视网膜血管病

眼底出血的原因有很多，首先需要对因治疗，然后根据出血时间长短应用不同的药物治疗。通常说的眼底出血多指是玻璃体积血和视网膜的出血，临床上常见的病因包括高血压、糖尿病、外伤、炎症等，对眼底出血的患者的治疗，首先强调对因治疗，比如控制导致眼底出血的原发病，如高血压、糖尿病等。在针对原发病治疗的基础上再考虑药物治疗。 中国中医科学院眼科医院眼科王珍从中医角度来说：对于新鲜的眼底出血的患者，需应用收敛止血的药物，如白及、白芨、紫珠、蒲黄炭、血余炭、藕节炭等；对于陈旧性的眼底出血，常需应用活血化瘀的药物，促进瘀血的吸收，如三七、党参、当归、红花、桃仁，丹参、川芎、川牛膝等。从西医角度来说：出血早期可以口服云南白药，在出血的后期，可以应用其他的活血化瘀药，同时在治疗过程中，要密切随诊，根据眼底变化随时调整治疗方案，以防出现其他情况。

诊室里有时会发生一个有趣的现象，一些老人原本是陪老伴儿来检查白内障情况的，顺便也做了个眼睛的检查，结果发现自己的眼睛有比白内障更大的毛病，比如糖尿病性视网膜病变，比如高血压性视网膜病变……很多“三高”患者都知道，要科学饮食，控制血压、血糖，但很多人却没意识到，糖尿病、高血压会严重危害眼睛，而且危害是静悄悄和不可逆的。今天，我们就来聊聊，高血压、糖尿病是怎么一步步危害眼睛的。糖尿病视网膜病变我经常提醒我的患者和粉丝，一旦确认有糖尿病，就应该养成定期看眼科的习惯。因为糖尿病会引起全身很多器官的糖代谢紊乱，出现各种并发症，而糖尿病视网膜病变就是其中最严重的并发症之一。在欧美发达国家，糖网是第一位不可逆致盲性眼病。据相关资料，预计到2030年，全球有5.52亿糖尿病患者，而其中一半的人会患上糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变和性别年龄有关吗糖尿病视网膜病变的发生与性别和年龄关系不大，主要与血糖水平、病程长短、血脂水平和血压水平相关。得糖尿病的时间越长，血糖、血脂、血压控制的越差，发生糖网的可能性越大。有研究表明20年病程的I型糖尿病或80%II型患者均会发生糖网。发生糖尿病视网膜病变能感知到吗糖尿病视网膜病变可以没有特定的临床症状，只有进行专业的眼底检查才会发现眼底病变相当严重，甚至已经有失明危险，患者也可能全然不知。有人很会把视力下降与眼底病变画上等号，其实视网膜病变可能不会立即引起视力变化，等患者真“有感觉”时，通常已经造成了严重的病变。刚发生糖网的时候，可能只是眼底出现一些小小的出血点，患者自己通常一点症状都没有，就很容易被忽略。这时只有做眼底检查才能发现。随着病情发展，出血会越来越多，还会有渗出，严重的还会继发新生血管，发生玻璃体出血，形成纤维增生，还可能发生视网膜脱离。导致视力明显下降，严重还会失明。所以糖尿病一经发现，就要严格控制血糖、降低血脂，控制血压，每年定期复查眼底。高血压性视网膜病变除了高血糖，高血压也会引起眼底的改变。这是因为当血压过高时，会引起严重的高血压性视网膜病变病，视网膜中的血管壁变厚，导致血管变窄，限制血液到达视网膜，使视网膜血液循环受阻，影响视网膜的功能，同时造成视神经的缺血，导致高血压性视网膜病变。高血压性视网膜病变的症状通常不会很早就出现，直到病情发展到较为严重的地步，会导致视力下降、眼睛肿胀、血管破裂，并且伴有严重的头痛。如果您的血压很高，并且视力突然发生变化，一定要引起注意，及时到医院检查。同样的，定期眼科检查必不可少。三高和白内障也相关有些患者有可能本身就有老年性白内障，但如果本身还有糖尿病的话，可能会使得白内障发病较早较快和容易成熟。只是对于糖尿病患者而言，建议白内障手术不要拖得太晚，可以稍早一点做，以免因为晶体太过混浊，而影响眼底的观察。并且手术时容易发生出血和术后感染，因此，在术前一定要控制好血糖，以及尽量去除全身感染病灶。好了，今天的分享就到这里了。总而言之呢，高血压、糖尿病患者，平时控制血压、血糖很关键。一旦确诊糖尿病和高血压，就要养成定期做眼科检查的习惯，患病初期，至少每年都应该做一次，随着年纪越大，检查频次可以慢慢增加至1年两次，尤其是一旦发现视力下降、看东西变形、眼前有黑影或闪光感等，都要立即检查，避免进一步恶化。

