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俞一飞主治医师 复旦大学附属华山医院 内分泌科 糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病的自然病程如下：早期肾肥大、功能亢进→正常白蛋白尿期→微量白蛋白尿期→(早期糖尿病肾病)→蛋白尿期(临床糖尿病肾病)→慢性肾衰竭(尿毒症)一般而言，糖尿病肾病早期的症状并不明显，只有当糖尿病肾病发展到一定程度，才会出现有蛋白尿的现象。对于糖尿病肾病的判断，如果糖尿病患者明确知道自己长期血糖控制不佳或是病程较长时，出现以下表现就应留心有糖尿病肾病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。这是糖尿病肾病早期比较容易观察到的一个症状，主要表现为运动后尿白蛋白增多，而通过休息，排尿情况又会恢复症状。3.水肿。肾功能异常时，就无法及时清除体内多余的水分，就会出现足部、眼部水肿，随着肾功能的进一步降低，会发展为持续性水肿乃至全身性水肿。4.尿量改变。当肾脏滤过功能下降，部分糖友会出现尿量减少的情况。当肾病发展到尿毒症阶段时会出现肾功能衰竭，肾脏无法将人体代谢的毒物排出体外，此时血肌酐和尿素氮都明显升高，在这种情况下，只有通过透析的方法来维持人体的正常毒物排泄。换句话说，就是用透析来维持生命。早期发现糖尿病肾病至关重要，由于早期的糖尿病肾病通过尿常规检查看不出来，因此只能定期进行尿微量白蛋白检查，这样能及时发现早期的糖尿病肾病，积极治疗早期肾病可以使病情逆转，1型和2型糖尿病患者均需要至少每年检查一次。坚持5控，防止肾病发生1、控制血糖长期的高血糖症是糖尿病血管并发症发生的重要原因，良好的血糖控制可显著降低糖尿病肾病发生发展的危险，控制血糖对延缓糖尿病肾病发生极其重要。根据病情合理采用胰岛素或口服降糖药物进行治疗。理想的目标值是空腹血糖低于7.0mmol/L，餐后2小时血糖低于10.0mmol/L，糖化血红蛋白低于7.0%（老年糖尿病人可以适当放宽控制标准）。早期糖尿病肾病人可在医生指导下选用格列喹酮、瑞格列奈和利格列汀，这些药主要在肝脏代谢，经肾脏排出不到5%，因此，不会增加肾脏负担。2、控制血压高血压可引起肾脏损害，反之肾脏损害会加重高血压。在糖尿病早期，治疗高血压可能比控制血糖更为重要，但两者要同时进行。年龄>18岁的非妊娠糖尿病人血压应控制在140/90mmHg以下。糖友使用降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。它们不但能降低高血压，而且还有保护肾脏的作用。但是，用药期间应注意定期查肾功能及血钾，当肾功能不全，血肌酐大于3mg/dl（或265μmol/L）时不能使用。3、控制血脂糖尿病常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害，故也需积极治疗。血脂控制目标是：总胆固醇（TC）<4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）>1.1mmol/L，甘油三酯（TG）<1.5mmol/L，其中以降低LDL-C最重要。调脂治疗包括食疗和药疗。在药物选择上，若以LDL-C增高为主，首选他汀类药物；若以血清TG增高为主，首选贝特类药物。在饮食上，要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物（如蛋黄、动物脂肪等）。近来的一些研究表明，他汀类药物还具有降血脂以外的其他保护肾脏的作用。4、控制蛋白尿蛋白尿不仅是糖尿病肾病的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的标志。控制蛋白尿是延缓糖尿病肾病进展的重要措施之一。ACEI和ARB(血管紧张素I受体拮抗剂)是控制糖尿病肾病蛋白尿的主要药物。