外耳道胆脂瘤

耳科手术包括外耳、中耳和内耳的手术。凭借耳内镜和显微镜的技术方法可以在这些手术中很好地做到微创。说到这里，大家可能都想到一个问题：耳内镜技术和显微镜技术各自有什么样的优点和缺点呢？ 现代耳科手术可以说是由显微镜技术的应用开始的，它的优点毫无疑问使得耳科手术更加精细、对重要结构的保护更加到位，并发症及死亡率迅速下降，手术效果显著提高。但显微镜手术由于需要光线直射到手术区域才能暴露手术野，大多需要增加辅助切口和过多去除病变周围的正常结构。这增加了手术创伤、术后疼痛和术后并发症等系统问题，尤其给同期或者二期听力功能重建带来严峻考验和巨大困难。 随着科学技术的发展，近年来耳内镜技术成为了现代耳科手术发展的新亮点。耳内镜手术由于光源的移动性和光线的多角度性，光线通过一些自然腔隙就可以到达病灶部位，尤其在深部腔隙操作时并不需要像显微镜手术那样必须开很大切口和去除正常结构。然而，由于耳内镜技术配套器械的不完善，目前显微镜手术仍是耳科手术的主流技术。但根据对耳内镜技术的研究和多年耳内镜手术的经验，本人认为耳内镜技术必定成为现代微创耳外科的发展趋势，终将取代显微镜成为耳科手术的主流技术。 就目前而言，耳内镜技术有效结合显微镜技术应经成为了目前国际上耳科手术的治疗方向。如何合理科学地运用耳内镜技术和显微镜技术呢？也就是在耳科手术中如何能更好地做到微创和功能保留或者重建呢？这是当今医学界的研究热点，暂无统一明确的标准。 在这里，本人根据自己对耳内镜技术的研究和手术经验，谈谈耳内镜技术和显微镜技术在本人耳科手术主要应用范围和方法，供大家参考和交流。 一：耳内镜技术由于更加微创，成为了本人耳科手术中的首选技术。目前应用范围主要有：1、外耳道内病变的手术：如外耳道胆脂瘤病变清除、外耳道异物取出以及外耳道疖肿切开等等。这类手术本人全部在耳内镜系统下经外耳道即可完成手术，不需要做耳内或者耳后切口，术后无皮肤切口疤痕，手术效果非常好。2、中耳手术：中耳炎是需要耳科手术的主要疾病。本人开展的耳内镜微创治疗项目主要有：1）耳内镜鼓室探查+鼓室成型术。这其中包括的手术有慢性化脓性中耳炎单纯型的耳内镜鼓膜修补手术和外伤性鼓膜穿孔修补手术等。2）耳内镜鼓室及听骨链探查+听力重建手术。这其中包括的手术有由于炎症或者外伤导致的听力下降，以及其他原因不明需行鼓室探查和听骨链探查以及自体骨或人工听骨的听力重建手术。3）慢性化脓性中耳炎骨疡型的耳内镜微创手术。该手术利用耳内镜技术探查鼓室和听骨链情况并清除肉芽病变，达到很好的微创效果，无需开放乳突，术后听力保存好，术耳恢复接近生理状态，避免了显微镜手术常规开放乳突形成巨大外耳道腔的痛苦。 除以上手术外，本人在耳内镜技术优先首选的基础上有选择性结合显微镜技术，这些手术主要包括胆脂瘤型中耳炎、耳硬化症、乳突腔病变以及内耳疾病手术等。 总之，耳科微创手术是时代发展的要求和趋势。无论是患者或者医者都需顺应时代的潮流，应用最好的技术、付出最小的代价，使疾病得到完全康复。本文系符秋养医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前国际上学术界耳鼻喉科医生和整形医生已经在小耳畸形的治疗时机上达成了共识，小耳畸形的整形手术应该先于耳道闭锁的手术治疗。但是对于一些耳道狭窄的小耳畸形患者，他们有窄窄的耳道，听力也往往问题不大，但是经常会发现伴有耳道流水、甚至流黄水的情况。那么这种情况意味着什么呢？出现这种情况，往往意味着中耳出现了问题，如果把耳道周围的头骨比作水泥墙壁，现在就就好比本来干燥的墙壁出现了渗水渗液，肯定意味着管道出了问题。目前的国外的调查发现，外耳道闭锁或者狭窄的小耳畸形患者，外耳道峡部狭窄，难以自净，好比岩洞本来开着能够正常流水，墙壁就可以干燥，但是如果把口封住了，水就会蓄积。同样，如果耳道堵住了， 角化上皮细胞脱落异常增多，若其排出受阻，便堆积起来，形成团块。久之其中心腐败、分解、变性，产生胆固醇结晶。医学上叫做胆脂瘤。外耳道胆脂瘤有什么危害呢，轻者没有什么表现，如果蓄积过多，可并发胆脂瘤型中耳乳突炎，甚至也可引起周围性面瘫。胆脂瘤型中耳炎与慢性显著化脓性中耳炎有密切的关系经常。中耳发炎长期流脓，鼓膜受脓液腐蚀，穿孔，多次外耳道表皮易沿穿孔进入中耳腔及乳突腔。其上皮层角化，反复脱落、积累、压迫周围骨质，使之吸收形成空腔。且细菌繁殖产生乳酸，进一步腐蚀周围骨质，导致炎症扩散。如果胆脂瘤体增大过度，压力加大，一旦骨壁穿破，脓液和细菌即可经此而进入颅内，甚至可以发生严重的颅内并发症，如硬脑膜脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎及脑脓肿等。所以晓波医生建议小耳畸形伴有耳道狭窄的患者，4岁后应该做个头颅CT，尤其是耳道流脓的患者，排查一下是否有胆脂瘤形成。如果没有胆脂瘤，小耳畸形为单侧且对侧听力正常，耳廓整形可在6岁以后，由整形外科实施；听力重建可在青春期以后咨询有经验的耳科医生。若为双侧耳道闭锁或者狭窄，则应在1岁以前就开始佩戴骨导助听器以免影响听力语言发育。CT也是4岁后做。CT检测应为高分辨率的CT检查（最好是听骨链三维重建螺旋CT），结束后，没有胆脂瘤可以放心等外耳整形。不建议单耳病变的孩子在出生后就去做头颅CT。因为增加放射暴露，到手术前多半又要重新拍片。但是如果出现耳朵流脓，就可能是继发胆脂瘤感染，需要CT排除，如果确诊要当即手术。强调一下，如果没有胆脂瘤，耳道没有问题，在再造外耳前，没有理由在头顶造一个洞，和家里新房装修不同，一定要搞明白顺序，家里装修一定是先改水电管道，再贴瓷砖。但是人的脑袋如果先打洞，周围皮肤就完全破坏了，就没有好皮让医生给大家做个漂亮的耳朵了！切记切记——小耳畸形的整形手术应该先于耳道闭锁的手术治疗。最后，晓波医生教你《一张流程图轻松掌握3度先天性小耳畸形诊治方案》本文系于晓波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

