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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病酮症酸中毒怎么办？糖尿病酮症酸中毒是最常见的急症之一，一旦发生，一定要积极治疗，否则会有生命危险。什么是糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素严重不足引起的糖类、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱的综合征，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。由于糖友体内没有足够的胰岛素帮助葡萄糖进入细胞产生能量，导致血糖大幅度升高，尿糖明显增加，机体只有依靠脂肪的分解来产生能量供给机体需要。脂肪在分解的过程中会产生一些叫做酮体的物质。酮体主要包括丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸等酸性成分。当这些酸性的代谢产物增多时，在糖友的血液和尿液中会检测出酮体，称为酮症。糖尿病酮症酸中毒的症状：部分糖友之前并不知道自己患有糖尿病，直到出现了酮症酸中毒才第一次就诊被确诊为糖尿病。极少数糖友表现为腹痛，酷似急腹症，容易误诊。所以，提醒糖友注意的是，当出现不明原因的腹痛时，要先排除酮症酸中毒的可能。早期表现多数糖友会感觉原有的症状加重，如口渴明显，饮水增多，小便次数增加；饥饿感明显增加，进食增多等。也有的糖友出现原因不明的疲劳，突然出现双眼视物模糊或视力下降明显等症状。中期表现呼气中闻到一种烂苹果味，是酮症酸中毒的特征性表现。糖友的口渴、多尿等症状会越来越重，但是食欲开始减退，并伴有恶心、呕吐、厌食、腹痛、腰酸背痛等症状。随着病情的发展，可出现尿量减少、眼球下陷、声音嘶哑，血压下降、四肢发冷等脱水表现。晚期表现酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症，治疗不及时会出现各种反应减退或消失，意识障碍、嗜睡甚至昏迷。诱发酮症酸中毒的因素：各种感染如呼吸感染、胃肠炎、尿路感染、肝脓肿及皮肤化脓性感染等。这是诱发酮症酸中毒最多见的原因。胰岛素治疗中断或不适当减量特别提醒糖友，胰岛素千万不能突然中断，或者自己随意减量。因为这样很有可能会引发酮症酸中毒。因此，糖友一定要遵医嘱，或者根据血糖和身体状况注射胰岛素。饮食不当糖友一定要合理饮食。有些糖友会存在这种情况：饮食之前一直控制得不错，突然某一天大量进食一些甜食，或者暴饮暴食、酗酒等，可能会发生酮症酸中毒。临床上这样的例子不在少数！创伤、手术这些创伤不仅仅是外伤，或者皮肤及软组织受伤，还包括精神创伤。比如突然突发的重大事件，对心理打击比较大的话，也容易诱发酮症酸中毒。妊娠、分娩妊娠期间糖尿病发病率比较高，这与身体分泌一些升血糖的激素有关，在血糖太高的情况下可能会诱发酮症酸中毒。提醒妊娠期间的糖友，分娩前后要特别留意血糖的变化，如血糖过高的话，一定要注意，如果在分娩前后发生酮症酸中毒，对母亲和胎儿都是不利的。发生酮症酸中毒时如何配合救治？1、查血糖，留取尿液当糖友出现上述不适症状时，如恶心、呕吐等，建议及时测血糖，酮症酸中毒时血糖往往≥16.7mmol/l。如果血糖明显增高，建议留取尿液（最好是晨尿）做尿常规检查是否有酮体，（酮症酸中毒时尿糖4+，尿酮体阳性）。2、当化验结果显示尿中有酮体，不管是几个“+”，也应立即到正规医院就诊。3、入院配合医生，接受输液，或胰岛素泵治疗。怎样预防糖尿病酮症酸中毒？避免酮症酸中毒的诱因，就能降低发生率，以下几点供参考：1、按医嘱定时定量注射胰岛素，不能自行减量或停药。2、坚持饮食控制和运动治疗，不能随意大量进食，特别是大量的甜食，如烤地瓜、香蕉等。3、感觉不适时，及时检测血糖、尿常规，并去医院就诊。4、当血糖升高或口渴、多饮、乏力等症状加重时，应多喝水、多喝汤，汤应清淡可口，以增加液体的摄入量。5、消除各种诱因，如积极治疗呼吸道、胃肠道、泌尿系感染，或外伤等。手术前将血糖控制在理想水平，避免各种精神刺激。2022年11月04日
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李颖副主任医师 上海市同济医院 内分泌代谢科 案例：33岁的小周，罹患1型糖尿病7年，独自居住，一天前有点恶心，喜睡，六十几岁的爸爸赶过去看她，看到还能吃饭，就没有太在意。今天，爸爸仍旧有点不不放心，给她打电话总是不接，意识到情况不妙，赶到女儿家时，发现女儿昏睡中，用力刺激时才会有点回应。爸爸急忙叫了救护车来到医院。此时的小周，嗜睡中，颜面潮红，呼吸深促。这是糖尿病常见的急性并发症——酮症酸中毒的典型表现。糖尿病酮症酸中毒（DKA，Diabetic ketoacidosis）是由于胰岛素不足及升糖激素不适当分泌升高，引起糖、脂肪和蛋白代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。