5、控制饮食控制每日膳食中的蛋白质总量，以减少肾脏损害。按照0.6~0.8g/kg标准体重给予，还要在限量范围内提高优质蛋白的比例，使其占蛋白质总量的1/2以上。糖尿病肾病发展到终末期肾病时，应采用部分玉米淀粉、红薯淀粉饮食代替大米和面粉作为主要热能来源。采用低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要。每天摄入30~35kcal/kg体重的热能。在肾功能正常时，碳水化合物所提供的热量占总热量的60%~65%，随着肾功能的下降，其所占比例应适当增加。脂肪的供给量不宜过高，占总热量的20%~25%，可选择橄榄油、花生油等含有较丰富单不饱和脂肪酸的植物油作为热量的来源。当终末期肾病发展到一定阶段时常会出现高血压，表现为水肿或尿量减少时，应采用低盐、无盐或少钠饮食，食盐摄入量应控制在每天5g以内。在终末期肾病的尿毒症期不宜喝水太多，每日的摄水量一般为前一日的排尿量加上500ml。不宜饮酒。有饮酒嗜好的轻型糖尿病肾病患者一周饮酒应少于2次，每次不超过280ml啤酒或25ml烈性酒。2022年05月30日
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李星主治医师 北京中医药大学枣庄医院 综合内科 糖尿病不可怕，可怕的是并发症。 当血糖长期得不到有效控制，可并发多种并发症并且遍布全身，危及心、脑、肾、周围神经、眼底、下肢和足等。其中 10% 的糖尿病患者可并发肾病，糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症，在我国的发病率呈逐渐上升趋势，目前已成为尿毒症透析的第二位原因，仅次于肾小球肾炎。 糖尿病肾病有哪些症状？ 早期症状不明显，很容易被忽视，直到发现小便泡沫增加、脸部及下肢水肿、血压高而头晕头痛时才去就诊，而此时，糖尿病肾病可能已有大量尿蛋白，甚至发展成慢性肾衰竭。糖尿病肾病治疗复杂棘手，相对其他肾病较早进入透析。 糖尿病肾病怎么防治？今天和糖友们分享一下通过中西医结合的方法更好的防治糖尿病肾病。 糖尿病肾病的治疗和日常 1. 改善生活方式，因人而异制定适合的饮食和运动方案，控制体重。 2. 降糖、降压、调脂、抗凝等综合治疗。 控制血糖：糖化血红蛋白应尽量控制在 7.0% 以下。 控制血压：降压药物首选普利类或沙坦类。此两类降压药多能降低蛋白、保护肾脏。血压控制在 130/80 mmHg 内，当然也应根据年龄、尿蛋白量、并发症情况等综合判断。 降脂：高脂血症不仅参与胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，还加重蛋白尿和肾小球肾小管纤维化。应接受他汀类药物纠正血脂紊乱。 饮食疗法：除了低盐低脂饮食外，糖尿病肾病时应选择优质低蛋白饮食，如瘦肉、鱼肉、鸡蛋、奶、蔬菜蛋白等。早期蛋白摄入量 0.8 g/（kg·d），当有大量尿蛋白和肾衰竭时降至 0.6 g/（kg·d）。 大部分患者只重视控制血糖，其实严格控制血压、纠正脂代谢紊乱、限制蛋白饮食、早期积极干预对于糖尿病肾病患者同样重要。 定期化验检查 每年常规进行糖尿病肾病的筛查： 时间：1 型糖尿病确诊 5 年后开始、2 型糖尿病确诊后立即开始。每年检查 1 次。 项目：应定期检查尿微量白蛋白或尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）；肾功能检查、估算肾小球滤过率。 确诊：当出现微量白蛋白或尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）增高，排除剧烈活动、感染等因素影响后，3-6 个月内重复检查 2 次，3 次有 2 次均增高可确诊。 中药防治 1. 预防血管病变 在辨证治疗的基础上加用丹参 20 g、牛膝 15 g、赤芍 10 g、川芎 10 g、鸡血藤 20 g 等，或三七粉 3 g 每日冲服，或复方丹参片、银杏叶片等口服。 