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刘佳副主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 患者符XX，67岁，5年前因“胃癌”行胃大部分切除术，术后定期复查未见胃癌复发；1年半经腹部核磁及穿刺确诊为“原发性肝癌”，行肝部病灶消融治疗，随访至今也未见肝癌复发；不幸的患者2个月腹部CT检查再次发现“右输尿管盆段肿物，右肾扩张积水”。患者已先后在北京求治于多家知名医院，诊断为“右输尿管癌”，但均被告知丧失手术机会，建议姑息性化疗或免疫治疗。如之前的文章中所述，输尿管癌与肾盂癌虽同属上尿路尿路上皮癌，但输尿管癌的恶性程度往往更高，预后更差。且相较于肾盂癌，输尿管癌更容易引起上尿路积水，并发症更多，手术风险更大。接诊该病例后，发现具有以下特点：（1）多器官肿瘤病史，但手术或微创治疗后效果不错，术后未经任何辅助化疗，原发肿瘤暂无复发，提示生命力顽强。（2）患者基础身体状况良好，主要器官未受明显损害；虽然右肾积水影响右肾功能，但血肌酐水平正常，提示左肾功能代偿良好。综上，患者具备根治手术的前提和可能性。然而，对该病例实施输尿管癌根治手术的难度高、风险大，这或许就是多家知名医院拒绝给患者进行手术的原因：（1）CT提示该患者右输尿管肿瘤位于盆壁段，与局部肠管关系不清，可疑侵犯髂血管，手术过程中扩大手术范围的可能性高，术后并发症出现的概率大。（2）传统的肾输尿管切除手术常需要术中变换体位，手术时间长；需在上腹部及下腹部做多处切口以便对肾脏、输尿管上段、中段及下段进行分别处理，且往往对下段输尿管显露不佳，手术难度进一步增加。（3）该患者的输尿管肿瘤已将输尿管腔完全堵塞，造成上端输尿管及肾盂明显扩张积水。增粗扩张的输尿管和肾盂往往伴有局部炎性渗出，易与周围组织粘连。一旦在分离过程中造成输尿管璧或肾盂璧破裂，尿液外渗，就存在肿瘤细胞外溢的风险，这种风险对于此类患者往往会造成致命后果（癌细胞广泛转移）。向该患者做了详细的风险提示和病情沟通之后，患者仍坚持要求手术。最终，我们经过充分准备，成功为患者进行了单体位全腹腔镜下肾输尿管全长切除手术。术中无需变换体位，在患者腹部做四个长约1cm的小切口即完成手术操作，整个手术历时约2小时。术中发现患者的肿瘤虽然与血管壁及肠管均有明显粘连，但幸运的是并未直接造成侵犯，经过小心的分离，完整切除肿瘤的同时保护了大血管和肠管。将标本完整取出患者体内的同时，我和助手终于都长舒了一口气。2021年04月03日
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刘佳副主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 尿路上皮癌（包括膀胱癌，肾盂癌，输尿管癌）是泌尿系统常见肿瘤。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，且近年来发病率有增高趋势。目前尿路上皮癌较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品，也可能与遗传有关（如Lynch综合征）。早期膀胱癌未侵犯膀胱肌层，通过膀胱肿瘤电切手术配合术后药物灌注即可达到较好的疗效；一旦肿瘤侵犯肌层，则预后明显变差，手术治疗也更为复杂。相关研究数据显示，早期局限性膀胱癌5年生存率高达93%，一旦病情延误出现局部进展或转移，5年生存率可下降至55%和12%左右。早期肾盂癌和输尿管癌的预后显著优于进展性肿瘤，因此尿路上皮癌的早诊断早治疗有非常重要的临床意义。（一）筛查对象（高危人群）：（1）吸烟史超过40年，文献报道此类患者发生膀胱癌的机率为3.3%；（2）年龄超过50岁，吸烟史超过10年；（3）接触潜在有害物质超过15年（如染料、石油或其他工业化学物质等）。（4）慢性膀胱炎（慢性尿路感染、慢性尿潴留、长期留置尿管、膀胱结石、盆腔放疗）；（5）长期应用免疫抑制药（如环磷酰胺）大于6年；（6）长期应用止痛药（如非那西汀）大于10年；（7）长期饮用酒精、砷含量高的水、氯消毒水、咖啡、人造甜味剂、含有马兜铃酸成分的药物以及染发者；（8）有家族遗传史者，年龄大于45岁。