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袁林副主任医师 山东省立医院 骨关节外科 髋关节发育不良对身体有什么影响髋关节发育不良是一种常见的骨科疾病,包括髋臼发育不良、髋关节半脱位和髋关节全脱位。它是股骨头部分或者完全脱出的一种畸形,主要是由于婴儿髋关节先天性的发育缺陷、不良胎位和后天的错误襁褓方式导致的。妙爸在这里要特别说一下错误的襁褓方式---“蜡烛包”,孩子在出生时都会有不同程度的罗圈腿,很多老一辈的家长会把孩子的腿捋直了,然后用襁褓抱进来,甚至捆上绳子固定住,希望用这种方式把宝宝的腿变直。这个动作不仅会影响孩子的肌张力,还不利于宝宝骨骼的发育,特别是女宝宝由于受母亲激素的影响,髋关节的韧带比男宝宝要更加松弛,如果将两腿捆直,很容易造成髋关节脱位。为什么发现臀纹、腿纹不对称,就会想到髋关节发育不良?在孩子1岁以前,还不会走路的时候,医生会根据腿纹、臀纹不对称、大腿外展受限、Allis征、弹进弹出试验和髋骨B超检查来综合诊断孩子是否髋关节发育不良。在这几项临床表现里面,妈妈们最熟悉的就是腿纹、臀纹不对称了,所以很容易把腿纹、臀纹不对称跟髋关节发育不良联系起来。孩子腿纹、臀纹不对称,就一定是髋关节发育不良?不是绝对的。髋关节发育不良,孩子可能会有孩子腿纹、臀纹不对称,但并不是所有的腿纹、臀纹不对称,都是髋关节发育不良。髋关节发育不良不会自愈,严重的会影响孩子正常行走!据不完全统计,大约每100个足月新生儿就有1个髋关节不稳定,每1000名儿童中就有1-2个是髋关节脱位,也就是髋关节发育不良。髋关节发育不良如果不干预的话,会随着年龄的增长而日益加重。1岁开始会影响生长板,容易出现脱臼、长短腿的现象,时间久了,脊柱也会畸形侧弯。髋关节是全身受力最重的关节,也会随着孩子年龄的增长发生骨盆倾斜,退行性关节炎,还会伴随炎症性的疼痛和退化,孩子的步态会变得一瘸一拐的,无法正常行走,严重的还会导致残疾。发现孩子腿纹臀纹不对称,需要做进一步检查吗?在社区儿保进行体检的时候,如果医生发现孩子臀纹、腿纹不对称,也会建议去做进一步的检查,看看是不是髋关节发育不良(DDH)。而要不要去检查,是妈妈们都会纠结的问题。不检查,怕耽误了孩子的病情;去检查,怕压根没事白让孩子遭一回罪。其实髋关节发育不良是有一定指征的,家长们可以先对照自查,有异常的话,及时带孩子去医院。髋关节发育不良怎么治疗?对于髋关节发育不良,关键在于早发现、早治疗。干预治疗越早,疗效越好。对于不同年龄段的患者,治疗方法也不同。(1)出生-6个月:首选吊带治疗,其他治疗方法包括支具、闭合石膏固定。(2)7个月-18个月:首选麻醉下闭合复位、石膏固定。如闭合复位困难,则改行切开复位。(3)18个月-8岁:2岁以内仍有可能试行闭合复位,但多数患儿需切开复位及截骨术。骨盆及股骨近端截骨,不仅矫正了髋臼、股骨近端本身的畸形,而且提供了复位后的稳定性。(4)8岁以上(包括成人):应均衡下肢长度预防继发脊柱畸形,下肢不等长者可通过鞋底厚度来调整。对这个年龄段的患者目前治疗上尚存在争议,截骨手术治疗适应症欠明确,手术操作困难,手术并发症多,疗效不确定,故应谨慎采用,并有经验丰富的专职医生参与。对于症状明显、继发骨关节炎的患者可。选择可根据年龄以及疾病严重程度来选择治疗方案:年龄小于45岁的早期骨关节炎患者可进行髋关节截骨矫形术进行矫治,通过截骨矫形可以改善髋关节的结构和受力情况,尽可能延缓髋关节的磨损和退变,从而推迟或避免人工关节置换手术;年龄超过45岁,或病情严重、已进展至晚期骨关节炎的患者,进行髋关节截骨矫形手术的意义和效果不大,可以根据疼痛以及对日常生活的影响情况选择报收治疗或人工关节置换手术治疗。2021年03月18日 1998 0 1
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2021年03月16日 665 0 1
