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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 肾盂肾炎与肾炎(肾小球肾炎)是完全不同疾病。前者是细菌感染，部位在上尿路，即肾出口至输尿管开口附近。后者是免疫引起，部位在肾脏实质部分(肾小球为主)。 肾盂肾炎的细菌来源主要由尿道上行，也有少部分由血液或附近感染传播。临床表现除了有膀胱刺激症(尿频、尿急、尿痛，又称为尿道刺激症)，还可有发热、畏寒、腰疼(下尿路感染一般无这些症状)。尿常规可见白细胞明显升高，也可有血尿及少量蛋白。如作中段尿培养，可查到致病菌(有时需多次培养才可查到致病菌)。 敏感的抗菌素治疗能有效(如有尿培养查到致病菌并做药物敏感试验，可指导选择抗菌素)。如治疗彻底，可完全治愈。只有很少数病人，因复杂性因素(如肾盂开口附近畸形、梗阻，全身免疫功能低下、严重糖尿病、营养不良等等)，使感染反复发生，形成慢性肾盂肾炎，可逐渐使肾脏受慢性纤维化影响，最后肾功能会下降(也就是慢性肾脏病，CKD)。 肾炎分原发性及继发性二种。原发性肾炎是肾本身由于免疫紊乱引起(具体机制还未完全搞清); 继发性肾炎是由全病如身性疾病影响到肾脏。比如红斑狼疮、过敏性紫癜、乙肝、丙肝、高血压或糖尿病肾病、肿瘤、全身性风湿免疫性疾病(类风关、干燥综合征等)。肾炎的临床表现除了血尿、蛋白尿外，还可以有面部眼睑或下肢水肿、高血压，肾功能可以还正常，也可能巳有下降。 如果肾炎临床表现很轻，比如说，肾功能完全正常，尿蛋白量无或仅微量，单纯镜下血尿等，不需要做肾穿！但如果尿蛋白量较多(24小时超过或接近超过1000毫克，或尿白蛋白/尿肌酐超过或接近超过1000); 肾功能有下降(性质不明，可能急性或慢性下降); 血白蛋白值明显下降; 临床上怀疑肾病由继发性原因如红斑狼疮、乙肝或丙肝、浆细胞病等等引起。如属以上情况，应该做肾穿刺。 因为肾炎有很多种类，蛋白尿有多有少;肾病理类型有很多种类;病变性质有急性化为主，也有慢性化为主。故治疗很不一样。有些，仅需非免疫治疗(降压、普利/沙坦类药物)，有些，需用激素甚至免疫抑制剂。 肾炎的发展趋势也很不同。有些，肾功能可长期保持良好; 有些，肾功能会逐步下降，甚至到尿毒症。在中国，尿毒症(又称为CKD5期或终末期)约50%以上是由肾炎引起的。 知道了这些，您可大致区分了肾盂肾炎与肾小球肾炎这二种完全不同的病了吧！2019年08月07日
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刘晓利副主任医师 上海市浦东新区浦南医院 心血管科 急性肾盂肾炎是一种严重尿路感染（urinary tract infection，UTI）综合征（还包括发热性UTI、急性前列腺炎和尿源性菌血症）。 肾盂肾炎即炎症累及肾盂和肾脏。临床上常有腰痛或压痛。尿常规示菌尿和/或脓尿，尿培养示高浓度病原体，通常为大肠杆菌或其他革兰氏阴性杆菌。 肾盂肾炎典型表现为突然出现全身炎症（如：发热、寒战和乏力）和膀胱炎症（如：尿频、尿急和排尿困难）的症状和体征。然而，并没有公认的诊断标准。近20%的患者没有膀胱症状，部分患者没有发热；另外，有些肾盂肾炎的研究纳入标准不需要腰痛或压痛的存在。临床表现和疾病严重性差别很大，从轻微的腰痛伴低热或无发热到感染性休克。不同研究中菌血症的发病率差别很大（从<10%到>50%）；发生率取决于宿主因素，病情严重者、免疫低下者、尿路梗阻者以及≥65岁者发生率高。 估计全球每年肾盂肾炎有1050-2590万例。一般来说，年轻女性住院率低于20%，但儿童和老年人住院率高。 