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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.糖尿病肾病的防治分三级：第一级，患者尿微量白蛋白正常，尚处在糖尿病肾病的肾小球超滤期和静息期，此时应严格控制血糖，并去除糖尿病肾病的各种危险因素，避免向早期肾病期发展；第二级，患者尿微量白蛋白已经升高，已处于糖尿病肾病的早期，此时更应积极控制血糖、控制血压、控制血脂阻止早期肾病期向临床肾病期发展；第三级，患者已经有明显的尿蛋白，患者表现肾病综合征，即有明显的高血压、高血脂、水肿、低白蛋白血症的，已经处于临床肾病期，此时在积极控制血糖、血压、血症基础上使用沙坦类药物，并按肾病综合征的治疗原则来处理，阻止患者向肾功能衰竭发展。2.糖尿病肾病的早期，如果通过合理治疗是完全有可能逆转的，即使到了临床肾病期，发现及时、处理得当也能避免其向肾功能衰竭发展，使患者免受透析、换肾之苦。肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。3.糖尿病肾病防治最为关键的是控制血糖和血压，严格控制好血糖和血压可以大大降低糖尿病肾病的发生率；虽然糖尿病是可以预防的，但是到目前为止，中晚期的糖尿病还是无法治愈的，不要轻信彻底治愈糖尿病这一类的谎言；能够根治糖尿病的药物、保健品都是不存在的。4.一定要避免盲目停药，盲目使用一些保健品，以免延误和加重病情；目前临床治疗糖尿病的常用药物，包括二甲双在内都是安全的、有效的，它们并不会导致肾功能衰竭，只是当肾功能严重下降时，为了用药的安全性需要在医生的指导下调整剂量。5.配合中医药治疗。中医药历经二千多年的发展，实践证明中医药有助于控制血糖，有效防治糖尿病并发症，同样时糖尿病肾病有较好的疗效。2022年04月04日
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高玉伟副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 今天我们谈一下糖尿病肾病生活方式如何调整，下面我们谈一谈糖尿病肾病的防控手段。 首先，我们作为一种慢性疾病，生活方式的调整是必不可少的。 对于糖尿病来说，控制体重是特别重要的，因为在糖尿病的发病机制当中，就有一个跟人的能量代谢和体重相关的。 所以说，我们应该尽量的维持体重。 到一个接近正常或者是一个理想体重状态。 糖尿病的病人有相当比例他是超重或者肥胖的，一定要把体重往下减一减。 在吃的方面呢，蛋白质的摄入量，对糖尿病肾病的患者是有一个推荐的。 我们推荐的是每天每公斤体重。 蛋白质的摄入量是0.8克。 过多的蛋白质和过少的蛋白质摄入对我们身体是健康不利的。 另外呢，糖尿病肾病，它是需要严格控制盐的。 摄入过多的盐不仅对血压不好，对我们的生长健康也是不好的。 我们推荐每天食盐的摄入量是小于六克的。 如果吸烟的朋友呢，一定要戒烟啊。 戒烟之后是有利于生长健康的。 运动呢，对于糖尿病肾病来说，我们是推荐的，我们推荐每周五次，每次30分钟左右，和心肺功能相匹配的运动。 所以说呢，在糖尿病肾病的防治过程中，生活方式的调整是咱们治疗的2022年03月13日504
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王世东主任医师 东直门医院 肾病内分泌科 患者：张某某 男 35岁 糖尿病、蛋白尿 河北人在青海 初诊时间：2021年1月10日 主诉：发现血糖升高10年，尿蛋白异常8年。 现病史：患者于10年前因口渴、多饮、多尿、体重下降就诊于当地医院查空腹血糖10mmol/L；当地医院诊断为2型糖尿病，曾予速秀霖30R皮下注射治疗，自述血糖控制不佳，改服格列本脲片至今。8年前查尿常规示：尿蛋白3+，未予药物治疗。