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苗武胜主任医师 西安医学院第三附属医院 小儿骨科 石膏护理1. 术后将患儿去枕平卧位,头偏向一侧。2. 观察石膏边缘是否平整,防止因摩擦造成皮肤破溃。3. 观察石膏牢固性和松紧度,石膏与皮肤之间应有1指距离。4. 观察双腹股沟处辅料有无渗血,防止大小便污染。5. 应给予患儿少量多餐,避免过饱。6. 监督患儿误将细小硬物塞进石膏内,防止造成皮肤压迫。7. 观察患儿双足趾皮温,血液循环及活动情况,有无异常。如何正确环抱患儿术后6小时后可开始首次环抱患儿,家长从床上抱起患儿,将患儿趴付于自己胸前,环抱患儿,双手托住臀部石膏,或家长坐在凳子上,双脚并拢,让患儿骑跨在自己腿上,平时抱起孩子活动时要让孩子背对家长胸部。正确为患儿翻身1. 去枕,撤去被服,将患儿双手上举放置于头两侧。2. 两人分别站在患儿两侧,双手分别托住患儿胸腹部及腿部石膏。3. 两人将患儿平托抬离床面,悬空缓缓翻身。4. 翻身后将患儿放置床上,用毛巾将双足趾或足跟垫起。5. 将患儿奇平胸部石膏垫枕。6. 为患儿整理床单位,盖被,拉床档。7. 更换患儿体位:白天2-3小时/次,夜间4-5小时/次(完)2021年03月16日 2588 0 0
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2021年03月12日 1448 0 0
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徐建副主任医师 皖南医学院第二附属医院 骨科 皖南医学院第二附属医院骨科 徐建 副主任医师 发育性髋关节脱位既往一直被称为先天性髋关节脱位(CDH),目前认为应称作发育性髋关节脱位(developmental dislocation of the hip,DDH)。 1989年Klisic医生建议使用这一名称,因为随着婴儿生长发育,该病呈现动态的发育异常,可能会好转或加重,所以脱位并非完全是先天性的。发育性髋关节脱位包括髋关节可复位和不可复位的脱位、易脱位及半脱位,以及新生儿及婴儿的髋发育不良(髋臼及股骨近端的骨发育不全)。 本病是一种比较常见疾病,但出生时表现不明显,需经专科医生采用特殊方法才能作出诊断。而且,如果得不到早期的正确治疗,由于其继发改变使复位愈加困难,并将在成年期发展成退行性髋关节炎而致残。对本病而言,早期诊断事半功倍,贻误诊断事倍功半。 (一)发病率 国内陈景云1974年报道发生率为3.8‰。国外报道新生儿髋关节脱位的发生率为4~11‰,而“易脱位”的高达8‰~21.8‰女孩的发生率较男孩高4倍,右侧较左侧约多10倍。家族中上代有髋脱位者,其下代的发生率高达36%,孪生姐妹均发病的占5%~6%。 (二)病因 目前认为本病是遗传因素及环境因素共同导致的结果。 1. 遗传因素 Wynne-Davies于1970年提出发育性髋脱位的主要遗传机制之一是遗传性韧带松弛。另一个提示与遗传有关的现象是,如果单卵双胎中的一个患发育性髋脱位,则另一个患病的概率为34%,而双卵双胎则为3%。此外,分娩过程中母体产生松弛激素导致韧带松弛而使骨盆扩张以利分娩。这种激素通过胎盘进入婴儿体内,同样使女婴产生韧带松弛,而对男婴的作用较小。流行病学调查发现亚非人的发病率较东欧白种人明显低。 2. 胎位 胎位与发育性髋脱位的发病关系密切。 Muller发现患发育性髋脱位婴儿中的16%为臀位产,其中伸膝臀位的发病率明显高于屈膝臀位。动物实验表明跨屈曲髋关节的腘绳肌的牵拉是其中原因之一。此外,第一胎及羊水过少,尤其是较多并发其他姿势性畸形(斜颈、跖骨内收)均提示与宫内挤压作用有关。 3. 产后环境因素 已发现将婴儿双髋固定于伸直位包裹的习俗是发育性髋脱位高发的直接原因。据此给婴儿常规穿戴外展裤和宽尿布巾后,发现发病率大为下降。 (三)病理演变 正常新生儿髋臼呈半圆球状,边缘有盂唇环绕,盂唇与关节囊之间有一浅沟,股骨颈前倾角介于25°~30°,颈干角为135°~145°,髋臼的方向介于后倾2°到前倾14°之间,股骨上端前倾角为15°~47°,男孩为26°,女孩为32°在出生时,患侧髋臼的后上缘变扁并增厚,股骨头由此可自动滑进及脱出。随股骨头脱出,沿髋臼的后上缘形成增厚的软骨嵴,进出髋臼的股骨头通过它产生弹响,即 Ortolani征。有些出生时不稳定髋能自行复位并逐渐发育正常。而另一些将最终发展成永久性脱位,并逐渐产生一些继发改变。持续脱位产生继发改变,成为影响同心圆复位的因素,其中包括:①关节外因素:髂腰肌和内收肌紧张;②关节内因素:关节囊缩窄,臼内纤维脂肪组织填充,圆韧带拉长增厚,盂唇内翻及圆韧带上移。如将股骨头复位并保持不脱位,上述病变可最终消除。如果继续脱位,髋臼发生进一步改变。臼顶越来越陡峭,臼窝变平,内壁增厚,过度前倾。在一定程度上,这些改变在复位后也可恢复,但尚不知在多大年龄以前能恢复。 如果再不经过治疗,可导致髋关节全脱位或半脱位。全脱位时,股骨头位于臼缘上方,呈椭圆形,内侧扁平,关节囊明显增厚;髋臼充满纤维脂肪组织,关节软骨萎缩或缺如;附着在股骨近侧的肌肉短缩并且更趋于横向走行。