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2022年07月03日 197 0 0
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朱照伟副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 平常我们说的泌尿系统主要包括双肾、输尿管和膀胱,而发生在肾盂和输尿管的肿瘤分别被称为肾盂癌和输尿管癌,两者合称为上尿路尿路上皮癌(英文简称为UTUC)。对于UTUC,最主要的治疗方式为肾盂癌或者输尿管癌根治术,大部分采用腹腔镜手术就可以完成。患者和家属比较关心的问题是,做完手术,是否还需要化疗?实际上,除了这个基本的问题,还有些更深层次的问题。比如说,术前是否要新辅助化疗?术后是否要辅助免疫治疗?化疗和免疫治疗对患者有什么好处?这篇文章通过最新的EAU2022指南,给大家普及这方面的知识。1.新辅助化疗几项回顾性研究显示,新辅助化疗有希望实现病理降期和完全缓解。这意味着原来分期较高的肿瘤,经过新辅助化疗后,可能肿瘤体积缩小和分期降低,甚至术后标本里找不到肿瘤细胞。虽然目前还没有随机对照研究,但II期前瞻性研究显示,即使针对高危的UTUC患者,新辅助化疗仍然可能有14%的病理完全缓解率。一项系统回顾和荟萃分析包含800多名接受新辅助化疗的UTUC患者,其中43%的患者出现病理部分缓解,33%的患者出现病理降期;与单纯手术相比,总生存率和肿瘤特异性生存率也有所提高。大部分患者对新辅助化疗耐受良好,不会因为化疗的副作用影响后续接受手术治疗;而且,与单纯手术治疗相比,新辅助化疗可降低疾病复发率和死亡率。2.辅助化疗一项III期前瞻性随机研究纳入了临床分期为pT2-pT4(任何N分期)或者淋巴结阳性(任何pT,N1-N3)无转移的UTUC患者。在术后90天内,一组患者接受吉西他滨-铂联合辅助化疗,另一组患者仅接受密切监测;结果发现,接受辅助化疗能显著改善患者的无病生存率。对于晚期的UTUC患者,切除一侧肾脏后,可能会出现总肾功能下降,表现为血肌酐、尿素氮等升高。如果出现这种情况,患者可能无法耐受正常剂量的化疗,甚至无法耐受化疗,这是限制术后辅助化疗应用的主要原因。在一项回顾性研究中,不同组织学类型的UTUC患者,辅助化疗的效果也不相同,只有单纯尿路上皮癌患者才会有总体生存获益。3.辅助免疫治疗纳武单抗(nivolumab)是一种抗PD-1的单克隆抗体,也是我们常说的免疫治疗药物。它可阻断PD-1与PD-L1的结合,使得处于免疫耐受的T细胞重新激活并参与杀灭肿瘤细胞。一项3期、多中心、双盲的随机对照研究探讨纳武单抗作为UTUC术后辅助免疫治疗的意义。结果发现,在意向治疗人群而且PD-L1表达水平≥1%的患者,采用纳武单抗治疗的患者无病生存率为20.8个月,而未接受纳武单抗治疗的患者无病生存率为10.8个月。关于无尿路外复发情况,采用纳武单抗治疗的患者中位生存期为22.9个月,而未接受纳武单抗治疗的患者中位生存期为13.7个月。从药物安全性来讲,3级以上的不良事件发生率,纳武单抗组为17.9%,对照组为7.2%。当然,还需要进一步的深入研究,才能更好地了解辅助免疫治疗对高危UTUC患者的效果。2022年05月17日 2532 5 18
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2022年04月03日 621 5 14
