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2021年08月02日
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张黎主任医师 中日医院 神经外科 1. 什么是踝管综合征 人体踝部内侧即内踝骨骼与肌腱等结缔组织构成一个正常生理性狭窄通道，称为踝管。踝管内有胫后神经通过。胫后神经支配足底感觉。任何原因导致踝管病理性狭窄、踝管内压力升高均可使胫后神经受到卡压，产生神经功能障碍，称为踝管综合征。踝管综合征的病因包括：踝部外伤、踝管炎症、踝管肿瘤、踝关节劳损、扁平足、足外翻、足踝位置不良、糖尿病等。 2. 踝管综合征的临床表现 足底、内踝麻木、感觉减退，久站、行走后、夜间加重。足底、内踝疼痛，久站、行走后、夜间加重。麻木、疼痛区域仅限于踝部以下。足底皮肤汗少、干燥、粗糙、增厚。 3. 怎样确诊得了踝管综合征 有足底、内踝麻木、疼痛等临床表现，夜间出现或加重。神经科查体有阳性体征：足底浅感觉减退、神经叩击试验阳性、拇指腹两点辨别觉增宽等。踝部胫后神经肌电图异常。排除下肢动静脉血管严重病变，排除严重腰椎病。 4. 踝管综合征的治疗现状怎样 部分症状较轻的患者可采用非手术治疗，如踝部制动、休息、止痛药、消炎药、理疗、或踝管内注入激素等。症状较重或保守治疗无效的患者可采用手术治疗。踝管胫后神经显微减压术是目前最为先进的微创手术方法。 5. 踝管综合征的主要危害 日益加重的麻木、疼痛严重影响患者生活质量。足底感觉减退至行走不稳、易摔倒。晚期可导致足底顽固性溃疡形成。 6. 什么样的踝管综合征患者适于行手术治疗 确诊为踝管综合征 症状较重或经常出现 保守治疗4-6周无效 7. 踝管胫后神经显微减压术是怎样施行的 手术切口位于内踝，手术在局麻下进行，切口仅数公分长，显微减压术是通过在显微镜下解除肌肉、肌腱、韧带等结缔组织对踝管内胫后神经的卡压来改善肢体麻木、疼痛等症状。该手术具有时间短、出血少、并发症少、痛苦小、见效快等优点。 8. 踝管胫后神经显微减压术的手术效果 踝管胫后神经减压术的资料显示：感觉障碍的缓解率可达90%，可有效预防足底溃疡形成。越早手术疗效越佳。 9. 踝管胫后神经显微减压术可能带来的副作用和并发症 伤口延迟愈合及感染 4% 症状缓解不明显 5% 症状复发 3% 10. 踝管胫后神经显微减压术与传统踝管减压术的区别 由神经外科医生施行手术，手术全程在高放大倍数手术显微镜下进行，加行神经内松解术（neurolysis），减压更彻底，应用双极电凝器，止血更彻底 疗效提高，并发症减少。 11. 手术前需要作的的准备工作 内科情况稳定：血糖、血压等 肢体无严重水肿 备好踝部胫后神经肌电图检查结果 备好双下肢肢动静脉血管彩超检查结果 备好腰椎核磁影像学检查结果 12 . 就诊指南 中日友好医院神经外科 张黎教授周围神经外科团队 每周二下午国际部神经外科主任医师号（预约电话：01064282297） 每周三上午本部神经外科门诊知名专家号（中日友好医院官网预约）2021年03月02日12904
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杨敏副主任医师 上海新华医院 神经外科 周围神经在其行径中，经过骨-纤维隧道或跨越腱膜,穿过筋膜处,其活动空间受到明显限制。当这些隧道、腱膜、筋膜由于各种原因狭窄、肥厚、粘连等均可使经过该处的神经被挤压。长此下去,可使神经传导功能障碍,严重者可变成永久性神经功能障碍,这种现象不少见,临床称之为神经卡压综合征。因此，通过学习神经在各部位的应用解剖，对进一步理解神经卡压综合征的发病原因，提高手术操作技能，提高手术疗效有重要的意义。腕管解剖腕管是腕部的一个骨-纤维隧道，由腕骨及腕骨间韧带联合体构成其底和两侧壁，顶部则由腕横韧带覆盖。腕管内包含 9 条肌腱，即拇长屈肌腱以及屈指浅、深肌腱各四条。正中神经位于最浅层，直接处于腕横韧带下方。底是由腕骨形成的无弹性弓状结构及腕骨外、腕骨间的韧带。尺侧为钩骨钩、三角骨、豆骨，桡侧为舟骨、大多角骨、桡侧屈腕肌间隔。正中神经解剖与变异正中神经在前臂远端行于屈指深浅肌之间，而后至掌长肌与桡侧腕屈肌之间于腕横纹上5cm，自桡侧发出掌皮支，主干下行自腕横韧带下方进入腕管，沿中指长轴方向延伸出腕管。