病理生理机制根源在于胰岛素缺乏，导致三大营养物质代谢紊乱。简言之，患者由于胰岛素严重缺乏，出现高血糖，高血糖会导致高尿糖，引起渗透性利尿（尿渗透压增高带走更多的水），患者会出现严重脱水，同时钾，钠，氯等电解质随尿液丢失，造成机体电解质耗竭。但因同时存在脱水，血电解质浓度可呈现多种变化，引起复杂的电解质紊乱。另外，胰岛素缺乏使糖利用障碍，脂肪分解加强，其分解产物游离脂肪酸明显增多，其代谢产物酮体生成增多，酮体在血中和尿中浓度增加，导致血酮增高，尿酮阳性。由于酮体是酸性的，会导致机体酸中毒，这就称为酮症酸中毒。严重的酸中毒会影响呼吸、循环、中枢神经等系统，患者有生命危险。酮症酸中毒是糖尿病患者常见的急性并发症，机制是“胰岛素严重缺乏”。1型糖尿病患者由于胰岛功能受损严重，非常容易发生酮症，我们称之为“自发酮症倾向”，也就是说，可能诱因不明显，在外源性胰岛素不能满足需要时，就很容易发生酮症酸中毒。在2型糖尿病患者，其胰岛素分泌为相对缺乏，在一些诱因作用下，发生胰岛素和升糖激素分泌之间平衡的打破，在强大的升糖激素的阴影下，胰岛素分泌显得“绝对”缺乏，导致酮症酸中毒的发生。这些可能会引起升糖激素升高的情况包括各种应激：比如强烈的精神刺激；感染；创伤；合并其它急性病；过敏等。另外，糖尿病患者随意停药也会导致胰岛素和升糖激素之间的平衡，引起酮症酸中毒。小周日常的治疗方案是标准的“三短一中”胰岛素强化治疗方案，也就是三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。在元旦期间他和朋友一起到外地旅游，几天不规律的生活和畅享当地鲜美的食物，没有监测血糖，又漏注射了几次胰岛素，促成了这次酮症酸中毒的发生。看到病床上的小周，周爸爸又怜又恨，这一年里，任性的小周已经多次因为酮症酸中毒入院了，每一次都濒临险境，身体也受到很大的损害。如何在享受旅行的快乐的和控制血糖之间找到两全的方案呢，就需要糖尿病患者掌握一些在旅行和外出时的关键知识。以下是对糖尿病患者外出旅行时的一些建议。（1）最好能够在旅行中携带血糖检测仪，以便及时发现自己的异常血糖，采取适当措施。（2）一般不建议旅行中对治疗方案做大的改动，以免突然换药出现不适应，在外出期间不方便就医。如果因携带胰岛素等不方便，想改为口服药（仅限于2型糖尿病），建议在外出前一段时间即咨询医生，如果病情允许，可以改为口服降糖药，在外出前即调整用药，监测血糖，保证用药安全和血糖控制。（3）应用胰岛素的患者，注意针剂的保存。开了封的胰岛素一般在4C到25C之间都能够正常保存，不影响应用，对于短期旅游的患者，注意保存温度即可。（4）熟悉自己所用药物的特点，根据旅游时的饮食和活动适当调整，加强监测。 以短效胰岛素为例，在三餐前注射，如果预计上午活动量比较大（例如徒步、爬山等），早餐前所注射胰岛素可适当减少几个单位。 很多患者应用预混胰岛素（短效和中效胰岛素混合），早晚餐前各注射一次。早上一针注射后其中效成分在午餐前发挥最大作用，如果预计午餐会推迟，甚至不知道什么时候会吃午餐，那么在早上外出时即准备一些干粮，在平时午餐的时间适当进食，以免发生低血糖。 对于口服降糖药的患者，要熟悉自己降糖药的特点，对于胰岛素促泌剂尤其需要注意，饮食运动不能如常时，容易导致血糖波动较大。（5）旅行时除饮食运动因素外，作息时间与平时不同，血糖可能会出现波动， 尽量做到劳逸结合，不挑战身体的极限。（6）旅行中因为饮食运动变化，还要警惕低血糖，随身携带糖块、巧克力等。要熟知低血糖的症状：饥饿感、心慌、出冷汗、发抖、全身无力甚至意识改变。发现可能是低血糖时，即使当时不能检测血糖，也应立即进食糖块、含糖饮料等，休息后看有无好转。如果因应用降糖药后没有及时进餐导致低血糖，在低血糖短暂控制后，随后要适当进食些主食。（7）注意适当补水。不暴饮暴食。（8）旅行中如果出现感冒、拉肚子、发热等感染，或者意外受伤等情况，需要及时处理，在这些应激状态下，容易导致酮症酸中毒。另外，发热、胃肠道感染等由于影响进食和食物的消化吸收，在降糖药的作用下可能会出现低血糖，也要注意识别和自救。糖尿病患者由于自身调节血糖的能力受损，血糖的控制与日常生活（饮食、运动、作息、应激等）、用药都密切相关，在生活和身体出现变化的时候，血糖都会受到影响。自我血糖监测是糖尿病患者自我照顾非常重要的方面，能够备个血糖仪，掌握自己的血糖情况，对于日常和变化时的血糖控制是最实用的方法。但同时，了解饮食、运动等对血糖的影响，了解自己所应用药物的特点，可以有预见性地避免血糖过高或者低血糖的发生，远离危墙，明显改善预后。了解自己的疾病，掌握疾病知识，调整自己的生活方式，对保证很多代谢病患者的生活质量非常重要。做好自己能做的那部分，生活会更加“亮”起来。本文系李颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月27日2832
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