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汪东亚副主任医师 复旦大学附属华东医院 泌尿外科 为什么肾盂输尿管癌手术后,医生叮嘱仍然需要定期检查膀胱?——临床教训告诉你复旦大学附属华东医院 汪东亚肾盂、输尿管癌和膀胱癌,是最常见的三种尿路上皮恶性肿瘤,临床上以无痛性肉眼血尿为特征。这三者间还有一个显著的特点,即起源于上尿路的肾盂、输尿管癌容易导致膀胱癌,而膀胱癌却很少导致上尿路癌。所以肾盂、输尿管癌手术后,原则上都需要监测是否会继发膀胱癌可能,推荐定期做膀胱镜检查,这是上尿路上皮癌术后监测的常规,已得到各国泌尿外科指南(AUA\EAU\CUA)上的推荐。但是,新冠病毒(covid-19)疫情的发生,一定程度上影响了部分患者的复查计划,在疫情结束后,出现了不同程度的继发膀胱癌。个别还较重,需要进行全膀胱切除,增加了手术创伤。其中大多数原因是,疫情期间主观上害怕到医院就诊,而延误了复查,再此列出,对医生和患者都是个教育。病例一,女性76岁,右输尿管癌术后7年,术后5年坚持复查无碍。2020疫情期间,反复3次血尿,一直未就诊。2021年初,疫情过去,才来院就诊,发现膀胱右侧壁5cm肿块,并侵犯膀胱外,不得不做了全膀胱切除手术。术后恢复顺利,恢复正常生活。此例患者的教训在于,出现了反复血尿,没有即时就诊,一方面认为原疾病输尿管癌已经多年未复发,那么复发的机会不大,存在侥幸心理,同时,由于疫情不愿来院就诊,所以,客观上延误了病情。若即时发现复发,病灶在很小的情况下,多可以行保留膀胱的手术——TURBT 。再次手术复发转移的机会也小,但目前肿块已经侵犯膀胱全层,理论上复发及远处转移的几率都会增加。病例二,男性55岁。右肾盂术后1年(疫情发生前),手术恢复很满意,也没有任何不适。所以也但不按医嘱定期随访,在加上疫情发生。疫情结束后,家人督促下,来院复查膀胱镜,发现2枚小肿瘤,立刻做了微创的肿瘤电切术,术后恢复正常工作生活。此例,教训是,上尿路肿瘤,即使手术做得很彻底,仍有继发下尿路膀胱癌的可能,此例,虽然没有虽然术后1年才做膀胱镜复查,好在改在出血血尿的症状之前,即时发现,没有造成严重后果。2021年05月13日 1199 1 1
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2021年03月22日 2452 0 2
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张军主治医师 垂杨柳医院 泌尿外科 输尿管肿瘤有什么症状?最常见的临床表现是不伴有排尿疼痛的肉眼血尿。肉眼血尿如下图。本病的特点是血尿可能会间断出现,比如出现一次之后又恢复正常尿液颜色,患者以为病情自己好了就没有就诊检查,这是耽误病情的最常见原因。除此之外可能仅表现为患侧腰腹部轻微的酸胀不适,或者没有明显的不适,而是由常规体检发现的。 输尿管肿瘤要做什么检查?输尿管肿瘤首先应该做泌尿系统彩超和尿常规检查,目的是初步判断有没有输尿管占位的可能。如果通过这两个检查怀疑有占位就需要做泌尿系增强CT,或者同时做增强核磁判断占位的浸润程度,也可以说是判断肿瘤的分期,也就是早中晚期,当然这个分期仅仅是影像学的,也就是最初的分期,这个是有一定不准确性的。最准确的是手术后临床分期。最重要的检查是病理检查,上面说的拍片子检查都叫影像学检查,只能怀疑是肿瘤或者说恶性的可能性很大,但是不能说百分之百就是恶性肿瘤,因为还有可能是其他疾病,所以就需要做病理检查。 输尿管肿瘤怎么确诊?上面说了,只有病理检查才能百分之百确定是不是恶性肿瘤。那么病理检查怎么做呢?