膀胱炎的危险因素（如：性生活、新的性伴、使用杀精剂以及UTI的个人史或母亲UTI病史）也是肾盂肾炎的易发因素，然而膀胱炎和无症状性菌尿患者发展为肾盂肾炎的不足3%。阻碍尿流的因素（如妊娠或机械梗阻）可增加其风险。其他可能的危险因素有：遗传易感性（如CXCR1低表达导致的固有免疫变化）、微生物负荷高、病原体毒力（如P菌毛等黏附素）和糖尿病。 肾盂肾炎通常为肠道细菌进入膀胱上行至肾脏所致。罕见情况下，金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌等病原体可通过血性播散至肾脏。 肾盂肾炎不治疗的自然史没有资料。在一项研究中，14例抗生素耐药的女性，5例临床治愈，这说明可能是自发清除感染，也可能是抗生素尽管体外耐药但是仍然有部分抗菌效果。 在适当的治疗下，临床表现常迅速改善，表现为症状改善，体温曲线和白细胞呈下降趋势；然而，症状缓解常需要5天。24至48小时病情恶化或无改善提示可能存在需要紧急干预的并发症。这些并发症包括：梗阻（最常见为结石、肿瘤、镰刀细胞病或糖尿病），肾或肾周脓肿（常为梗阻所致）和气性肾盂肾炎（一种罕见的坏死性产气感染，与糖尿病有关）。 炎症相关的血流动力学变化导致的轻度急性肾损伤很常见，治疗后迅速缓解。如果没有并发尿路梗阻，严重肾衰竭罕见。复发性肾盂肾炎相对少见（复发率<10%），复发性肾盂肾炎提示存在易感状态。病原体 年轻健康女性发生肾盂肾炎，特定毒力克隆的大肠杆菌占90%以上。而对于男性、老年女性、有泌尿系统疾病者，尽管大肠杆菌感染仍最常见，但是低毒力大肠杆菌、非大肠杆菌的革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性菌和假丝酵母菌明显增多。诊断 对于腰痛或压痛（伴或不伴发热）加尿常规显示脓尿和/或菌尿（伴或不伴排尿症状），要考虑肾盂肾炎。腰痛或压痛伴或不伴发热的其他可能的诊断有：急性胆囊炎，阑尾炎，尿石症，脊旁肌肉疾病，肾静脉血栓和盆腔炎症疾病。男性出现发热加脓尿和/或菌尿，但没哟腰痛或压痛，提示前列腺炎可能。 首要的确诊性检查是尿培养，典型情况下每毫升尿病原体克隆形成单位超过10,000。计数不足可见于：已经应用了抗微生物治疗，尿液极度酸化，尿路梗阻。阳性血培养有助于某些病例的诊断（如：对于无症状性菌尿高发的人群，先前应用过抗生素的人群），但是是否存在菌血症很少会对治疗方案有改变。对于全身性感染或感染性休克，已知或怀疑尿石症，尿pH≥7.0，新出现的肾小球滤过率下降至≤40 mL/min（提示梗阻）等情况的患者，需要通过影像学检查明确有无梗阻、脓肿或坏死性感染。治疗 通过评估疾病严重性、合并症以及心理社会状况，来选择三种处理方案之一。第一种方案是回家治疗（可以用或不用一次长效广谱抗生素注射）：这种情况适用于轻症患者，恶心症状轻微，没有呕吐，合并症稳定，心理社会状况可靠，并且有合适的经验性口服抗生素选择。第二种方案是在急诊室或者观察室处理，给与补液和静脉抗感染药物治疗：这种情况适用于病情不稳定或不愿意服口服药的患者，病情不适合立刻回家，或者临床上有低血容量表现；这种方案可以根据最初治疗的效果来决定是否住院。第三种方案是立刻住院：这种情况适用于重症患者，合并症不稳定，心理社会状况不可靠，以及没有合适的口服治疗方案。 肾盂肾炎治疗的三个基础是支持治疗、抗微生物治疗和感染源控制。支持治疗 液体复苏可以改善乏力、恶心和呕吐。根据需要还可以应用止痛药、退热药和止吐药。抗微生物治疗 应尽早应用有效的抗微生物治疗。决定效果的因素：药物在感染部位达到合适的浓度（肾组织、血液，而不只是尿液）；药物应预计对感染病原体有效，证实对于肾盂肾炎有临床效果，而且不能有过敏或药物相互作用等禁忌。