一直未规律监测血糖，患者自测空腹血糖8mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L。 刻下症：口干、口苦，皮肤瘙痒，腰酸痛，易怒，心慌焦虑，乏力，纳可，入睡难，多梦，易醒，大便3-4次/日，不成形，泡沫尿。 既往史：肠炎病史。 个人史：有烟酒史。 过敏史：否认。 查体：身高：170cm，体重：80kg,舌淡暗有齿痕苔薄白，舌下脉色暗。 用药1个月后复查（因工作出差及时复诊）：尿蛋白阴性，空腹血糖7.48mmol/L，失眠改善，皮肤瘙痒好转，大便1次/日；小便内泡沫较前减少。3月份再次服用1个月后，6月份复查：糖化血红蛋白6.2%，尿蛋白阴性，空腹血糖6.1mmol/L，餐后血糖2021年06月22日1837
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 老年慢性肾脏疾病患者新型冠状病毒肺炎的防治建议一、背景2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现新型冠状病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）患者，此后疫情相继在全国各地以及境外蔓延。新型冠状病毒传染性极强，人群对该病毒普遍易感。随着年龄的增长，老年人免疫力下降，呼吸道黏膜纤毛细胞运动减弱，排痰能力及咳嗽反射减弱，呼吸道抵抗力差。老年人呼吸道感染尤其是下呼吸道感染，容易并发感染性休克，甚至多器官功能衰竭，是导致老年人死亡的常见原因之一。因此，重症新型冠状病毒肺炎患者常见于老年且有基础疾病的人群。据报道，新型冠状病毒肺炎患者中，男性占比达到2/3；而钟南山等最新的报道男性也占到58.1%。合并高血压、心血管疾病和糖尿病的比例分别高达31.2%、14.5%和10.2%；而重症的患者占比更高，分别达到58.3%、25%和22.2%。死亡以及重症患者以老年人居多。Medrvix网站准备发表一篇来自于中国一线临床医生的文章，研究结论：新型冠状病毒感染患者可能存在广泛的肾脏损害，并强烈建议在患者确诊第一天起，就应该尽早采取肾脏功能的保护措施，有必要时应尽早采取连续性肾脏替代治疗并有望降低危重病人的死亡率。面对目前迅速发展的疫情，老年肾病患者应该如何应对呢？在用药方面又要注意什么呢？本文基于国卫办医函[2020]103号文《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）的通知》围绕新型冠状病毒流行期老年肾病患者用药的注意事项进行阐述。二、老年慢性肾病患者的特点1.随着年龄增加，老年人的肾脏生理功能逐渐减退。肾血浆流量、肾血管反应性及肾小球滤过率等指标逐渐下降。老年人用药的安全范围相对较窄。老年人肾脏遭受打击后，自我修复能力也明显下降。老年人慢性肾病患者血浆白蛋白水平下降，部分药物的蛋白结合率受影响，进而影响血浆药物的代谢及半衰期。2.老年慢性肾病患者肾脏排泄功能下降，并且基础疾病较多、服药种类较多以及药代动力学及药效学方面的特殊情况，急性或慢性药物肾损害以及药物之间的相互作用在老年患者中尤为突出。三、老年慢性肾病患者新型冠状病毒肺炎的防治建议1．一般情况：建议老年慢性肾病患者适当多喝水，如尿量正常，建议每日饮水量在1500-2500毫升，如有水肿、血肌酐水平增高或合并心脏疾病者，请咨询肾科医生。多休息并清淡饮食，控制每天摄入的食盐在6g以下。出门一定要佩戴普通外科口罩，并避免去人多聚集的地方。注意手卫生，勤洗手。如果去过疫区或与疫区人员有接触史，无症状者应上报并严格自行居家隔离。已经疑似或确诊者，需及时去医院就诊并隔离治疗。2．积极治疗原有的老年性疾病严格的控制血压和血糖水平等，特别是避免血压过高，更应警惕血压过低。如原有肾病综合征患者已经在使用糖皮质激素，不建议停用；如果正在使用细胞毒药物（如环磷酰胺、硫唑嘌呤等）或其它免疫抑制药物（如环孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔单抗等药物）时，请咨询你的肾科医生与呼吸感染科医生，综合新冠状病毒肺炎的感染严重情况做出综合判断，必要时减量甚至暂时停用。