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张健主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 眼科 张健 张明亮主编《眼病防治大盘点》2. 视网膜静脉阻塞如何防治 视网膜静脉阻塞是指各种原因引起的视网膜中央静脉的主干或分支发生阻塞，以阻塞远端静脉使其扩张迂曲，血流淤滞，出血和水肿为特征的病变。是最常见的视网膜血管病，也是致盲眼病之一。多见于中老年人，单眼发病，偶见于双眼，多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等全身性疾病。 本病的病因复杂，可能是多种因素的综合影响。高血压、高血脂、动脉硬化、炎症、血液高黏度及血流动力学等改变均与本病的发生有关。视网膜的动、静脉血管交叉处有一共同的外膜包绕，动脉发生硬化，静脉受压迫而管腔狭窄或发生内皮增生，静脉血管炎症致使血管内壁粗糙，或血液的黏稠度和凝集性增高，或血循环动力障碍引起血流速度减慢等均易形成血栓，导致本病的发生。此外，口服避孕药、眼压增高、情绪激动等均可以诱发本病。 本病起病突然，外眼正常，视力骤降，视力减退程度与黄斑水肿及出血情况有关。中央静脉阻塞者视力较差，分支静脉阻塞者稍好。可分为缺血型和非缺血型。①缺血型：视盘明显充血，水肿、边界模糊，视网膜水肿。静脉高度迂曲怒张，色紫红而呈节段状。有时隐藏于水肿的视网膜组织内或混杂于出血斑中，周围伴有白鞘，动脉高度收缩。视网膜及视神经盘上有大量浅层的火焰状、放射状和深层圆形或片状之出血斑，以及棉团状渗出。出血量多，进入玻璃体者，眼底无法窥清。②非缺血型：视盘及视网膜轻度水肿，静脉迂曲、扩张，有斑状或点状出血。常见的并发症和后遗症有：黄斑水肿、新生血管性青光眼等。 本病可采用激光光凝治疗：黄斑水肿可采用氩激光做局部格栅样光凝，封闭无灌注区，预防和治疗新生血管。全身治疗：①纤溶制剂。特别适用于凝血因子Ⅰ增高的患者，可应用去纤酶或尿激酶静脉滴注，或口服胰激肽释放酶片。②抗血小板聚集药。可服阿司匹林、双嘧达莫等。③血液稀释疗法。可降低血液黏度，改善微循环。④激素。病因治疗，主要针对青年患者由视网膜静脉炎症所致者，可减轻水肿，改善循环。 中医认为病机是脉络瘀阻，血溢脉外而遮蔽神光。可因情志郁结，肝失条达，气滞血瘀，血溢络外，蒙蔽神光；或因年老体弱，阴虚阳亢，气血逆乱，血不循经，溢于目内；或因肝肾阴虚，虚火上炎，上扰目窍，血脉瘀阻出血而成。属肝阳上亢者，治宜平肝潜阳，养阴通络，方用地龙丹参通脉汤（《中西医眼科临证备要》）：地龙10g，丹参12g，生地黄15g，钩藤10g（后下），石决明15g（先煎），决明子15g，知母10g，黄柏10g，牛膝10g，茯苓15g，茺蔚子12g,木贼6g，夏枯草10g。失眠多梦者，加珍珠母30g（先煎），首乌藤12g，以镇静安神。阴虚火旺者，治宜滋阴降火，凉血散瘀，方用知柏二至通脉汤（《中西医眼科临证备要》）：熟地黄15g，生地黄15g，山茱萸6g，山药15g，茯苓20g，泽泻10g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏10g，丹参15g，桑椹20g，女贞子20g，墨旱莲20g。若眼底出血色紫暗者，宜加生蒲黄10g（包煎），茜草10g，三七粉3g（冲服），以化瘀止血；视网膜水肿甚者，加泽泻10g，车前子10g（包煎），猪苓10g，以利水渗湿；失眠多梦者，加珍珠母30g（包煎），首乌藤12g，以镇静安神。肝郁气滞者，治宜疏肝解郁，通经活络，方用疏肝解郁通脉汤（《中西医眼科临证备要》）：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，赤芍10g，香附10g，川芎6g，郁金10g，丹参20g，茺蔚子15g（包煎），当归10g，茯苓20g，栀子12g，甘草5g。出血量多而鲜红者，加牡丹皮10g，墨旱莲10g，白茅根10g，以凉血止血；失眠多梦者，加珍珠母30g（包煎），首乌藤12g，以镇静安神；玻璃体积血或视网膜水肿甚者，加泽泻10g，车前子10g（包煎），猪苓10g，以利水渗湿。 患者应注意休息，少运动，避免情绪激动，戒烟酒，忌辛辣，多食蔬菜水果及清淡饮食。本文系张健医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年11月05日