上述药物有活血化瘀、通经活络功效，能改善血液循环、改善血液黏稠状态、改善缺血、抗血栓，从而预防血管病变。 2. 双下肢、脸庞水肿，化验低蛋白血症，尿中大量蛋白 黄芪 30 g，玉米须 30 g，泽兰 20 g，益母草 20 g，赤小豆 20 g，白术 15 g，牛膝 15 g，穿山龙 25 g，金樱子 15 g，芡实 15 g 等。 上述药物有利水消肿，健脾祛湿，补肾通络等功效；药理研究有利尿降压、降糖减脂、提高免疫力、改善循环、降低尿蛋白、保护肾脏等作用。水肿明显，血白蛋白较低可用鲤鱼汤调理。（参考之前介绍的鲤鱼汤：餐桌常见的这道菜，竟有如此功效！不仅利肾还能……） 3. 糖尿病并发高血压 合理使用降压药前提下，可以使用中药降压茶，比如夏枯草 5 g ，草决明 5 g，杭菊花 5 g，山楂 10 g，葛根 10 g，杜仲 5 g，牛膝 5 g，桑叶 5 g，荷叶 5 g，桑寄生 5 g ，绞股蓝 10 g，益母草 10 g，桑葚 5 g 等等。 上述药物能平抑肝阳、清肝泻火、补肾利湿，有降压降糖、扩血管、降低血液黏度、改善循环等作用。 4. 中药足浴，活血通脉 备选中药：红花、鸡血藤、川芎、透骨草、伸筋草、威灵仙、艾叶、生姜、莪术、络石藤、独活等。 上述药物有发汗通散、温经散寒、活血化瘀、通经络、祛风除湿等作用。打粉装袋，每天一次泡脚，借助药物和水的温热作用，促进血液循环，改善相关症状。注意水温，一般 35℃-42℃，防止皮肤的烫伤。 中西医结合综合防治糖尿病肾病，能更好的控制好血糖、血压、血脂，从而减少血管病变，患尿白蛋白减少、肾功能改善、延缓了糖尿病肾病肾衰的进展。 来源 优医帮 作者 李星医生2020年06月18日1928
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任飞主治医师 上海市中西医结合医院 肾病科 今年3月的世界肾脏病日倡导”人人享有肾脏健康”，强调从预防到诊断到治疗全程维护！因为中国已经成为全球糖尿病第一大国，而糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症。无论是1型还是2型糖尿病都可出现肾脏损害，在我国，34.7%患者出现糖尿病肾病，也就是“1/3的糖尿病人肾坏了”！，而5%的2型糖尿病患者在诊断糖尿病的同时就已存在糖尿病肾脏损害。糖尿病肾病导致尿毒症以及致死率都在逐年上升。早发现、早诊断、早治疗，全程维护、规范化慢病管理十分重要。 为方便糖尿病肾病患者就诊，我院肾病科将于2020年4月起于周四上午开设糖尿病肾病专病门诊，开展中西医结合、中医内服外治糖尿病肾病。并在4月份的每周四上午开展针对糖尿病发病5年以上的患者进行免费的微量白蛋白尿检测。 Part.1 糖尿病肾病有哪些症状？ 早期糖尿病肾病临床表现不明显，检查出微量白蛋白尿是糖尿病肾病最典型的症状，也是疾病早期唯一的表现。随着肾脏受损的加重，就会出现相应的肾病症状，最先出现的往往就是泡沫尿，还可以伴有水肿、血压升高、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；当24小时尿蛋白超过3.5g时，水肿明显，表现为肾病综合征大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，甚则胸水，腹水；到了肾功能不全，可出现贫血、纳差甚至恶心呕吐，手足搐搦；合并心衰可出现胸闷憋气，甚则喘憋不能平卧。另外糖尿病肾病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等临床表现。 Part.2 如何诊断和筛查糖尿病肾病？ 《2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》指出，DKD通常是根据尿UACR（随机尿微量白蛋白/尿肌酐）升高和(或)肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而作出的临床诊断。 诊断依据： ?微量白蛋白尿：随机UACR≥30m/g为尿白蛋白增加；且在3-6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素； ?预估肾小球滤过率(eGFR)下降：eGFR2020年04月02日1490