降压药物是老年人常用的药物之一。新冠状病毒肺炎感染时关于血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）（例如：卡托普利，依那普利、福辛普利、贝那普利和雷米普利等）和血管紧张素II受体拮抗剂（Angiotensin II receptor antagonists，ARB）（例如：氯沙坦钾、厄贝沙坦、缬沙坦、奥美沙坦或坎地沙坦等）这类药物的使用存在着争议。基础研究发现，新型冠状病毒与人类呼吸道和肺部组织的ACE2相结合后，会导致病毒复制增加并导致一系列瀑布反应。男性表达ACE2的细胞比例比女性更高，亚裔人种较其它人种趋势亦如此。这可以解释目前新型冠状病毒肺炎患者中男性和高血压患者比例较高的情况。因此，中国高血压联盟终生名誉主席刘力生教授联合多名国内外高血压专家发表了联合建议：（1）轻型普通新冠状病毒肺炎合并高血压患者，可考虑停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，改用钙拮抗剂（CCB）。（2）重症新冠状病毒肺炎合并高血压患者，应立即停用ACEI、ARB和慎用利尿剂，改用直接肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）和/或CCB。（3）危重型新冠状病毒肺炎患者合并呼吸窘迫或神经血管性水肿时，建议一线医生选择合适病例使用缓激肽（Bradykinin，BK2）受体阻断剂。（4）非新冠状病毒肺炎的其他高血压患者应加强家庭自我血压监测，按医嘱在医生指导下继续服药，不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。但老年慢性肾病患者是否停用此类药物需咨询肾科医生，并根据实际感染情况决定。3．老年慢性肾病患者出现新型冠状病毒肺炎发热时退热药物的使用建议体温不超过38.5℃时，建议使用物理降温治疗，包括冷水擦洗或冰袋冰敷，不建议使用化学药物降温。体温大于38.5℃时可根据病情，酌情在物理降温的同时使用乙酰氨基酚进行降温治疗。由于阿司匹林或其它非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）类药物（包括临床常见的布洛芬、消炎痛等）使用也会退热并减轻头痛、肌痛和关节痛等全身和局部症状，但有可能导致心血管、消化系统、血液系统和神经系统等副作用，更重要的是这类药物可以通过抑制肾脏前列腺素的合成，造成肾脏间质缺血并导致间质性肾炎，甚至可以造成急性肾损伤，因此在老年肾脏患者不建议使用。即便使用乙酰氨基酚进行退热治疗，也不乏导致急性肾损伤的报告。因此，此类药物的退热治疗应严格掌握适应症，并减少使用频度和时间，避免造成原有肾脏功能的进一步损害。如果病情需要，患者肾脏功能损伤严重，而没有其它禁忌的情况下，酌情少量使用糖皮质激素降温也是一个合适的选择。4．老年慢性肾病患者抗病毒药物使用时的注意事项根据国家卫健委第五版新冠状病毒感染的肺炎诊疗方案，目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。目前推荐的可能有效的几种药物在老年慢性肾病患者使用时应根据实际情况酌情使用。（1）α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）。老年人随着年龄的增长免疫功能逐渐下降，补体系统功能紊乱，抗感染的能力下降。干扰素雾化吸入给药量少、局部效果好，接受性相对较好，尤其适用于体弱、卧床的老年患者。（2）洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。因为洛匹那韦和利托那韦经肾脏的清除率微乎其微，所以肾功能不全的患者不会发生血药浓度升高。