成年人患髋关节全脱位,可在许多年内不发生退行性变。半脱位时,股骨头与髋臼的接触区不固定,股骨头在陡峭的髋臼表面上下滑动。这种不稳定接触导致在青少年期就出现明显的不可逆转的退行性变。 (四)临床表现 体征取决于患者的年龄与脱位的类型。 新生儿期 该病的最佳治疗时间是生后第1天,因此最好在婴儿室就对新生儿进行筛查。 1、Ortolani实验 检查者一手拇指放在大腿内侧,其它手指放在股骨大粗隆处。另一手将同侧髋及膝屈90°,然后轻度外展髋关节,并用手指向前、内方推顶股骨大粗隆,此时可感到股骨头滑入髋臼的弹动声,这是脱位的股骨头通过杠杆作用滑入髋臼所产生,即为Ortolani试验阳性。可诊断先天性髋关节脱位。只适用于3个月以内的儿童。 2、Barlow实验 1962年, Barlow指出 Ortolani试验的局限性并阐述了他的二步试验法用于检查新生儿的髋关节是否稳定。借此可发现一种尚未脱位,但可能脱位的关节,即所谓的“易脱位”者。病理基础是股骨头受外力作用沿髋臼后唇滑出髋臼,与 Ortolani试验相反,检查者试图将股骨髋臼内头从髋臼内脱出或半脱出。 Barlow试验的检查步骤有二:第一步,于股骨大转子部朝耻骨联合方向加压,脱位股骨头即可滑进髋臼。第二步,患儿平用于检卧,屈髋90°并尽量屈膝。医生用虎口握患儿双大腿,将拇指放在患儿大腿内侧,四指放在大腿外侧。当拇指向小粗隆部加压时,股骨头可经髋臼后唇脱位。解除拇指压力,股骨头又可自动弹回髋臼内。第一步可诊断脱位,第二步可验证是否有“易脱位”倾向。 婴儿期 婴儿期的病髋可由不稳定变成脱位,由可复性变成不可复位。3个月以后,由于内收肌挛缩, Barlow征和 Ortolani征可以消失,取而代之的是外展受限,主要表现为以下几方面: 1、外观:大腿、臀以及腘窝的皮肤皱缩不对成,患侧下肢短缩。大粗隆外侧明显突出,臀部变平。患肢有15-20°外旋,站立时尤易看出; 2、屈髋90°时外展受限; 3、大腿短缩; 4、被动活动患髋时,可感觉患髋松弛; 5、股骨头不在深层托起股动脉,因此股动脉搏动触摸不清; 6、内收患肢,牵拉推动髋关节时有所谓的活塞样或者望远镜感; 7、完全脱位者,大粗隆位于Nelaton线以上。 患儿学会走路后,患肢跛行,有垂直的望远镜样动作,脊柱腰椎前凸加大,走路呈鸭步,由于大粗隆上移,外展肌力弱,患侧下肢单独负重时,骨盆向健侧倾斜,Trendelenburg实验阳性。 辅助检查 1、超声波检查 2、X线检查 治疗方案 1、出生-6个月 理想的治疗时间,宜使用外展支具,最常用的是Pavlik吊带,佩戴6-12周,期间每2-4周复查B超级X线片,若3-4周后未能复位予以手法复位。 2、6-18个月 手法复位(Lorenz法),髋人字石膏固定,屈髋90°,外展60-70°,自然外旋体位,必要时切断内收肌,每2个月更换石膏,第二、三次石膏改为伸直外展内旋位,固定时间6-9个月。 3、18个月-3岁 手术治疗,髂腰肌松解,关节囊成形,横韧带切开,纤维脂肪垫刮除,切除长而且厚的圆韧带及整复盂唇。Salter、Ferguson、Smith-Peterson。 4、4-7岁 手术治疗,需要考虑牵引将股骨头达到髋臼水平,依据前倾角决定是否旋转截骨,沙氏截骨术(挖深髋臼+股骨上端截骨),Pemberton截骨术(髋关节囊周围截骨), 5、8岁以上 Chiari截骨(髋臼顶内移术)、Salter截骨术、Ganz截骨术、Sutherland截骨术、Steel截骨术、Dega截骨术、Lance截骨术 参考文献:实用小儿骨科学,Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics,Paediatric Orthopaedics,The Netter Collection of Medical Illustrations Musculoskeletal System, Volume 6, Part II - Spine and Lower Limb2021年03月12日 2171 0 0