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汪东亚副主任医师 复旦大学附属华东医院 泌尿外科 为什么肾盂输尿管癌手术后,医生叮嘱仍然需要定期检查膀胱?——临床教训告诉你复旦大学附属华东医院 汪东亚肾盂、输尿管癌和膀胱癌,是最常见的三种尿路上皮恶性肿瘤,临床上以无痛性肉眼血尿为特征。这三者间还有一个显著的特点,即起源于上尿路的肾盂、输尿管癌容易导致膀胱癌,而膀胱癌却很少导致上尿路癌。所以肾盂、输尿管癌手术后,原则上都需要监测是否会继发膀胱癌可能,推荐定期做膀胱镜检查,这是上尿路上皮癌术后监测的常规,已得到各国泌尿外科指南(AUA\EAU\CUA)上的推荐。但是,新冠病毒(covid-19)疫情的发生,一定程度上影响了部分患者的复查计划,在疫情结束后,出现了不同程度的继发膀胱癌。个别还较重,需要进行全膀胱切除,增加了手术创伤。其中大多数原因是,疫情期间主观上害怕到医院就诊,而延误了复查,再此列出,对医生和患者都是个教育。病例一,女性76岁,右输尿管癌术后7年,术后5年坚持复查无碍。2020疫情期间,反复3次血尿,一直未就诊。2021年初,疫情过去,才来院就诊,发现膀胱右侧壁5cm肿块,并侵犯膀胱外,不得不做了全膀胱切除手术。术后恢复顺利,恢复正常生活。此例患者的教训在于,出现了反复血尿,没有即时就诊,一方面认为原疾病输尿管癌已经多年未复发,那么复发的机会不大,存在侥幸心理,同时,由于疫情不愿来院就诊,所以,客观上延误了病情。若即时发现复发,病灶在很小的情况下,多可以行保留膀胱的手术——TURBT 。再次手术复发转移的机会也小,但目前肿块已经侵犯膀胱全层,理论上复发及远处转移的几率都会增加。病例二,男性55岁。右肾盂术后1年(疫情发生前),手术恢复很满意,也没有任何不适。所以也但不按医嘱定期随访,在加上疫情发生。疫情结束后,家人督促下,来院复查膀胱镜,发现2枚小肿瘤,立刻做了微创的肿瘤电切术,术后恢复正常工作生活。此例,教训是,上尿路肿瘤,即使手术做得很彻底,仍有继发下尿路膀胱癌的可能,此例,虽然没有虽然术后1年才做膀胱镜复查,好在改在出血血尿的症状之前,即时发现,没有造成严重后果。2021年05月13日 1199 1 1
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裴昌松主任医师 苏州大学附属第一医院 泌尿外科 肾盂肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤的术后出院事项1、术后2周,开始膀胱灌注治疗。同时拔导尿管。一般膀胱灌注多选择:5%葡萄糖60ml+吡柔比星注射液50mg。2、每3个月检查膀胱B超,每半年检查膀胱镜。3、膀胱灌注事项:灌注当天早上尽量少饮水,为了憋尿2小时以上,充分保留膀胱内的药液浸泡而发挥药效。每周灌注一次,共4次。每2周灌注一次,共4次。每4周灌注一次,共4次。每3个月灌注一次,共4次。每半年灌注一次,共1-2次。4、泌尿系统肿瘤的基本预防复发措施1、每天多饮水,2000毫升左右/每天。保持尿液清晰而不是深黄色。多饮水可以预防肿瘤复发,浓缩的“尿液刺激”是致癌的主要因素。2、禁忌接触含有“苯”制剂的化工原料。3、吸烟是致病因素之一,戒烟!!!膀胱肿瘤膀胱肿瘤是泌尿外科最常见、发病率最高的肿瘤,位居第一位。膀胱肿瘤术后的最大特点:生存期很长,术后较能治愈,但极容易复发。术后一定要定期的膀胱灌注化疗+彩超/膀胱镜复查!!!