呋喃妥因和口服磷霉素仅在尿中可以达到足够的浓度，因此不应选择。与之对照，氟喹诺酮类和复方新诺明，如果病原体敏感，则效果好。这些药物在尿和肾组织中都能达到高浓度，副反应少，临床试验中表现优秀（临床有效率≥90%）。 抗生素的经验性选择是根据病原体耐药几率（根据流行病学资料和患者的个体危险因素）和如果因为耐药而抗生素选择不当是否会对患者造成不良反应。耐药是个不断增长的问题；很多研究中大肠杆菌对于复方新诺明和氟喹诺酮类的耐药率已经超过了10%。2011年ISDA指南推荐当地病原体对于氟喹诺酮类耐药率低于10%时经验性选择一种氟喹诺酮药物。但是，可能没有当地的流行病学资料，或者流行病学资料并非来自于相关的患者群体；某些患者因素可能增加耐药风险（如近期住院或者抗生素应用）；进一步说，对于重症患者、严重合并症的患者以及免疫低下的患者来说，10%的阈值太宽松了，如果耐药这些患者的预后将很差。在这些情况下，不推荐单独应用氟喹诺酮类或者复方新诺明。反之，对于轻症且心理社会状况稳定的患者，更高的阈值也可以接受。这种情况下，应考虑应用氟喹诺酮类或复方新诺明单药治疗。口服的广谱头孢菌素和pivmecilinam体外敏感性优于氟喹诺酮类和复方新诺明，但生物利用度低，用于治疗肾盂肾炎的证据有限。 因此，对于立即回家的患者，如果考虑口服药物耐药的几率超过合适的耐药阈值，应经验性应用一次广谱长效注射抗感染药物（如头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星或厄他培南）。例如，对于健康的轻症肾盂肾炎女性，合适的耐药阈值可能是15%，而非10%。如果估计患者氟喹诺酮耐药的几率是20%（超过了15%的阈值），而打算用氟喹诺酮的话，应该先予以长效的注射药物。治疗效果的监测 对于不住院或者在获得药敏试验结果之前出院口服药物的患者，应密切随访，以确认其临床情况改善。如果培养结果提示先前选择的抗生素耐药，应立即更换有效的药物。如果没有合适的口服药物选择，那么应该在门诊应用注射药物或者住院。已经出院的患者应回来予以合适的口服药物，或者可能的话在家里应用注射药物。 抗生素应用1至2天，临床无改善甚至加重，则应该复查尿培养和影像学以确定是否存在梗阻或其他解剖并发症。治疗疗程 对于治疗疗程，临床试验支持下列结论。第一，女性病原体敏感者，氟喹诺酮类或氨基糖甙类5-7天或者复方新诺明14天，临床成功率高（>90%）。第二，女性体外实验耐药预计失败率高。第三，男性发热性UTI（即发热加菌尿或脓尿，伴或不伴腰痛或压痛，或明显的前列腺炎），三分之一有临床肾盂肾炎，对于敏感者，环丙沙星治愈率14天和28天相当，7天的效果略低。第四，女性肾盂肾炎基于有限的资料显示，广谱头孢菌素和mecilinan-pivmecilinam治疗10-14天可能是足够的。对于重症患者，治疗效果延迟出现的患者，机械干预者（包括输尿管积水、结石、脓肿或坏死性感染）或对于其他抗感染药物，缺乏最佳治疗疗程的资料。感染源控制 根据基线危险因素和治疗24-48小时无改善甚至恶化，选择影像学检查以评估梗阻、脓肿或坏死性感染。超声对于肾积水的诊断敏感性优于CT（也更便宜，且可在床旁进行），而增强CT对于脓肿、炎症和气体形成更敏感。然而，肾功能不全的患者禁忌应用造影剂。治疗肾积水可以经皮或者经输尿管引流，脓肿如果大或者患者情况不稳定时也需要引流。治疗气性肾盂肾炎通常需要部分或全肾切除术。特殊人群 肾盂肾炎发生于妊娠时可进展迅速，导致母婴生命危险。因此，肾盂肾炎发生于妊娠时，特别是妊娠晚期，应收入院应用静脉药物。临床情况稳定后，可以回家口服药物。抗微生物药物的选择因对胎儿的毒性而受限，氨基甙类不能用于妊娠早期，复方新诺明不能用于近分娩时，氟喹诺酮不能用于整个妊娠期。本文系刘晓利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月19日7720
