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朱桂华主治医师 玉溪市人民医院 风湿免疫科 1高尿酸血症（HUA）的定义和危害当血尿酸浓度超过尿酸可溶性的上限时，即定义为绝对高尿酸血症。在37℃时，血尿酸饱和值为7mg/dl（417μmol/L），超过这个饱和点，就会有单钠尿酸盐针状结晶析出，沉淀于组织。一般流行病学研究以正常人血尿酸平均值加上两个标准差为上限，认为男性血尿酸值超过7mg/dl（417μmol/L）以上，女性超过6mg/dl（357μmol/L）以上，称相对高尿酸血症。尿酸盐结晶沉积于关节部位可引起痛风性关节炎发作，有的可形成肉眼可见的痛风石，尿酸性肾结石，引起痛风性肾病。有高尿酸血症，尚未出现关节炎发作时称为无症状高尿酸血症。近几年进行的大量关于高尿酸血症的危害研究显示：高尿酸血症是高血压、冠心病、脑卒中、普通人群全因死亡、冠心病死亡、心血管事件、急慢性心衰死亡的独立危险因素。高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，已是全球共识。所以有人将高尿酸血症和高血压、高血糖、高血脂一起合称“四高”，目的是要引起人们的重视。2如何应对无症状高尿酸血症？对于无症状高尿酸血症的治疗，几乎所有的指南都认为应该给予非药物治疗，关于是否应给予药物治疗，观点不一致。2010年中国痛风指南认为：无症状高尿酸血症，以非药物治疗为主，一般不推荐使用降尿酸药物。但在经过饮食控制血尿酸仍高于9mg／dl（540μmol/L）；有痛风家族史或伴发相关疾病的血尿酸高于8mg／dl（480μmol/L）的患者，可进行降尿酸治疗。2012年由我国心血管专家发起的“无症状高尿酸血症的中国专家共识”中，对于应用降尿酸药物治疗非常的积极，他们认为：有心血管危险因素或合并症的患者，血尿酸水平大于8mg/dl时，应给予降尿酸药物治疗，血尿酸水平小于8mg/dl的高尿酸血症患者应在生活指导6个月后如仍高于正常，也建议加用降尿酸药物治疗；无心血管危险因素或合并症的患者，血尿酸水平大于9mg/dl时，应给予降尿酸药物治疗，小于9mg/dl的患者应在生活指导6个月后如仍高于正常，建议加用降尿酸药物治疗。心血管合并症或危险因素包括：高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常。 3痛风的治疗用药有讲究有患者认为，痛风不就是选用秋水仙碱、安康信、扶他林、青鹏膏、痛风定、别嘌醇、碳酸氢钠、苯溴马隆和非布司他那几种药吗？不发作的时候，一点症状也没有，我凭什么老吃药，这还不伤肝伤肾吗？每次加上降尿酸药，痛风就复发，干脆就把降尿酸药停了，就不复发了，这样不更好吗？其实，痛风的治疗是最有艺术的，以上这些抱怨均是一种误解。首先，我们应该区分哪些是消炎镇痛药，哪些是降尿酸药？以上的药物中，秋水仙碱、安康信和扶他林是消炎镇痛的，不能降低尿酸，属于治标药（通常是急性发作时服用，不长期终身服用，但反复发作者需服用较长时间）；而别嘌醇、碳酸氢钠、苯溴马隆和非布司他是降低尿酸的，属于治本药（需长期甚至终身服用的药），其中别嘌醇和非布司他是抑制尿酸合成的治本药，而碳酸氢钠和苯溴马隆是促进尿酸排泄的治本药。医生会根据病人疾病所处的时期、肾功能、痛风石沉积情况及尿酸排泄情况来选择和调整用药。 4尿酸的持续达标是治疗成功的关键对于一般的痛风而言，理想的血尿酸目标值为<6mg/dl(360umol/L)，而对于难治性患者，应控制在4mg/dl以下，长期持续达标可使关节炎急性发作频率降低、促进痛风石溶解，并有助于减慢肾功不全的进展和改善合并心衰患者的预后。有痛风患者经过一段时间的治疗后，关节炎不再发作，多次复查尿酸正常或达标了，甚至原来的痛风石也溶解消失了，肾功能也也恢复正常，这是否就“治愈”了呢？不是，痛风还没有治愈，而是关节和肾脏中沉积的尿酸晶体可能全部溶解了，一旦完全停用降尿酸药一段时间，再次复查血尿酸，肯定还会增高，日积月累，又会沉积在关节和肾脏，再次引起关节炎发作和肾脏损害。因此，痛风的治疗基本上是终身的，需要持续注意控制饮食和服降尿酸药，并根据监测的血尿酸值，调整服药剂量，比如原来别嘌醇每日服2片，间隔2-4周连续复查3次血尿酸均在200umol/L以内，别嘌醇可试着降为每日1.5片；如果复查血尿酸超过360umol/L，则应加到每日2.5片；如果在200~360umol/L之间，则维持这种剂量不变。用尿PH值调节碳酸氢钠剂量也是如此，当尿PH值超过6.8，碳酸氢钠则减少1-2片/日；如果尿PH值在6.2以下，碳酸氢钠则增加1-2片/日，如果PH值在6.2~6.8之间，则维持剂量不变。 5痛风的生活方式也很重要痛风患者生活也还得注意一辈子。如严格控制高嘌呤饮食、软饮料和果糖，禁饮啤酒和白酒（可喝少量红酒），多饮水（饮水量应使24小时尿量超过2000ml）和碱化尿液（使尿pH值维持在6.2~6.8）等。现在市面上有很多碱性矿泉水，这对促进尿酸排泄是有好处的，水果中的樱桃也是非常适合于痛风患者的，它有轻度促尿酸排泄和镇痛抗炎作用。有人说，我就爱吃肉和鱼，实在是想吃咋办？最好的办法就是用开水焯一下，把汤弃掉，因肉和鱼中的嘌呤可释放进入汤中，这样可减少嘌呤的摄入，同时少吃一点，保证发作期不吃，喝大量的水。2014年06月26日