由于洛匹那韦和利托那韦均具有很强的蛋白结合能力，因此血液透析或腹膜透析不会显著影响其清除。在接受治疗的患者中有新发糖尿病、高血糖症或原有糖尿病加重的病例报告，甚至还会发生酮症酸中毒。因此糖尿病肾病患者使用时应监测血糖的变化情况，并及时调整降糖药物的使用。洛匹那韦和利托那韦二者都是细胞色素P450异构体CYP3A的抑制剂。本品很可能会增加主要通过CYP3A进行代谢的药物血药浓度。在合并应用本品的治疗过程中会导致这类药物的血药浓度升高或治疗作用延长及导致不良事件的发生。不建议和他达那非、降脂药物阿托伐他汀和利伐沙班同时使用。尤其要注意的是在肾或肝功能损害患者中，不能同时使用秋水仙碱。洛匹那韦/利托那韦的临床试验中没有包括足够数量的65岁及65岁以上的受试者，因此尚不足以确定老年患者是否会与较年轻的受试者的结果不同。因此，老年人应该慎用。（3）利巴韦林是广谱的抗病毒药物。适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染。对于普通成人的建议是若病情需要，可适当加用利巴韦林，推荐用法是每次500mg，每日2次，静脉滴注。不良反应包括贫血、乏力、肝功能异常等。但是根据利巴韦林的说明书，老年人不推荐使用。（4）阿比多尔：为预防和治疗流行性感冒药，通过抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合而阻断病毒的复制。其本身尚有干扰素诱导作用。除了抗流感病毒以外，对严重急性呼吸综合征SARS冠状病毒和中东呼吸综合征MERS冠状病毒有一定的疗效。其代谢途径主要是经肝脏代谢。60岁以上老年人用药的安全有效性尚不明确。（5）瑞德西韦：是一种核苷类似物，具有抗病毒活性，其尚未在任何国家批准上市。尽管已经在体外和动物模型中证实瑞德西韦对非典型性肺炎和中东呼吸综合征等病原体有活性，但是缺乏针对新型冠状病毒的数据，其安全性和有效性需进一步临床数据证实。目前，瑞德西韦仍然是可以控制病毒潜在有效的药物，其务必在严格的监控下谨慎使用。2020年2月3日该药治疗新型冠状病毒的临床试验在北京中日友好医院启动。老年肾病患者使用瑞德西韦治疗冠状病毒感染的安全性不详。即便有效，药物的副作用和远期并发症未知。5．老年慢性肾病患者抗菌药物治疗抗菌药物对病毒治疗无效，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。如果新冠状病毒肺炎合并细菌、真菌等感染时，应尽量避免使用氨基糖甙类、万古霉素、两性霉素B等有明确肾毒性的药物。如病情需要，应根据肾功能情况调整剂量，密切监测肾功能变化。6．老年慢性肾病患者糖皮质激素的使用注意事项糖皮质激素具有抗炎、抗休克、非特异性免疫抑制及退热作用等多种作用，可以防止、阻断免疫性炎症反应和病理性免疫反应的发生。但是，长期大量糖皮质使用可能导致：水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱；抵抗力下降；阻碍组织修复。2020年2月6日发表的在Lancet的一篇世界卫生组织的述评提出目前的临床证据不支持应用糖皮质激素来治疗新冠病毒所致肺损伤，甚至还可能有害的。卫健委发布的诊疗方案中建议：新冠状病毒肺炎可酌情短期（3-5天）使用激素治疗，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），但也提醒注意较大剂量糖皮质激素可能抑制免疫，延缓对病毒的清除。老年患者应用糖皮质激素尤其需要监控血压、血糖，注意感染、精神症状情况。7．对于老年新冠状病毒肺炎透析患者的建议透析中心严格遵守相应的应急管理预案，应采取床边血液净化治疗，并严格落实消毒隔离措施。尽管血液透析或腹膜透析不会显著影响洛匹那韦/利托那韦清除，但是因为在老年人群的应用经验有限，尤其需要在医师严密监控下应用。如病情需要使用其他常规的抗菌药物，应严格遵照说明书中对透析患者的推荐剂量。对于服药中药的患者，仍缺乏相关的研究证据，一般情况下应严格控制容量，注意水电解质和酸碱的平衡，关注高钾血症的发生。