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任飞主治医师 上海市中西医结合医院 肾病科 糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症，是主要的糖尿病微血管并发症之一。无论是1型还是2型糖尿病，30%~40%患者可出现肾脏损害，而2型糖尿病中约5%患者在被诊断为糖尿病的同时就已存在糖尿病肾脏损害。目前，在欧美等国家糖尿病肾病是导致终末期肾病的首要原因。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。早筛查、早发现、早治疗，规范化慢病管理十分重要。 一、糖尿病肾病的症状有哪些？ 糖尿病肾病的常见症状有蛋白尿、高血压、水肿、肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高度浮肿），常合并糖尿病视网膜病变。严重者可发展至终末期肾病（尿毒症）。后期伴有贫血、水电解质、酸碱平衡紊乱等并发症。 ①微量白蛋白尿：糖尿病肾病早期，肾小球滤过率增高，滤过分数也增加，往往伴肾脏肥大。患者常无明显临床症状，或在运动和应激后出现一过性蛋白尿。但通过早期筛查可以发现微量白蛋白尿。 ②蛋白尿：开始为间断性蛋白尿，以后转为持续性。早期为选择性蛋白尿，以后转为非选择蛋白尿。可伴管型、镜下血尿、白细胞尿，但肉眼血尿少见。 ③水肿：当蛋白尿大于3.5克/天，血浆白蛋白小于30g/L时，就可出现明显水肿。约5%～10%的患者表现为肾病综合征，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症。其预后较差，容易合并感染、血栓等并发症。 ④高血压：Ⅰ型糖尿病多于晚期才出现高血压，Ⅱ型糖尿病任何时期均可出现高血压。高血压能加速糖尿病肾病的发展。 ⑤视网膜病变：由于都属于微血管病变，糖尿病视网膜病变常常与糖尿病肾病同时存在。 ⑥肾功能衰竭：当病变逐渐加重，肾小球的滤过率下降，内生肌酐清除率下降，血肌酐逐渐升高，部分病人肾功能呈进行性恶化而进入终末期肾衰竭。 二、糖尿病患者如何筛查？需要做哪些检查项目？ ①对于1型糖尿病病程≥5年者及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年检查尿白蛋白排泄率,即任意时间点尿白蛋白肌酐比（ACR）； ②对于所有成年糖尿病患者，无论其尿白蛋白排泄多少，至少每年应检测血清肌酐1次。应使用血清肌酐值估算肾小球滤过率(eGFR)和对慢性肾脏病(CKD)进行分期。 ③具体项目：24小时尿蛋白定量、尿常规、尿白蛋白/肌酐（ACR）、肾功能（计算e-GFR）等，眼底检查，必要时肾活检检查。 三、糖尿病肾病的防治分为哪几个阶段？ 糖尿病肾病的防治分为三个阶段： ①第一阶段：糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，一旦发现糖耐量异常或空腹血糖受损者，应积极饮食控制，调整生活方式，加强运动锻炼，必要时药物干预。 ②第二阶段：糖尿病肾病早期的治疗，糖尿病患者定期检查，一旦出现微量白蛋白尿，予糖尿病肾病治疗，减少微量蛋白尿，保护肾功能，防止或延缓进入临床大量蛋白尿期。 ③第三阶段：糖尿病肾病中晚期的治疗，控制蛋白尿，预防和延缓肾功能不全的发生和发展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。 四、糖尿病肾病如何治疗？ 治疗主要强调早期干预各种危险因素，包括积极控制高血糖，严格控制血压，调节脂质代谢紊乱，控制体重，戒烟等措施。而且不同病期、不同患者治疗的侧重点有所不同。 ①控制血糖：糖尿病治疗的靶目标值为空腹血糖3.9－7.2mmol/L，随机血糖≤10.0mmol/L,糖化血红蛋白（HbA1C）2020年03月27日1165