重视外耳道胆脂瘤的治疗外耳道胆脂瘤是比较常见的耳科疾病，患者不觉得严重，很多医生也觉得简单，但我认为外耳道胆脂瘤必须重视起来，治疗不慎会带来很多问题，必须认真处理，以绝后患。首先，易被误诊为耳道耵聍栓塞，给予耵聍水浸泡，反而会加重肿胀，诱发疼痛，必须及时停药进行手术。其二，就是手术中并要处理好狭窄的外耳道，尤其是肿胀、肉芽增生的外耳道，否则会造成外耳道狭窄，甚至闭锁！为后续治疗带来极大的麻烦。第三，就是对于侵犯中耳、乳突的外耳道胆脂瘤的治疗，对于是否耳后切开、如何处理外耳道后壁、如何处理乳突骨质有很多不同，需要结合中耳CT和术中所见来决定，有些甚至需要二次手术。所以明确诊断、恰当的处置和随访对疾病预后致关重要。本文系杨宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胆脂瘤等中耳疾患需尽早手术切除病变，并同时修复鼓膜等组织，以恢复中耳含气腔室，既加快干耳进程也为二期人工听骨植入等手术创造条件，所以现在我多采用这样的手术方式。那么出院后要怎样康复呢？术腔仍留有填塞材料，须在术后3-4周复诊时，冲洗或吸出。取出填塞材料后，须滴耳液，并口服适量抗生素及粘液促排剂，复诊时会给处方。3月内勿乘机，术耳勿进水等。有些患者术后会出现术侧舌尖味觉减退，是由于鼓索神经位于术区的缘故，不必担心。