8．对于老年慢性肾病患者新冠状病毒肺炎使用中医中药的注意事项尽管缺乏明确的疗效证据，但是可以根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，适当采取中医中药治疗。对于老年慢性肾病患者，由于其常合并糖尿病、高血压、心功能不全、青光眼等并发症，应注意以下事项：（1）用药过程中严密监控血容量情况，观察尿量、血压，注意有无出现眼睑及下肢的水肿、气促等。（2）注意中药成分引起的腹泻症状，尤其是含生大黄，双黄莲等药物时，避免由于脱水造成肾前性肾功能减退。（3）注意电解质情况，腹泻、中药熬制的过程中钾离子的释放有可能引起的高钾血症。（4）注意不同药物（中药与中药之间、中西药之间）的相互作用，如藿香正气水不宜在服药期间同时服用滋补性中药；中成药辅料中含有乙醇，应避免服用头孢类药物，以免发生双硫仑样反应。中（成）药应在应在正规中医师指导下使用。服药期间要按照具体的要求，进行适当的饮食控制，如忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物等。避免使用含马兜苓酸等可能导致肾脏损伤的中药。如：植物类中药，雷公藤、草乌、木通、使君子、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉,牵牛子、金樱根、士贝母、马兜铃、士荆芥、巴豆、芦荟、铁脚威灵仙、大枫子、山慈菇、洋金花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、防已、甘遂、千里光、丁香、钩藤、补骨脂、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子、蜡梅根等。动物类中药，斑蝥、鱼胆、全蝎、蜈蚣、蛇毒等。矿物类中药，含砷类（砒石、砒霜、雄黄、红矾）、含汞类（朱砂、升汞、轻粉）、含铅类（铅丹）和其它矿物类（明矾）。四、总结新冠状病毒肺炎传播正处于爆发期，伴有肾脏疾病的老年人是疫情防控的重点之一。对于老年慢性肾病患者的合理用药，应该注意以下方面：（1）严格把握用药指征，随时根据病情调整药物的种类及剂量；尽量避免肾毒性药物；（2）对于主要经肾脏代谢的药物，应该根据估算的肾小球滤过率调整剂量或给药间隔；（3）用药期间密切监控并发症，及时进行必要的肝肾功能及药物浓度检测。2020年02月12日4394
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 糖尿病肾病是糖尿病患者最主要的并发症之一，我国2型糖尿病患者中糖尿病肾病发病率为30-50%。该病初期多无明显的临床表现及化验结果异常，易被忽视；早期会出现微量蛋白尿，可伴有血压升高；继续发展则会出现持续的大量蛋白尿，伴有浮肿、乏力、机体免疫力下降等；后期则会出现肾功能不全，直至发展为终末期肾病，进入尿毒症。糖尿病肾病除疾病本身，还容易并发感染、血栓形成、心脑血管疾病等，严重影响着患者的生活质量。下面，我们从平素生活、饮食起居方面讨论一些常见的问题。一、生活方面1.保持良好的生活习惯：戒烟戒酒！保证充足的睡眠，多与可谈的来的人交流，适当培养一定的有益的兴趣爱好。2.预防感染：糖尿病肾病者免疫力差，容易发生各种感染，尤其肺部感染和尿路感染，而感染又会加速疾病的进展，形成恶性循环。应注意个人卫生，保护全身和皮肤的清洁，尤其要加强口腔、皮肤、阴部、足部的清洁，勤擦洗、勤换衣服鞋袜；随气候变化增减衣物；人群密集的地方要戴口罩。3.适量运动：对于水肿明显、血压较高或肾功能不全的患者，应以适当休息和散步为主！对于肾功能正常、蛋白尿不多的糖尿病肾病患者应适当参加体育锻炼。选择非接触性、非竞争性的运动项目，如散步、气功、太极拳、交谊舞、广播操等。每次运动以20-30分钟不劳累为宜。二、饮食方面1.尽量减少食盐的摄入：每日食盐摄入量宜小于6g（即1啤酒瓶盖），尽量少吃咸鸡蛋、咸鸭蛋、咸菜、咸鱼等。