视网膜中央动脉是我们全身唯一能够在活体上被直接观察到的小动脉，因此观察高血压病患者的眼底情况能了解到患者的心脏、肾脏还有大脑以及损伤的一个程度，对高血压的诊断治疗愈后有重要的意义，所以高血压的眼底我们会看到高血压有眼底的一些并发症，也叫高血压视网膜病变。如果是早期的，可以发现视网膜动脉比较细，甚至发生了动静脉的交叉压迫，甚至发生了血管的出血、渗出。这些改变，会随着时间的推移和病情的加重，引起视网膜的渗出，面容斑块，视网膜水肿，浅层出血，动脉硬化改变等。高血压视网膜病变早期不影响视力，一般无明显症状。后期视力不同程度下降、视物模糊、视物变小或变形。严重者可有头痛、头晕、恶心、呕吐等全身表现。一般来说，如果血压高持续时间很高或者集聚性的升高就会出现血管的明显的动脉痉挛，最后也会有视力下降，这时候我们要根据他眼底的情况来进行治疗。

动脉将富含氧气的血液输送到全身各处，将氧气和营养物质带给各种器官和细胞，缺乏氧气和营养物质的血液被静脉带回心脏。视网膜分别有中央静脉和动脉各一条。视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion, CRVO）即视网膜中央静脉发生栓塞，导致静脉血液无法顺利回流到心脏，静脉内压力升高，导致血液和组织液从中渗漏出来，形成视网膜上火焰样的出血和视网膜水肿（见图1.2.3）。当水肿影响到黄斑时，会导致视力明显下降。图1.视网膜中央静脉阻塞眼底照片，可见大片火焰状/羽毛状的视网膜出血图2.视网膜中央静脉阻塞OCT图，可见黄斑区视网膜高度隆起，其中黑色的空泡就是血管渗漏导致的视网膜水肿CRVO危险因素有哪些位于糖尿病视网膜病变后，CRVO是发病率第二位的视网膜血管性疾病。患者年龄通常大于50岁，在大多数情况下，具体发病原因无法确定。但研究显示，CRVO患者同时存在高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病和青光眼等疾病的比例明显高于正常组。对于已发生单眼CRVO的患者，另一只眼发生CRVO的比例约为6-17%。CRVO常见症状有哪些患者常突然发生单眼视力下降，通常没有明显的眼部疼痛，视力下降情况通常在几天内加重。CRVO分类根据病情不同，CRVO可分为2类，非缺血性CRVO和缺血性CRVO。其中非缺血性CRVO病情相对较轻，占发病总数的75%左右，通常有较好的视力结果。而缺血性CRVO病情一般较重，可导致明显的后期并发症及显著的视力丧失。CRVO如何引起视力损伤CRVO可发生静脉渗漏，进而导致黄斑区视网膜水肿，称为黄斑水肿。黄斑水肿常见表现为视物模糊、视物变形等。缺血性CRVO可导致病变区域视网膜明显缺乏氧气供应，导致异常新生血管增生。如新生血管在虹膜生长，后续可进一步导致新生血管性青光眼（neovascular glaucoma, NVG），导致眼内压力明显增高，进而引起眼痛和严重的视力丧失。缺血性CRVO发生后，往往需要数月时间才会发生新生血管性青光眼。CRVO检查方法有哪些？如果有突发的视力下降，一定要尽快就医。通过使用瞳孔散大药物散瞳，眼科医生可对视网膜进行检查，进而确定是否发生CRVO。通过视网膜荧光血管造影（fluorescein angiography, FFA），可判读CRVO是否为缺血型。在FFA检查中，将荧光造影剂从手臂血管注入，经过荧光照相机时，造影剂可使血管呈现“高亮”状态。通过在不同时间点采集一系列图像，FFA可提供视网膜血管状况等信息。此外，OCT检查可用于明确是否存在黄斑区水肿。除了眼科检查，全身情况如血压、血糖、血脂水平及是否存在心血管疾病等也是需要一一明确。CRVO治疗多数CRVO患者——尤其是缺血型CRVO患者，常伴有视力下降。尽管部分患者不经治疗可恢复部分视力，通过眼科检查明确疾病严重程度仍是必须的。针对CRVO本身无特效治疗方法，目前临床治疗主要针对CRVO并发症。玻璃体腔注射抗VEGF（可以参考我发表的另外一篇文章，对该类药物价格等有介绍，链接为https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/huang011966_8131277543.htm）或激素类药物可用于黄斑水肿的治疗。对发生NVG的患者，可进行全视网膜激光光凝治疗，以预防进一步发生新生血管。CRVO患者需在治疗的同时定期到眼科复查，以监测病情变化及有无NVG发生。一旦有眼部疼痛或视力下降，需尽早就医并缩短复查间隔时间。