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尚西亮主任医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症（hyperuricemia, HUA）的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%～23.5%，男性高于女性，可能与该地区居民摄入过多高嘌呤的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关。那么，什么是HUA？国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。HUA有哪些危害？研究发现，HUA与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。如普通人群中血尿酸（serum uric acid, SUA）水平每增加60 μmol/L，新发糖尿病的风险增加17%。HUA更是心力衰竭、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。降低SUA可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能，减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险。SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。HUA与痛风之间的关系？HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。随着SUA水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，但是大多数HUA并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风；少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范围，因此，HUA不能等同于痛风。如何预防HUA？（一）饮食因素：避免高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，避免饮酒（尤其是啤酒）及吸烟。（二）疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA。（三）避免长期使用可能造成尿酸升高的药物：尽量去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林（<325mg/d）尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。HUA的治疗包括哪些方面？（一）一般治疗1. 改变生活方式：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。1.1 健康饮食：以低嘌呤食物为主。1.2 多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500 ml以上，最好在每天2000 ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。1.3 坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30 min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。2. 适当碱化尿液：常用药物包括碳酸氢钠和枸橼酸氢钾钠。（二）积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。（三）降尿酸药物的选择：目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。SUA控制在什么水平合适？鉴于大量研究证实SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加，建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360 μmol/L。对于痛风发作患者，则需将SUA长期控制在300 μmol/L以下，以防反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的HUA者，建议仍给予相应的干预方案。以上文字内容摘自《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》2014年01月23日4791