如有明显的水肿和高血压时，每日食盐摄入量应控制更少。酱油中含盐量高，尽量减少使用。2.采用优质低蛋白饮食：优质蛋白来源于动物，如鱼、虾、鸡蛋白、纯牛奶等。肾功能正常的患者要求一日摄入蛋白为每公斤体重0.8g，例如一个60公斤重者，每日蛋白摄入量应为60×0.8g，即48g，约为1个鸡蛋+1盒纯牛奶（250ml）+1两瘦肉或鱼肉+5两主食。而肾功能异常的患者应进一步限制蛋白的摄入，一日摄入量为每公斤体重0.6g，即在上述摄入量的基础上再减少约1/4，并同时服用复方α酮酸（开同等）。（附简单记忆：1盒纯牛奶约含蛋白质7g，一个鸡蛋约7.5g，一两瘦肉或鱼肉约10g，1两主食约4g）3.控制主食（包括米饭、面条、馒头等）的摄入：必须提醒是早餐管理，建议糖尿病肾病患者不要喝稀饭，因为稀饭吸收太快，血糖迅速升高。而且，对于肾功能不全的患者或透析患者，体重增加会很快。根据各人体重及活动量，每日大约摄入4-6两。例如身高170cm的轻体力劳动者每日主食摄入量约5两，可分配为早餐吃1两，午餐和晚餐各吃2两。少食含碳水化合物高的零食，如马铃薯、西瓜、香蕉、梨等。肥胖者再适当减少，消瘦者可适当增加。大量蛋白尿、肾功能不全者，应保证足够的热量摄入，以免因能量摄入不足导致体内蛋白分解而加重肾脏负担。注：上面提到的重量为生米或者面粉的重量，煮熟后重量翻倍。4.低脂饮食，少食富含胆固醇的食物如动物内脏，尽量选用植物油代替动物脂肪。不吃油炸食品，不吃瓜子、花生等坚果。牛奶要脱脂牛奶为佳。5.适量补充维生素，如B族、C族维生素。6.水果：血糖控制平稳的患者可适当进食水果，一天可进食一个拳头大小的低糖水果，少吃香蕉、葡萄等含糖量高的水果。如果实在没控制住，多次一些水果，记住米饭等主食需要适当减少。7.肾功能衰竭的患者需控制钾的摄入：有的蔬菜、水果中含钾普遍偏高，提供减钾小秘方：蔬菜洗净切断，在热水里过一遍，在进行下一步烹饪；水果切块泡水后再吃。市场售低钠盐或薄盐酱油等，含钾量高，不宜使用。8.低磷饮食：肾功能不全的患者要控制磷的摄入，少食大豆、瓜子、虾米、各类海产品等。9.浮肿、尿少或肾功能不全者限制饮水量（包括汤、粥、西瓜等含水量高的水果），根据医嘱使用利尿剂。若浮肿不缓解，监测体重增加，请及时就诊。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师江苏省肾脏病临床研究中心，南京东南大学附属中大医院，东南大学肾脏病研究所本文系汤日宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月25日6174
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 糖尿病肾病是糖尿病患者最主要的并发症之一，发病率高、早期起病隐匿、预后差、最终进入尿毒症，严重影响生活质量，而且没有疗效确切的药物。因此患者随访及其家属的自我家庭管理尤为重要。管理方式建议从以下几个方面入手：一、自我监测1.早期识别糖尿病肾病：单纯的尿常规检查无法检测微量蛋白尿，早期的糖尿病肾病容易被漏诊。糖尿病患者应监测尿蛋白/尿肌酐比值（每年1-2次），若大于30mg/g，提示可能存在糖尿病肾病，及时至肾科门诊就诊。2.监测尿常规与尿蛋白定量：尿常规的中尿蛋白1+、2+、3+仅能半定量尿蛋白大概多少，24h尿蛋白定量可具体反应每日尿蛋白总量。持续大量的蛋白尿（＞3.5克/天）会加速肾功能恶化。确诊为糖尿病肾病的患者，应每年至少4次检查尿常规及尿蛋白定量，尽量控制尿蛋白在1g/24h以内，若蛋白尿逐渐增多或定量＞1g/24h应及时就诊。3.监测眼底病变：糖尿病肾病与糖尿病眼底病变多同步进展，因此眼底检查对评估糖尿病肾病意义重大。应每年至眼科进行1-2次检查。4.监测肾功能：每年至少4次，肾功能出现异常或波动较大时,尤其伴有下肢或眼底浮肿加重,应及时就诊处理，进行保肾治疗或肾脏替代治疗(腹膜透析或血液透析)。5.