正中神经主干在腕管内其运动束多位于桡侧，约78%；其余的 22%运动束位于中间，相对于前者来说，腕部韧带增厚时运动束更易受压，表现出大鱼际肌萎缩。出腕管后，正中神经分为内外侧束，外侧束发出鱼际返支、拇指固有神经（拇指桡侧感觉）、拇指掌总神经；内侧束分出示指、中指掌侧总神经，在掌横纹处分别发出两支固有神经、支配示指尺侧、中指桡侧以及中指尺侧、环指桡侧。Tountas（1987年）发现鱼际返支的发出点与腕横韧带可存在不同的关系，了解正中神经返支的解剖，对手术切口设计，术中返支神经保护，有重要意义。正中神经返支可通过以下3种形式穿过腕横韧带：A韧带外（起自韧带上方，由上方穿出）、B韧带下（起自韧带下，从韧带上方穿出）和C韧带内穿出（起自韧带内，从韧带内穿出），主要支配拇短展肌和拇对掌肌。2021年02月22日4428
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 肘部及前臂疼痛，易被误诊为网球肘或其他疾病，实际上是骨间背神经卡压综合症，它是临床最常见的神经卡压之一，那么什么是骨间背神经卡压综合症呢？首先看解剖前臂被动旋前时，旋后肌和桡侧腕短伸肌腱弓被拉紧，旋后肌腱弓、旋后肌管下口和桡侧腕短伸肌腱弓直接压在骨间背神经表面是骨间背神经卡压综合症的解剖学基础，最常见的神经卡压部位在Frohse腱弓处。再说说旋后肌旋后肌位于前臂背面上方，起于肱骨外上髁、肘关节桡侧副韧带、桡骨环状韧带和尺骨旋后肌嵴，止于桡骨上1/3前面，属前臂肌后群深层肌，其功能是使前臂旋后旋后肌纤维可分浅、深两层，两层间有骨间背神经穿过，浅层近侧缘形成Frochse弓。旋后肌平均宽约5cm。骨间背神经是什么东西？骨间背神经由桡神经在肱骨外上髁处分出后，紧贴肘关节囊向下经桡骨头颈的前外方，在桡骨头掌侧经Frohse弓走行于旋后肌的深浅两层之间，进入旋后肌后即有一分支支配旋后肌，然后穿过旋后肌。桡神经浅支在旋后肌表面向下行走，支配指总伸肌、尺侧腕伸肌、小指固有伸肌。骨间背神经分为尺、桡侧各一支。桡侧支支配拇长伸肌、拇短伸肌及拇长展肌。说到旋后肌，不得不说旋后肌管以横穿旋后肌的骨间背神经为标志将其分为深浅二部，深浅之间桡神经深支通过的裂隙就是旋后肌管，旋后肌管由入口、出口及四壁组成：入口或上口即Frohse腱弓；出口为旋后肌下缘；前壁为旋后肌浅层；后壁为旋后肌深层，全部为肌性，厚度不一；内、外侧壁均为旋后肌浅、深层相融合的部分。桡骨小头正前方或略偏外侧可作为桡神经深支近端的定位标志 ,肱桡关节线下方约 60mm ,肱骨外上髁与桡骨Lister结节连线尺侧约 6mm可作为桡神经深支远端的定位标志 ,二者结合可相对准确的对桡神经深支进行体表定位。压痛处位于旋后肌管上、下口投影处即位于桡骨背侧桡骨头下1横指处和3横指处。前臂被动旋前时，旋后肌和桡侧腕短伸肌腱弓被拉紧，旋后肌腱弓、旋后肌管下口和桡侧腕短伸肌腱弓直接压在骨间背神经表面，被动旋后时，旋后肌和桡侧腕短伸肌均松驰，旋后肌腱弓、旋后肌管下口和桡侧腕短伸肌腱均离开骨间背神经表面，其间的间隙加大。前臂旋前时，Frohes弓紧张，与骨间背神经相贴者87.9%；Frohse弓无明显紧张者12.1%；旋后肌下口紧张，与骨间背神经相贴近者占72.8 %；旋后时Frohse弓及下口均松驰，与骨间背神经相分离。主动旋后时，旋后肌边缘压力增大约5倍。骨间背神经卡压综合症是怎么诊断的？(1)伸拇、伸指或展拇长肌肌力减弱或消失，不能将掌指关节最后45伸直。(2)腕部背屈、桡侧倾斜的手腕部特殊姿势，虎口区感觉正常。(3)前臂近端桡侧痛，特点为休息痛，夜间有痛醒。(4)Frohse腱膜弓处压痛，重压可引起远端疼痛加剧。沿骨间背神经走行或旋后肌体表投影区有压痛、叩痛或Tinel征阳性。(5)前臂桡侧肌萎缩，旋后抗阻力有压痛及抗中指伸指试验阳性。屈腕、反复旋转前臂诱发疼痛有治疗方法吗？1轻者一般经非手术治疗4-6周即可恢复，不留后遗症2早期制动，屈肘90三角巾悬吊制动。也可支托固定前臂和手部，分别系在前臂上1/3处、腕部和手指中部。预防方法是避免长时间作上肢旋转运动。3外敷消炎止痛膏、理疗和中药熏洗及推拿等均有效熏洗第1周制动于伸腕肘前臂旋后位，第2周开始配合行肘、腕关节轻度伸屈和旋转锻炼。可配合内服活血化瘀、温经通络或祛风止痛的药物，如加味麻桂温经汤等，有促进无菌性炎症吸收的作用，以便水肿尽快消退4肌肉松解对骨间背神经卡压综合征有很好的疗效。2021年02月11日3617