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张斌主任医师 嘉兴市第一医院 风湿病科 1.何谓痛风？ 痛风由“痛”和“风”两个字组成，包括两层含义：（1）痛来得快，去得也快，来无踪，去无影；（2）痛剧烈：风一吹，就痛得不行。 2.痛风这种人多吗？ 这种人现在很多很多，每天门诊都有好几个。过去很少，近年统计有1000多万，患痛风的潜在人群（即高尿酸血症）就更多了，约有1亿多人，约占我国13亿人口的10%。越是发达的地区，痛风就越多，我国台湾和青岛烟台一带就非常多，这说明了什么？生活太好，成天大鱼大肉喝酒，吃出病来了。由于这个病与吃喝有关，故也俗称“富贵病”，“帝王将相病”（古代皇帝如元朝的忽必烈就得这种病）。 3.痛风是内脏出了问题？ 表面上看，痛风有关节痛，是关节出问题，实际上，是内脏出了问题，是肝和肾出了问题，为什么这么说？痛风的罪魁祸首是由于遗传因素加平时吃得太好，综合导致体内尿酸过高，沉积在关节部位，引起关节痛。而尿酸又是怎么来的呢？尿酸有内源性和外源性，因为我们主要讲饮食问题，这里主要讲外源性。我们平时吃的荤食中含有大量的核酸，在肠道中转化为嘌呤，嘌呤通过血液循环到肝脏，在肝脏中转化为尿酸，尿酸通过肾和肠道排出体外。如果肝脏和肾脏出现问题——肝脏中把嘌呤代谢为尿酸的酶出现异常，尿酸产生过多了，而肾脏又不能及时排出去，这不就体内的尿酸过多了吗？打个比方，就像水管中的水，上游的水源源不断，而水龙头又堵塞不通了，水不就瘀在管中了吗。 4.尿酸长得怎么样？ 我们能看得见的主要是尿酸盐结晶。尿酸跑到身体的各个部位，在合适的环境下就析出来，形成晶体，就像咱们家里缝衣服的针一样，这是普通显微镜下表现，这是偏振光下表现。 5.既然是内脏出问题,但表现是关节痛,那应该去哪个科就诊呢?很多病人认为，以前好好的，突然出现关节疼痛发红，以为自己崴脚了，或者是局部感染了，就去外科看病，一些基层的外科大夫也难以诊断出来，就使用大量抗生素治疗。其实，痛风是一种酷似感染的非感染性炎性疾病，是不需要用抗生素治疗的。正规看病的科室应该是风湿免疫科或内分泌科，有关节痛了，就看风湿免疫科，没有疼痛的早期，也可看内分泌科，到了晚期，出现尿毒症了，就得看肾内科或泌尿外科了，是否换肾。6.为什么不是关节有问题？不是说关节没有一点问题，这里要分清楚主次问题、标和本的问题。痛风发作最根本的原因是体内的尿酸太多。而关节既不是产生尿酸的地方，也不是排出尿酸的地方，仅仅是尿酸沉积的地方。而就像前面提到的水管流水那样，关节既不是水的来源，也不是水龙头，而是中间的“水管”。为什么在关节部位容易沉积？主要原因是关节运动多，运动多就产生乳酸，使局部成为酸性环境，在这种酸性环境下，尿酸溶解度低，就析出来了。7.为何第一跖趾关节首发最多？大约50-90%以第一跖趾关节发病，整个病程中有90%以上会累及到该关节。原因：（1）局部温度低，尿酸盐析出：在肢体末端;皮下脂肪少，血液循环差；（2）局部承受外力大(单位面积承受压力最大)：易受伤，尿酸盐结晶易脱落而发炎症。（3）酸性环境明显：运动多和血运差，组织缺氧。随着病程的延长，可累及到其他关节，但主要是离躯体比较远的关节，因为越远温度越低，越容易受凉，包括足踝部关节和膝关节。而离躯体近的关节如髋和肩关节一般不受累。8.脚趾头怎么个疼法算是痛风?剧烈疼痛，局部红肿热痛，不敢触碰，一旦触碰，痛得跳起来。不管何种体位均不能缓解。有人说，痛风的疼痛是世界上最严重的疼痛，跟生孩子时的疼痛差不多，但痛风大多数是男士，没有生过孩子，不知道他们是怎么体会到的。这些人半夜痛醒，嗷嗷直叫，不得不全家起床去医院看急诊。哪怕碰，放一张纸也不敢放，别说盖被子了。不能走路，只能坐轮椅，没有电梯的地方，靠几个人抬上来。9.崴脚与痛风如何区别？确实，这两者是容易混淆的。一般来说，崴脚（足踝扭伤）的疼痛没有痛风那么剧烈，痛风是剧烈自发痛，烧灼样，撕裂样疼痛，崴脚仅在崴脚的那个时候疼痛明显一些，是胀痛。崴脚局部发红也不明显，可以触碰。但有一种情况要重视，患者既有崴脚又有痛风的发作，如果患者原来就有痛风，一旦崴脚之后，使局部痛风晶体脱落，而诱发痛风。这就不需要去鉴别了。 10.痛风结石最容易沉积在哪些部位？除中枢神经系统以外，其他地方均可有痛风石沉积，但最容易沉积在肢体末端和耳廓等，因为这些地方温度低，血液循环不好，容易出现酸性环境。记得有一个痛风患者，病程10多年了，当时看到他全身到处长了痛风结石，尤其是手足比较多，比较大，平时不能穿鞋，坐着轮椅，经常关节炎发作，非常痛苦。 11.男性为何易患痛风？男性比女性容易得的原因：（1）男人要养家糊口，要结交狐朋狗友，做生意，经常外出吃喝；（2）男人雄激素多，女人雌激素多，雄激素可促使尿酸盐沉淀，而雌激素可抵抗尿酸盐沉淀。