中年以下患者需严格控制血糖、血压、体重、血脂：目标如下图控制状态良好一般不良空腹血糖（mmol/L）5-6之间＞8餐后血糖（mmol/L）6-8之间＞10糖化血红蛋白（%）＜6.2之间＞8血压（mmHg）130/80之间＞160/95体重指数（男/女）＜25/24之间≥27/26血脂(LDL-C,mmol/L)2.07-3.37之间＞4.14如果控制不良，应及时就诊，调整用药或生活习惯（老年人及肾功能不全的患者易发生低血糖，可适当放宽血糖控制要求）。6.浮肿管理：浮肿的患者应每日记录尿量和体重并专门用一个本子做记录，复诊时出示给主诊医师看，尿量过少或出现胸闷、气急和夜间端坐呼吸、卧床时有咳嗽等症状，应及时就诊或通过好大夫与医生取得联系。7.糖尿病肾病患者易合并心脑血管疾患，若出现胸闷、胸痛、心慌或头晕、黑朦、晕厥、突发视物模糊、半身肢体无力等情况，及时就诊。8.过度劳累、熬夜，合并感冒、肺炎、情绪失控等情况均可导致疾病的进展，应及时就诊，必要时住院。二、用药方面1.应用抗凝剂或抗血小板药物期间，若出现牙龈、皮肤黏膜、黑便或胃肠道出血等症状，及时减量或停药，并立即门诊就诊。2.应用利尿剂时注意门诊监测复查肾功能和电解质变化，防止电解质紊乱。监测体重变化。3.合适的药物治疗可以延缓慢性肾脏病的进展，门诊调整用药，不可擅自停药。三、肾脏替代治疗1.腹膜透析：腹膜透析可以保护残存肾功能、对心脑血管影响较小、可自行在家操作，患者生活质量高，可以旅游和上班，正常融入社会，减轻家庭负担。若无禁忌症，首选腹膜透析。腹膜透析过渡数年后，再进入血液透析。腹膜透析前需进行腹腔置管，一般手术时间半小时，医护指导后可自行在家操作，无需打针，故无疼痛，只需每日在相对清洁环境中操作3-4次，每次约20分钟。每次总费用腹膜透析低于血液透析。腹膜透析不会外露引流袋，只有一根6cm左右引流管留在皮肤外，有专门的腹膜透析小腹带固定，根本不会影响美观。只要按照医患人员要求，很少会发生腹膜炎。2.血液透析时机：糖尿病肾病患者并发症多见，尿毒症症状出现较早，血液透析标准适当放宽。一般肌酐清除率降至15ml/min（例如60kg的中年男性血肌酐大于450umol/L），或伴有明显的胃肠道症状、顽固性高血压、反复高钾血症和不易控制心衰即可进入维持性透析（由于肾源稀缺，本文不讨论肾移植）。3.血液透析需提前3-6月建立血管通路（首选动静脉内瘘成形术）或深静脉置管术，需要往返至医院进行治疗，一般每周3次到医院透析，每次4小时。汤日宁副主任医师，副教授，博士生导师江苏省肾脏病临床研究中心，南京东南大学附属中大医院，东南大学肾脏病研究所本文系汤日宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月25日3564
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李学刚副主任医师 威海市立医院 肾病科 糖尿病肾病（简称糖肾）是个可怕的甜蜜陷阱。糖肾在很多发达国家已经成为终末期肾脏病（需要透析或者肾移植治疗的晚期慢性肾脏病）的主要原因。在我国北上广深等一线城市和其他很多二线城市，糖肾正在或者已经超过原发性肾小球疾病（慢性肾炎）成为尿毒症的首要原因。这也是我国经济快速发展与国际接轨的体现之一。一旦进入糖肾的临床期，治疗会变得复杂而被动。因为糖尿病和慢性肾脏病的管理上存在着一些不一致的地方，有些方面甚至有诸多矛盾，给糖肾患者的管理带来了很多问题。今天李大夫就结合2015 年 2 月 KDIGO （全球改善肾脏病组织）组织全球专家制定的糖尿病慢性肾脏病患者的管理指南与大家讨论一下一旦不慎跌入糖肾的甜蜜陷阱，我们该何去何从。生活方式的管理高盐摄入、肥胖或超重、久坐（每日持续超过6小时）等与糖肾的发生率及死亡率相关。限盐是最经济最廉价的保肾方法。控制盐的摄入不仅有助于控制血压，还有助于减少尿蛋白、保护血管内皮。另外，限盐还可以增加肾病“神药”RAAS（普利类和沙坦类）药物的治疗效果。针对糖肾患者最佳盐摄入量还有争议。