小管浓缩功能损伤出现早，患者夜尿多，尿比重及渗透压减低；而后肾小球功能受损，患者内生肌酐清除率下降，血清肌酐增高），轻度尿异常（轻度蛋白尿、少量红细胞及管型）及肾的体积渐进缩小（两肾大小常不对称）等。如何早期诊断肾动脉狭窄呢？出现什么情况提示有肾动脉狭窄的可能？答：肾动脉狭窄一般发病隐袭，而且有逐渐加重的倾向，一旦出现症状往往已经到了晚期，因此，必须在发生不可逆的肾功能损害之前就明确诊断。由于肾动脉狭窄引起的高血压和原发性高血压临床症状没有什么区别，诊断主要依靠高度的警惕。因此当发现一些临床线索时应及时想到存在本病的可能，出现以下几种情况可能提示有RAS（1）以下几种高血压表现：①30岁之前出现高血压，或55岁之后出现严重高血压；②急进性高血压（既往可控制的高血压突然出现持续性恶化）；③顽固性高血压（当联合应用足量的包括利尿剂在内的3种降压药物时，仍旧难以达到目标血压）；④恶性高血压（合并有急性靶器官损伤的高血压，如急性肾功能衰竭、急性心力衰竭或新发的视神经或其他脑神经病变及III~IV的视网膜病变等）；（2）当应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂类（ARB）药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于50%），或老年人出现不易解释的肾功能减退；（3）存在难以解释的肾萎缩；（4）突然出现的肺水肿；（5）腹部可以听到血管杂音；（6）B超等检查发现双肾大小明显不对称；（7）伴发其他血管疾病，如冠心病、颈动脉狭窄或下肢动脉狭窄等。肾动脉狭窄的临床表现是什么？答：1、肾血管性高血压肾动脉狭窄的患者大多没有高血压病家族史，它的特点是高血压进展迅速，并且血压不易控制。舒张压增高明显（常超过110—120mmHg），可表现为恶性高血压（血压急骤升高，舒张压持续大于130 mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、甚至突然失明，癫痫病大发作，持续蛋白尿、血尿与管型尿）。2、腹、腰部杂音约50%的病人可以在脐上2~7cm、左右各2.5cm处听到收缩期杂音。3、原发病表现由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者，常有原发病表现，前者多发生在老年人，可出现脑卒中、冠心病、外周动脉硬化及眼底改变；后者多为青年女性，可出现发热、关节痛、无脉等表现。4、其他：部分病人有高醛固酮血症（导致低钾血症）、轻度尿异常、肾功能受损（缺血性肾脏病）。怀疑肾动脉狭窄的病人需要做哪些检查？答：肾动脉狭窄的病人常需做以下检查：1、常规检查包括血常规，尿常规，大便常规和血生化检查。贫血常常是肾功能不全的表现，要想到肾动脉狭窄的可能，血肌酐、内生肌酐清除率是最常用的判断肾功能的指标。低血钾是继发性醛固酮增多症的表现。2影像学检查(1)双肾动脉超声：B超发现两肾长径相差大于1.5cm以上时常可说明小肾一侧有肾动脉狭窄可能。彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及肾内血流变化。与造影比较，其敏感性高达84％~98％，特异性92％~99％。还可以用来测量肾动脉阻力指数，指数的增高提示肾小动脉硬化或肾小球硬化。还可以判断肾动脉再血管化后的效果。(2)肾图(3)血浆肾素—血管紧张素系统检查及肾素激发试验：并不是诊断肾动脉狭窄所必需的，但是一些内分泌检查在某些情况下有时是非常有用的。(4)肾动脉CT和肾动脉核磁共振：CT、MRI检查肾动脉可发现狭窄部位及程度。(5)肾动脉造影：最有诊断价值（金指标）。可以明确病变部位、范围、严重程度、侧枝循环形成情况，并可造影同时进行治疗。动脉粥样硬化病变多在肾动脉起始部位及腹主动脉。大动脉炎病变多在降主动脉和肾动脉近端1/3段。纤维肌性发育不良病变多在肾动脉远端1/3段及其初级分支。肾动脉狭窄的治疗包括哪些方面？答：肾动脉狭窄的治疗目的为降压，更重要的是保存肾功能。包括：1、内科药物治疗：不能改善患肾缺血，仅能帮助控制高血压。但降压可以预防因高血压引起的并发症，如脑出血，高血压脑病，急性肾功能衰竭，主动脉夹层等。在这种情况下迅速降压是非常重要的。而平时的高血压治疗也是不可忽视的，ACEI类药物和钙拮抗剂可以有效控制RAS患者的高血压，并延缓肾脏疾病的进展。ACE抑制剂、ARB可以有效治疗单侧RAS引起的高血压。β阻滞剂是治疗RAS所致高血压的有效药物。利尿剂也可以使RAS患者的血压降至目标水平。2、血运重建治疗：肾动脉狭窄的外科治疗方法可分为两大类，即经腹肾动脉重建手术和经皮腔内肾动脉成形术。无论哪种治疗，目的都是使狭窄的肾动脉变通畅，使肾脏的血流量恢复到正常水平，使肾脏内的血压调节系统不再释放使血压升高的信号，从而降低患者的血压。（1）经皮腔内肾动脉成形术是通过在大腿根部的股动脉穿刺，将带有球囊的导管插入狭窄的肾动脉，然后用造影剂充胀球囊，由内而外扩张狭窄的肾动脉到正常口径，此法尤适用于纤维肌性发育不良患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者可以在扩张术后放置血管支架，以防止术后的狭窄。这种手术1978年由一名瑞典医生发明，具有创伤小，安全性大，术后恢复快等优点，如今已在全世界广泛应用，成为治疗肾动脉狭窄的首选方法。腔内治疗的适应证腔内治疗适用于：①有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；②合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；③有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者；④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。（2）经皮腔内肾动脉成形术有一些无法克服的缺点，比如：手术成功率较低、狭窄的复发率较高等，有一些患者因为造影剂过敏、髂动脉扭曲等原因无法进行该手术，这时就不得不求助于传统的经腹肾动脉重建手术，包括：腹主动脉-肾动脉旁路术、肾动脉内膜切除术、肾动脉狭窄段切除对端吻合术、自身肾移植术使病肾获得血供，无法进行上述治疗时可考虑切除病肾。腹主动脉-肾动脉旁路术，也就是我们平时所说的肾动脉"搭桥"手术，这种手术方法是从患者的大腿上取一段大隐静脉，一端与患者的腹主动脉吻合，另一端饶过肾动脉的狭窄段吻合在患者的肾动脉上，这样腹主动脉血流绕道流入肾脏解决了患者的肾脏缺血。这种手术方法的缺点是创伤比较大，但治疗效果是非常可靠的，还可用于治疗经皮腔内肾动脉成形术失败的患者。2008年11月16日8185
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