但是，当女性绝经之后，雌激素水平降低了，发病情况与男性则差别不大了。12.哪些男性更容易得？三高人士、应酬多的人士和好吃的人士易得痛风。他们的共同特点是有个“啤酒肚”，往往有三高“高血压、高血脂和高血糖”。很多痛风患者有自己的“痛风像”，医生一看就知道。13.怎么吃就吃出痛风了？主要是吃得太好太多，暴饮暴食，尤其是荤食和酒类。（1）含有大量的嘌呤，在体内代谢为尿酸；（2）又属于酸性食品，使体内程酸性环境，使尿酸容易沉积。有的痛风患者，一天吃好几斤肉，又大量喝酒，熬夜，所谓的醉生梦死，不得痛风才怪呢。14.根据尿酸数值给出诊断及意见？因为连旭是一位成年男性，正常值是420umol/L以内,他的化验值超过标准了，应该是高尿酸血症。但是否诊断痛风，要根据临床表现。如果有关节炎或痛风石或痛风性肾病，可诊断痛风。无任何临床表现，诊断高尿酸血症，这是痛风前期，还不是真正的痛风。15.尿酸数值高就是痛风吗？痛风与尿酸高不能画等号，也就是说尿酸高不一定下痛风诊断；尿酸不高也不能排除痛风。为什么？因为：（1）有一部分无症状的血尿酸高的患者，随访多年也没有痛风发作，当然这部分人尿酸超标不太明显，或者，有时候高，有时候又正常。（2）有一些痛风患者化验尿酸不高，有如下原因：化验的是总尿酸，包括结合型和游离型，如果总尿酸正常，但其中游离型尿酸增高也会诱发痛风；尿酸水平本身就是波动；影响因素太多，各种食物和药物、运动等均影响尿酸值；疼痛发作时人体内分泌肾上腺皮质激素，可促进尿酸排泄，而不增高。16.如何看懂化验单呢？（1）我们找到血尿酸这个指标，与后面的参考值对比，但注意的是，化验仅给出一个参考值，这个参考值是成年男性和绝经后女性的参考值。而没有给未绝经的女性的参考值（<360umol/L）和儿童参考值(<300umol/L)。（2）对于已经确诊痛风服用降尿酸药的患者，要关注的是这个指标是否低于尿酸溶解点（360umol/L），对于有大量痛风石的患者，则要关注是否低于300umol/L。（3）需要看看其他指标，如血糖和血脂；（4）需要了解以前是否增高？化验前一天晚上有无大吃大喝和剧烈运动，有无服用影响尿酸的药物？有无临床表现？综合判断。17.痛风疼痛真来了，该怎么办？这里答案选择是止痛药。我们平时用的止痛药，叫做非甾类抗炎药，即非激素类的抗炎药，这类药物很多，包括扶他林、芬必得、乐松、西乐葆等，它们均是通过抑制一种酶——环氧合酶，达到缓解症状的作用。当然，如果非甾类抗炎药有禁忌，就改用其他镇痛药如秋水仙碱和糖皮质激素。那为什么不能选择热敷？痛风急性发作期，局部温度高，血管也是扩张的，热敷使得温度更高，血管扩张更厉害，加重局部肿胀及疼痛。而用冷敷正好可以收缩血管，减轻疼痛。同时可加硫酸镁湿敷，镁离子可抑制中枢兴奋，减少疼痛。另外，可外用青鹏膏或扶他林乳胶剂等外用药物。同时，抬高患肢，多休息，避免负重。 18.不是因为尿酸高么？发作期为何不能吃降尿酸药？发作期不吃降尿酸药物是指首次发作，而不是第二次以后的发作，这一点老百姓老范糊涂。为什么？之所以首次发作暂缓用降尿酸药，主要原因是避免尿酸波动过大，使发作时间延长。降尿酸药使血尿酸水平会突然降低太快，使关节内痛风石表面溶解，释放不溶性针状结晶，结晶被白细胞吞噬后，释放炎性介质，诱发持续性炎症。而但一旦加上降尿酸药之后，以后再次发作，不用再停用降尿酸药物了，目的也是避免尿酸的过度波动。 19.降尿酸药该怎么吃？目前，降尿酸药分3种，一种是进尿酸排泄药物如苯溴马龙，一种是抑制尿酸合成药物如别嘌醇和非布索坦，还有一种是人工合成的尿酸酶如普瑞凯西。不同的情况选择不同的药物。打个比方，患者尿酸从肾脏排出尿酸很少，肾脏功能良好，没有尿结石和痛风石，可选择苯溴马龙。如果肾脏功能不好，有大量痛风石，尿酸从尿中排泄已经很多了，应选择别嘌醇或非布索坦。对于难治性患者，以上药物治疗无效，则用普瑞凯西，该药物在国内还没有上市。这些药物均应该从小剂量逐步增加剂量，每隔一段时间重复化验尿酸值，直到尿酸值降低到300-360umol/L以内。20.能长期服用降尿酸的药吗？降尿酸药物是应该长期服用的，尤其是已经有肾脏功能受损的患者。这一点老百姓认识很不够，服用降尿酸药物不坚持，他们服用降尿酸药物后，化验一次尿酸正常了，马上就停了，以后再也不化验了，这是错误的。其实，需要定期监测，在严格控制饮食情况下，尿酸不能达到标准值以下情况下，应坚持服用的。21．吃药就能好了吗？吃药是一方面，还有就是还有控制饮食和加强运动，并定期监测血尿酸水平。控制高嘌呤饮食和酒类。通过饮食控制，能否使血尿酸降低60umol/L。注意事项：（1）发作期和非发作期有所不同：发作期更严格，而缓解期可适当放松。（2）控制每日的总嘌呤量摄入，每日在150mg/d以内，如肉是每日2两以内。加强运动。好处是：（1）促进尿酸排泄；（2）控制“三高”---高血压、高血糖和高血脂，让痛风的兄弟姐妹散伙。运动的注意点：（1）发作期不运动,而缓解期运动，但不是剧烈运动，不是参加比赛哪种运动，而是低强度、有节奏和持续长的有氧运动，如散步、快步走、骑自行车、做广播体操；（2）运动量合适：每天2次，每次30分钟，每周3-5次，如何叫合适，有两个标准，即以少量出汗；运动后达到最高心率的60-85%，男性最高心率=205-（年龄除以2）；女性最高心率为220-（年龄除以2）；（3）要循序渐进和持之以恒。（4）避免在早上和黄昏最污染的时候，可在上午10点和下午3点左右，最洁净的空气。2013年11月24日10087