外耳道胆脂瘤是位于外耳道深部的团块样物，是由外耳道皮肤脱屑、胆固醇结晶堆积、上皮包裹所形成的。不是肿瘤。呈膨胀性生长，外耳道深部的骨质受压，被破坏、吸收，深部扩大呈坛子状，更加不易排出。典型的临床症状是：剧烈耳痛、听力下降及耳内流脓。与外耳道皮肤受到各种刺激，如耳外伤、耵聍栓塞、异物、炎症、真菌感染等长期刺激，使外耳道局部皮肤基底细胞生长活跃、角化上皮细胞脱落异常增多，堆积于外耳道内，形成团块。没有完全阻塞外耳道的胆脂瘤可以用耵聍钩将其钩出胆脂瘤坚硬难以用器械法取出者可先用3%~5%碳酸氢纳溶液等滴耳软化后取出。合并感染者应先抗炎治疗待炎症控制后再取外耳道胆脂瘤侵入乳突和（或）中耳者应行乳突根治术及鼓室成形术手术治疗 手术原则为彻底清除胆脂瘤组织及破坏的死骨扩大外耳道恢复听力彻底清理外耳道底是避免复发的关键在局麻或全麻下行耳内或耳后切口于显微镜下行胆脂瘤取出术同时根据不同的病变情况行耳甲腔成形术及鼓室成形术术后换药至术腔完全上皮化1.外耳道胆脂瘤的预防：2.平时注意耳部卫生戒除挖耳等不良习惯。3.耳部有阻塞或有污物或痂皮堆积及时到医院找专科医生取出4.如两侧听力不同耳闷胀感者到医院检查耳道和及时清理

外耳道胆脂瘤可分原发性和继发性两种。原发性外耳道胆脂瘤的病因仍未明确，可能与外耳道长期慢性炎症、相对较窄等有关。主要症状有耳闷、听力下降，感染时可有耳流脓。因其具有破坏性，而有别于耵聍栓塞。早期外耳道胆脂瘤较小，可在门诊定期清理，并予局部处理。较大的外耳道胆脂瘤可伴有周围骨质破坏、侵及中耳乳突甚至面神经，需住院治疗。继发性外耳道胆脂瘤多有耳部外伤史，而后发生外耳道狭窄或闭锁，继发胆脂瘤，须尽早治疗。

患者：医生说胆脂瘤只要定时清理就行了，有必要做手术吗？上海新华医院耳鼻咽喉-头颈外科杨军：如果只是胆脂瘤上皮堆积，清理可以，但如果外耳道骨质有破坏，必须手术。患者：外耳道骨质没有破坏，是不是就不用做手术了？请大夫给我详细答复！谢谢了！！！！！上海新华医院耳鼻咽喉-头颈外科杨军：一般情况下会有外耳道扩大、骨质破坏，造成外耳道像痰盂一样口小底大，胆脂瘤上皮积聚。如果口小底大，即使没有骨质破坏以后还是会复发,也要手术。有骨质破坏就肯定要手术。具体要问你的医生，看CT片子。患者：那谢谢了，我知道了！上海新华医院耳鼻咽喉-头颈外科杨军：好的。