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2019年08月22日
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冉颖卓主任医师 南京市中医院 内分泌科 糖尿病肾病是成人慢性肾功能衰竭病因中最重要的单一因素。在美国每年进入血液透析的患者中，约50%为糖尿病肾病。1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）均可发生糖尿病肾病，T1DM患者的糖尿病肾病的发生率较高，为30%%–40%。在T2DM患者中约有34.7%左右发生糖尿病肾病。所以早期发现糖尿病肾病非常重要。糖尿病肾病可分为以下Ⅴ期：Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高。肾小球基底膜和系膜正常。经适当治疗可恢复。Ⅱ期：即正常白蛋白尿期。肾小球滤过率正常或增高，尿白蛋白排出率正常（小于20微克/分或30毫克/24小时），运动或应激后排泄增加，祛除诱因后恢复正常。肾小球基底膜增厚、系膜基质增加。血压多正常。Ⅲ期：早期糖尿病肾病。肾小球滤过率大致正常，尿白蛋白排出率持续高于正常，血压轻度升高。肾小球基底膜增厚和系膜基质明显增加，已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。Ⅳ期：临床糖尿病肾病。大量白蛋白，尿蛋白定量持续大于每24小时0.5克为非选择性蛋白尿，严重者尿蛋白大于每24小时3.5克，出现低白蛋白血症、水肿和高血压，往往伴不同程度的氮质潴留和糖尿病眼底病变。肾小球基底膜进一步增厚，系膜基质进一步增加，肾小球荒废。Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。尿蛋白排泄量因肾小球荒废而减少，肾小球滤过率小于10毫升/分钟，伴高血压、低白蛋白血症、水肿，血肌酐、尿素氮升高，食欲减退，恶心呕吐和贫血，代谢性酸中毒，低血钙和高血钾，可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。在这Ⅴ期中最为关键的是Ⅲ期：早期糖尿病肾病，这是最早发现糖尿病肾病的阶段，如此时能进行有效地干预治疗，将对阻断糖尿病肾病的进一步发展有明显效果。糖尿病肾病的发病初期往往没有明显的症状，等到患者发现的时候，一般已经是肾病中期或者晚期，给治疗带来困难，给患者带来痛苦。所以我们要对每一位初发的2型糖尿病及5年以上的1型糖尿病患者都要进行尿微量白蛋白的筛查，以期早诊断，早治疗，早受益。2013年04月26日3631
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刘冰主任医师 河南省人民医院 肾内科 糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，在糖尿病患者中，DN的发生率约为34.7%，是指由糖尿病本身引起的肾脏损害，临床上以出现持续的白蛋白尿为主要标志。在欧美等发达国家和地区，DN已经成为终末期肾病（ESRD）的首要病因。随着经济的发展和人均寿命的延长，各地区的DN患病率和发病率正在剧增，已成为ESRD的第二位病因（仅次于原发性肾小球肾炎），接近10%。2010年全国透析登记的资料显示，我国血透病人中糖尿病的比例已经高达18.8%。随着生活方式的西化，该比例将还会增加。DN给患者的健康和生命造成威胁，给社会和家庭造成巨大的经济负担，但在早期是可防可治的。DN具有如下的临床特点：⑴慢性进展的自然病程：病程迁延长达数年、数十年或更长；⑵发病隐匿：早期无症状，只能通过尿液等辅助检查发现肾脏病理变化，易失去早期干预的最佳时机；⑶预后不良：早期DN一旦发展至出现临床症状，便无法逆转，最终进展到ESRD，须依靠肾脏替代治疗维持生命。因此，早期防治可收到事半功倍的效果。DN的早期诊断必须依靠实验室检查。尿液常规检查是必检的初筛项目。若尿蛋白定性为阴性，应进一步检查尿微量白蛋白。一般出现微量白蛋白尿时，平均糖尿病病程已5年，约80%微量白蛋白尿患者在随后10年内进展为临床DN。为了早期发现和诊断DN，美国糖尿病协会（ADA）建议对于新诊断的2型糖尿病患者应立即进行尿微量白蛋白肌酐比（也有称为肾病指数）筛查，1型糖尿病在诊断后的5年后每年进行初次筛查。DN的主要防治目标是防止DN的发生和发展，预防很重要。在微量白蛋白尿期，我们有30%左右的逆转机会，因此早期寻求肾脏病医生的支持非常重要。DN在治疗上尚无特效的方法，目前主要采取综合治疗的方法控制有可能导致病情进展的危险因素。包括以下几方面：⒈改善生活方式吸烟是2型糖尿病发展至DN的一个独立危险因素，与肾功能的恶化相关。戒烟可以使DN进展的危险减少30％。因此，建议所有的糖尿病患者都应戒烟。控制体重也是一个重要措施。有研究发现，使超重患者的体重指数下降，可达到稳定肾功能、显著降低蛋白尿的作用。