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关有良主任医师 锦州医科大学附属第一医院 泌尿外科 疾病简介 尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420mmol/L，女性高于360mmol/L，即称为高尿酸血症（hyperuricemia HUA）。本病患病率受到多种因素的影响，与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、药物治疗和经济发展程度等有关。根据近年各地高尿酸血症患病率的报道，目前我国约有高尿酸血症者1.2亿，约占总人口的10%，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来有年轻化趋势。疾病分类高尿酸血症可分为原发性高尿酸血症及继发性高尿酸血症。（一）原发性高尿酸血症1.原因未明的分子缺陷；2.先天性嘌呤代谢障碍：（二）继发性高尿酸血症 多种急慢性疾病如血液病或恶性肿瘤、慢性中毒、药物或高嘌呤饮食所致的血尿酸产生增高或尿酸排泄障碍所致高尿酸血症。临床表现 无症状高尿酸血症指患者仅有高尿酸血症（男性和女性血尿酸分别为>420μmol/L和360μmol/L）而无关节炎、痛风石、尿酸结石等临床症状。发病率在成年男性占5%~7%。患者不曾有过痛风关节炎发作，只是查体时，偶然发现血中尿酸值偏高。1.高尿酸血症与痛风：高尿酸血症是痛风的发病基础，但不足以导致痛风，只有尿酸盐在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风；血尿酸水平越高，未来5年发生痛风的可能性越大。急性痛风关节炎发作时血尿酸水平不一定都高。2.高尿酸血症与高血压：目前，多个流行病学研究证实，血尿酸是高血压发病的独立危险因素，血尿酸水平每增高59.5μmol/L，高血压发病相对危险增高25%。临床研究发现，原发性高血压患者90%合并高尿酸血症，而继发性高血压患者只有30%合并高尿酸血症，提示高尿酸血症与原发性高血压有因果关系。3.高尿酸血症与糖尿病：长期高尿酸血症可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病，且有研究证实，长期高尿酸血症与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。4.高尿酸血症与高甘油三酯血症：国内外的流行病学资料一致显示，血尿酸和甘油三酯之间有相关性。关于尿酸及甘油三酯关系的一项前瞻性队列研究发现，基础甘油三酯是未来高尿酸血症的独立预测因素。5.高尿酸血症与代谢综合征：代谢综合征的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使糖酵解过程及游离脂肪酸代谢过程中血尿酸生成增加，同时通过增加肾脏对尿酸的重吸收直接导致高尿酸血症。代谢综合征患者中70%同时合并高尿酸血症。5.高尿酸血症与冠心病：尿酸是冠心病死亡独立危险因素：有研究显示，无论性别，尿酸是普通人群冠心病死亡的独立危险因素。血尿酸每升高1mg/dl，死亡危险性在男性增高48%，女性增高126%。血尿酸>6mg/dl是冠心病的独立危险因素；血尿酸>7mg/dl是脑卒中的独立危险因素。6.高尿酸血症与肾脏损害：尿酸与肾脏疾病关系密切。除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重以外，许多流行病学调查和动物研究显示，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。疾病诊断1.高尿酸血症的标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男>7mg/dl或女>6mg/dl。2.高尿酸血症的分型诊断：分型诊断有助于发现高尿酸血症的病因，给予针对性治疗。高尿酸血症患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/(kg.h)，尿酸清除率小于6.2ml/min。（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51 mg/(kg.h)，尿酸清除率大于或等于6.2ml/min。