非常重要!!!!肾盂肿瘤肾盂肿瘤的肿瘤:半尿路切除术(包括患侧的肾、全程的输尿管+患侧输尿管的膀胱开口部位)术后按照膀胱肿瘤的术后膀胱灌注化疗+定期膀胱镜检查。输尿管肿瘤输尿管肿瘤在泌尿外科疾病中大发病率很低。主要的临床表现是“(无痛性肉眼)血尿、腰痛”,男性多见,多发生在输尿管的中下段。分尿路上皮癌和非尿路上皮癌(鳞状细胞癌、腺癌)。病因复杂,多见于“吸烟、化工石油塑料制品接触、遗传、镇痛药、输尿管结石、尿毒症的长期透析等人群”。当然还有人们的健康意识逐渐增强,会不定期地检查彩超,偶然发现“输尿管梗阻”,进一步的尿液脱落细胞学、彩超增强、静脉肾盂造影、CT增强等检查以及输尿管镜检查+活检病例确诊。当然,输尿管肿瘤进展病程较快、预后较差。预后与年龄、发病部位、输尿管肿瘤的分期和恶性程度密切相关。应当引起足够的重视和积极配合治疗。输尿管肿瘤的首选治疗就是“根治性半尿路切除术”,包括:患侧的肾、全程的输尿管+患侧输尿管的膀胱开口部位”。手术方式:腹腔镜下的半尿路切除+经尿道输尿管膀胱开口的袖套状电切术。术后必须膀胱灌注化疗+定期的彩超和膀胱镜检查,及时发现“膀胱内的肿瘤种植复发”!!灌注周期如下:开始为每周一次的共4次,再2周一次的共4次,再4周一次的共4次,3个月一次的共4次的膀胱灌注化疗。术后每3个月交替检查彩超和膀胱镜,至少6个月检查一次膀胱镜,如果有复发,及时按照膀胱肿瘤进行“经尿道膀胱肿瘤电切术”。裴昌松主任医师、医学博士、副教授、硕士研究生导师苏州大学附属第一医院--泌尿外科(苏州市第一人民医院)擅长:经皮肾镜碎石术、输尿管镜碎石术、前列腺电切术、膀胱肿瘤电切术、膀胱肿瘤的全膀胱切除术+回肠代新原位新膀胱术、前列腺癌根治术、肾癌根治术、肾上腺肿瘤切除术等微创腔镜手术。中西医结合治疗泌尿男女科疾患,诸如“阳痿、早泄、遗精滑精、不育不孕(男女同期调治)、血精病、不射精症、阴茎异常勃起、慢性前列腺炎”、“女性尿道综合征、压力性尿失禁、月经不调、女性更年期综合症、女性不孕的中药促养卵汤治疗”等。学术任职:中华中医药学会男科分会常委,江苏省中西医结合学会男科分会常委,江苏省妇幼保健协会男性生殖分会常委,江苏省研究型医院学会男科分会常委,苏州市中西医结合学会泌尿外科分会常委;中华中医药学会生殖医学分会委员,中国医师协会中西医结合男科医师分会委员,江苏省中医药学会男科分会委员,江苏省泌尿外科学会男科学组委员,江苏省男科学会男性生殖学组副组长和显微手术学组委员,苏州市男科学会委员等。专家门诊时间【十梓街院区】周一【上午,中医药联合门诊,门诊楼西面的中药房,少弱畸精子症的男性不育和女性养卵促卵助孕的中药治疗等中医专病门诊】周二【全天,男科门诊(泌尿),门诊三楼】周四【上午,泌尿外科,门诊三楼】周六【上午,男科门诊(泌尿),门诊三楼】2021年05月03日 2406 0 6
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2021年04月22日 1666 0 0