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 指臀上皮神经经过髂嵴骨纤维管处，因各种原因造成臀上皮神经损伤、挤压或嵌顿，于骶棘肌外缘与髂嵴上缘之间而发生的痛症。解剖臀上皮神经来源于腰第1～3脊腰神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进入臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，于骶棘肌外缘与髂嵴交界处，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。此神经大部分在软组织中，随腰神经穿出椎间孔处将其分为四段及六个固定点，即骨表段、肌内段、筋膜下段及皮下段。六点为出孔点、横突点、入肌点、出肌点、出筋膜点及入臀点。病因当腰部进行各种运动、较重的体力劳动或体育运动等可使神经受牵拉，造成腰背筋膜及纤维组织的劳损，炎症水肿、纤维增厚、变性有可能使骨纤维管狭窄，嵌压臀上皮神经或使该神经与髂嵴间的骨纤维管发生摩擦，炎症水肿而受压。腰骶部慢性损伤、外伤后、受凉致肌肉痉挛，也可为臀上皮神经损伤的原因或诱因，中老年较少，多见于青壮年[4j。另外，腰背筋膜的深面有较丰富的脂肪，尤以女性明显，当臀上皮神经行走过程穿过脂肪团块或受较大的脂肪团块压迫等致病因素。诊断腰痛及臀部疼痛，多为单侧性，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿；呈酸胀痛，有时较为剧烈；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索状硬结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。当咳嗽、体力劳动后，翻身或解大便时疼痛加重，夜间不能入睡，休息后亦不能缓解。1％～2％普鲁卡因或利多卡因局部封闭，瞬时内症状缓解或消失可作为诊断的重要依据。直腿抬高试验(+)，加强试验均(-)，下肢无感觉障碍，膝反射正常。X线片、CT、MRl及脊髓造影检查均无明显异常。治疗1封闭疗法：无菌条件下从触及的髂嵴压痛处，采用1％利多卡因ml加醋酸曲安奈德25 mg痛点注射。5～7 d注射一次，5—10次为一疗程。2 手法治疗：患者取俯卧位，术者先用按揉法、拿法、滚法等理筋手法松解腰、臀部软组织3～5遍；然后沿髂嵴直下2．5 cm痛点处用拇指弹拔法垂直方向反复弹拔。臀上皮神经3～5 min；随后取侧卧位行腰椎侧扳法；最后取仰卧位行患侧下肢屈膝屈髋外展伸直法3遍。2021年02月06日9809
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王金武主任医师 上海第九人民医院 骨科 随着电脑手机在日常生活中不断普及，工作时低头看电脑、休息时低头玩手机成为常态，很多人出现颈肩部不适的症状，颈肩痛成为临床上十分常见的疾患，近年来其发病率逐年上升，并趋于年轻化。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武门诊常会30岁左右的办公室白领，自述颈肩部疼痛不适，偶伴头晕、眼胀，平日睡眠质量较差，注意力不易集中，严重者甚至影响到日常工作及生活。到医院就诊后，检查结果多无阳性发现，或X线摄片显示颈椎退行性改变，疼痛发作时除了依靠止痛药物或膏药外无更好办法。既往多将其归于“颈椎病”范畴，认为多因椎管内因素如：颈椎退变、颈椎间盘突出及椎管狭窄而刺激或压迫颈髓和颈神经根所致，然而相当一部分患者按此对症治疗无效或效果不佳而反复发作。通过对颈肩痛的深入研究，认识到椎孔外的颈神经及其主要分支均可能由于颈部周围肌肉、韧带等软组织压迫而产生疼痛和不适的临床症状，因此对椎孔外神经卡压综合征和颈椎病的鉴别和诊治进行分析。何为椎孔外颈神经卡压综合征颈神经在出颈椎骨性组织出口（医学上称为椎间孔）后受其周围肌肉、韧带等软组织压迫而产生症状的一类疾病，我们称之为椎孔外颈神经卡压。