（3）混合型：尿酸排泄超过0.51 mg/(kg.h)，尿酸清除率小于6.2ml/min。考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率校正，根据尿酸清除率/肌酐清除率比值对高尿酸血症分型如下：>10%为尿酸生成过多型；<5%为尿酸排泄不良型；5%~10%为混合型。疾病危害血尿酸升高可出现：(1)沉积于关节→痛风性关节炎→关节变形；(2)沉积于肾脏→痛风性肾病、尿酸结石→尿毒症；(3)刺激血管壁→动脉粥样硬化→加重冠心病、高血压；(4)损伤胰腺B细胞→诱发或加重糖尿病。疾病治疗 所有无症状高尿酸血症患者均需进行治疗性生活方式改变，尽可能避免用使血尿酸升高的药物。无症状高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病时（高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心衰或肾功能异常），血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症，血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗。具体治疗如下：1.改善生活方式：包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。（1）健康饮食：已有痛风、高尿酸血症、心血管代谢性危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，严格控制肉类、海鲜和动物内脏等食物摄入，中等量减少乙类食物摄入，进食以甲类食物为主。（2）多饮水，戒烟酒：每日饮水量保证尿量在1500ml以上，戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30分钟以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。2.碱化尿液：使尿pH维持在6.2~6.9。3.避免用使血尿酸升高药：如利尿剂（尤其是噻嗪类）、皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并高尿酸血症患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药。有指征服用小剂量阿司匹林的高尿酸血症患者建议碱化尿液、多饮水。4.降尿酸药：（1）增加尿酸排泄的药物：①苯溴马隆：可用于轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者。肌酐清除率45~60ml/min的成人每日50mg；肌酐清除率>60ml/min的成人每日50~100mg。副作用：尿酸结石、肝肾结石。②丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常者，肝损较多见。（2）辅助降尿酸药：氯沙坦、非诺贝特。5.积极治疗与血尿酸相关的代谢性危险因素：积极控制高尿酸血症相关的心血管危险因素如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖及吸烟，应作为高尿酸血症治疗的重要组成部分。疾病预后1.高尿酸增加亚洲人群高血压发生危险57%，增加总死亡风险8%，增加心血管疾病死亡风险21%2.高尿酸增加冠心病发生风险9%，增加冠心病死亡风险16%3.高尿酸增加肾功能降低风险21%，增加因慢性肾病死亡风险68%4.高尿酸增加卒中发生风险47%，增加卒中死亡风险26%疾病预防1.避免剧烈运动或损伤。2.限制高嘌呤(内脏,海鲜)、软饮料和果糖；并非所有海产品均为高嘌呤饮食:海参、海蜇皮和海藻为低嘌呤；并非所有蔬菜均属低嘌呤饮食:黄豆、扁豆、香菇及紫菜为高嘌呤,但不增加患痛风风险。3.禁酒:尤其是啤酒和白酒,可适当喝红酒。4.控制体重。5.多饮水: >2000ml/d饮自来水和矿泉水(PH值6.5~8.5);不饮纯净水(PH值6.0), 临睡前饮可防尿结石)。6.长期碱化尿液:常用碳酸氢钠。2013年06月04日8511
