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2020年01月15日
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冯莹主任医师 广医二院 血液内科 1 成人获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症相对于较低的维生素K生理需要量来说，正常饮食能提供足够的维生素K，故摄取不足不会导致有临床意义的维生素K缺乏。大肠中的细菌可在食物中缺乏维生素K的情况下制造功能型维生素K。进食不含维生素K的食物时，大肠中少量维生素K可被动吸收，防止严重的维生素K缺乏。接受抗生素治疗，而使肠道菌群被杀死的患者体内这种维生素K的来源消失，因此临床上常见的导致维生素K缺乏的情况往往是进食极少量或不含维生素K饮食的患者同时接受抗生素治疗，这种类型的维生素K缺乏通常在体内维生素K贮存量被耗竭后1～3周发生。吸收不良综合征常导致维生素K缺乏，胆道病变干扰了脂溶性维生素在回肠的吸收可引起肝肠循环异常，原发性胆汁性肝硬化、淤胆性肝炎及其他引起淤胆的病因可导致维生素K吸收障碍。而且，由慢性腹泻或局限性肠炎引起的肠吸收不良会导致维生素K的利用障碍。在部分老年人中发生的轻度维生素K缺乏有可能因肠道吸收障碍所致。成人获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症临床不多见，国内外报道多为香豆素类药物过量或鼠药中毒。常见为的香豆素类：华法令、杀鼠迷；茚满二酮类：敌鼠钠、氯敌鼠、大隆、溴敌隆，以上为成人维生素K依赖性凝血因子缺乏症最常见病因。第二代香豆素类抗凝血杀鼠剂如大隆、溴敌隆等抗凝作用远强于华法令，其脂溶性高、分布容积大、体内半衰期长，有报道显示其抗凝作用可持续 51天~13 月。成人香豆素类鼠药中毒往往在没有明确中毒史情况下以出血症状就诊，而且中毒到发生出血有一定潜伏期，故极易漏诊误诊， 因为其往往不能追寻到明确服药史，而且中毒后临床潜伏期可达几天到半月，又以血尿、深部肌肉及关节腔出血甚至内脏、颅内出血为首发症状，来势凶险。2 维生素K拮抗剂所致的出血抑制维生素K再利用的药物会导致维生素K环氧化物的集聚和维生素K氢醌的减少。误服、人为服用华法林及类似的或抗凝治疗过量可导致维生素K依赖性凝血因子缺乏，PT和APTT延长及临床出血表现。尽管这些患者并无维生素K缺乏，但其临床和实验室异常却与维生素K缺乏的表现一致。临床对照研究结果显示维生素K拮抗剂的使用使大出血的发生率每年增加0.5%，其中颅内出血的发生率每年增加0.2%。维生素K拮抗剂治疗导致出血的危险因素有治疗剂量及目标INR、治疗过程的监测和患者的个体差异等。研究显示将INR＞3.0作为抗凝治疗的目标时，可使大出血的发生率增加2倍，规范地监测INR及患者症状可使出血发生率降低。3 维生素K缺乏症的治疗维生素K缺乏的治疗方式应以患者病情和出血严重性为依据进行抉择。除非患者有严重的内出血，应用维生素K治疗就足够了。维生素K可口服或注射给药，注射给药起效较快。注射给药方式应根据纠正出血倾向的紧急程度和有可能引发局部血肿形成的风险来决定。如果患者PT显著延长提示肌肉注射可诱发出血，则应避免肌注维生素K1而采用静脉注射的方式以确保及时给药。但以往曾有静注维生素K1引起严重过敏反应的报道，故应对此种给药方式进行密切观察以确保在出现不良反应后及时予以处理。静脉给予维生素K后，PT在2小时之内改善，并在12～16小时之内得到纠正，而口服维生素K后可能要24小时以上PT才能得到纠正。严重的出血并发症，如颅内出血须迅速纠正，尽管维生素K起效快，但在用药前应给予新鲜冰冻血浆输注，因其含有所有维生素K 依赖性凝血因子，足量的新鲜冰冻血浆既能纠正PT，又能治疗出血倾向。由于存在传播病毒感染的风险，血制品的使用应慎重考虑。对于无出血表现的维生素K缺乏患者可给予口服维生素K；而对于营养不良继发慢性维生素K缺乏的患者，可给予维生素K注射。4 长作用时间维生素K拮抗剂的逆转第二代长作用时间抗凝血灭鼠药被误服或人为服用后可导致严重的出血综合征。由于患者在初次接触这类药物后即使不再接触,其体内维生素K依赖性凝血因子合成受抑会持续数月甚至一年以上,故确诊后的治疗仍十分具有挑战性。新鲜冰冻血浆被常规用于严重的出血并发症，但这种治疗可带来血源性传染疾病的风险。尽管最好能使PT得到完全或部分纠正，但长期预防性输注新鲜冰冻血浆会带来较高风险，显著提高治疗费用。由于第二代鼠药为脂溶性且药效强，给予正常剂量维生素K1无效，但每日口服100～150mg维生素K1可使PT恢复正常，久而久之，纠正PT所需的维生素K1剂量可逐渐下调至生理必需量。2010年02月09日12124
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