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刘万军主任医师 上海市第六人民医院 骨科-关节外科 专家介绍:刘万军,主任医师,医学博士,研究生导师;上海交通大学医学院附属第六人民医院/东院; 骨科-关节外科主任医师,东院关节外科负责人,擅长疾病:1、髋关节置换、膝关节置换手术(股骨头坏死、严重骨折手术后髋关节炎、严重髋关节发育不良、严重类风湿性髋关节炎、髋关节僵直、严重老年骨质增生性膝关节炎引起的关节痛);2、髋膝关节翻修术;3、早期股骨头坏死的保髋手术;4、早期膝关节骨性关节炎的保膝手术;5、关节置换术后假体感染及术后骨折;6、各类骨关节疼痛疾病的微创治疗。杨女士37岁,髋关节先天发育不良,由于平时症状不明显,未予特殊处理。但生完孩子后变严重了,走路疼,影响生活质量。通过网络的搜索,杨女士了解到上海六院关节外科刘万军主任在髋关节置换领域口碑相传,不少类似患者表示经过刘万军主任的治疗现已恢复正常,生活质量得到了极大的改善。杨女士看到病友们的网络评论后,笃定了非刘主任不治的信念。遂前往上海六院刘万军主任的门诊就诊。刘万军主任在听取了杨女士的病情描述后,细心安排其做了各项检查,经过检查,左髋臼发育浅,股骨头变扁,密度不均匀,关节面毛糙,关节间隙狭窄,髋臼上缘边缘硬化,关节半脱位。诊断为:左髋关节发育不良,轻度扁平髋,继发骨性关节炎,关节半脱位。刘万军主任一方面温和安抚患者焦虑的心情,另一方面通过丰富的临床经验告知杨女士最有效的治疗方式——全髋关节置换术。刘主任沉稳而又不失和蔼的语气让杨女士放下了心中的担忧,内心中充满康复的希望。在短暂等待后,杨女士于得到上海六院临港院区的入院通知,隔天即办理了入院手续。杨女士按照指引来到六院临港院区,住进老干部病房,对环境非常满意,更对医护人员的服务态度赞不决口,感觉看病就像旅游一样!术后杨女士疼痛立即消失,当天下地活动。并在刘主任的亲自的康复指导下,恢复的越来越好,第3天便康复出院了。杨女士信心大增,伴随多年犹如阴云般挥之不去的疼痛终于能告别了。看来关节置换找刘万军主任,是找对了!专家科普据刘万军主任介绍,髋关节是由髋臼和股骨头构成的,髋臼相当于一个“碗”,股骨头相当于一个“球”,日常活动中,这个“碗”将“球”包裹住,使它不会跑出去,而“球”在“碗”的包裹下,可以做各个方向的旋转。先天性髋关节发育不良是指出生时髋关节发育不好,如髋臼发育太浅、髋臼对股骨头的覆盖减少、髋臼与股骨头的匹配关系不良等,发病率为1%~10%,多见于女性。该病与遗传因素有关,多胎、有家族史、胎位不正等是其危险因素。髋臼这个“碗”变浅了,“球”必然有向“碗”外面跑的趋势,导致髋关节面长期负重受力不均衡,容易继发股骨头半脱位、脱位,以及髋关节炎等疾病。如果在出生时即脱位的患儿,可以表现为臀纹不对称,下肢不等长。还有许多患者出生时虽然髋关节发育不良,但病情较轻,在儿童时期表现正常。而随着年龄的发展,这类人髋关节的磨损比正常人要快,通常在20~40岁的时候就出现了明显的髋关节症状而就医。早期表现为髋关节的疲劳、酸胀、隐痛。当疾病进展时,疼痛加重,并出现跛行、静止时疼痛,由于股骨头向外上方移位,患肢变短。随着骨性关节炎的加重,关节的活动也逐渐受限。对于刚出生的婴幼儿,可通过超声检查筛查髋关节发育不良,而对于成人髋关节发育不良患者来说,临床上最常用的为X线检查,主要表现为髋臼发育浅小,股骨头的负重侧间隙变窄等,必要时进行 CT和MRI检查。对年轻病人、CroweⅠ和Ⅱ型病人,可采用各种保守治疗,包括减少负重、以车代步、减轻体重、服用非甾体类抗炎镇痛药物、理疗、休息等。髋臼周围、股骨近段旋转截骨术也可有效地改善功能,减轻症状。在患者出现严重的髋关节疼痛和功能障碍,不能完成基本的日常生活动作时,需要进行人工全髋关节置换术,缓解疼痛,恢复关节活动功能。2021年02月19日 2108 6 12
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段润山主治医师 河南省人民医院 骨科 发育性髋关节发育不良(developmental dyspla-sia of the hip,DDH)是儿童常见疾病之一,包括髋臼发育不良、髋关节半脱位及髋关节脱位。髋关节超声检查的广泛应用,使DDH的定义涵盖了更大的范围:未成熟的髋关节、轻度髋臼发育不良的髋关节、不稳定(可脱位或可半脱位)的髋关节、半脱位的髋关节和完全脱位的髋关节。 DDH的确切病因不明,但发病有其内在诱因和外在诱因。内在诱因包括:关节韧带松弛、女性(女性发病率是男性的5~9倍)、基因缺陷(家族倾向性)、原发髋关节发育不良等。外在诱因包括臀位产、第一胎、羊水过少等。其中最重要的危险因素是DDH家族史和臀位产。新生儿及婴幼儿绑腿或强迫伸髋并腿的襁褓方式也与DDH有关。另外,如果存在先天性肌性斜颈或足部畸形,则DDH的风险增加。 孩子在出生时都会有不同程度的罗圈腿,很多老一辈的家长会把孩子的腿捋直了,然后用襁褓抱进来,甚至捆上绳子固定住,希望用这种方式把宝宝的腿变直。 