由于颈椎关节频繁的伸屈、旋转等活动，可使走行于颈部的颈丛、臂丛以及颈神经后支在关节、肌肉、韧带等走行转折处或骨纤维管内受到长期的慢性刺激。同时，颈神经的长期慢性损伤可导致所支配颈部肌群的持续痉挛和纤维化，痉挛的颈部肌群又可使颈神经后支、颈丛以及臂丛神经部分或全部受到卡压，从而引起相应支配区的疼痛和感觉减退。诊断由于神经在椎孔外行径的距离远远长于椎孔内的神经起始部分，因此椎孔外颈神经发生卡压的几率也远大于椎孔内。在临床上此病的发生率明显高于颈椎病。根据我们的经验，在所有颈肩痛患者中约30－40％存在不同程度的椎孔外颈神经卡压。但目前对此病的认知度较差，部分病人多往返于神经科，康复科，骨科及疼痛科，而不能对其作出正确的诊断，有些甚至被诊断为“神经官能症”，以至于贻误治疗。颈肩痛均伴有一定的感觉障碍和运动异常，当临床影像检查与椎管内病变不符合时，应高度考虑本病。当出现以下几种情况时应高度怀疑椎孔外颈神经卡压综合征: (一) 椎间盘造影诱发颈痛为阴性反应的患者; (二) 前路或后路颈椎手术后仍有长期颈痛的患者; (三) 体检发现有颈肩痛体征而影像学检查无阳性发现的患者: (四) 其他原因无法解释的颈肩痛或头痛患者。鉴别：椎孔外神经卡压多容易与颈椎病混淆，而实际上两种疾病有很大的差别。颈椎病多发于多见壮年、老年人；而椎孔外神经卡压在老、中、青及少年均可发生。颈椎病主要表现为肩颈酸痛,颈部在特定角度出现特别的疼痛,主要呈现出头颈部的不适；而椎孔外神经卡压则表现为肢体麻痛,主要呈现上肢的不适表现。就体征而言，颈椎病棘突间有压痛、两项部或颈外侧有压痛,前臂后上方内侧偶有感觉障碍；椎孔外神经卡压背部压痛点在脊柱旁并向患侧放射。若以上方法都无法鉴别，可通过对颈部痛点进行局部封闭的诊断性治疗，能够缓解即为椎孔外神经卡压，反之为颈椎病。椎孔外神经卡压综合征的治疗：（一）保守治疗一般的保守治疗方法是热水淋浴、局部封闭、理疗和颈椎牵引等，这些治疗方法均有一定效果。对于很大一部分的颈椎病患者，如果仅仅感到颈肩背酸胀、疼痛，颈项僵硬，可以采用热水淋浴患处的办法缓解症状，也可用热毛巾和热水袋局部外敷。平日里也要注意使用高度合适的枕头，也可以使用颈椎枕进行睡姿矫正，以维持颈椎曲度。购买颈椎枕的时候要注意判断，易变形的软质枕头不能很好地起到改善颈椎曲度的作用。三维扫描计算机三维设计3D打印颈椎枕上海交通大学医学院附属第九人民医院3D打印中心王金武教授团队推出3D打印个性化颈椎枕，通过对颈部进行光学扫描与颈椎侧位X光检查，测量颈椎曲度，由专业矫形器师结合患者的情况设计个性化颈椎枕，并进行网格拓扑设计通过3D打印工艺制作完成，进行颈椎曲度与颈椎周围肌腱、韧带等软组织弹性的个性化矫正。患者适配后拍摄X光片，做到精准矫正与治疗，避免使用不适和矫枉过正。颈椎枕适配3D打印颈椎枕患者矫正效果无论是哪种类型的颈椎病，都不能随意推拿按摩，必须由专业人员进行，特别是脊髓型颈椎病，极易加重症状，一般该类颈椎病推荐手术治疗。（二）手术治疗因严重颈肩背痛影响工作和休息，头面部、颈部上肢部分感觉明显消失的患者行手术治疗，可作前、中斜角肌在C5、C6颈椎起点切断术和小斜角肌切断术。对于存在头颈部颈丛支配区感觉减退、颈部压痛的患者可行颈丛松懈术。患者术后头痛、耳鸣及颈肩痛消失，嗅觉、味觉基本正常，头面部、颈肩部及上肢感觉恢复正常，肩外展、屈肘及握力均恢复正常。手术治疗后不仅效果显著，同时术后复发率也较低，对于患者心理康复也有很大的帮助。此病早期往往不被人们重视，颈肩痛的症状也轻重不一，重症患者由于多次就医未果，认为患上“颈椎病”无法根治，对疾病恢复持悲观态度，甚至失去信心。而此时恰恰是治疗的最佳时期。一旦病情进展至后期，神经因长时间受压发生变性以至于其支配的肌肉发生萎缩，则不仅治疗难度变大，且完全恢复的可能大大降低。颈肩痛的患者不要轻易给自己扣上“颈椎病”的帽子，其中很大一部分并非颈椎病，而是椎孔外颈神经卡压综合征患者。这部分患者如能及时就诊，尽早从专业医师处获得正确的建议和指导，可防可治。根据我们的实际治疗经验，大多数患者经治疗后，症状均有不同程度的缓解。尤其对早期患者而言，疗效则更为理想，治疗后，大部分患者均告别了病痛的折磨，摆脱了他人的误解，重新以良好的精神状态投入到工作生活中。参考文献：1.王金武等. 经皮射频热凝治疗颈神经后支卡压综合征的解剖学研究. 