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刘佳副主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 患者符XX,67岁,5年前因“胃癌”行胃大部分切除术,术后定期复查未见胃癌复发;1年半经腹部核磁及穿刺确诊为“原发性肝癌”,行肝部病灶消融治疗,随访至今也未见肝癌复发;不幸的患者2个月腹部CT检查再次发现“右输尿管盆段肿物,右肾扩张积水”。患者已先后在北京求治于多家知名医院,诊断为“右输尿管癌”,但均被告知丧失手术机会,建议姑息性化疗或免疫治疗。如之前的文章中所述,输尿管癌与肾盂癌虽同属上尿路尿路上皮癌,但输尿管癌的恶性程度往往更高,预后更差。且相较于肾盂癌,输尿管癌更容易引起上尿路积水,并发症更多,手术风险更大。接诊该病例后,发现具有以下特点:(1)多器官肿瘤病史,但手术或微创治疗后效果不错,术后未经任何辅助化疗,原发肿瘤暂无复发,提示生命力顽强。(2)患者基础身体状况良好,主要器官未受明显损害;虽然右肾积水影响右肾功能,但血肌酐水平正常,提示左肾功能代偿良好。综上,患者具备根治手术的前提和可能性。然而,对该病例实施输尿管癌根治手术的难度高、风险大,这或许就是多家知名医院拒绝给患者进行手术的原因:(1)CT提示该患者右输尿管肿瘤位于盆壁段,与局部肠管关系不清,可疑侵犯髂血管,手术过程中扩大手术范围的可能性高,术后并发症出现的概率大。(2)传统的肾输尿管切除手术常需要术中变换体位,手术时间长;需在上腹部及下腹部做多处切口以便对肾脏、输尿管上段、中段及下段进行分别处理,且往往对下段输尿管显露不佳,手术难度进一步增加。(3)该患者的输尿管肿瘤已将输尿管腔完全堵塞,造成上端输尿管及肾盂明显扩张积水。增粗扩张的输尿管和肾盂往往伴有局部炎性渗出,易与周围组织粘连。一旦在分离过程中造成输尿管璧或肾盂璧破裂,尿液外渗,就存在肿瘤细胞外溢的风险,这种风险对于此类患者往往会造成致命后果(癌细胞广泛转移)。向该患者做了详细的风险提示和病情沟通之后,患者仍坚持要求手术。最终,我们经过充分准备,成功为患者进行了单体位全腹腔镜下肾输尿管全长切除手术。术中无需变换体位,在患者腹部做四个长约1cm的小切口即完成手术操作,整个手术历时约2小时。术中发现患者的肿瘤虽然与血管壁及肠管均有明显粘连,但幸运的是并未直接造成侵犯,经过小心的分离,完整切除肿瘤的同时保护了大血管和肠管。将标本完整取出患者体内的同时,我和助手终于都长舒了一口气。2021年04月03日 1472 1 1
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刘佳副主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 “头痛医头,脚痛医脚”是绝大部分缺乏医学知识的普通患者脑中固定的思维模式,也很容易被理解。但是,现代西医讲究从根源上治疗疾病,尤其是肿瘤外科方面,存在着一些特殊的疾病,“脚痛不仅要医脚,还需要医头”。肾盂癌和输尿管癌就是其中的代表。肾盂、输尿管和膀胱内表面都有尿路上皮细胞覆盖,均起源于胚胎发育阶段的输尿管芽,因此肾盂癌、输尿管癌以及膀胱癌最常见的癌细胞类型都是尿路上皮癌(移行细胞癌)。其中肾盂癌和输尿管癌合称上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC),约占全部尿路上皮癌的5%~10%(国外数据),我国的肾盂癌和输尿管癌的发病率明显高于国外。目前这类癌症的病因与遗传因素、镇痛药物的滥用、职业暴露、吸烟以及一些特殊类型的肾病相关。肾盂癌和输尿管癌最常见的症状为血尿,多由肿瘤表面出血引起。其次是腰痛,原因多为肿瘤本身或血块引起尿路梗阻,造成痉挛性钝痛,输尿管癌更容易出现。还可见恶心、呕吐、肾积水以及尿路感染等其他一些表现,易被误诊为肾结石或输尿管结石。