建议DN患者将体重指数控制在18.5～24.9[体重指数=体重（kg）/身高（m2）]。2．饮食治疗低蛋白饮食可减少DN患者尿蛋白排泄量，延缓肾功能恶化速度。早期DN患者蛋白摄入量应控制在正常低限[0.8-1.0g/(kg·d)]为宜；肾功能不全时蛋白摄入量应控制在0.6—0.8g/(kg·d)之间，并以动物类蛋白为主。为避免患者营养不良的发生，在低蛋白饮食时应保证足够热量的摄入。有条件的患者可加用α-酮酸制剂。另外，DN患者还应适当减少饮食中的盐分，少吃含高嘌呤的食物，如动物内脏、海鲜、啤酒等。3．控制血糖高血糖是造成DN各种病理变化的始动因素。强化血糖控制可以延缓1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生，并延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程。在药物的选择上并不强调必须使用胰岛素。临床上降糖药物的选择要根据患者并发症的情况、年龄等因素综合考虑选用药物的种类、剂量及强化血糖控制的目标值。为了尽可能地防止微量蛋白尿的发生，建议应尽早地强化血糖控制，使糖化血红蛋白（HbA1c）<7％。4．控制血压高血压在肾功能衰竭进展过程中起着关键的作用，严格控制血压与严格控制血糖对于延缓糖尿病并发症的发展同样重要。建议DN患者血压应控制在130／80mmHg以下，比没有糖尿病的患者控制血压的水平要低。在降压药物选择方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应作为首选，必要时联用2种到2种以上的降压药(包括钙通道阻滞剂、利尿剂、3代B受体阻滞剂等)，注意监测肾功能和血钾的变化。5．调脂治疗糖尿病患者常伴脂代谢紊乱，高脂血症也可加速DN的肾功能下降及增加病死率。通过合理饮食、减肥、血糖控制,可以改善高脂血症。当经过血糖控制和饮食治疗不能达到目标时,可予以降脂药物治疗。以甘油三脂增高为主选用贝特类药物，以胆固醇增高为主者选用他汀类药物。建议治疗标准为：总胆固醇<4.5mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）>1.1mmol/L、甘油三脂（TG）<1.5mmol/L。6．控制蛋白尿蛋白尿不仅是DN的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的重要危险因素。建议血压正常的糖尿病患者也应使用ACEI或ARB治疗以减少尿中白蛋白的排泄率。7．减轻血管病变的措施应用抗血小板的药物（如阿斯匹林、双嘧达莫）或活血化瘀的中药能延缓部分DN患者的病情进展。综上，糖尿病肾病的关键在于早期、综合防治。普通人群应加强对自身健康的关注，定期体检，发现问题后及时至肾病科门诊就诊并严格遵循医嘱，便能防患于未然。2013年01月14日6832
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刘喜明主任医师 广安门医院 内分泌科 糖尿病肾病和视网膜病变二者都属于微血管病变，是糖尿病的特征性病变，糖尿病肾病分为五期，前两期不容易诊断，第三期为微量白蛋白尿期，第四期为临床蛋白尿期，第五期为终末期肾病期。糖尿病肾病首先要控制原发病，也就是糖尿病，力争把血糖控制在理想水平；其次，要控制好血压和血脂。第三，要注意蛋白质的摄入量：在微量白蛋白尿期，蛋白质的摄入量为每日每公斤体重1.0克左右；临床蛋白尿期蛋白质的摄入量为每日每公斤体重0.8克；终末期肾病期蛋白质的摄入量为低于每日每公斤体重0.8克为好。蛋白质以鸡蛋和牛奶等优质蛋白为主，禁食豆制品，不喝肉汤，多吃新鲜蔬菜，适当吃些粗粮，终末期肾病期患者，避免剧烈运动。检测血糖、血脂和血压。2012年11月26日6034
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郭兆安主任医师 山东中医药大学附属医院 肾病科 本病的早期预防十分重要，常见的预防措施有以下几点：①所有的糖尿病人病程超过5年以上者，要经常查肾功能、尿蛋白定性、24小时尿蛋白定量，并注意测量血压，做眼底检查。②有条件时，应做尿微量白蛋白测定和β2-微球蛋白测定，以早期发现糖尿病性肾病。如果尿微量白蛋白增加，要3~6个月内连测3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿。③如果确定为尿微量白蛋白增加，并能排除其他引起其增加的因素，如泌尿系感染、运动、原发性高血压者，应高度警惕。并注意努力控制血糖，使之尽可能接近正常。若血压>18.7/12kPa，就应积极降压，使血压维持在正常范围。同时，还应强调低盐、低蛋白饮食，以优质蛋白为佳。2011年03月03日4542