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王绍伟主任医师 哈医大二院 眼科 视网膜静脉栓塞是常见的一种眼底病，其对视力危害巨大，处理不好病人视力往往无法恢复，给病人带来很大痛苦。随着科技不断进步新的治疗方式不断出现，近五年的临床研究表明现在的治疗可以让大部分病人恢复有用视力。视网膜静脉栓塞分为分支静脉栓塞、半侧静脉栓塞和中央静脉栓塞三种类型。其发病机制有以下几种：1、血液流变学异常：患者有高血脂症而导致血浆粘度与全血粘度高，此外，红细胞增多症，巨血球蛋白血症使血粘度增高，以及凝血酶Ⅲ因子降低都易于发生血栓。2、血液动力学改变：高血压、颈内动脉斑块、血管炎、血容量不足及老年血压低均可使血流缓慢而导致血栓的发生。3、动脉硬化及内皮增生：视网膜中央动脉与静脉在筛板处互相毗邻，有共同的结缔组织围绕，动脉增厚时，静脉易受压迫。4、血管炎症、血栓形成：任何全身及眼局部炎症均可侵犯视网膜静脉，发生视网膜静脉阻塞。多见于青年人。5、其它：口服避孕药，眼压增高和头部外伤等也是CRVO的病因，情绪激动亦是产生本病的明显诱因。静脉阻塞的临床表现：症状：视力下降。视力下降的严重程度和是否累及黄斑部有关，黄斑一旦受到波及，中心视力突然或于数日内显著下降，并出现视物变形，严重者仅存眼前指数或手动；分支静脉阻塞影响到黄斑区则导致中心视力和发病部位的对侧视野缺损，未累及黄斑区的分支静阻视力不受影响。体征：眼底表现：视盘水肿混浊 境界消失 整个视网膜水肿混浊、视网膜神经纤维层火焰状浅层出血，视网膜静脉怒张迂曲 部分被组织水肿及出血掩盖而异节段状 黄斑部放射状皱被 呈星芒状斑或囊样水肿。分支静阻则是象限性出血、渗出、视网膜水肿。辅助检查：一般的静脉阻塞临床表现都很明显，因此诊断相对比较容易。对于特殊的、尤其是慢性静脉阻塞需要早期进行一些辅助检查。1.眼底荧光血管造影（FFA）：如果慢性RVO或对诊断有困难时可以在发病早期进行，如果典型的RVO，早期视网膜出血比较浓厚我们不主张进行FFA检查，因为此时出血遮蔽荧光，临床意义不大。大部分病人在发病3个月后视网膜出血大部分吸收后需要进行FFA检查，确定病情的严重程度和对下一步治疗提供依据。2.OCT：对治疗和随诊有重要的意义，因此主张确诊后及时进行检查，根据检查结果决定下一步治疗方法。3. RAPD检查：第一次就诊就应该检查，对病情进行基本评估。4. ERG-B检查：首诊及进行检查。5. 眼底彩照：首诊及进行检查。鉴别诊断：1.糖尿病视网膜病变：2.眼部缺血综合征：3.视盘水肿：4.血液病：5.放射性损伤性疾病：治疗：在国内RVO治疗存在很大误区，认为是血管栓塞就要进行扩血管或溶栓治疗，但是根据CRVO的发病机制和病理报告，经过国外40年的多中心临床观察，证明扩张血管或溶栓治疗没有意义，甚至还会加重病情。还有目前很多地方有早期就进行激光治疗RVO眼底出血，实际上国际上已经证明早期激光治疗有害无益，大量的视网膜出血吸收激光能量造成视网膜不可逆的损伤，本来RVO已经造成中心视力受损，激光后周边视野也带来不可逆的伤害。目前主张先治疗黄斑区水肿，待视网膜出血吸收后再造影决定是否需要激光治疗。目前国内外的治疗集中在CRVO导致的黄斑区视网膜水肿（ME），大量临床研究证明玻璃体注药可以减轻黄斑区视网膜水肿，目前治疗CRVO-ME主要有两类药物：激素类（Oqurdex和TA）和血管内皮生长因子抑制剂（Av、Lu和康柏西普）1.Oqurdex：长效激素，可以持续4-6个月，国外主要治疗药物，但是国内还没有应用。2.曲安奈德注射液TA：长效激素，持续1-3个月，国内主要应用，国外也在应用。优势是价格便宜，（13元人民币），缺点是少数病人反复注射后眼压高、白内障、视网膜前膜的发病率高。