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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 当糖尿病遇上病毒感染，谨防酮症酸中毒乘虚而入由于全国新冠病毒大面积感染的现状，门诊上感染新冠后发生酮症酸中毒的糖尿病患者也明显增多，有些患者病情还非常严重。新冠为何易引起“酮症酸中毒”？如何预防？出现哪些症状应及时到医院就诊？接下来，我们就来谈谈这些方面的问题。一、什么是酮症酸中毒？ 正常状态下，机体是在胰岛素的帮助下，通过分解和利用葡萄糖来提供能量，一般不需要动用脂肪。但是，当体内胰岛素严重缺乏或碳水化合物摄入过少时，机体不得不通过分解脂肪来获取能量，脂肪在分解过程中会产生大量的酸性物质——酮体（包括b-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮三种成分），超出了机体代偿调节能力，酮体在血液中大量聚积，导致血液pH值逐渐下降直至发生酮症酸中毒。 酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急性并发症，发病较急、病情凶险，若不能及时发现、妥善治疗，有可能危及生命。 二、糖尿病患者感染新冠后，为何易发生“酮症酸中毒”？ 疫情期间，之所以屡屡发生酮症酸中毒，首位原因就是感染。 感染作为一种应激反应，可刺激机体分泌大量的应激性激素，这些“应激性激素”具有拮抗胰岛素的作用，可使血糖显著升高，甚至可诱发“糖尿病酮症酸中毒”等急性并发症。 除此之外，许多新冠病人除了发烧、咽痛、咳嗽之外，还伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，有些患者由于没胃口吃不下饭，干脆把胰岛素也停了，再加上发烧大量出汗而没有及时补充水分，这也是引发酮症酸中毒的一个重要原因。 三、出现哪些症状，提示可能发生“酮症酸中毒”？ 糖尿病患者出现酮症酸中毒时，最初往往表现为“三多一少（多尿、多饮、多食、体重减轻）”症状加重，同时伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。 随着病情的进展，患者出现脱水及酸中毒症状，如皮肤粘膜干燥、眼球凹陷、尿量减少、心跳加快、血压下降以及呼吸深快、呼气中带有烂苹果味（丙酮的味道）。 随着病情进一步恶化，病人可发生头痛、嗜睡、意识不清等神志障碍，如不及时抢救，可导致休克、昏迷甚至死亡。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）分为轻度、中度和重度。轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（酮症酸中毒）；重度是指酸中毒伴意识障碍（酮症酸中毒昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力（CO2CP）低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。 需要警惕的是：酮症酸中毒早期症状往往缺乏特异性，患者可有头昏、头痛、恶心呕吐、腹痛、呼吸困难、神志异常等多种表现，很容易被新冠感染所掩盖，因此。当糖尿病患者出现上述症状时，一定不要忘了检查血糖及酮体，以排除糖尿病酮症酸中毒。 如何诊断糖尿病酮症酸中毒（DKA）？➤有症状：三多一少症状加重，乏力、口渴、厌食、恶心、呕吐、腹痛、呼出气体有烂苹果味。➤测血糖：血糖高，多超过16.7mmol/L。➤测尿酮：尿酮试纸呈强阳性的紫红色。只要具备以上3条，基本即可确诊本病。四、什么情况下需要及时就医？ 一旦出现持续高热超过3天、血糖明显升高（持续超过16.7mmol/L）、低血糖（反复出现小于3mmol/L）、明显口渴、精神萎靡，血/尿酮体升高，或者心脑血管合并症加重，如心前区疼痛等情况时，应及时就医。 五、酮症酸中毒的院前处置 酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急症，一旦确诊为酮症酸中毒，病人须立即去医院诊治。但在去医院以前和去医院途中，病人不能坐等医院的治疗，而应积极做好下面几件事：1.大量饮水，以淡盐水（1000毫升水加9克食盐）最佳；2.皮下注射短效胰岛素，不要因为进食少而停止胰岛素注射；3.停用双胍类降糖药；4.每两小时监测一次血糖和尿酮体；5、迅速去医院或与医生取得联系，到达医院后，将由医生指导进行进一步的治疗。 六、如何预防酮症酸中毒？ 当糖尿病遇上新冠，只要做好以下几点，可起到有效的预防作用： 1.保持血糖平稳，减少血糖波动。2.不要擅自减药或停药，尤其是注射胰岛素的糖尿病患者。3.积极预防和控制感染，因为感染是发生酮症酸中毒最常见的诱因。4.多补充水分。发烧、出汗、腹泻导致水分大量丢失，患者应及时补水，防止机体出现脱水。5.勤测血糖及酮体。建议感染后增加血糖监测频率，包括三餐前、三餐后2小时以及睡前共7个点的血糖，必要时还要监测夜间凌晨血糖。除血糖监测外，更应该注意酮体变化，尤其是当患者血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）时，一定要测尿酮体，以便及早发现糖尿病酮症酸中毒。 在此特别提醒：糖尿病患者感染新冠后，一定要保持对DKA的高度警惕，家中备好监测工具，经常检测血糖、尿酮体，以便及早发现和处理。2023年01月01日