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崔岱主任医师 江苏省人民医院 内分泌科 1、 严格控制血糖、血压、血脂。2、 所有的糖尿患者病程超过5年以上者，要经常查肾功能、尿蛋白定性、24 小时尿蛋白定量，并注意测量血压，做眼底检查，眼底病变往往早于肾脏损伤。3、 有条件时，应做尿微量蛋白测定和β2-微球蛋白测定，以早期发现糖尿病性肾病。如果尿微量白蛋白增加，要3～6个月内连测3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿。4、 如果确定为微量白蛋白增加，并能排除其他引起其增加的因素，如泌尿系感染、运动、原发性高血压者，应高度警惕。并注意努力控制血糖，使之尽可能接近正常。若血压＞140/90mmHg ，就应积极降压，使血压维持在正常范围。5、 强调低盐、低蛋白饮食，以优质蛋白为佳。 6、 戒烟：吸烟也是糖尿病肾病的一个危险因素，糖尿病吸烟者19％有蛋白尿，不吸烟者仅8％有蛋白尿。如果患者的血糖水平正常，在戒烟6个月后，发生肾病综合征的几率明显下降。2011年01月25日4119
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陈强主任医师 苏州市立医院北区 肾内科 苏州市立医院北区 肾内科 黎曼 陈强随着社会的发展以及生活方式的改变，糖尿病发病率显著升高。2007年全世界糖尿病患者约2.46亿，预计到2025年该数字将达3.8亿。糖尿病已成为威胁人类健康的重大公共卫生问题，可引起全身多种并发症，其中糖尿病累及肾脏就是糖尿病肾病。糖尿病一旦出现肾功能损害，其肾脏病变进展速度远快于其他肾病患者。据美国、日本及许多欧洲国家统计资料表明，糖尿病肾病已经升为尿毒症首位病因。在我国糖尿病肾病是慢性肾衰竭的第二大病因。而且糖尿病肾病一旦进展至后期，其治疗也远较其他肾脏病棘手。因此提倡对糖尿病肾病应该早做防治。在临床上糖尿病肾病分为五期，但是单纯表现为肾脏肥大、肾小球滤过率增加和肾小球基底膜增厚的第1、2期糖尿病肾病临床上难以诊断。临床上能够明确诊断时至少是糖尿病肾病3期。前三期是糖尿病肾病的早期，是延缓病情发展的最佳时期，若有效治疗可以稳定、甚至逆转病情。一旦出现大量蛋白尿，就进入第4期即临床糖尿病肾病期，此时肾病的进展只能被延缓，而不能停止。对于糖尿病肾病，早期侧重于积极、主动地预防，中期应该给予有力的治疗，这是必需的。对于晚期糖尿病肾病，虽然临床上也能够给予有效治疗，但却是无奈的，有时也很棘手。糖尿病肾病关键是在于早期防治。那么，怎么才能做得早期发现、早期治疗糖尿病肾病呢？可以在疾病的不同阶段，从以下方面加以着手。 为了早期发现和诊断糖尿病肾病，所有的1型糖尿病患者在诊断5年以上，就要定期查尿常规、尿蛋白、β2-微球蛋白以及肾功能，并注意测量血压，做眼底检查。有条件时，应做尿微量白蛋白测定，尿微量白蛋白更敏感。如果发现尿微量白蛋白增加，应该在3～6个月内连测3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿，如果尿液中微量白蛋白增加，即提示糖尿病已经引起肾脏病变。对于2型糖尿病患者，确诊时即应进行尿液微量白蛋白的测定。如果正常，在随后的治疗中应定期进行尿液等检查，以早期发现糖尿病性肾病。对于确诊糖尿病肾病的病友，应该从以下几个方面加以注意：（1）严格控制血糖：不能仅仅满足于已经接受降糖治疗，一定要把血糖控制在理想水平。糖化血红蛋白是常用的反映血糖控制水平的指标，目标值应低于6.5%以下，空腹血糖4.4-6.7mmol/L,餐后2小时血糖7.8 mmol/L以下。在医生的指导下选择合适的降糖治疗方案。当肾脏损害严重时，选择药物更加要慎重，如避免使用二甲双胍以防出现乳酸酸中毒。（2）控制高血压：糖尿病肾病常常合并高血压，高血压会加速糖尿病肾病的发展，二有效地降压治疗可以显著减慢肾病的发展，减少尿白蛋白排泄量。糖尿病患者的血压应控制在130／80mmHg以下，如病人合并蛋白尿，最好将血压控制在120／75mmHg以下。可以选择能够保护肾脏功能的降压药，如普利或沙坦类的药物。（3）限制蛋白质摄入量：有糖尿病肾病时，减少蛋白质食物的摄入，可以减轻肾脏负担，延缓肾病发展。适量进食优质蛋白是最佳选择，既能够不增加肾脏负担，又可满足人体的蛋白需要。可以选用鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白，避免食用动物内脏、蛋黄、鱼子等。有明显浮肿或伴有高血压时，限制盐的摄入，并控制饮水量。（4）控制血脂：脂肪代谢紊乱会加重肾脏损害的程度，反过来肾脏损害后可并发脂肪代谢紊乱的表现，及时调节血脂，对糖尿病肾病的预防和治疗有重要意义。坚持低脂饮食，可应用药物将甘油三脂、胆固醇都尽量控制正常。（5）养成良好的生活习惯，不吸烟、适当运动，保持平和、愉快的心情总之，早期诊断和早期控制糖尿病是防止糖尿病肾病发生的基础，定期监测、及时发现微量白蛋白尿是早期诊断和逆转糖尿病肾病的重要标志，持久而良好的控制血糖是防治糖尿病肾病发生发展的关键，积极控制高血压是保护肾脏并阻止糖尿病肾病发展的重要因素，科学饮食贯穿糖尿病肾病防治的始终。2010年08月07日4094
