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祝胜郎主任医师 华中科技大学协和深圳医院 肾病内科 本文重点讨论痛风治疗中，ACR 新指南跟国内传统理念不一样的重要内容：1. 有条件反对无症状高尿酸血症进行药物降尿酸治疗。2. 反对碱化尿液治疗。 问题一、为什么反对无症状高尿酸血症进行「药物降尿酸」治疗？ 高尿酸血症损害血管内皮，并且跟脑卒中、高血压、冠状动脉疾病和慢性肾病风险相关。然而，我们还不能确定是单纯的相关关系，还是高尿酸血症导致了上述风险增加----即因果关系。尽管不能确定因果关系，但高尿酸血症跟心衰的死亡风险增高相关也让人警惕。但让人兴奋的是，别嘌醇治疗似乎可以改善左室功能并防止了左室重构。 基于此，美国 NIH 心力衰竭网络为验证别嘌醇的疗效，展开了多中心随机双盲试验 EXACT-HF。该实验将 253 例 LVEF ≤ 40%、尿酸 ≥ 9.5 mg/dL（即 565umol/L）的有症状心衰患者分至别嘌醇组 (目标剂量为 600 mg/d) 或安慰剂组。虽然别嘌醇组的尿酸水平显著下降，但在 24 周时，抑制 XO 并未改善患者的临床状态、运动能力、生存质量和 LVEF。 为什么在动物实验、人体的初步实验里看到了让人开心的结果，但以临床硬指标验证时结果不理想呢？其原因可能是别嘌醇「有益但有限」。 比如，一项高质量的别嘌醇治疗高血压的临床随机对照试验证实，别嘌醇可以让血压相对下降 4.9/2.7 mmHg；虽然在统计学上是有意义。但其临床收益虽肯定，但实在是微不足道。EXACT-HF 研究证实，至少在 24 周的期限内，别嘌醇未能改善心衰病人的预后。或许，更大规模，更长观察期限能看到有统计学意义上的改善。但预计其帮助也是微乎其微。为收获这样的微小的收益，病人要付出什么样的代价呢？欧洲的研究证实 56000人之 1 个人出现严重的肝损伤。也就是说，药物治疗无症状高尿酸血症的收益未能远超其风险。就如我们用 100 元钱买了不到 10 元的商品。这样的付出是不值得的。尽管日本、中国的不少临床指南提倡对无症状的高尿酸血症患者予以药物治疗----如生活方式未能让尿酸下降。但是，这些指南未能给与高质量的临床对照试验来支撑其推荐。其理据更多是基于高尿酸跟心脑血管疾病的相关关系的推理，而并非临床对照研究证据。 为什么反对碳酸氢钠碱化尿液治疗？ 目前很清楚，尿酸沉淀的决定性影响是：1，尿酸盐的浓度；2，溶解液的酸碱度。尿液中，pH 值为 7 时尿酸溶解度约为 1.2 mmol/L，此时 95% 的尿酸为可溶性更高的尿酸根阴离子，pH 值为 5.0 时溶解度降至 0.09mmol/L。因此，理论上碱化尿液是可以减少尿液里的尿酸沉积。 但是，使用碳酸氢钠碱化尿液未必是有益的。（1）碳酸氢钠固然可以碱化尿液。但是钠离子负荷增加会增加尿钙排泄而促进钙结石形成；也就是说，尽管可以减少肾脏的尿酸结石，但可能增加肾脏的钙盐结石。实际上，钙盐肾结石是肾结石的主流。（2）部分高尿酸血症病人还有高血磷酸，尤其是肿瘤溶解综合征病人。碳酸氢钠可能导致磷酸盐的脏器沉积「15」。包括磷酸盐的肾脏沉积而引发急性肾损伤。（3）实际上多饮水，增加水的摄入，也可以促进一定程度碱化尿液，促进尿酸排泄。（4）增加钠盐摄入，不利于血压控制。 当然，对于有尿酸结石，尿酸性肾病患者而言。使用药物降尿酸、或者多饮水未能阻遏病情。那么口服枸橼酸钾、或者碳酸氢钾等来碱化尿液也是应当的。如同时伴有高钾血症的急性肾损伤，血液透析治疗更可以扭转乾坤。对于无尿酸结石、尿酸性肾病患者而言，碳酸氢钠治疗则纯属多余。反而无谓的增加治疗副反应。2020年01月07日
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 在11月13日结束的美国风湿年会上，发布了2020痛风临床实践指南（草案），余金泉副主任医师第一时间在现场，对更新的要点进行了全面介绍。其中有不少推荐让人大跌眼镜，如：急性期推荐降尿酸治疗、反对碱化尿液等，新版指南将于 2020 年初正式公布。下面我们整理了 8 个主要的更新要点。1推荐急性期就开始降尿酸治疗只要具有降尿酸治疗的指征，有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗，而不像急以往指南等急性发作缓解后再开始。2推荐无限期使用降尿酸治疗药相对于停药，更推荐无限期使用降尿酸治疗药物。以往无论患者还是医生都对是否需要长期降尿酸治疗持怀疑态度，而本版指南终于明确，疗程就是没有疗程。3反对查尿液尿酸水平，反对碱化尿液治疗。目前国内大部分医生都喜欢碱化尿液，需要注意。4不推荐中国的秋水仙碱说明书如果选择使用秋水仙碱，不推荐中国药物说明书推荐的用法，强烈推荐选择低剂量秋水仙碱（如 0.5 mg，tid），而不是大剂量的秋水仙碱，在有一致治疗作用的前提下不良反应大大降低。5降尿酸治疗一线用药推荐慢性肾脏病 CKD3 期以上者，强烈推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)-别嘌醇或非布司他，而不选择促尿酸排泄药物（丙磺舒）。6限制高果糖玉米糖浆摄入限制酒精和高嘌呤饮食接受度较高，限制高果糖玉米糖浆摄入应受到更大的重视。7反对维生素 C 补充剂无论疾病活动情况，反对维生素 C 补充剂应用。完全否定了当前国内流行的维生素C治疗痛风说法。8推荐HLA-B*5801基因检测8. 推荐亚裔人群使用别嘌醇前进行 HLA-B*5801 基因检测，排除携带者（约为 7.4%），以减少严重药物不良反应的发生。文章来源于微信公众号：药学家园2019年11月26日3586
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