这个动作不仅会影响孩子的肌张力,还不利于宝宝骨骼的发育,特别是女宝宝由于受母亲激素的影响,髋关节的韧带比男宝宝要更加松弛,如果将两腿捆直,很容易造成髋关节脱位。 为什么发现臀纹、腿纹不对称,就会想到髋关节发育不良? 在孩子1岁以前,还不会走路的时候,医生会根据腿纹、臀纹不对称、大腿外展受限、Allis征、弹进弹出试验和髋骨B超检查来综合诊断孩子是否髋关节发育不良。 在这几项临床表现里面,妈妈们最熟悉的就是腿纹、臀纹不对称了,所以很容易把腿纹、臀纹不对称跟髋关节发育不良联系起来。 孩子腿纹、臀纹不对称,就一定是髋关节发育不良? 不是绝对的。 髋关节发育不良,孩子可能会有孩子腿纹、臀纹不对称,但并不是所有的腿纹、臀纹不对称,都是髋关节发育不良。一般在腿纹不对称的小儿中只有约20%是髋关节发育不良。 髋关节发育不良不会自愈,严重的会影响孩子正常行走! 据不完全统计,大约每100个足月新生儿就有1个髋关节不稳定,每1000名儿童中就有1-2个是髋关节脱位,也就是髋关节发育不良。 髋关节发育不良如果不干预的话,会随着年龄的增长而日益加重。 1岁开始会影响生长板,容易出现脱臼、长短腿的现象,时间久了,脊柱也会畸形侧弯。 髋关节是全身受力最重的关节,也会随着孩子年龄的增长发生骨盆倾斜,退行性关节炎,还会伴随炎症性的疼痛和退化,孩子的步态会变得一瘸一拐的,无法正常行走,严重的还会导致残疾。 发现孩子腿纹臀纹不对称,需要做进一步检查吗? 在社区儿保进行体检的时候,如果医生发现孩子臀纹、腿纹不对称,也会建议去做进一步的检查,看看是不是髋关节发育不良(DDH)。 二、体格检查 (一)小于3个月的新生儿及婴儿:最简单和基本的手法是屈髋外展活动。通过屈髋外展可以初步筛查出脱位并可复位(Ortolani阳性)和怀疑脱位不可复位(外展受限、Ortolani阴性)的患儿,并提示进一步超声检查。 1.Ortolani试验(复位试验):婴儿平卧,检查者的示指和中指置于婴儿大转子外侧,拇指置于大腿内侧。屈髋90°,旋转中立位。轻柔地外展髋关节,同时示中指推动大转子向上方抬起,如果感受到复位弹响即为阳性。用于证实已经脱位并可复位的髋关节。 2.Barlow试验(应力-脱位试验):婴儿平卧,检查者双手置于婴儿双膝。屈髋90°位,逐渐内收大腿,与此同时拇指在大腿内侧施加向后和向外的应力。如果感受到股骨头从髋臼后缘弹出的弹响并在放松应力下迅速复位,即为阳性,说明髋关节不稳定。用于证实可以脱位的病例。超过10周的婴儿很少能再引出。 Ortolani和Barlow试验应在患儿安静放松时轻柔操作。由于DDH的病理改变程度不同,这两项体格检查不能发现双侧脱位无法复位的病例和髋关节尚稳定的髋臼发育不良病例。 (二)大于3个月的婴儿:随脱位程度增加和继发病理改变,阳性体征包括髋关节外展受限、双下肢不等长及臀纹不对称。 (三)已学步行走的婴幼儿:出现跛行(单侧脱位)或摇摆步态(双侧脱位),可有腰前凸增加(双侧脱位)、Trendelenburg征(单腿直立试验)阳性等。 三、DDH筛查 DDH筛查首先是通过正确、规范的临床体格检查实现对DDH的早期诊断。随着20世纪80年代髋关节超声检查技术的逐渐成熟,超声检查成为DDH筛查的重要手段和组成部分。DDH筛查是新生儿医生、妇幼保健医生和小儿骨科医生一项重要的工作。英国医疗咨询委员会(The Standing Medical Advisory Committee,SMAC)建议所有的新生儿都应纳入DDH的临床筛查,并强调多次检查,包括出生当天、出院时、6周、6~9个月和开始行走之后。超声筛查分为普查和高危因素选择性筛查两种模式。美国矫形外科协会(The American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)建议对存在DDH高危因素者早期进行影像学检查,但并不推荐对所有新生儿进行DDH超声普查。 临床筛查包括出生时新生儿医生或护理工作者对新生儿的临床体格检查(Ortolani和BaAow试验),以及出生后(出生后42天内、4~6个月)妇幼保健医生对婴幼儿的健康筛查(外展受限、臀纹不对称和双下肢不等长。超声检查是诊断DDH的重要手段,对有医疗条件的地区可采用超声普查(表1)。 四、髋关节超声检查方法 对小于6个月的婴幼儿,髋关节超声检查是DDH的重要辅助检查方法。髋关节超声检查包括静态超声、动态超声和静态动态联合超声,为筛查和诊断DDH的有效方法。