如前所述,肾盂、输尿管以及膀胱尿路上皮癌因具有同源性,除了其他肿瘤常见的血行和淋巴结转移途径之外,还有其独特的“上皮扩散”方式。具体表现为:肾盂癌细胞可经尿液顺行种植于输尿管各段和膀胱壁,而输尿管癌和膀胱癌也可经尿液逆行种植于肾盂内表面。此外,有研究显示,尿路上皮肿瘤发生具有多中心性发病的特点,一些微小病灶在肉眼和常规影像学检查中往往很难被发现,而只能在显微镜下观察病理切片时确诊。如果手术仅仅局部切除可见的大病灶,而将这些微小病灶残留体内,就可能会造成肿瘤的复发和进展。另外,相较于肾盂癌,输尿管癌更易在早期发生淋巴结和血行转移,预后更差。综上所述,目前对早期肾盂癌和输尿管癌的手术治疗,专家共识普遍认为应该做患侧的肾、输尿管全长切除以及输尿管入口部位的膀胱袖状切除术。当然,对于孤立肾、双侧UTUC、肾功能不全以及其他一些特殊情况必须保留肾脏的患者,也可以采用输尿管节段切除+吻合或内镜下单纯切除肿瘤的方式,但是其复发率高,不作为常规推荐。2021年03月28日 2117 0 5
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张仲富副主任医师 深圳市第二人民医院 泌尿外科 1、什么是膀胱灌注治疗。膀胱灌注治疗是非肌层浸润性膀胱癌术后重要的辅助治疗手段,同时也是上尿路尿路上皮癌(肾盂癌及输尿管癌)术后进行预防性膀胱灌注化疗降低术后膀胱癌复发率的重要手段,当然,有研究显示往往腺性膀胱炎或膀胱黏膜白斑术后膀胱灌注也可降低复发率可能。膀胱灌注治疗也就是医生利用导管将化疗药物或免疫抑制制剂注入膀胱内,保留一段时间后自行排尽尿液即完成。2、为什么要进行膀胱灌注治疗?因膀胱肿瘤(包括上尿路尿路上皮癌)具有多中心性,可表现为空间上的多中心性(同一时间内膀胱内可长多发肿瘤)和时间上的多中心性(有临床研究表明,非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术后若不进行后续膀胱灌注治疗,5年内复发率约70-80%)。复发的主要原因有:(1)肿瘤残留;(2)术中肿瘤细胞脱落种植;(3)来源于原已存在的移行上皮非典型病变等。术后定期膀胱灌注治疗可有效降低肿瘤的复发率(但不能杜绝复发,即使灌注了仍有复发的可能!)而且操作简单,不良反应少,是非肌层浸润性膀胱癌治疗的一个重要组成部分。3、膀胱灌注方案是怎么样的? 膀胱灌注治疗分为膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗两种。(一)膀胱灌注化疗:也分两种:术后即刻膀胱灌注和术后早期和维持膀胱灌注化疗。(1)膀胱灌注化疗指经尿道膀胱肿瘤电切术后即刻(指24小时内)膀胱灌注化疗,能够杀死术中可能播散的肿瘤细胞及手术创面或膀胱其余粘膜可能残留的肿瘤细胞,能显著除低非肌层浸润性膀胱癌的复发率,术后即刻灌注使5年复发率降低35%,但不能降低肿瘤进展风险和死亡风险。只有当术中或术后严重肉眼血尿时不建议术后即刻膀胱灌注化疗。(2)术后早期和维持膀胱灌注化疗:中危和高危非肌层浸润性膀胱癌术后均应当接受后续膀胱灌注化疗以降低肿瘤复发率。(二)辅助膀胱灌注免疫治疗:通过膀胱内灌注免疫制剂,直接杀伤肿瘤细胞或诱导机体局部免疫反应以达到预防肿瘤复发、控制肿瘤进展的目的。卡介苗(BCG)是膀胱内灌注免疫治疗的主要药物,主要针对中高危非肌层侵润性膀胱癌和膀胱原位癌。一般会在膀胱肿瘤电切术后2周后开始,每周1次共6次(诱导灌注),然后每2周一次共3次,以后每月1次(维持灌注)共10次(1年共19次)。