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叶小珍副主任医师 东部战区总医院 内分泌科 SGLT-2抑制剂（SGLT-2i）作为一类新型口服降糖药，主要通过抑制肾小管SGLT-2，降低肾糖阈，减少尿液中葡萄糖的重吸收，促进尿葡萄糖排泄，从而降低血葡萄糖水平。同时还兼有降低尿酸、体重、血压和心血管事件风险等益处。近些年在全球各大指南的地位也在逐年攀升，特别由于其具有“心肾保护”作用而成为跨界明星药物。但有关该类药物不良反应的报道也日渐增多，其中尤以SGLT-2i致酮症酸中毒（包括正常血糖型酮症酸中毒）的情况值得高度关注。血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（EuglycemicDiabeticKetoacidosis，EDKA）定义为血糖＜11.1mmol/L、存在代谢性酸中毒、阴离子间隙增加且存在尿酮或血酮阳性。因绝大多数所谓的“血糖正常的DKA”，其血糖水平在所定义的阈值之上，故亦称为“低于预期血糖水平的DKA”。此类患者DKA症状常不典型，往往不易被诊断。在FDA不良事件报告系统（FAERS）的分析中，将使用SGLT-2i治疗后酸中毒的报告与使用两种最常用的DPP-4抑制剂（西格列汀和沙格列汀）治疗后酸中毒的报告进行了比较，发现在T2DM患者中，SGLT-2i治疗后酸中毒风险较其他两种DPP-4抑制剂增加7倍，其中EDKA占这些病例的71%。因此，了解EDKA的病理生理学，尽早识别并在高危患者中采用预防措施，提高对这种并发症的认识和及时诊断非常重要！EDKA的发生机制不同于一般的糖尿病酮症酸中毒（DKA）。SGLT-2i导致EDKA的可能机制包括：（1）通过促进尿糖排泄，降低血糖水平，抑制β细胞释放胰岛素，而胰岛素可降低血糖、抑制脂肪分解、促进组织利用酮体，胰岛素分泌减少后脂肪分解增加，外周组织酮体利用减少；（2）直接作用于胰岛α细胞，导致胰高糖素水平升高，可促进糖异生和脂肪酸氧化分解，使得酮体生成增加；（3）通过直接作用于钠耦合的单羧酸盐转运蛋白2（SMCT-2），增加NaCl对SMCT-2受体的利用度，减少基底外侧Na+/K+-ATPase消耗的能量，以促进肾小管对钠的重吸收，因钠离子浓度增加，导致肾小管对带负电荷的酮体重吸收增加，从而增加血酮水平。（4）因SGLT2i同步抑制近曲小管尿钠、尿糖的重吸收，使终尿中的钠、糖排量增多，产生渗透性和溶质性利尿作用，导致血容量、心脏前负荷、血钠、血管壁的紧张性、血压和体重均下降。SGLT-2i所致的EDKA时血糖为何正常或仅轻度升高？潜在机制在于：（1）空腹状态下肝糖的输出减少；（2）过多的反调节激素（如胰高血糖素）增加尿糖排泄；（3）使用胰岛素使得糖异生减少、细胞外葡萄糖利用增加。从而引起血糖明显下降，最终致脂肪动员分解产生过量酮体供能，进而消耗体内储备碱，最终引起代谢性酸中毒。为什么EDKA容易“漏网”？与 SGLT-2i相关的EDKA患者血糖正常或仅轻度升高，由于缺少高血糖这一显著临床特征而容易被漏诊、误诊或延误诊断。此外，EDKA的临床表现往往不如传统的DKA症状典型，可能具有非典型特征，表现为头晕、恶心呕吐、脱水、腹痛等症状。还有一个少见原因是，SGLT-2i促进肾脏重吸收酮体，尿酮体浓度降低，尿酮体检测可能呈现阴性的结果，易被漏诊。因此，对原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水的患者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能，应立即检测血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。使用SGLT-2i治疗后，易发生EDKA的高危患者有：(1)胰岛素分泌细胞储备能力低的患者；(2)限制饮食，减少或间断碳水化合物摄入的患者；(3)有血容量不足风险的患者；(4)胰岛素剂量突然减少，特别是基础胰岛素减少10%-20%以上的患者；(5)由于疾病，手术或酗酒而对胰岛素需求增加的患者；(6)T1DM及成人隐匿迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）或GAD65抗体阳性的患者；（7）合并慢性肝病的患者；（8）任何类型的急性疾病以及呕吐；（9）脱水患者；（10）体质指数低、糖化血红蛋白高、肾小球滤过率低、糖尿病病史时间长的个体；（11）停用胰岛素促泌剂。针对EDKA的高危因素，平时应做好预防工作：（1）酮体正常的患者方可以起始SGLT-2i，但建议小剂量（半片）起始。（2）在使用SGLT-2i过程中，如患者出现疲劳、恶心、呕吐等不适或代谢性酸中毒时，应及时评估尿酮水平和/或血酮水平。（3）避免过度饮酒、极低碳水化合物饮食、生酮饮食或节食，酗酒时停用。（4）联合胰岛素治疗时，科学调整胰岛素剂量，必须谨慎减少胰岛素剂量，避免随意停用胰岛素或过度降低剂量；（5）急性应激状态（如感染、创伤、紧急手术）发生时应暂停使用，应激状态解除后重新使用；（6）大型手术前3天停用，术后可以进食且恢复良好后重新使用；（7）有脱水风险时停用，直到不再脱水；（8）因严重疾病住院的患者中停用；（9）择期手术、剧烈运动（如马拉松）前至少24小时停用。（10）1型糖尿病患者慎用，18岁以下的儿童和青少年禁用。特别值得注意的是，服用SGLT-2i期间要同时加强血糖和酮体的监测，不能以血糖水平来推测或评估酮体水平。推荐尽量进行血酮体的监测！理由如下：（1）血酮体检测可直接检测β-羟丁酸，因其在酮症酸中毒早期就出现、且浓度最高，因此血酮体能更及时地反映机体酮体的情况。（2）尿检只检测乙酰乙酸和丙酮，无法检测β-羟丁酸，而乙酰乙酸浓度往往很低，不利于检测。（3）SGLT-2i可促进肾脏对的酮体重吸收，降低尿酮体浓度，曾有文献报道SGLT-2i导致的DKA时可能出现尿酮体阴性。