3.Avastin：血管内皮生长因子抑制剂，持续一个月，国内外均在应用。优点是价格相对便宜，缺点是未批准在眼科应用，需要病人的理解。4. 康柏西普：血管内皮生长因子抑制剂，持续1-3个月。优点是持续时间长，价格相对便宜，缺点是上市时间短，需要国人认可。本人现在绝大多数病人都使用该药治疗，效果确切。5.Lucentis：血管内皮生长因子抑制剂，持续一个月，国内外均在应用。优点是批准在眼科应用，缺点是价格昂贵和多次注射。（9800元人民币）上述四种药物的疗效基本一致，使用风险相同，副作用激素类药物可能略大些，但是价格相差悬殊，从13元到9800元不等，因此我现在一般应用TA和康柏西普治疗该病，疗效比较确切。观察三个月左右后才考虑是否进行激光治疗！RVO是一种慢性疾病，治疗周期需要1-3年，所以需要医生和病人密切配合，长期随诊，最终恢复有用视力！2013年02月13日12426
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乔玉春主任医师 张家口市第四医院 眼科 视网膜静脉阻塞是最常见的视网膜血管病。其特点是视网膜静脉纡曲扩张，沿受累静脉有出血、视网水肿、渗出等。其病程缓慢冗长，晚期最常见的并发症是黄斑囊样水肿和新生血管形成，也是导致本病视力明显下降的主要原因。部分病人可因严重并发症而失明。根据阻塞部位可分为总干、分支、及半侧阻塞三种。按阻塞程度可分成完全和不完全阻塞两种。根据缺血情况或病情轻重或渗漏情况可分为缺血型又称出血型或重型或完全阻塞型）与非缺血型又称郁滞型或轻型或高渗透型或不完全型）。本病原因比较复杂，常由多种因素造成。与高血压、动脉硬化、高血脂、血液高粘度和血流动力学均有密切关系。 血管壁的改变：视网膜动脉硬化在本病中占重要地位，发病率约为70.9～99％在筛板处视网膜中央动静脉靠得很近，他们有一共同的外膜，并同时被结缔组织外膜包裹在一起，当动脉硬化时，受硬化外膜的限制，静脉受压使管腔变窄，管壁内皮细胞接触受刺激而增生，促使管腔变得更窄，血流变慢，甚至停滞。致使血小板、红细胞和纤维蛋白原沉积而形成血栓。这种改变在视网膜动静脉交叉处也可发生，故分支阻塞总是发生在视网膜动静脉交叉处。当同时有高血压、糖尿病或血液病时更易加重这种变化。静脉本身的炎症或炎症产生的毒素可使静脉管壁增厚，内膜受损，内皮细胞增生，表面电荷发生改变，血小板聚集，纤维蛋白原网络血液细胞成份而形成血栓。静脉炎症可来自病毒感染、结核、梅毒、败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎、鼻窦炎以及其他全身免疫病或血管病。外伤使静脉管壁直接受损也可产生相同改变。 血液流变性得的改变：近年来发现血液成份的改变特别是其粘稠性的改变与本病发病有关。在正常情况下红细胞表面带有负电荷，彼此排斥而能悬浮于血液中，当高脂血症、高蛋白血症或纤维蛋白元增高时，这些脂类和纤维蛋白元可包裹在红细胞表面，使它们失去负电荷，相互间容易聚集，在血流中形成钱串状，同时由于纤维蛋白原含量增加，或脂蛋白及其他球蛋白含量增多，均可增加血浆粘度和全血粘度，使血液变粘稠，增加血流阻力。此外血液中凝血系统和纤溶系统不平衡，任何原因使血小板聚集性和释放反应增强， 凝血球蛋白，血小板第4因子含量增加均可促使血小板聚集性增高，易于形成血栓。 血流动力学的改变：眼压增高在本病占有一定地位。同时合并原发性开角青光眼者约占10-20％,甚至更高。由于眼压增高筛板首先受影响形成病理凹陷，影响筛板区中央动脉灌注和静脉回流。也有认为眼压刺激筛板区中央静脉细胞增殖，使管腔变窄致血流动力学改变。其他如心脏代偿功能不全、心动过缓、严重心律不齐、血压突然降低、血粘度增高等都可引起血流动力学的改变，使血流减慢，特别在筛板和动静脉交叉处阻力更大，血流更慢，有时血流停滞，失去流动性，促进血栓形成。故本病常为多因素发病，既有血管异常，也有血液成份的改变或血流动力学异常的因素。2011年09月04日3207
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