超声检查重点评估髋关节形态、股骨头位置和髋关节稳定性。 Graf检查法是最早采用髋关节冠状切面进行测量的超声检查方法(表2)。测量前需确定一个标准的冠状切面(图1),包括三个标志点:髋臼底的髂骨支下缘(强回声突起-③)、盂唇(三角形高回声-⑦)、平直髂骨(线状强回声-⑤)。标准平面需见软骨-骨交界、股骨头、髂骨支下缘、骨缘转折点(骨性髋臼顶由凹变凸的点)、平直髂骨外缘、软骨性髋臼顶、盂唇、关节囊、滑膜皱襞及股骨大转子。 首先确定基线(平直的髂骨外缘)和骨顶线(髋臼底的髂骨支下缘与骨性髋臼顶的切线);再确定软骨顶线,由骨缘转折点(骨性髋臼顶由凹变凸的点)和关节盂唇中心点相连形成(图2)。基线与骨顶线相交成α角,代表骨性髋臼发育的程度;基线与软骨顶线相交成β角,代表软骨性髋臼的形态。基线、骨顶线及软骨顶线三者很少相交于同一点,仅出现在骨性髋臼缘锐利的GrafⅠ型髋关节。 Graf法依据髋关节标准冠状切面声像图,观察髋臼形态及股骨头与髋臼的位置关系,并测量α与β角,将髋关节分为四大类型及九个亚型(表2)。Ⅲ型和Ⅳ型髋关节为半脱位或脱位的髋关节,分型的确定主要依据形态评估而非测量。 Harcke检查法(髋关节屈曲横切面加压扫查):婴儿平卧位或侧卧位,髋关节屈曲90°,探头平行于股骨长轴,做髋关节横切面(声束与骨盆水平面平行),切面需清晰显示股骨干长轴、股骨头、髋臼及盂唇。正常图像显示股骨头与髋臼窝无间隙紧密接触。检查时应用Badow和Ortolani试验手法活动髋关节,超声动态显示股骨头与髋关节相对位置,判断髋关节稳定性。可将髋关节分为五种:稳定髋关节、松弛髋关节、可脱位髋关节、可复位髋关节、不可复位髋关节。该方法较依赖操作者的经验。 五、0~6个月DDH的治疗方法 (一)治疗基本原则 对诊断为DDH的病例应早期治疗,其治疗原则包括:①获得中心复位;②维持稳定的复位;③促进髋关节正常生长和发育;④减少并发症。 对0~6个月的DDH患儿,应用髋关节屈曲外展挽具或支具是治疗的主要方式。最常用的是可活动的Pavlik挽具(连衣挽具),其他还有各种固定或半固定的外展支具,如Von Roson外展支具、Ottobock外展支具、Ilfeld外展支具等(图3)。 Pavlik挽具的作用及佩戴:通过屈曲外展髋关节、限制内收,使髋关节复位并维持复位;同时允许髋关节有适当的活动,保证关节软骨的营养和头臼间的力学刺激。 Pavlik挽具的适应证是可复位的DDH。Pavlik挽具用于小于3个月的DDH患儿有很高的成功率,但用于年龄超过4个月或GrafⅣ型患儿成功率明显降低。 Pavlik挽具的禁忌证:①畸胎型(先天性)髋脱位;②伴明显肌力不平衡,如脑脊膜膨出;③伴病理性韧带松弛或关节僵硬,如艾当综合征、多发关节挛缩症;④年龄>6个月。 Pavlik挽具治疗的并发症:①Pavlik病,如果佩戴后长期无法复位,持续后脱位的股骨头可挤压髋臼,导致髋臼后壁损伤;②股骨头坏死,文献报道发生率为2.4%(0~15%);③过度屈曲导致的向下脱位或股神经麻痹;④其他并发症,如皮肤损伤、臂丛神经损伤、膝关节脱位。 (二)髋关节发育不良伴或不伴髋关节不稳定(GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型)的治疗 从第6周开始治疗。治疗指征:GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型。治疗方法:采用Pavlik挽具或其他固定式支具治疗,佩戴时间为23h/d,允许洗澡。6周复查,若超声恢复正常则终止治疗;若仍存在髋臼表浅,则继续佩戴6周。对3个月以内患儿,一般在12周内完成治疗。3个月以上患儿,佩戴时间会延长,全部治疗时间约为月龄的2倍,至体格检查、超声和X线片完全正常。如患儿在5~6个月开始治疗,Pavlik挽具可佩戴至8~9个月;对超过9个月仍残留发育不良的患儿,改用固定外展支具治疗。 (三)髋关节半脱位及完全脱位(Graf D、Ⅲ、Ⅳ型)的治疗 最早生后2周即开始治疗,全天24h佩戴Pavlik挽具。每周进行临床及超声检查,临床体格检查需要关注皮肤和神经方面的并发症,如有需要调整角度。 佩戴Pavlik后第3周评估复位情况并确定后续治疗。①髋关节复位且稳定:继续每天24h佩戴Pavlik挽具3周;使用6周后改为23 h佩戴(允许洗澡),每3周复查。小于3个月的患儿,一般佩戴12周可恢复正常;大于3个月患儿,佩戴时间会延长,全部治疗时间约为月龄的2倍,至体格检查、超声和x线片完全正常。