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李雪梅副主任医师 宣武医院 风湿免疫-变态反应科 难治性痛风随着人民生活水平的提高，痛风患病率逐年增加，而难治性痛风者也随之增多。难治性痛风患者的血尿酸水平难以达标，关节炎反复发作而对常规镇痛药疗效不佳，多伴痛风石形成、关节畸形、肾功不全、高血压、糖尿病及冠心病等，给患者带来巨大痛苦，并影响患者的生活质量和寿命。降尿酸治疗需要持续达标：持续指降尿酸的持续，疗程需数年、数十年乃至终身，病程越长，体内痛风石越多，降尿酸持续时间可能越长。达标即“达到血尿酸控制标准”，对于一般的痛风而言，理想的血尿酸目标值为<6mg/dl(360umol/L)，而对于难治性患者，应控制在4mg/dl以下，这可为患者带来如下益处:（1）关节炎急性发作频率降低。（2）痛风石溶解快。血尿酸水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，达标治疗后有助于痛风石的快速溶解。（3）有助于减慢肾功不全的进展。（4）改善合并心衰患者的预后。对于难治性痛风患者，首先要强调非药物疗法，并贯穿治疗的始终，如严格控制高嘌呤饮食、软饮料和果糖，禁饮啤酒和白酒，多饮水（饮水量应使24小时尿量超过2000ml）和碱化尿液（使尿pH值维持在6.2~6.8）等。难治性痛风药物治疗：1．别嘌醇片从低剂量如50~100 mg/d起始用药，（能降低致死性过敏综合症的风险），最高剂量可达800~900mg/d 。2.苯溴马隆 如果难治性高尿酸患者可以在医生的监控下增加剂量超过说明书剂量，同样可以取得满意的疗效。3. 提倡用“一箭双(三)雕”药 氯沙坦和非诺贝特在分别降压和降甘油三酯的同时，可通过促进尿酸排泄而使血尿酸降低15%~30%，它们还分别有增高尿pH 值不增加尿路结晶及有抗炎特性而不诱发痛风急性发作的优势，分别适于合并高血压和高甘油三酯血症的痛风患者。阿托伐他汀在降低血胆固醇水平同时，也可通过抑制尿酸合成适于合并高胆固醇血症的痛风患者。4．联合用药 对于单一用药无效或疗效不佳的患者，可通过联合用药提高降尿酸效果。联合用药的方式主要为促进尿酸排泄药与抑制尿酸合成药间的联合，如稳定剂量下的别嘌醇(200~600mg/d)分别与苯溴马隆(100 mg/d)或丙磺舒(0.5g/d)疗效明显优于单药。5．新型降尿酸药 （1）抑制尿酸合成新药——非布索坦。非布索坦的降尿酸作用明显强于别嘌醇，尤适于有尿结石不能充分水化、尿酸产生过多、促尿酸排泄药有禁忌及别嘌醇过敏或不耐受的患者。（2）第二代促尿酸排泄药——尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA-594。该药的突出特点是肝毒性很小，其疗效与别嘌醇相当，对轻中度肾功不全者有效，诱发肾结石风险极低，无严重不良事件。（3）促进尿酸分解新药——普瑞凯希。该药降尿酸和溶解痛风石的速度快，可用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者。 总之，难治性痛风治疗较为困难，控制尿酸越早达标，越持续达标，则预后越好，尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关键。值得注意的是，在难治性痛风降尿酸治疗早期，需预防痛风的急性发作。一方面，对于首次用降尿酸药者，应从小剂量逐步递增剂量；另一方面，可用小剂量秋水仙碱（0.5mg，tid）或非甾类抗炎药来预防急性发作，无效者可用生物制剂包括和抗白细胞介素-1和抗肿瘤坏死因子（TNF）α制剂，减轻关节发作带来的痛苦，并提高患者依从性。2013年05月18日7107
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魏琴主任医师 新乡市第一人民医院 风湿免疫科 近年来，我国高尿酸血症和痛风性关节炎的发病率呈几何速度增加，且发病年龄趋向年轻化，给患者带来极大的痛苦和精神负担。大多数患者不知此类疾病该就诊于哪一个科，向何医生求助，更是得不到系统、正确的诊断治疗，对病情的评估、预后和生活细节不知所措，结果造成痛风石泛滥、痛风肾和关节畸形。 高尿酸血症是指，低嘌呤饮食三天，空腹时血尿酸水平高于417umol/L，无关节肿胀、疼痛者，称之为高尿酸血症。 痛风性关节炎（简称痛风），是指突然发作的关节疼痛伴有肿胀、发红、发热。常以第一拇趾关节内侧起病，也可以有踝、肘和肩关节红肿、疼痛，痛时较剧烈。伴有或不伴有血尿酸值升高。在发病初始，由于疼痛剧烈，刺激机体产生大量前列腺素，其有排除血尿酸的作用，因而在急性期，血尿酸值正常或偏低，待疼痛缓解后，血尿酸值会逐渐升高。 痛风在早期需要与丹毒、类风湿关节炎、感染性关节炎、骨关节炎、创伤性关节炎等等相鉴别。彩色多普勒肌肉骨骼超声是诊断痛风的金标准，可以明确诊断痛风性关节炎。它可以探查到关节腔内痛风石的大小和沉积在滑膜上尿酸盐结晶的厚度，起到检测病情的作用，从而判断治疗效果。两者的治疗完全不同。高尿酸血症低嘌啉饮食后，血尿酸水平仍超过537umol/L时，需要用排除血尿酸类的药物治疗，如苯溴马隆。 痛风性关节炎的治疗，一定要注意细节。首先要低嘌啉饮食。另外禁酒包括酒类饮品，忌用小肠溶阿氏批匹林、噻嗪类利尿剂（复合降压药常含有此类药物）。尿PH值保持在6.5~6.8之间，以利于血尿酸排除体外，若偏酸性时，则需要服用小苏打片。其次，在急性发病期，就是有关节疼痛肿胀时，首先选用非甾体抗炎药物，起始剂量要加倍，例如应用双氯芬酸钠片剂或塞来西布胶囊或依托考昔片（不要应用缓释片，因为起效慢）。两天后，疼痛肿胀减轻时，药物减量，继续维持治疗7~15天，若有消化道溃疡的患者则禁用上述药物。 降低血尿酸水平的药物分为两类，一个是促进尿酸代谢药物，如苯溴马隆。另一个是抑制尿酸生成药物，如别嘌醇。 痛风反复发作者，血尿酸值控制在240umol/L左右。合并有痛风石、泌尿系结石、痛风肾者首先选用别嘌醇治疗，起始剂量要小，逐渐加量，注意复查肝肾功能和血常规，长期坚持治疗者，痛风石可以缓解。尿尿酸值升高者，说明体内尿酸生成增多，亦可应用别嘌醇治疗。2013年01月13日5107