上海医学,2004,27(suppl):188-189.2.王金武,陈德松,方有生,顾玉东.颈神经后支卡压综合征.中国矫形外科杂志. 2000,7(7):650-652.文|戴莹菲、柳毅浩编辑|王彩萍专家介绍王金武主任医师医学博士，主任医师，教授，博导。现任上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科主任医师，上海交通大学生物医学工程学院教授，民政部智能控制与康复技术重点实验室副主任，上海市卫计委骨与关节康复医学科重点学科带头人，上海交通大学康复辅具创新中心主任，十三五科技部国家重点研发计划首席科学家，上海市优秀技术带头人。先后承担了包括科技部重点研发计划（生物3D打印）、科技部“863”（高精度3D打印装备制造）与“973”（多级微纳骨修复生物材料）子课题、国家自然基金在内的国家级课题7项，省部级课题16项；同时领衔民政部3D打印康复辅具标准研究课题和上海市人民政府康复辅具产业发展策略研究课题各一项，参编专著10部（副主编3部），在上海交大设立数字医学与3D打印前沿医工交叉转化研究生课程，第一作者发表包括SCI论文60余篇（其中Nature与Science旗下子刊共3篇）。在戴尅戎院士的指导与支持下，率先申请到国内第一个3D打印医疗器械注册证，也是注册人制度下科研机构申请到的国内首张医疗器械注册证。专长：复杂的肩关节周围骨折的微创治疗；肩关节镜下肩袖损伤与肩关节不稳的微创治疗；肩肘关节置换；3D打印康复辅具与骨关节内植物3D打印的临床转化，通过显微外科和定制式人工关节技术进行肩关节肿瘤的保肢治疗。2020年06月23日2270
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2020年02月15日3688
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朱伟主任医师 医生集团-北京 手外科 夜间的时候有明显的麻木、疼痛，但是白天活动的时候反而会有明显的缓解。相信很多人一看到麻木和疼痛，就首先会想到颈椎病，因为神经受到了压迫导致的麻木，但是颈椎病的痛、麻一般不会因为到了白天就会缓解。这种情况多数都出现在神经受到了刺激产生炎症的情况，而且比较常见的是在肢体的远端，比如手腕、手肘，所以这种情况高度可疑存在了腕管综合症或者是肘管综合症。为什么会有这样的怀疑呢？因为以前遇到过几例这样的患者，这种有例患者对给我的印象还是比较深刻的。这个患者来门诊的时候，就是反复的强调自己双手明显的麻木，而且白天活动的时候就缓解，晚上睡眠的时候会疼醒。给她做了细致的查体，并没有发现什么太大的问题，之后以防万一做了肌电图的检查，但是患者也没有明显的神经异常，这些患者在当地已经做了颈椎的核磁检查，并没有发现明显的颈椎间盘突出压迫的情况。所以我开始详细的问她的工作情况，当她告诉我她工作是面案的时候，我知道我问问对了。做面案这个工作会长时间的用双手揉搓面团，长时间的反复做这个动作，腕关节是明显的向背侧弯曲的，这个动作导致了她的腕管内的神经受到了刺激，所以导致了她出现明显的疼痛，但是她由于不知道自己的病因，仍然在坚持工作，白天工作的时候腕部经常活动血液循环还算可以，到了晚上夜深人静的时候，白天由于活动过度导致的炎症开始起反应了，神经开始出现水肿等问题，所以患者就会出现明显的疼痛、麻木。后来我告诉这个患者先休息一段时间，最后回馈是症状有明显的减轻了。接下里给大家科普下腕管综合症和肘管综合征的的症状、自检和区别吧腕管综合征腕管综合症主要的原因就是由于长时间的对于腕部使用不当或者是过度使用导致位于腕部的正中神经受到了卡压，患者会出现大拇指这一侧三个手指的麻木疼痛，下图黄色区域内就是正宗神经受到卡压，导致麻木疼痛的区域。怀疑自己存在正中神经问题的朋友们，可以做下面这个实验，动作很简单，就是将两侧的腕关节互相挤压，坚持一分钟的时间，如果在一分钟时间内出现了明显的手部的麻木和疼痛，那么就证明存在着腕管神经的卡压。另外当正中神经卡压比较严重，腕部已经出现明显肿胀的时候，敲击腕管的位置也会诱发症状。如果是腕管综合征比较轻，治疗起来以休息为主同时要给予适当的腕关节，使用非甾体镇痛药帮助控制炎症、减轻疼痛、也可以采取针灸手法治疗，等一些办法帮助自己控制症状。