如患儿在5~6个月开始治疗,Pavlik挽具可佩戴至8-9个月;对超过9个月仍残留发育不良的患儿,改用固定外展支具。②髋关节复位但不稳定:脱掉挽具后仍然脱位,更换为固定外展支具,每3周复查。复查时若稳定,则更换为Pavlik挽具,治疗同①;若仍不稳定,则继续使用外展支具。治疗至体格检查、超声和x线片完全正常。③仍然脱位(复位失败):弃用Pavlik挽具治疗,闭合或切开复位+关节造影+人类位石膏固定(图4)。 六、6~18个月DDH的治疗方法 6~18个月DDH患儿的治疗目的:中心复位并维持复位,防止股骨头坏死。治疗方式可选择闭合复位和切开复位,闭合复位为首选。 (一)复位前牵引 仍有争议。以往认为术前牵引能够减少股骨头坏死的风险和切开复位的概率,家庭牵引可降低医疗费用H?。但在更多的文献中牵引并未降低股骨头坏死的发生率;且在实际操作中,牵引多为垂直悬吊牵引,理论上并不能放松髂腰肌和内收肌,因而无法增加闭合复位的成功率。不推荐在闭合复位前常规行牵引治疗。 (二)闭合复位 闭合复位在全麻下进行,术中可行髋关节造影证实复位效果(推荐但不是必须)。闭合复位前根据内收肌是否紧张行内收长肌切断,必要时同时切断髂腰肌肌腱。以轻柔的Ortolani手法复位,并记录最大外展度数及内收脱位时的外展度数,两者差值为复位安全区。内收肌和髂腰肌的松解有助于增加安全区。同时记录是否需要内旋来维持复位。如果安全区16%),或臼缘软骨(Limbus)内翻、股骨头位于臼缘软骨以外(LeveufⅢ型或Tonnis造影结果Ⅲ度),均提示头臼间有软组织嵌顿并阻挡复位,此时应结合复位安全角考虑切开复位。 (四)切开复位 如果没有达到稳定的中心复位,则应考虑髋关节切开复位。切开复位可采用内侧入路或前方S-P入路(年龄>1岁的患儿)。内侧入路的优点为分离范围较小,出血少。缺点为视野小,可能会损伤旋股内侧动脉,从而增加股骨头坏死的风险(尚有争议);其次是通过内侧入路无法进行关节囊的修整与缝合。 内侧入路包括:①前内侧入路(Weinstein—Ponseti):耻骨肌和股鞘间隙进入;②内侧入路(Ludl-off):耻骨肌(前)和内收长、短肌(后)间隙进入;③后内侧入路(Ferguson):内收长、短肌(前)和股薄肌、大收肌(后)间隙进入。 切开复位可能需要处理的、阻碍复位的结构包括:①髂腰肌肌腱;②葫芦型缩窄的关节囊;③内翻变性的髋臼缘软骨(Limbus);④增粗变长的圆韧带;⑤臼底脂肪组织;⑥挛缩的髋臼横韧带。 (五)人类位石膏固定 人类位指髋关节屈曲95°~100°、外展40°~50°、旋转中立位。人类位石膏应防止外展大于55°~60°,否则会增加股骨头坏死的风险。注意股骨大转子处的石膏塑形,保证髋关节稳定。建议石膏固定时间为3个月,6周时可更换石膏,评估复位。该阶段固定的目的为稳定复位。3个月后更换为外展石膏或支具继续固定3~6个月,之后可改为间断外展支具。该阶段固定的目的为促进髋臼发育。 (六)单纯髋臼发育不良和半脱位的诊断和治疗 鉴别诊断:①髋关节完全脱位,股骨头与髋臼完全无接触。②髋关节半脱位,股骨头与髋臼仅有部分接触,Shenton线中断,包括TonnisⅠ度和部分TonnisⅡ度脱位病例。通过MRI或髋关节造影,根据臼缘软骨和股骨头的关系能够准确鉴别半脱位和脱位;此外,外展45°、内旋位x线片可辅助鉴别半脱位(可复位,Shenton线连续)和完全脱位(不可复位)。③单纯髋臼发育不良,表现为股骨头覆盖不良,不伴股骨向上移位,Shenton线连续。髋关节MRI能辅助髋臼发育不良和半脱位的鉴别。 治疗:①单纯髋臼发育不良:定期随访观察,严重者可夜间佩戴外展支具;②髋关节半脱位:佩戴外展支具,每3个月复查。应选择合适的外展支具,最好能同时控制髋关节,以达到足够的外展,但外展不能超过55°~60°,以防股骨头坏死的发生,如Ilfeld 外展支具。 (七)治疗后转归及处理 1.头臼中心复位:停止治疗后观察,每3~6个月摄片一次。 2.术后再脱位:一是安全角小、闭合复位不稳定,人类位石膏难以维持复位。应放弃闭合复位,择期切开复位,行骨盆和股骨截骨。二是切开复位后再脱位,应择期行骨盆、股骨截骨。 3.头臼复位,但残余髋臼发育不良:早期的中心复位能最大程度发挥髋臼的塑形潜力,减少髋臼发育不良的发生。髋臼发育不良表现为髋臼陡直、髋臼指数>24°、Shenton线连续。应佩戴外展支具,尤其是夜间;密切随访至骨成熟,观察髋臼包容[髋臼指数、中心边缘角(CE角)]改善情况及是否出现半脱位。 闭合复位后残余发育不良的手术指征仍无定论。