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关欣副主任医师 北部战区总医院 肾内科 糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年来随着我国人口人均寿命延长，生活饮食习惯，结构的改变，糖尿病的患病率呈直线上升趋势。据最新统计，我国目前约有5000万人正面临着糖尿病的威胁。为此，防止其严重并发症至关重要。在美国，糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的首位，约为35%-38%。糖尿病肾病在中医学文献中，既属消渴病，又归属于肾病范畴内的水肿，尿浊，胀满，关格等疾病，病机则以肾虚为主，初期精微外泄，久则气化不利，水湿内停，甚则浊毒内蕴，脏气虚衰，易生变证，总属本虚标实之病。一 糖尿病肾病分期糖尿病肾病根据Mogensen分类，糖尿病肾病分期可分为5期，I－V期。Ⅰ期：为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或呈间歇性增高（如运动后）。Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即AER持续在20-200μg/min（正常人<10μg/min）。Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER>200μg/min, 即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24h，肾小球滤过率下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。(1)早期糖尿病肾病的诊断：主要根据AER的增加(正常<20μg/min，<30mg/24h)。诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率>20μg/min，但<200μg/min(即在30～300mg/24h之间)，同时应排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加，糖尿病控制不佳等。(2)临床期糖尿病肾病的诊断依据有：① 有糖尿病病史；② 除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿(尿蛋白阳性)，此为临床DN诊断的关键；③ 可伴有肾功能不全；④ 伴发视网膜病变；⑤ 肾活检证实。二 糖尿病肾病治疗1 行为干预治疗：①控制饮食：控制蛋白质摄入量，肾功能正常者每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg，肾功能不全者给予低蛋白饮食，即0.6g/kg。②增强体力锻炼。2 控制血糖：口服降糖药及应用胰岛素。3 控制高血压：首选ACEI类降压药，有助于减轻蛋白尿及延缓糖尿病肾病进展。4 控制高血脂：需药疗+食疗。以血清胆固醇增高为主者，宜选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶类药；以血清甘油三酯增高为主者，宜选用纤维酸衍生物类药。饮食治疗应少食富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物（主要为动物油脂）。5出现慢性肾功能衰竭，尿毒症期，可用肾脏替代法治疗（血液透析、腹膜透析或者肾移植）。6近年来采用中西医结合治疗。通过修复病损肾脏的固有细胞，不断提高肾脏功能，有效控制病情进展。三 糖尿病患者日常生活注意事项 1、防止低血糖。晨练不宜空腹；晚饭后至睡前如工作、活动时间过长，要适量加餐；偶然发生低血糖时，应立即饮用糖水、果汁或吃少量糖果。但不能长期采用这种办法，应及时请求医生调整药物或胰岛素剂量。2、合理饮食。规律饮食，稳定血糖。多吃富含纤维的粗粮、麦麸、蔬菜等。豆类制品、瓜子花生等含有丰富的植物蛋白质和植物油可适量选用。食品调味以清淡为主。若进食含淀粉性食物较多，则应将主食适当减量。不可额外加食糕点、糖果、饼干、冰淇淋、藕粉等食品；大多数水果含糖量偏高，影响血糖，不宜多吃，更不可每餐都吃。3、适当运动。以轻、中度体力运动为宜，一般以快走、慢跑、骑自行车、上下楼梯、太极拳、家务等为好。4、慎用新食物。对任何新品种食物，要先弄清楚主要营养成分。对于糖尿病保健品或“低糖食品”，应慎重选用。总之，俗话说：“春捂秋冻”，这对糖尿病患者尤为重要。注意防寒保暖，预防感冒；特别在早春时节，冬寒未消，更应注意起居，注意情志调节，使自己的精神情志与春季的大自然相适应，增强机体免疫力，减少并发症，病情得以好转。2010年08月05日4186
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