副作用主要是流感样症状、发热、乏力和血尿等。4、膀胱灌注化疗的周期要多长?(同时需要多久复查一次膀胱镜?)中高危非肌层浸润性膀胱癌建议灌注化疗方案和周期是:除术后即刻灌注那1次外,早期灌注(属诱导灌注):术后4-8周,每周一次膀胱灌注;之后维持灌注:每月1次,维持6-12个月。一般术后早期和维持膀胱灌注化疗共持续1年,目前不推荐持续1年以上的膀胱灌注化疗。而对于低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注化疗后,复发概率很低,不推荐维持膀胱灌注化疗。同时,膀胱镜检查目前仍然是非肌层浸润性膀胱癌随访的金标准,检查过程中一旦发现异常应活检及病理检查,超声、CT、脱落细胞学、尿膀胱癌标志物等检查有一定价值但均不能完全替代膀胱镜检查的地位和作用。高危非肌层侵润性膀胱癌患者建议:术后前2年每3个月行1次膀胱镜检查,第3-4年每6个月检查1次,第5年开始每年1次直至终身。复查随访过程中一旦出现复发,治疗后的膀胱灌注和膀胱镜检查方案按上述方案重新开始。另外,在6个月或每年检查一次膀胱镜检期间可酌情每3-6月增加一次泌尿系彩超等检查。5、什么情况不能进行膀胱灌注:(1)尿路感染;(2)严重膀胱炎症状;(3)明显肉眼血尿。出现上述症状时需暂缓或停止膀胱灌注,需进行抗感染及对症处理后上述症状明显改善或消失后再膀胱灌注。同时不建议膀胱镜检查和膀胱灌注同一天进行,可分开进行。6、常用膀胱灌注化疗药物有哪些? 常用膀胱灌注化疗药物有:(1))吡柔比星(最常用):常用剂量为每次30-50mg(按体表面积15-30mg/m2,稀释为500~1000μg/ml浓度),以5%葡萄糖注射液溶解注入膀胱腔内保留0.5小时。(2)表柔比星:常用剂量为每次50-80ml,将其溶于25-50ml生理盐水中膀胱内灌注,在膀胱内保留1小时。(3)丝裂霉素:常用剂量为每次20-60mg(治疗10-40mg,预防复发4-10mg以氯化钠注射液溶解溶解注入膀胱腔内。(4)吉西他滨:常用剂量为每次100mg。7、膀胱灌注时间:每周二下午2:00-3:30和每周五上午8:00-10:30(国家法定节假日除外)。灌注当天提前挂号到门诊409室门诊手术室开单并取药。除了膀胱灌注外,尿道扩张、拔造瘘管、拔尿管、更换引流管等泌尿外科专科操作也集中在上述两个时间段,其他时间一般不安排上述专科操作。8、膀胱灌注常见有什么不良反应?膀胱内灌注化疗最大的优势在于不需要化疗药物注入血管,而是直接杀伤膀胱内表面的癌细胞,减少静脉化疗相关副作用。由于药物只与膀胱内壁接触,因此不会造成静脉化疗常见的呕吐脱发、白细胞下降等副作用。当然,膀胱内灌注化疗也是有一定的副作用,大约10%-25%患者在膀胱灌注期间会出现不良反应。膀胱灌注的不良反应主要是化学性膀胱炎,主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状和血尿症状。上述症状严重程度与灌注剂量和频率相关,若在膀胱灌注期间出现灌注药物引起的膀胱刺激症状非常严重,可适当延迟或停止灌注,以避免继发性膀胱挛缩,多数不良反应在停止灌注后可自行缓解。9.膀胱灌注注意事项:灌注前:不必禁食,但为了避免药物被尿液稀释灌注前2小时禁水,灌注前必须排尿(切记)使灌注药物能达到有效治疗浓度,避免膀胱内残余尿或过快产生尿液对药物产生稀释而影响治疗效果。灌注中:在插入导管注药时保持放松,如有尿道狭窄或排尿困难情况可提前向医生说明,以便更换合适的导管注药。灌注后:灌注后半小时不喝水或少饮水且不排尿,以利于药物与膀胱粘膜充分接触,达到膀胱药物保留时间后排空膀胱,建议多饮水增加尿量,将残余药物尽快排出体外。灌药后如出现轻微的尿频、尿痛等膀胱刺激症状,是由药物刺激膀胱粘膜所致,不需紧张,多饮水勤排尿,清淡饮食后一般能自解缓解。若出现严重的肉眼血尿或尿频,可适当暂停或改用灌注药物并接受对症治疗,症状好转后继续膀胱灌注。2021年02月06日 4734 2 5