评估指标包括:患儿年龄、髋臼指数、髋关节偏离中心的程度(CE角、髋关节间隙差值≥6%)等。一般认为可以观察到4~5岁,若髋臼指数和CE角无改善则考虑手术干预。 4.残余半脱位:表现为Shenton线不连续,通常伴有髋臼发育不良。可佩戴外展支具,密切随访,观察6~12个月。摄x线片尤其是站立位骨盆正位x线片,如显示有持续存在的半脱位(Shenton线中断)应手术矫正。髋关节MRI有利于明确半脱位程度和髋臼软骨外缘覆盖情况。若x线片表现为持续改进,处理同。 5.残余股骨头坏死:应使受累的股骨头置于髋臼的包容下,使其修复和塑形。具体的处理方法同(3.)、(4.) (图5)。 七、18~24个月DDH的治疗方法 随着患儿年龄增长及开始学步行走,18~24个月年龄段的患儿髋关节脱位的程度更大,肌肉软组织挛缩更重,治疗也更加复杂。治疗上仍可试行闭合复位,但闭合复位即使成功其残余发育不良的概率也会大大增加。因此一期切开复位同时行股骨截骨、髂骨截骨也时是该年龄段DDH的可选择治疗方式。 治疗方式的选择应根据每例患儿的具体情况,相关因素包括:①试行闭合复位的稳定程度;②关节松弛度;③身高体重(身高>80cm、体重>10kg时,截骨更易操作且稳定);④单侧或双侧;⑤术前髋臼指数大小。 对关节松弛、身高矮、体重轻的患儿可试行闭合复位;对超过1岁半、身高大于80cm、体重大于10kg、髋臼指数大于40°的患儿,或闭合复位失败的患儿,切开复位截骨手术可能为更佳的选择。股骨短缩旋转截骨一般应用于2岁之后的DDH患儿,目的为减轻头臼压力,矫正过大的前倾角;髂骨截骨包括Saher截骨术、Pemberton截骨术、Dega截骨术。Salter截骨为完全髂骨截骨,以耻骨联合为合页旋转,不推荐双侧同时行Salter截骨术。Pemberton截骨、Dega截骨为不完全髂骨截骨,分别以“Y”型软骨和骨盆后柱为合页旋转。原则上三种截骨术式均可用于1岁半以后的患儿,但Pemberton截骨对小龄患儿应慎重,最好用于3~8岁的患儿。 八、18个月-8岁DDH的治疗方法 18个月-8岁:2岁以内仍有可能试行闭合复位,但多数患儿需切开复位及截骨术。骨盆及股骨近端截骨,不仅矫正了髋臼、股骨近端本身的畸形,而且提供了复位后的稳定性。 九、8岁以上(包括成人)DDH的治疗方法 8岁以上(包括成人):应均衡下肢长度预防继发脊柱畸形,下肢不等长者可通过鞋底厚度来调整。对这个年龄段的患者目前治疗上尚存在争议,截骨手术治疗适应症欠明确,手术操作困难,手术并发症多,疗效不确定,故应谨慎采用,并有经验丰富的专职医生参与。对于症状明显、继发骨关节炎的患者可。 来源:中华骨科杂志.2017,37(11):641-650.2021年02月14日 1359 0 1
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沈计荣主任医师 江苏省中医院 骨伤科 成人先天性髋关节发育不良,无论是保髋手术还是换髋手术,都有很大难度。伯尔尼髋臼周围截骨术更是骨科手术里的珠穆朗玛峰。江苏省中医院骨伤科沈计荣主任自2009年开始,开展伯尔尼髋臼周围截骨术已有10余年。到目前为止,在江苏省内能够熟练开展伯尔尼髋臼周围截骨术的医生也只有1-2人(首屈一指的自然是江苏省中医院骨伤科沈计荣主任)。沈计荣主任开展全髋关节置换治疗成人先天性髋关节发育不良有20余年历史,手术难度之大,术后并发症之少,在国内也是屈指可数。许多外院治疗不当后病人,最后都是在江苏省中医院骨伤科沈计荣主任这里得到了最佳治疗方式。今天,我们有幸请沈计荣主任讲授了一下成人先天性髋关节发育不良的诊断与治疗,详见附件PPT(展示经典保髋、换髋病例23例)。 因相关典型病例极多(展示经典保髋、换髋病例23例),好大夫在线目前只能展示三个视频。现上传三个典型的成人先天性髋关节发育不良保髋(前2个保髋)与置换(最后1个换髋)术后视频。视频1:患者邱某某,女,28岁。左髋疼痛1年,加重伴行走不利2月。诊断:左髋关节先天性发育不良继发OA。行PAO+脂肪干细胞局部注射术。术后29个月复查囊性变消失,上下楼梯等功能恢复满意。视频2:患者程某,26岁,女性,左髋DDH。行左髋PAO,术后两年。各种健身锻炼均敏捷、灵活。视频3:汪某,女,54岁,双侧DDH,左髋Crowe I型;右髋Crowe Ⅳ型。采用不同的方法,左髋置换手术15年后,右髋置换手术11年后,下肢等长。2021年01月29日 1062 0 2
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