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2023年06月26日
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石卓副主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 心脏外科 阿司匹林又称乙酰水杨酸，是经典的非甾体抗炎药物，具有双重的药理作用，大剂量（300mg）应用时可起到解热、镇痛的作用，小剂量（50~100mg）应用则可起到抗血小板聚集的作用。在临床，小剂量阿司匹林作为心脑血管疾病的基础用药应用广泛。（比如：房间隔缺损微创封堵术后，需要小剂量口服阿司匹林肠溶片6个月）当下处于新冠肺炎感染高峰时期，退烧药为居家必备药物。长期服用小剂量阿司匹林的同时，是否还能够同时服用大剂量阿司匹林作为退热药物使用？而与阿司匹林同为非甾体类抗炎药的常用退热药对乙酰氨基酚和布洛芬，在长期口服小剂量阿司匹林的情况下，是否能还能同时使用呢？接一下进行逐一探讨。一、大剂量阿司匹林也可用于解热镇痛 [1]成人口服普通片剂：一次500mg，若症状持续可每4~6小时重复给药一次，24小时内不超过4次。缓释片、缓冲片：一次324~486mg，一日3次。肠溶制剂：一次300~600mg，一日3次，必要时每4小时一次。注意每日服用剂量不超过推荐的最大剂量。大剂量使用可增加阿司匹林的消化系统、血液系统、呼吸系统等不良反应。二、布洛芬能否与阿司匹林联合?答案避免联合。原因分析 [2]布洛芬和阿司匹林都会占据环氧化酶（COX）上的位点，布洛芬的存在会干扰阿司匹林与这些位点的结合。当布洛芬由结合位点释放出来后，阿司匹林则不会再对COX进行抑制，因为此时用于结合的阿司匹林已经被排泄出体外。因此，布洛芬的干扰会削弱预期的阿司匹林介导的对血栓素B2（TXB2）生成的不可逆抑制作用和预期的抗血小板聚集反应，减弱其保护心肌和预防卒中的效果。有研究表明，布洛芬对阿司匹林抗血小板的削弱作用高达90%。三、对乙酰氨基酚能否与阿司匹林联合?答案两者无相互作用，可以联合，但对乙酰氨基酚半衰期较短，建议在服用阿司匹林前使用。原因分析《中国医师药师临床用药指南》示：国外研究表明，对乙酰氨基酚对低剂量本药的抗血小板聚集的活性无影响 [1,3]。《阿司匹林在川崎病治疗中的儿科专家共识》也指出布洛芬会对抗阿司匹林诱导的不可逆的血小板抑制作用，因此应避免用布洛芬退热，可使用对乙酰氨基酚退热 [4]。但循证医学证据不足，仍需谨慎联合使用。注意部分药品（如复方对乙酰氨基酚片等）为阿司匹林和对乙酰氨基酚制成复方制剂，使用时需注意阅读说明书，正在服用小剂量阿司匹林的患者，不宜再选用含阿司匹林的复方对乙酰氨基酚制剂。二者联合使用时需要关注消化系统不良反应、肾毒性等。四、口服布洛芬和对乙酰氨基酚比较 [4-6]五、特殊人群用药 参考文献：[1]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆出版社,2014.[2]布洛芬和阿司匹林联合用药的最新信息[J].中华医学信息导报,2006（19）:3.[3]P.Gurbel,U.Tantry,S.Weisman,AnarrativereviewofthecardiovascularrisksassociatedwithconcomitantaspirinandNSAIDuse,JThrombThrombolysis,47（2019）16-30.[4]杜忠东,谢利剑,刘世平,等.阿司匹林在川崎病治疗中的儿科专家共识[J].中国当代儿科杂志.[5]佚名.解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37（09）:653-659.[6]佚名.解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2020（3）:161-169.[6]杨宝峰,陈建国.药理学（第9版）[M].人民卫生出版社,2018.2023年01月04日228
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 明确川崎病的诊断以后，应当尽早开始治疗。通常来说，川崎病的治疗，是以大剂量免疫球蛋白和阿司匹林为基础。大剂量静脉用免疫球蛋白（IVIG），要求2g/kg，在10~12小时内输注完毕。阿司匹林的剂量，则是30~50mg/（kg·d），分3次口服。退热48~72h后复查炎性指标（白细胞计数及CRP）恢复正常，阿司匹林减量至3~5mg/kg顿服，发挥抗血小板聚集作用。在治疗中，可能会出现退烧以后再次发烧，或者使用大剂量免疫球蛋白后，仍然持续不退烧的情况。对于这种情况，称为IVIG无应答，可以再次使用大剂量免疫球蛋白，和/或糖皮质激素等药物进行治疗。注意：大剂量免疫球蛋白最常见的副作用是引起溶血，需要注意观察血红蛋白变化；使用大剂量免疫球蛋白以后，避免在9个月内接种减毒活疫苗，比如麻腮风疫苗、水痘疫苗等；在服用阿司匹林期间，建议接种流感疫苗，以预防流感；如果在服用阿司匹林期间，感染了水痘、流感，应暂停阿司匹林，改为氯吡格雷口服。2022年05月21日519