检查名称叫经尿道输尿管检查,是在麻醉下通过一个带摄像头的手术器械通过尿道口进去膀胱,再进去输尿管里,看到整个输尿管里的情况,发现肿瘤组织后通过手术器械取出一些肿瘤组织送到病理科,病理科医生会通过显微镜和一些化学试剂分析确定肿瘤的良恶性以及恶性程度。 输尿管肿瘤活检需要住院么?是的,需要住院的,一般情况大约5天左右。 输尿管肿瘤活检痛苦么?因为活检是在半身或者全身麻醉下进行的,所以可以说基本是没有痛苦的。 输尿管肿瘤必须做活检么?就像上面说到的,如果不做活检仅仅是通过拍片子检查的话,不能在手术前百分百确定是恶性肿瘤,如果不做活检直接按恶性肿瘤做了手术,那么手术后如果不是恶性的,患者不一定会觉得开心,因为这个手术会切除患侧输尿管肿瘤的同时也要切除同侧的肾脏,患者会想为什么手术前告诉我是恶性的,如果告诉我是良性的我就不切肾脏了… 输尿管肿瘤怎么治疗?手术方式基本上有三种。第一种是最经典的方式,需要再麻醉下做患侧的肾脏,患侧的全长输尿管,还有连接患侧输尿管的部分膀胱的切除手术。第二种手术方式:是在麻醉下进行输尿管镜下的肿瘤组织的激光切除术。第二种手术方式比第一种更微创,因为体表没有刀口,不切除肾脏。但是这种手术方式仅仅适用于早期肿瘤患者,且患者必须医从性良好,能够保证按医生要求按时来医院再次做麻醉下的输尿管镜活检,以判断肿瘤是否切除干净和复发。第三种方式是输尿管部分切除术,也就是仅仅切除办好肿瘤的那一部分输尿管,不切除肾脏,但是这种方式也适合于早期患者。 输尿管肿瘤手术后需要注意什么?人体有一个正常肾脏就能够保证完成体内毒素和水电解质的代谢。所以手术后可以按正常人一样饮食和活动,包括性生活,健身,工作。但是一定要按医师的要求按时复查。 输尿管肿瘤术后需要做放疗么?一般是不需要的。但是如果肿瘤术后出现了复发,有一些患者还是可以考虑做放疗的。 输尿管肿瘤术后需要做化疗么?一般也是不需要的。但是如果肿瘤分期晚或者恶性程度高,或者术后出现了术区复发或者脏器的转移,是首选静脉化疗的。 输尿管肿瘤活检没报恶性怎么办?大体有三种情况可能会出现这种情况。第一:输尿管镜下,也就是摄像头没有看到有肿瘤。那么下一步需要再次复查影像学和尿液检查。必要时一段时间后再次复查输尿管镜检查。第二:摄像头下肿瘤表现是良性外观,病理科显微镜下也是良性的。那么下一步应该按着良性肿瘤去进一步治疗。第三:摄像头下是恶性外观,显微镜下也就是病理科未报恶性肿瘤。这种情况也是时有发生的,临床叫假阴性,下一步就需要再次做输尿管镜检查取肿瘤组织送病理检查。2021年12月31日 2461 1 4
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2020年04月26日 2246 0 2
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朱照伟副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)包括肾盂癌和输尿管癌,与膀胱癌同属尿路上皮癌(一)症状和体征UTUC可能没有任何症状而单纯依靠检查发现,并且大多数患者在查体中常无明显异常发现,极少数病例可能会触诊到腰腹部肿块 局部症状中最常见的为血尿及腰痛血尿多表现为间歇全程无痛肉眼血尿,腰痛可见于20%-40%的患者,多由于梗阻的不断加重导致肾盂积水牵张肾被膜,通常表现为钝痛此外,少数患者可出现腰部肿块或因下尿路症状就诊部分晚期患者可出现全身症状,如厌食体重减轻盗汗乏力和骨痛,以及呕吐食欲下降水肿高血压等肾功能不全表现(二)影像学检查1. 