您做过眼底检查吗？您检查眼底时有散瞳吗?您散瞳后有怕光和视物模糊吗？您有担心散瞳会损伤自己的眼睛吗？今天就让我们聊聊散瞳检查眼底的那些事。问题一：什么是眼底？“眼底”的字面意思是指眼球的底部，在医学上是指玻璃体、视网膜和视神经等结构。简单地说，眼睛是球体，我们平时照镜子能看到的部分是眼球的外表面（严格地说是眼球外表面的前部，而外表面的后部在眼眶里面，我们平时也是看不见的），而看不见的内表面就是眼球的底部，简称“眼底”。打个比方，眼球就是一台高级生物照相机，眼前节（结膜、角膜、晶状体等）就是照相机的镜头，而眼后节（即眼底，玻璃体、视网膜、视神经等）则是照相机的底片。眼睛这台 照相机很特殊，因为若是这个镜头坏了，还有多种方法维修，甚至可以更换（角膜移植等），但若是底片坏了，可就没那么简单，因为人生一次只有一张底片，而且只能修不能换（目前尚无可常规应用的视网膜移植的有效方法）。所以，我们平时要多多为自己的眼底做保养，规律科学进行眼底检查。 问题二：检查眼底为什么要散瞳？眼底检查是指借助专用设备通过眼球的瞳孔来观察其内部结构（玻璃体、视网膜、脉络膜和视神经）的方法。我们眼球一般直径是22-24毫米，而瞳孔直径却只有2-4毫米，可以想象，通过这么小的瞳孔来观察这么大的眼球内部并不容易，而且眼底检查时当一定强度的光源进入眼内，瞳孔会因光刺激而缩小，使进入眼内光线范围也随之缩小，这导致只能看清小部分眼底，明显妨碍对眼底的检查。散大瞳孔（简称“散瞳”）的目的就是通过药物作用使瞳孔散大，好比拉开舞台的幕布，让检查需要照进眼内的照明光增加，以便于详细检查眼底的病变，尤其是高度近视、糖尿病、眼底出血的患者应定期进行散瞳检查眼底，及早发现周边眼底的病变，及时治疗。问题三：散瞳后为什么怕光而且视物模糊？在正常状态下，我们的瞳孔会根据照射来的光线强弱改变直径大小，白天或光线强时，瞳孔缩小减少进光，而黑夜或光线弱时，瞳孔扩大增加进光，这样动态调节进入我们眼内的光线总量，一方面可以在强光时减少进入眼内的光量以保护眼底组织，另一方面可以在弱光时增加进入眼内的光量而保证整体的视觉质量。然而，在散瞳后，瞳孔扩大不仅使进入眼内的光线增加，同时还失去了随光线强弱而缩小放大的能力，所以遇到强光瞳孔也不会缩小，给人一种外界环境“很刺眼”的感觉，也就是散瞳后会出现的怕光现象。另外，在正常状态下，我们眼内的睫状肌也会随着所看物体的远近而调节，以适应视远或视近的不同情况，当眼睛看远处物体时（比如远眺），眼内的睫状肌处于松弛状态，而看近处的物体时（如看书），眼内的睫状肌会调节收缩而使眼睛适应视近的状态。由于散瞳药物在散大瞳孔的同时，还具有睫状肌麻痹的作用，而在睫状肌麻痹后，眼睛看近处物体的调节功能就消失了，所以，在做读书写字等近距离工作时感觉模糊不清。问题四：散瞳对眼睛有危害吗？因为散瞳后会出现怕光和视物模糊的情况，所以，有些人可能会担心散瞳对眼睛有害，其实这是没有必要的。因为散瞳药物的作用是暂时的，快速短效散瞳药物（如托吡卡胺）的作用时间为4-6小时，慢速长效散瞳药物（如阿托品）作用时间是20天左右。不过，虽然散瞳造成的影响是暂时的，但也并不意味着所有的人都能随意散瞳，其实，医生在给患者散瞳前都要严格的评估眼部情况，对于房角狭窄和高眼压的患眼通常不予散瞳，以避免诱发急性眼红胀痛、视力骤降等青光眼发作的危险。另外，用药散瞳前还要综合考虑药物可能带来的副作用，尤其是阿托品药物，极少数患者滴用后可能出现明显的颜面潮红、口渴、发热、头痛、恶心、呕吐、便秘、幻视、痉挛、兴奋、眼睑水肿等症状，这些考虑为阿托品的不良反应，此时应立即停药或咨询医生。总之，散瞳药物是处方药物，用药散瞳更是严格的医疗行为，是否可以安全的散瞳必须经由医生严格评估后才能做出判断，非专业医学人员切勿随便散瞳。