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2021年11月13日701
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刘廷亮主任医师 上海儿童医学中心 心内科 川崎病是一种以全身血管炎性病变为主要病理改变的急性发热性疾病，主要见于5岁以下儿童，其中以婴幼儿居多，其主要后遗症就是冠状动脉损伤。目前川崎病所致的心血管后遗症在发达国家和地区已成为儿童最常见的后天性心脏病，也是成人缺血性心脏病的危险因素。 小明是个7岁男孩子，5个月大时曾经罹患川崎病，并发冠状动脉瘤样扩张，多年来一直服用药物治疗。最近孩子经常感觉活动后胸闷不适，于是家长带孩子来到我的门诊，鉴于孩子既往病史，我怀疑孩子近期的胸闷不适与川崎病引起的冠脉狭窄有关，随即将孩子收住院。入院后的的心脏超声和心脏CT检查提示孩子的右冠状动脉瘤样扩张、血栓形成可能，同时左冠状动脉前降支局部扩张。为了进一步明确病情，我们给孩子做了心导管造影检查，检查结果令人震惊：孩子的病情严重程度远超术前预评估，右冠状动脉起始部已经完全闭塞，仅倚靠细小的桥侧枝血管供血；左冠状动脉前降支起始部局部重度狭窄、远端扩张，前降支最窄处只有1mm左右；心脏的血液供应主要依赖于左冠状动脉回旋支，由于前降支狭窄的部分较短，术前心超和CT都难以发现这个严重问题。当下的问题是需要开通患儿重度狭窄的前降支，术中首先应用冠脉血管内超声进一步评估前降支狭窄的程度和血管壁的纤维增生情况，血管内超声显示前降支局部严重狭窄，血管壁纤维增生、增厚；这种情况下单纯球囊扩张可能会造成冠脉夹层，导致血流完全中断，因此先用切割球囊进行预扩张，然后再用药物涂层球囊完成最终扩张。随后冠脉血管内超声显示前降支狭窄部位明显扩大，管腔面积由术前2.5mm2扩大至6.5mm2，再次造影同样显示狭窄处管腔明显增大，无动脉夹层、动脉瘤等并发症，标志着手术圆满成功。术后6个月的复查，显示小明的前降支通畅，治疗效果保持的很好。 川崎病合并严重冠状动脉病变介入治疗的经验尚不多，儿童川崎病合并冠脉病变一般需要接受长期药物治疗，但是对于冠状动脉狭窄导致心肌缺血的孩子，则需要进行冠状动脉狭窄的介入治疗或者冠状动脉搭桥手术，及时重建冠脉血供。但是儿童冠脉搭桥术后容易再狭窄；由于冠脉血管细，也难以介入植入支架，即便植入支架，也容易再狭窄。近年来，药物涂层球囊的出现为冠脉治疗带来了新的希望，药物涂层球囊通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物，从而达到抑制血管内膜增生的效果，减少内膜炎症反应，减少再狭窄可能，同时也可以降低血栓形成风险，缩短双联抗血小板治疗的时间，避免了异物置入，为患者保留了必要的后续治疗机会，目前看来是一种可行的治疗方法。我们的这个成功案例也得到了国外同行的认可，资料已在国外杂志上发表（链接如下）。 Xu XY,Jin SX,Liu TL.Drug-coated balloon angioplasty for coronary stenotic lesions in a paediatric patient after Kawasaki disease.Published online by Cambridge University Press:25 August 2021，Cardiology in the Young. https://www.cambridge.org/core/journals/cardiology-in-the-young/article/drugcoated-balloon-angioplasty-for-coronary-stenotic-lesions-in-a-paediatric-patient-after-kawasaki-disease/0AC6C1C3FBBA13111426F437A2AB45442021年10月21日682