稍微严重一点的话，可以进行冲击波治疗松解神经周边的软组织。而如果症状比较严重，严重影响了患者的生活质量，而且出现了手部肌肉萎缩的话，那么可能要进行手术治疗，将导致神经受到卡压的因素去除掉，或者在手术之前尝试进行局部封闭的办法，观察能否包容患者缓解症状，如果实在不能缓解症状，再考虑进行手术治疗也是可以。肘管综合征肘管位于我们肘关节的内侧里面，走形的非常重要的一根神经叫尺神经，当各种原因导致此神经出现了问题以后，患者就会出现明显的手指疼痛和麻木感，严重的会出现明显的肌肉萎缩，甚至不能用筷子吃饭，严重卡压会出现特别典型的手部形态改变，我们称之为爪形手。此神经卡压导致的手部，反映区域如下图红色区域。下面是一些可疑存在尺神经问题的自测办法，大家可以尝试一下，其中夹纸实验和小指外展实验是比较典型的两种测试办法。当尺神经出现明显问题的时候，会出现夹不住纸，而且手指不能外展的情况。对于肘关节内尺神经卡压的问题，建议也要采取保守的治疗，具体治疗办法与腕管综合症差不多，没有太特殊的区别，只是位置有变化。而如果通过保守治疗，患者并不能缓解，或者是出现了明显的手部形态改变，不能用筷子吃饭，严重影响日常生活可能需要进行手术治疗，将导致尺神经受到卡压的因素去除掉，或者是将尺神经的位置稍微做一个转移，远离导致神经受刺激的位置，也会有很好的效果。手指麻木、疼痛的康复锻炼办法。按照惯例将康复锻炼放在文章的最后，以下是一些缓解手指、麻木以及强化腕关节功能的锻炼，朋友们可以适当的进行尝试，如果哪一个动作出现明显的疼痛加重，就请及时停止，如果做完之后有明显的觉得症状缓解，那么可以进行坚持锻炼。2019年09月30日11893
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辛龙副主任医师 浙江省立同德医院 骨外科 尺神经与桡神经；及支持肩部三角肌的腋神经(ByDr Andy Hsu)许多周围神经受卡压都会出现典型下位运动神经元症状：无力或是迟缓性瘫痪（Weakness or flaccid paralysis）自发性收缩（Fasciculation）肌萎缩症（Muscle atrophy over time）反射减退/无反射（Hyporeflexia / areflexia）在诊断上的例外如“肌萎缩性侧索硬化症Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) ”临床表现可能会出现上下肢的上下位运动神经元的矛盾现象。也请务必排除其他可能的鉴别诊断: 例如神经肌肉性疾病—重症肌无力症(MG)，虽然典型(MG)现象会从头部肌肉开始，但临床上还是出现过例外的案例。若肌肉力量越用越无力，这有可能是一个征兆。尺神经 解剖学尺神经是臂神经丛内侧束的主要延伸。通常源自于C8与T1神经根。在腋窝处，神经在腋动脉和静脉之间运行。在手臂处，神经位于肱动脉和静脉之间，与正中神经共享神经及血管束。他在肱三头肌内侧头的内侧面下行。尺神经只支持前臂与手的肌肉, 不支持上臂。运动所有的（手部小型内在肌small hand intrinsic muscles）包含（ABP-正中神经）、尺侧腕屈肌（Flexor carpi ulnaris）、小指及无名指的长屈肌、深指屈肌III&IV（Flexor digitorum profundus III & IV）。感觉手掌内侧、第五指及第四指的内半侧。“尺神经常见的卡压综合症有4个，而其中肘管综合症与尺侧腕屈肌卡压造成原因类似。而其中的肘管综合症也是最常见的周围神经卡压之一。尤其发生在＂用手腕工作的人群中＂，它与正中神经的旋前圆肌综合症有时会伴随着一起出现，要注意多灶性神经病变的可能性”5：尺神经卡压通常由尺神经沟压迫原因一般如下：重复性创伤，如习惯性倚在肘部；创伤性关节畸形；肱骨远端骨折；肘脱位；神经复发性半脱位；退化性关节疾病；外翻畸形；手术固定；在尺神经沟的尺神经损伤。在肘部也称为神经损伤。尺神经损伤通常认定属于缓慢性尺神经麻痹（Tardy Ulnar Palsies）。尺神经沟损伤应当与肘管综合征损伤区别开来，其临床特征如下：尺神经包括手背的感觉分布：疼痛、麻木或感觉异常；肘部敏感；顶部背侧和尺侧神经支配的手部肌肉的无力和损耗，包括內跗肌(intrinsic muscles) 尤其是第一指；尺侧腕屈肌和指屈肌无力在这种情况下可能發生。