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张仲富副主任医师 深圳市第二人民医院 泌尿外科 上尿路尿路上皮癌(肾盂癌和输尿管癌)术后需要膀胱灌注化疗吗?上尿路尿路上皮癌包括肾盂癌和输尿管癌,最常见病理类型为尿路上皮癌(即移行细胞癌),占所有尿路上皮癌的5-10%,其中肾盂癌约为输尿管癌的2倍。初诊时约有4-17%即合并膀胱癌,术后20-50%患者继发膀胱癌,2-6%出现对侧上尿路复发。上尿路尿路上皮癌最常见症状为肉眼或镜下血尿(70-80%),初诊时约60%已进展为肌层浸润性肿瘤,远高于膀胱癌的15-25%。其高发于70-90岁人群,男性发病率为女性3倍。 因尿路上皮癌具有多中心性的特点,根治术后约20-50%患者会继发膀胱癌,因此术后行预防性膀胱灌注化疗通过灭杀原发性尿路上皮癌潜在种植于膀胱的癌细胞,可有效降低膀胱癌发生率(1)灌注药物可优先选择吡柔比星或丝裂霉素C等,其用量和方案可参考非肌层浸润膀胱癌的术后灌注化疗;有研究显示吡柔比星是预防上尿路上皮癌患者术后膀胱癌复发最有前途的药物。(2)灌注时间:一般可在术后1周左右(多在尿管拔管之前)进行,如无盆腔渗漏风险可考虑早期灌注。(3)灌注次数:推荐在根治性肾输尿管全长切除术后行单次膀胱灌注化疗,膀胱癌复发绝对风险降低11%,相对风险降低40%。也有研究发现6-8次预防性膀胱灌注可进一步降低高级别及高分期膀胱癌复发风险,但是多次灌注的消化道反应、膀胱痉挛和膀胱炎发生率明显高于单次灌注。如何随访? 在上尿路尿路上皮癌手术治疗后需要进行密切随访来监测可能发生的膀胱肿瘤复发、局部复发和远处转移可能,需要膀胱镜检查检测有无膀胱肿瘤复发,需要彩超、CT或MRI评估有无局部复发或对侧复发,需要胸部X线(必要时CT、骨扫描等)评估远处有无转移。推荐至少进行5年的随访。 因术后2年内为肿瘤复发的高危时期,因此推荐在根治术后2年内,每3个月复查1次,每半年复查腹部CT或MRI(可行CTU),此后为每年1次。具体随访方案为:(1)尿脱落细胞学及膀胱镜检查:术后第1年:每3个月1次;术后2-3年:每6个月1次,此后每年1次。(2)对侧上尿路:静脉肾盂造影或逆行造影:每年1次。(3)远处转移检查:体检、胸片及生化检查:每3个月1次(术后第1年),每6个月1次(术后第2-3年),每年1次(术后第4-5年),术后5年以后仅检查泌尿系统。(4)腹部和盆腔CTU或MRI检查:每6个月检查1次(术后1-2年),每年1次(术后3-5年)。若碱性磷酸酶升高或有骨痛症状行全身骨ECT检查。汇总:术后第1年内每3个月要检查1次尿脱落细胞、膀胱镜、体检、胸片及生化等;术后第2-3年内每6个月除了做上述检查外,需加做泌尿系CTU一次,术后第3年后每年重复此检查项目。根据病情变化随时调整随访检查项目。2021年02月06日 4468 0 4
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