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言湛军主任医师 苏州市第九人民医院 骨科 痛风又称“高尿酸血症”，嘌呤代谢障碍，属于关节炎一种。痛风是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即痛风。 痛风的首要表现就是痛风性关节炎，这种病的特点就是剧烈疼痛，而且“来去匆匆”，就像一阵风一样。痛风性关节炎最突出的临床表现主要有5个特点： 1、脚趾关节疼痛：约有80%以上的患者第一次发作痛风关节炎的部位为第一跖趾关节，突然痛、热、胀、红、肿等；有些患者还会有麻木、针刺、灼热、跳动等感觉，另外疼痛异常剧烈，关节受限。 2、患处皮肤红肿：通风性关节炎在发作时，常出现本病的出现痛、肿、胀、红、热等现象，皮肤红呈樱桃色，但轻压局部皮肤，可出现明显褪色。 发病后24-72小时内症状最重，可使整个足跖红肿，红色逐渐减轻成暗紫 3、发病突然：痛风性关节炎患者往往在无病状态下突然发病，即使患者自己还没有意识到自己发病，但机体却已经潜伏了很大的危险。 4、夜间发作：痛风性关节炎第一次发作往往会在晨间2-3点时突然发生，时常是“疼痛将患者从睡梦中唤醒”。 5、可查到尿酸结晶：关节腔内液体可查到尿酸结晶，若取不到关节腔液，关节滑膜活检也可协助诊断。2012年11月20日4374
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周彬主任医师 四川省人民医院 风湿免疫科 定义：痛风是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎。临床表现：常在夜间突然发作的单关节或肿痛，疼痛于24—48小时达到高峰，可伴有发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适等全身表现及白细胞升高，血沉增快。后期可在关节及关节周围形成痛风石。痛风石除在关节、肌腱及其周围沉积外，还可在肾脏沉积，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出肾功能不全。痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病以及心脑血管病伴发。如何诊断：主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查。 如何治疗：1．一般治疗⑴饮食控制：痛风患者应采用低热能膳食，保持理想体重，同时，避免高嘌呤食物。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。⑵避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。⑶防治伴发疾病：同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。2．急性发作期：卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。可使用的药物非甾类抗炎药、糖皮质激素、秋水仙碱。3．间歇期和慢性期：旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸药物分为两类，一类是促尿酸排泄药，如丙磺舒、苯溴马隆，另一类是抑制尿酸生成药，如别嘌醇，非布司他。为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用，使血尿酸维持在327mol/l（5.5mg/dl）以下。此外为防止急性发作，也可在开始使用降尿酸药物的同时，预防性服用秋水仙碱或使用非甾类抗炎药。预后：如能及早诊断，遵循医嘱，现代治疗方法能使大多数患者过正常生活。晚期患者经过治疗，痛风石可以溶解，关节功能可以改善，肾功能障碍也可以改善。30岁以前出现初发症状的痛风患者，其病情严重。大约20%痛风患者出现尿酸或草酸钙结石。并发症有尿路梗阻和感染，并有继发性肾小管间质病变。合并高血压、糖尿病或其他肾病者，如未经治疗可进一步导致尿酸盐排泄障碍，这不仅能加速关节内的病理进程，同时也使肾功能进一步恶化而危及生命。2012年10月11日3681
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