超声:超声可以通过发现肾积水筛查UTUC,亦可对病灶进行初步评估,其单独应用的临床价值有限,因其对肿瘤的定性难以令人满意超声造影技术可能会进一步提高诊断的准确性由于超声检查无创简便易行且费用较低,因此已较多应用于各类体检项目中临床中有大量无症状性UTUC患者为常规体检时通过超声检查发现,有利于疾病的早期诊断考虑到我国现状,推荐可以采用超声进行患者筛查和初始评估。 2. CT:CT是目前临床价值及诊断准确性最高的检查增强CT的诊断敏感性可达67%-100%,特异性可达93%-99%CT检查可以判断肿瘤位置浸润深度及与周围器官关系等,是目前首选的检查3. MRI:MRI是UTUC常用的检查方法,核磁水成像(MR urography,MRU)可以很好地辅助提示尿路内肿瘤及侵袭情况MRI检查的优点是软组织分辨率高,有助于发现肿瘤是否侵入周围软组织器官并判断淋巴结情况增强MRI检查可进一步提高诊断率(三)手术治疗1. 根治性肾输尿管切除术根治性肾输尿管切除术仍然是UTUC治疗的金标准,手术范围应包括肾输尿管全长及膀胱袖状切除术中应注意完成输尿管膀胱壁内部分和输尿管口的切除,并尽量保证尿路的完整性 随着腹腔镜技术的广泛应用,目前多数研究结果显示开放手术与腹腔镜手术在肿瘤控制方面没有明显差异经腹腔入路与经腹膜后入路对于肿瘤控制的效果亦无差异已经有研究结果证实在肌层浸润性疾病中存在较高的淋巴结转移率,推荐可以考虑对局部进展期患者开展淋巴结清扫淋巴结清扫的具体适应证和清扫范围仍有待于前瞻性随机对照研究来确定2. 保留肾脏手术由于根治性肾输尿管切除术后可能导致肾功能不全,对于孤立肾双侧UTUC及肾功能不全的患者,或有保留肾脏意愿的患者,在充分评估之后可以考虑开展保留肾脏手术保留肾脏手术指征:低分级(细胞学或活检病理)非肌层浸润性疾病(影像学)直径<2 cm及单发肿瘤等肾盂肾盏肿瘤的局部切除技术要求高,复发率高,建议谨慎考虑采用保留肾脏手术(四)非手术治疗1. 膀胱灌注:已有文献结果证实,在根治性肾输尿管切除术后进行膀胱灌注化疗可有效降低膀胱复发率如患者无禁忌证,推荐在根治性手术后行单次膀胱灌注化疗一般可在术后1周左右(尿管拔除之前)进行,药物用量和方法类似于原发性膀胱肿瘤的术后灌注目前支持多次灌注的证据很少2. 全身化疗:UTUC患者中慢性肾脏病发病率较高,根治术后肾功能会进一步降低,研究结果证实20%-25%的患者难以耐受以铂类为基础的化疗目前,针对辅助化疗和新辅助化疗开展的临床研究较少以铂类为基础的辅助化疗可以改善患者总生存率和无病生存率;非铂类的辅助化疗则无明显获益研究结果证实新辅助化疗有降低分期及改善疾病特异性生存的作用近期一项Ⅲ期临床研究结果显示,≥T2期的UTUC患者术后接受吉西他滨联合顺铂辅助化疗的无复发生存时间显著优于密切观察对照组UTUC化疗优先推荐以铂类为基础的方案;对于晚期UTUC,目前的治疗与膀胱癌类似,以联合化疗为主一线治疗方案为吉西他滨+顺铂(GC)或氨甲喋呤+长春花碱+阿霉素+顺铂(MVAC),前者的耐受性更佳肾功能不全患者可以考虑采用紫杉醇或吉西他滨的方案化疗3. 放疗:UTUC放疗多为小样本回顾性研究,主要指征为术后病理分期T3/T4期或存在残存病灶的患者,但现有证据显示放疗的获益有限内容来源于《中华泌尿外科杂志》发表的“上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识”。2020年03月31日 3352 5 10
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2019年09月01日 4601 5 19
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