（4）再者，由于脱水，EDKA患者的尿量通常较少，可能难以得到下一次的标本检测，从而延误治疗。此外，不应依赖单一酮体测量来确定患者代谢状态。对于酮体升高的患者，应每1-3小时复查1次血糖和血酮。EDKA也是威胁生命的急危重症，治疗上首先应立即停止SGLT-2i，其余与DKA的处理相同，即补液、静滴胰岛素、补钾等，监测血糖、尿量变化，同时祛除EDKA的诱因。此外，与DKA不同的是，因患者血糖正常，在治疗起始时即可考虑葡萄糖溶液输注。综上所述，服用SGLT-2i引起的EDKA在临床上并不少见，是蛰伏在我们身边的杀手，容易漏诊，必须提高警惕！糖尿病患者即使血糖正常或轻度升高，如出现了代谢性酸中毒的症状、尿酮阳性等情况，也要积极排查EDKA，尽早治疗，祛除相关诱因，从而为糖尿病患者保驾护航，安全使用SGLT-2抑制剂。2022年09月19日791
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杨孟选主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 一文说清糖尿病酮症酸中毒，如何补液、降糖、补钾、纠酸 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病（T1DM）有发生DKA 的倾向；2 型糖尿病（T2DM）亦可发生DKA。 酮症酸中毒的常见诱因 ★感染：为最常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。常见感染包括肺炎、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、尿路感染、化脓性皮肤感染等。严重者还可发生败血症、脓毒血症等。 ★胰岛素治疗中断或不适当减量：胰岛素缺乏时，会导致严重的高血糖，从而出现酮症酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程长、胰岛功能差的患者，需要每天坚持胰岛素治疗，无论什么原因，都不应中断胰岛素的使用，否则，极易出现酮症酸中毒。 ★饮食不当：如饮酒过度、过多进食含脂肪多的食物、暴饮暴食、无节制进食、短时间摄入大量高热量食物等均有可能引起酮症酸中毒。 ★胃肠道疾病：如急性胃肠炎引起恶心、呕吐、腹泻，导致重度失水和进食热量不足；肠梗阻、肠道严重感染时会使糖尿病病情加重，从而进一步导致酮症酸中毒。 ★各种应激状态：如急性心肌梗死、卒中、手术、创伤、精神紧张、妊娠和分娩等应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可导致酮症酸中毒。 ★其他不明原因：有接近10%~30%的患者可没有明确诱因而突然出现酮症酸中毒。 DKA主要临床表现 DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）； 病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。 临床如何诊治呢？ 如血酮体升高（血酮体≥3 mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖＞13.9mmol/L），血pH（pH＜7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO3-＜18 mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。诊断标准见下表： 治疗 DKA 的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。 对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。 补液 能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20 ml·kg·h （一般成人1.0~1.5 L）。 随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。 对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。 在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9mmol/L、DKA 得到纠正（pH＞7.3，HCO3-＞18.0 mmol/L）的时间分别约为6h和12h。 当DKA患者血糖≤11.1mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。 胰岛素 皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻~中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗，指南推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1U·kg·h），但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U·kg·h速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2 mmol/L。 若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度＜0.5mmol·L·h，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。 