“疼痛位置与检测尺侧屈肌肌力是个诊断上快速简单的好方法，但也要注意例外的案例”6：肘管综合症临床特征如下:尺神经分布的感官干扰；管部远方的疼痛，距离内侧上髁1-2厘米；尺神经支配的内在肌肉的无力和消耗；尺侧腕屈肌（flexor carpi ulnaris）和指深屈肌（flexor digitorum profundus）无力。损伤形成在连接肱骨和尺侧腕屈肌尺骨头的腱弓。位于内上髁(medial epicondyle)以远1-2厘米；肘部弯曲肘管会缩窄；双侧压迫是常见的；在此部位做手术是为了减压（decompression）而不是转位（transposition）。“肘管综合症也常发生在一般民众睡觉时.常见的患者症状为-我被手麻醒,而手麻的位置是尺神经的支配范围. -至是因为肘管在手肘弯曲是会变窄而容易卡压到尺神经.当然,在长期卧床的患者族群,因为常需要用手肘移动身体,尺神经沟压迫也是非常常见的”7：腕管尺神经损伤—Tunnel of Guyon卡压（entrapment）发生在钩骨和豌豆骨钩形成的管部。管底由腕横韧带及下侧骨组织形成。远端顶部（distal roof）与豌豆-钩骨韧带牢牢相接。卡压可能与脂肪瘤、神经节囊肿、动脉瘤、小鱼际区慢性压迫或外傷，骨折有关联。(自行车职业、拐杖使用不当、工作伤害)。在管道之间神经分为表面(感官)和深层(肌肉)分支。损伤发生在管道的四个位置模式1:（最常見）深分支损伤是小鱼际肌支配分支末梢的（损伤），造成骨间肌和蚓状肌无力，而不影响小鱼际肌。它没有感觉的损耗。模式2:（最常見）损伤在或者接近小鱼际肌分支发生，造成骨间肌和蚓状肌还有小鱼际肌无力，仍然没有感觉缺失。模式3:损伤在或接近表面分叉和深度分支，产生骨间肌和蚓状肌还有小鱼际肌无力，以及掌部末端，第5指和第4指尺侧的感觉缺失。模式4:损伤仅发生与表面的分支，只产生掌部末端，第5指和第4指尺侧的感觉缺失。＂第3與4類型腕管尺神经损伤所造成的感覺失常都在內側手掌而不是內側手背＂腋神经 解剖学腋神经（C5,6）出现在腋窝,是臂神经丛后束的两个分部中较小的一个。神经下行到腋动脉后部和肩胛下肌(C5,6)后下方。腋神经再来通过四边孔区间穿过小圆肌Teres Minor 与大圆肌Teres Major 所构成的间隙中弯曲离开。分支：临床腋神经损傷可能原因:钝性挫伤（Blunt Trauma）；前肩脱臼（Anterior shoulder dislocation）；肱骨骨折（humerus fracture）；滥用拐杖，对腋窝造成的上行压力。这也可能压迫桡神经；臂神经丛病变（神经痛肌萎缩） Brachialplexopathy (Neuralgic amyotrophy)；四边孔综合症肩胛骨断裂；肩膀外展使得间隙缩小；圆肌肌肉肥大（Teres muscle hypertrophy）当它从四边孔区间出现后分为前部和后分支。后分支支配小圆肌和三角肌的后纤维。然后后分支发出连接部分—手臂上外侧皮神经。前分支在肱骨外科颈周围侧转并提供三角肌中部及前部需要的支持。腋神经临床症状：肩外展动作无力及肩外侧皮肤感觉能力渐渐衰退。有着C5皮节表现的区域。三角肌的消耗与无力感小圆肌的无力感手臂可能会出现“悬挂”的现象（Arm may hang）如何分辨腋神经还是C5神经根损伤?“三角肌及小圆肌是唯二受到腋神经支配的肌肉。在这两个肌肉区域内的去神经化（denervation）会被诊断为初级腋神经损伤，然而于冈下肌/冈上肌的伴发发现及/或菱形肌去神经支配（rhomboid denervation）则为C5神经根病”8：四边孔综合症腋神经穿过四边孔间隙时，在此腋神经会受上述的“临床腋神经损伤可能原因”所影响。临床特征：可能会造成肩侧及近端臂感觉异常三角肌轻度瘫痪及萎缩，肩外展无力导致冈上肌和二头肌的代偿肩内转时会出现疼痛肩胛肱骨节律异常（scapulohumeral rhythm）“在肩膀痛的人群中，四角间隙综合症是个颇常见的症状。常被误诊为其他问题，如肩周炎。所以有时为腋神经减压也许就可以解决困扰患者数月的肩膀问题，所以在请记得检查腋神经！”桡神经 解剖学桡神经（C5-T1）是最大的臂神经丛的分支，开始于臂神经丛后束。他是唯一支配上臂与前臂肌肉的神经。