（9）对于存在结直肠癌病史，或者家族史的患者（10）存在胚系错配修复基因缺陷（MLH1,MSH2,MSH6和PMS2）或者诊断为Lynch综合征的患者（二）筛查方法：（1）尿常规：尿常规可观察尿液中有无红细胞，肉眼血尿是尿路上皮癌患者初期临床表现，但在部分患者没有血尿时，也可出现尿红细胞阳性。（2）泌尿系超声：国外研究显示非肌层浸润性膀胱癌准确率为94%-100%，肌层浸润性肿瘤准确率为63%-96.8%。同时有助于了解有无局部淋巴结转移。（3）增强CT检查：适用于无法配合超声检查者，较超声更为敏感，可以发现较小肿瘤（1-5mm)，但是原位癌仍不易被发现。泌尿系水成像CTU还可同步了解上尿路（包括肾盂，输尿管）情况，了解局部有无肿大淋巴结。还可同步了解腹腔内其他脏器的情况。（4）尿细胞学：如尿液中观察到肿瘤细胞，有助于明确诊断。但存在假阴性的可能性，相关文献报道尿细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%-75%，特异性为85%-100%。建议结合其他检查。（5）尿液膀胱肿瘤标记物：临床常用的为NMP22，但存在一定的假阳性率及假阴性率，建议结合其他检查。（6）尿荧光原位杂交检测（FISH）：具有较高的敏感性和特异性。（三）筛查建议：对于上诉高危人群，建议每年进行至少一次尿常规和泌尿系超声检查、如尿常规红细胞阳性或者超声发现异常，应进一步完善：（1）泌尿系CT检查，有助于明确膀胱内有无占位和局部淋巴结情况，同时了解上尿路情况；（2）尿找瘤细胞检查：观察尿液内是否有游离的肿瘤细胞；（3）尿NMP22检查；（4）尿FISH检测：如上述检查为阴性，该检查可协助诊断。必要时可行膀胱镜检明确。（四）预防建议：（1）健康饮食，适量运动，多饮水勤排尿；（2）吸烟者建议戒烟；（3）加强职业防护，避免接触有毒有害物质。（4）定期体检，做到早发现、早诊断、早治疗2021年03月22日2451
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杜鹏主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 我们耳边常常听到这样的声音：大夫，我们刚做完体检什么事都没有，可就是老反复出现肉眼血尿，仔细一查却发现有输尿管肿瘤；还有刚做完膀胱肿瘤的手术治疗，再次出现肉眼血尿，检查却发现输尿管里还有肿瘤等等。为什么经常会出现这样的情况？这就是因为输尿管肿瘤发病比较隐蔽，临床表现和其它的泌尿生殖系统感染，如结石等区别不是非常明显。有的时候超声检测仅仅发现有轻微的肾积水，大多数患者就诊时容易与膀胱炎，肾盂肾炎混淆，口服一些消炎药，症状消失了，就认为“治愈”了，其实，这些症状很有可能是由于输尿管长了肿瘤引起的。什么是输尿管肿瘤？输尿管是一对扁而细长的肌性器官，主要工作就是输送尿液，它起于肾盂，终于膀胱。全长20-30cm，粗细平均0.5-1cm。输尿管肿瘤和它的“好大哥”肾盂肿瘤，合称为上尿路上皮肿瘤，而输尿管肿瘤顾名思义就是发生在输尿管的肿瘤。输尿管肿瘤大多数是移行细胞癌，很容易通过淋巴、血液进行扩散，给治疗带来很大难度，加之不易被发现，被称为“隐蔽的杀手”也不为过了。它的发病率高不高？其实输尿管肿瘤的发病率在所有癌症发病率里并不算高，在西方国家，上尿路上皮肿瘤的发病率为1-2人/10万人，有8%-13%的病例同时合并膀胱肿瘤。大约有60%的上尿路上皮肿瘤确诊时已经为浸润性癌，复发和转移风险比较高。其高发的年龄是70-80岁，男性发病率是女性的3倍，我国的发病率较西方国家略高一些。输尿管肿瘤发病率虽不高，但由于发病隐蔽、症状与泌尿生殖系统感染类似，往往发现时已是中晚期，不但波及了肾和膀胱，还有可能发生全身转移，一旦发现血尿或排尿不适症状就要及时到医院就诊，才能将癌症扼杀于无形。2020年12月11日1990