但是根据慢性肾脏病的管理指南，建议糖肾患者每日盐摄入控制在5克以内。有水肿和高血压者在3克以内。控制体重、减肥、规律的体育锻炼有助于控制血糖、血压和减少尿蛋白。有研究表明即使一个人不抽烟不酗酒不超重，每天坐6个小时以上，10到20年后心脏病的死亡风险会增加六成以上，而且患前列腺癌或乳腺癌的几率也会增加三成。可见久坐不仅伤身还伤心又伤身。血糖的管理强化血糖控制（也就是严格的控制血糖水平达到目标范围）对于糖肾的预后仍存在争议。降糖药物糖尿病肾病到底能不能用二甲双胍？二甲双胍堪称治病保健之“神药”，但是当二甲双胍遇到糖肾，长期以来竟被妖魔化为禁忌。好在国际组织给二甲双胍正名了：肾功能稳定（肾小球滤过率>30ml/min·1.73㎡）的患者者可使用低剂量二甲双胍（每日总量不超过 1克）；即使是肾小球滤过率<30ml/min·1.73㎡ 者（即慢性肾脏病4-5期）也可以谨慎使用，但安全性尚具争议。也就是说，对于肾功能在1-3期的糖肾患者使用二甲双胍是安全的。新型降糖药：新型降糖药物GLP-1 受体激动剂（如利拉鲁肽等）、DDP-4 抑制剂（如西格列汀等）和 SGLT2 抑制剂（如达格列净等）都具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。也就是说，这些新型降糖药物除了可以通过控制血糖保肾，还有不通过降糖来保护肾脏的作用。血糖监测因为糖肾时肾脏合成红细胞生成素异常会造成血红蛋白的更新障碍，目前被用作糖尿病患者长期血糖监测指标的糖化血红蛋白（HbA1c） 在糖肾（尤其是晚期） 患者的应用上存在争议。而越来越多的证据显示糖化白蛋白、糖胺或者 1，5- 脱水葡萄糖醇将可能成为糖化血红蛋白的替代指标。低血糖一句话，低血糖与糖肾患者死亡率增加相关。一次严重的低血糖或者由此引发的心脑血管损害可能抵消一辈子将血糖控制在正常范围内所积累的好处。正是：一朝低血糖，十年枉控糖。所以，糖肾越到晚期，对血糖的要求越宽松。血压的管理——保肾神药普利类和沙坦类都可以用于糖肾的治疗。（详见《传说中的保肾神药到底该怎么用？》）但是普利和沙坦的联合应用因明显增加高血钾和急性肾损害等不良反应而倍受争议。心血管并发症的管理要命的心血管并发症：糖肾患者心血管疾病风险明显增加，也是一直威胁糖肾患者生命安全的重要并发症。针对血压和血脂异常这两个心血管疾病的主要传统危险因素，KDIGO最新血压和血脂管理指南推荐：对于糖肾患者（尿白蛋白 / 肌酸酐比 >3 mg/mmol 或 >30mg/g）者给予单剂量RAS 阻滞剂控制血压至<130/80 mmHg 联合中剂量他汀类药物治疗。容量的管理糖肾患者比其他类型的慢性肾脏病更容易出现容量超负荷（也就是水钠潴留，或者说是水肿）。糖肾患者的容量控制相对而言更困难。有研究提示，长期容量超负荷对于心脑血管和残余肾功能都是不利因素。预防血栓的管理糖肾患者使用抗血小板和抗血栓药物预防心脑血管疾病的临床证据还不是很充分。由于使用抗血小板 或者抗血栓药物具有一定的出血风险，因此，在正确时机选择正确的药物给正确的患者显得尤为重要。有一点比较明确，糖肾患者使用华法林的风险会明显增加，比如会增加出血、血管钙化和钙化防御的风险。综合管理是正道糖肾患者因既有糖尿病又有肾病，同时还有心脑血管和脂代谢紊乱，需要综合管理。就像面对一座风雨飘摇中的老房子，维护需要多种手段（用药种类多且复杂），维修成本（花费和不良反应）和风险还是很大的。在综合管理的过程中，糖肾用药更应该慎之又慎，特别注重用药安全。尽可能把药物的正能量发挥到最大，把不良反应或副作用控制到最小。最后，再怎么强调也不为过的就是：千万不要迷信神医和偏方、秘方，长期坚持科学规范的综合管理才是正道。随着科学技术的进步，攻克糖肾也不是梦想。一旦不慎陷入糖肾这个甜蜜的陷阱，唯有认真做好一点一滴，苦撑待变，坚持就是胜利。2018年03月04日2471
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