他主要的功能是支配伸肌肌肉，但是桡神经也支配些许的手肘弯曲—也就是对肱桡肌的支配。在腋下，桡神经下行到腋动脉后面，延伸到手臂内侧和穿越大圆肌前方。在这里是个常见的卡压处，如不当使用拐杖(综合症10/24)。 桡神经离开腋下后, 随着肱动脉穿越后肱骨螺旋槽。这里是个常见的桡神经卡压处 (综合症11/24)，外在力的挤压常常会导致手腕下垂这类的症状。桡神经穿过肱三头肌长头支（triceps brachii long head）到前臂, 他也支配肱三头肌长头支及内侧头（medial heads）。“肘肌（Anconeus muscle）是个可以定位桡神经损伤处的肌肉。可以利用EMG来检测肘肌是否有去神经支配(denervation)。若有，表示桡神经损伤处在肱中螺旋槽（spiralgroove (mid humerus)）。 若没有，表示桡神经损伤处在远端位置（distal）”桡神经的皮区支配为后上臂、后前臂与手臂外侧3又1/2的皮肤。该神经损伤的临床特征包括以下:症状:腋窝区域桡神经损伤。高骑拐杖—high riding crutches（典型）。可能因为肩外伤而发生，高肱骨骨折或组织异常，同时查看此处的三角肌区域。临床特征包括腕下行，所有桡神经肌肉包括肱三头肌无力、肱三头肌反射可能会减少、桡神经浅支和前臂后皮神经麻木。大多数病例在几周内治愈，由于大多数人的脱髓鞘作用（demyelinization）很小，延迟恢复或不完全恢复意味着更大程度的轴突如果损伤严重可能会发生腕下行。疼痛不是典型特征，但认为发生在外侧上髁、桡骨茎突或手背或卡压区域，如旋后肌。麻木可能发生在桡神经浅支，有时在前臂后皮神经区域。桡神经损伤综合症9：桡神经拐杖综合症（CrutchPalsy）由于穿透性伤害，压迫到臂腋角。常见的是滥用拐杖或肱骨上部三分之一处骨折。10：桡神经在肱骨螺旋沟槽受压迫（Spiral Groove Entrapment Syndrome）常见原因是把手臂放在床的边缘导致肱骨受伤，进而使神经受伤（如周六晚上麻痹症—Saturdaynight palsy、蜜月麻痹症—Honeymooners palsy）。一般临床特征包括以下:出现腕下垂。肱三头肌的正常运行(前臂肘处的舒展)。肱桡肌松弛和所有其他径向受神经支配的肌肉末端到沟处。疼痛不是典型症状,但也可能发生在外侧上髁或桡骨茎突或手背部。表面桡神经区域、有时后皮神经的麻痹。大多数病例在几天到几周时间内痊愈,除非有明显的轴突丧失。11：佛罗氏弓综合症（Arcade of Frosche）临床特征包括以下:该损伤诊断评估如下:正常的桡神经浅支反应(superficial radial nerve response)。损伤会传导阻滞, 有着更多轴突缺失（axonal loss）的严重损伤可能有振幅损失（amplitude loss）的情况。旋后肌肌肉远端肌电图（EMG）可能有异常, 以下这些肌肉近端正常：三头肌,肱桡肌、肘肌和桡侧（长/短）伸肌。正常旋后和桡动脉手腕舒展。尺侧腕伸肌无力，但不是桡骨,手腕舒展会让你手桡侧倾（radialdeviation）手指和拇指的伸展无力。旋后肌区域疼痛。因为桡神经浅支分裂，没有造成感官缺损当穿过两层的旋后肌的神经压迫。可以由于桡骨头半脱位或近端骨折，长时间或重复旋后运动，脂肪瘤和舒展腕桡骨短压迫。也称为旋后肌综合征。（Handcuff Neuropathy / Cheiralgia Paresthetica）桡神经浅支可能由于系统性疾病受损,如手铐和不细心的静脉输液等压迫，可以用提内耳氏征（Tinel’s sign）来诊断。此综合症常见症状为在手后外侧特别是拇指区域出现感觉异常，此综合症并不会导致肌力受损。总结：1.要注意周围神经常见的损伤之处2.上肢周围神经检测以运动为主，再配合感觉检测来诊断是否为神经根问题。3.尺神经是唯一支配全部手内存肌的神经，是唯一一条会影响“整只手”肌力的神经—但也排除多灶性神经损伤。4.腋神经与C5的诊断检测要分辨清楚。5.桡神经比尺神经卡压相对少见，诊断需从近端到远端。例如:若是整个手臂伸肌无力可能是在腋下处卡压—以此往远端定位病灶处。2019年05月10日7590
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