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孙伟桂主任医师 扬州大学附属医院 泌尿外科 女性肾盂肾炎在治疗中应该注意什么呢?对慢性肾盂肾炎病人要增强体制，提高机体的防御能力。消除各种诱发因素如糖尿病、肾结石及尿路梗阻等。积极寻找并去除炎性病灶，如男性的前列腺炎，女性的尿道旁腺炎、阴道炎及宫颈炎。减少不必要的导尿及泌尿道器械操作，如必需保留导尿应预防性应用抗菌药物。肾盂肾炎是一种常见的泌尿系感染性疾病，好发于女性。肾盂肾炎是由于细菌侵入肾盂、肾盏和肾的实质而引起的化脓性炎症。临床上分急性、慢性两种。急性者发病急高热寒战，尿频、尿急、尿痛、尿混浊，并伴有腰疼。慢性肾盂炎症状轻重不一，早期可无任何症状，后期因肾功能减退可有高血压、尿毒症等表现。急性肾盂肾炎如能及时治疗，控制感染，适当休息，绝大部分是可以治疗痊愈的。但如治疗不及时，不彻底，容易复发，而迁延成慢性过程，甚至导致肾功能衰竭。 因此，肾盂肾炎患者出现后必须预防再次复发，需注意以下几个方面。 1、注意外阴及尿道口的清洁卫生。要勤换内衣，特别是在妇女月经期、妊娠期或机体抵抗力下降时，如不注意外阴的清洁卫生，细菌可以通过尿道进入膀胱，并由膀胱、输尿管逆流的动力入肾盂，然后再侵及实质，形成泌尿系统的感染。 2、在饮食方面需高热量、高维生素、半流质或容易消化的普通饮食。要多饮水，每日入量不得少于3000毫升，以增加尿量，有利于冲洗泌尿道，促进细菌、毒素和炎症分泌物的排出。 3、锻炼身体增强体质提高机体对疾病的抵抗能力。注意休息，避免劳累和便秘。 4、女性患者急性期治愈后，一年以内应注意避孕。 5、女性患者禁止盆浴，以免浴水逆流入膀胱，引起感染。2011年10月15日29370
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刘玉金主任医师 上海岳阳医院 肿瘤二科 （一）控制感染 1、常用药物有呋喃坦啶；磺胺甲基异恶唑，或磺胺异恶唑，或增效磺胺片；四环素；氨基苄青霉素。庆大霉素、卡那霉素、氯霉素、链霉素等均可供选用。 2、用药24小时后，症状即可好转，如48小时仍无效，继续用药3～5天。停药后，随访2～6周（每周复查尿常规和细菌培养各1次）。若均为阴性，则表示临床治愈。 （二）一般治疗 发热及泌尿系统症状明显，应卧床休息，鼓励多饮水。 慢性肾盂肾炎的治疗： （1）控制感染抗菌药物应用可根据病情和药敏试验，通常选择两种抗菌药物联合应用。如磺胺甲基异恶唑加甲氧苄氨嘧啶；强力霉素加甲氧苄氨嘧啶；呋喃坦啶加庆大霉素。通常4周为一个疗程。若用药3～天后症状无改善，则应换药。一个疗程后停药5～7天，然后开始另一组药物治疗。2～3组药物，轮流使用，直至尿常规正常，尿菌阴性为止。总疗程2～4个月。 （2）感染“再发”的防治 1、“复发”防治：小剂量增效磺胺片或呋喃坦啶，长期服用，可有效预防复发或再感染。 2、“再感染”的防治：反复发作的尿路感染，在男性多属“复发”，女性则多属“再感染”。抗菌药物以应用一周为宜，应多饮水，并尽量使膀胱尿完全排空（即减少残余尿量）。如存在膀胱输尿管返流，应锻炼重复排尿。对于尿路梗阻性病变，结石或感染性无功能肾无疑地应行手术治疗。2011年06月07日24638
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