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林钐 上海市中西医结合医院 肾病科 糖尿病肾病如何预防？糖尿病肾病一旦形成，治疗是比较困难的，所以面对糖尿病肾病，我们的重点一直是预防。糖尿病肾病预防可分为三级： Ⅰ级预防：防止正常无蛋白尿向微量白蛋白尿的发生、发展。 Ⅱ级预防：防止微量白蛋白尿发展至临床蛋白尿。 Ⅲ级预防：防止临床蛋白尿期进展至终末期肾病。 为达到这个目的，首先需要严格控制高血糖，控制血糖是防治糖尿病发生发展的关键；其次需要良好地控制血压，保护肾脏；另外还需要积极调节血脂、减轻体重、戒烟限酒、运动锻炼等，控制病情发展。 糖尿病肾病如何治疗？糖尿病肾病的治疗依不同病期而异。国际上将糖尿病肾病分为5期，第Ⅰ期为肾小球高滤过期，第Ⅱ期为正常白蛋白尿期，第Ⅲ期是微量白蛋白尿期，第Ⅳ期为临床蛋白尿期，第Ⅴ期为终末肾衰期。 前三期尚处于糖尿病肾病早期，此时疾病是可逆的，因此需要积极防治，调整饮食、加强运动、控制血糖血压血脂、中药益气养阴通络泄浊等辨证治疗，中西医结合，减轻肾脏高灌注高滤过。 当进入临床糖尿病肾病（大量白蛋白尿）后，除了控糖降压降脂等，还需要中药利尿消肿、温肾健脾、益气活血，减少蛋白尿及水肿的情况，减轻大量蛋白尿对肾脏的进一步损伤。 晚期糖尿病肾病肾功能不全，就需要慢性肾衰一体化治疗，控制贫血、心衰、酸碱失衡电解质紊乱等并发症，结合中药益气温阳，化瘀散结，通腑泻浊等，延缓肾功能进展。 因为糖尿病肾病的治疗是公认的难题，我们中医中药在治疗糖尿病肾病上凸显优势，但也不要等到终末期肾病，心衰贫血等严重并发症再来寻求中医治疗，此时中医西医都束手无策，只能进行肾脏替代治疗，比如血液透析、腹膜透析、肾脏移植。 糖尿病肾病如何饮食？糖尿病肾病的饮食首先应控制血糖，保证基本营养的基础上限制碳水化合物、脂肪和蛋白，尽量避免饮食造成血糖的明显波动，采取糖尿病低盐低脂优质低蛋白饮食。高蛋白食物不能多吃，但也不能不吃，可以适量食用鸡蛋、牛奶等优质蛋白食物。相对于动物蛋白而言，植物蛋白对肾脏的负担更大，所以在选择碳水化合物类主食的时候，要注意少吃富含植物蛋白的米、面类食物，尽量选择含植物蛋白较少的淀粉类食物，如麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉和土豆淀粉等。 糖尿病肾病患者只要出现显性蛋白尿，蛋白质摄入量推荐为每天0.8克/公斤体重；而一旦出现血肌酐升高、肾功能下降，蛋白质摄入量即降为每天0.6克/公斤体重，现在已不建议患者极低蛋白饮食。对于已开始透析的患者，蛋白质、维生素等营养物质从透析中丢失，蛋白质摄入应增加至每天1.2～1.3克/公斤体重。 推荐两个糖尿病肾病食疗方：1、陈皮鸭汤 配料：瘦鸭半只，冬瓜1200克，芡实50克，陈皮10克。 制作：冬瓜连皮切大块。鸭用凉水涮过。把适量水煮滚，放入冬瓜、鸭、陈皮、芡实，煲滚，以慢火煲3小时，少盐调味。 功效：益肾健脾、利湿消肿、降糖开胃。适用于糖尿症性肾病浮肿纳差的患者。 2、玉米须粥 配料：新鲜玉米须100克，小米50克。 制作：先将玉米须洗净，加水适量，煎汁去渣，加入小米煮粥，少盐调味。 功效：利尿消肿，祛湿降压，降糖降脂，适用于糖尿病肾病蛋白尿伴高血压高血脂的患者。2019年12月18日1178
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