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凡杰主任医师 上海市第一人民医院（北部） 泌尿外科 最近本人（凡杰医生）收治两位孤立肾残存输尿管发生肿瘤的罕见病例。患者1，男，72岁，反复血尿6月，CT和核磁共振等检查提示孤立肾，右侧腹膜后盆腔12cm的肿瘤。膀胱镜后尿道右侧输尿管异位开口有喷血。经过经服微创腹腔镜手术完整切除残存输尿管结构及肿瘤。患者血尿症状消失，痊愈出院。 患者2，女，33岁，腹胀不适6年，结婚未育，CT和核磁共振水成像提示，右侧孤立肾腹膜后盆腔巨大输尿管肿瘤，可能影响怀孕。給患者进行了微创腹腔镜手术彻底切除肿瘤，患者痊愈出院，没有任何并发症。 这两例罕见的孤立肾患者，输尿管残存发育不良，发生输尿管肿瘤导致患者血尿和不适，可能影响生育和生命，应该积极手术切除。我主刀給这两位患者进行了微创腹腔镜手术，完整彻底切除肿瘤，患者恢复非常快、效果非常好，解决了患者的血尿和肿瘤转移的风险，同样，也給另外一个女性患者解决了可能的妊娠分娩问题。 孤立肾残存的输尿管可能发生肿瘤，应该引起高度重视。2020年06月04日2284
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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 输尿管肿瘤，就是长在输尿管的肿瘤，肿瘤性质基本上市尿路上皮癌，也有部分是炎性息肉由于输尿管使链接肾盂和膀胱的管道，因此输尿管肿瘤上面可以在肾盂位置，下面可以在输尿管膀胱入口的位置由于输尿管管腔小，一旦长了肿瘤，容易形成堵塞，导致输尿管和肾盂积水，严重的肾积水对于输尿管肿瘤的手术有何注意事项么?目前输尿管肿瘤的主要手术方式有：1、后腹腔切肾和输尿管，再在下方近膀胱处切除输尿管膀胱壁内段；2、经腹腔途径完成肾和输尿管及膀胱壁内段切除；3、手术方式可以选择开放和或者微创4、单纯切除肾脏的手术其实比较简单，难点在于输尿管末端的切除。5、由于输尿管膀胱壁内端的切除空间比较小，周围血管比较多，因此有时出血比切肾要多，特别是女性，有子宫和卵巢，更容易出血。对于输尿管末端的切除目前主要有以下几个方面：1、开放切除：就是打开膀胱，切除输尿管膀胱壁内段，然后缝合膀胱，这是最经典的方法，主要是要注意不要切到对侧输尿管口2、输尿管膀胱壁内段上可吸收夹子，这样不用切开和缝合，好处是简单，不好的地方是没有真正切除了末端，有时末端会复发3、也有术中先采取电切镜切开输尿管末端，在切肾和输尿管的时候只要牵拉就可以，不用再去切除输尿管末端，但是不好的地方是经尿道把输尿管口切开后，水容易渗出到盆腔，如果这些水肿有肿瘤细胞，那就更容易出现种植4、无论采取哪种方式，只要达到这样的目的就好了：把输尿管末端完整切除，不要让带肿瘤细胞的尿液渗到周围组织。如何达到这些要求么？1、在切肾过程中在肿瘤的下方先上个夹子，避免尿液流到膀胱或输尿管下方；2、膀胱内关注高浓度化疗药物，先把膀胱的可疑癌细胞浸泡杀死，这样可以在打开膀胱的时候避免肿瘤细胞播散和种植。3、术中不要把输尿管弄的光光的，因为输尿管比较薄，部分输尿管肿瘤很容易侵犯和突出输尿管外膜，因此要把他周围的组织一起切除。此外对于输尿管肿瘤经常合并上尿路积水，甚至严重的肾积水，导致肾脏体积很大或者输尿管体积很大，那么如何处理这些积水么？1、按照无瘤原则，完整的切除肾脏和输尿管，但是难度比较大，最近我做了一个严重肾积水的病人，肾脏超过25cm，体积很淡，积水很多，增加了手术难度。2、把积水去掉，只剩下皮囊，好处是手术好做很多了，不好的地方是增加了再放水过程中肿瘤细胞随着水播散的可能，因此有一定的风险。还有对于输尿管肿瘤需不需要进行淋巴结清扫么？1、传统意见是可以不用，因为淋巴结转移的患者预后很差，即使清扫了，也是预后不好2、新的意见是进行清扫，尽管是淋巴结转移患者预后不好，但是如果行淋巴结清扫，把微转移或者单发的淋巴结转移切除，疗效会很很多。对于局部无法切除干净的患者有何建议么？1、可以行局部放疗或者术后辅助化疗，特别是放疗，可以加强局部控制2、化疗可以对微小的远处转移进行杀灭3、此外晚期的输尿管肿瘤可以行免疫治疗 如PD-1抗体治疗，具有一定疗效其实输尿管肿瘤没有想象中的那么简单，真正处理起来还是很复杂， 很多细节，因此需要特别注意。2018年11月18日6046
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