当DKA患者血糖降至11.1 mmol/L时，应减少胰岛素输入量至0.02~0.05U·kg·h，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在 8.3~11.1 mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。 DKA缓解标准参考如下：血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol＞7.3，阴离子间隙≤12mmoL/L。 不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1~2 h。 纠正电解质紊乱 在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾＜5.2 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g，以维持血钾水平在4~5mmol/L之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾＜3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.3mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。 纠正酸中毒 DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无须额外补碱。 但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。 去除诱因和治疗并发症 如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。 酮症酸中毒的预防 对于糖尿病患者来说，长期坚持严格控制血糖是预防酮症酸中毒发生的最有效措施。多数的酮症酸中毒患者的发病都是有一定诱因的，因此，要从以下几方面做到积极预防酮症酸中毒： ★ 糖尿病患者及家属应掌握糖尿病相关基础知识，提高对酮症酸中毒的认识，一旦怀疑出现了酮症酸中毒应及早到医院就诊。 ★ 严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案，不擅自终止或随意调整胰岛素及降糖药物的剂量。 ★ 注意血糖、尿糖、尿酮的监测，了解尿量、体重的变化。 ★ 遇到手术、妊娠、分娩等应激状态时，应首先使血糖得到良好的控制。 ★ 坚持长期、有规律的运动，增强体质，预防感染。如果发生急性病，特别是严重的感染，必须尽早治疗。这是一种危症，需尽快处理！2022年02月17日1073
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魏军平主任医师 广安门医院 内分泌科 导语 糖尿病可以出现多种并发症，包括急性并发症及慢性并发症。急性并发症如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征，慢性并发症包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病心肌病、糖尿病周围神经病变、糖尿病足等等，这些我们都会在稍后的文章中为您一一呈现，今天跟大家分享的是最常见的糖尿病急症--糖尿病酮症酸中毒。 糖尿病酮症酸中毒是以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用导致的严重代谢紊乱综合征。通俗的来讲就是各种原因导致的体内的胰岛素不够了，就会引起三大代谢紊乱，不仅血糖升高，体内脂肪、蛋白也分解增加，从而产生了过多的酮体，即我们讲的疾病的主角，进而消耗体内储备碱，出现酮症酸中毒。本病发病迅速，死亡率较高，常见于1型糖尿病患者，2型糖尿病病人在一定诱因，如感染、胰岛素不适当减量或中断、酗酒等情况下也可能发生糖尿病酮症酸中毒。 那么，你可能会问：出现了DKA会有哪些表现呢？早期因为血糖升高会出现三多一少症状加重，继而出现疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、多尿、口干、头痛、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味（丙酮），后期则会出现严重脱水、血压下降、意识障碍甚至昏迷，另外还有少数患者可能表现为腹痛，往往容易被大家忽视。建议您在早期出现这些症状的时候就及时去医院就诊，避免病情进一步加重。 然后，这个时候通过哪些检查可以确定是不是得了DKA呢？主要是通过尿和血的检查，包括尿常规（主要看尿糖、尿酮体）、血糖、血酮体、肾功能、血气分析等实验室检查。如果检查发现血糖＞11mmol/L伴尿中酮体阳性、酮血症，血PH＜7.3及/或血碳酸氢根＜15mmol/L，即可诊断DKA。 对于本病的防治，强调以预防为主。严格控制饮食，规律科学进行运动治疗，良好控制您的血糖，及时防治感染，避免酗酒，减少诱因等是主要的预防措施。治疗则主要给予补充液体、予足量胰岛素、纠正电解质及酸碱平衡失调等治疗。中医也可辨证给予益气养阴、清热利湿、解毒化浊类药物，中西医结合治疗则临床疗效更佳。2017年09月03日6444
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2008年10月21日10882
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