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王本臻主治医师 青岛大学附属妇女儿童医院 儿童心脏中心 经常常听到很多家长就诊时的疑问：“医生，我家孩子发烧六七天了，打抗生素也不管用，身上也出疹子，这两天眼睛还红了，到底怎么回事啊？”那么这个孩子就很有可能是我们今天要谈到的疾病——川崎病！ 川崎病（Kawasaki disease，KD）也称皮肤粘膜淋巴结综合征。由日本川崎富作于1967年报道，该病以全身非特异性血管炎为主要病理基础，最常累及中小动脉，尤其是冠状动脉，也是儿童最常见的获得性心脏病。 一、流行病学特点 KD主要发生于5岁以下儿童，在不同的地区、种族、季节，发病率均可不同。目前该病的病因仍不明，可能的致病因素包括感染、遗传易感性、免疫系统功能失调等。 二、临床表现 大部分KD患儿可具有多项以下临床表现： （一）高热为最初表现，39℃以上的高热多见，热程不定，且常规退热及抗生素治疗效果差。 （二）双侧球结膜充血，无脓性渗出物。（三）口腔及咽部黏膜充血，口唇充血、干燥、皲裂、出血，草莓舌。（四）皮疹常广泛分布，主要涉及躯干和四肢。卡介苗接种处红斑再现被视为是KD的特征性表现之一。 （五）急性期手掌和脚掌充血、硬肿。恢复期可出现手指和脚趾的膜状脱皮，可延伸至手掌和脚掌。 （六）非化脓性颈部淋巴结肿大，多为单侧，直径≥1.5cm。 三、辅助检查 （一）血常规：常表现为白细胞增多，中性粒细胞为主，可伴有贫血；血小板增多是KD的特征之一。 （二）C反应蛋白及血沉：急性期血沉和CRP往往是升高的，且CRP可作为观察治疗效果的指标之一。 （三）血生化：50%孩子血清转氨酶会升高；低白蛋白血症、低钠血症常见。 （四）尿液分析：多达80％可见无菌性脓尿，所以一部分患儿疾病早期易误诊为尿路感染。 （五）心脏超声：具有无创、重复性好的优点，可评估冠脉损伤、血栓形成等，是川崎病诊疗过程中的重要技术。 （六）冠状动脉CT：常用于后期冠脉损害的随访，具有创伤小、图像清晰等优点。 四、治疗方法 急性期的标准治疗包括静脉输注丙种球蛋白（IVIG）、阿司匹林口服、激素等。IVIG的应用显著降低了冠脉并发症的发生率。但对上述疗法反应不好的患儿，称之为“IVIG无反应型KD”或者“难治性KD”，我们还有很多办法，比如糖皮质激素、TNF-α抑制剂以及免疫抑制剂等，临床上也取得了很好的效果。 五、预后 KD是一种急性自限性血管炎，大多预后良好，多数可自行恢复，且不影响生活质量，但伴有冠状动脉瘤、血栓闭塞、心肌梗死或心肌炎等严重并发症的患儿病情复杂，严重者可导致死亡。2021年10月08日1595
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杜忠东主任医师 北京儿童医院 心内科 近日发表在《欧洲心脏杂志病例报告》上的一例病例警示，吃华法林的患者，最好不要吃枸杞。 患者75岁女性，因晕厥急诊就诊。3年前行二尖瓣置换术，术后口服华法林，国际标准化比值（INR）在2.5~3.5；2年前因房性早搏，服用氟卡尼（100 mg bid）。两天前自觉头晕、恶心，且极度疲劳。入院INR为7.18。心电图示多形性室性心动过速。经询问，患者近日每天饮用1~2杯枸杞茶，以预防新冠病毒。 而枸杞对CYP450（抑制超出75%的酶活性）、 CYP2C9（抑制50%~60%的酶活性）这些药物代谢酶有抑制作用，而后者与华法林代谢相关。 针对升高的INR，静注了10 mg维生素K。患者出现的多形室性心动过速，可能与氟卡尼毒性有关。因枸杞可抑制CYP2D6，CYP2D6与氟卡尼代谢密切相关。 给予以碳酸氢钠、胺碘酮及电复律治疗，转为不典型心房扑动。48小时后转为窦性心律伴房性早搏。患者最终出院，服用华法林、胺碘酮（200 mg qd），嘱咐勿饮枸杞茶。 关于枸杞和华法林相互作用的成人病例报告很多，一名 61岁的女士接受抗凝治疗，INR稳定（2~3）。后来喝了一种由枸杞子制成的凉茶后（每天 3~4 杯），INR升高到4.1，而其他药物或生活方式没有改变。 一位65岁的男性长期服用华法林维持剂量，但在饮用枸杞酒后，INR升高并发生了出血。 因此，如果孩子川崎病冠状动脉瘤用华法林治疗期间，请不要给孩子吃含枸杞子的中药！2021年07月13日1753
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赵海国医师 三门峡市中心医院 儿科 本文的受众群体是具有死磕精神的儿科小医生和家长们。本文的目标是看完后，你就是小专家。导读：最近，随着冬季的到来，宝宝发热多了起来。有的孩子几天就好了，然而有一部分宝宝总是高热不退，烦躁不安，眼睛红红，全身花斑，抗生素也用啦，孩子就是不见好。去医院一查，医生说是得了川崎病了，得住院，需要使用丙球和阿司匹林治疗，还得查超声明确是否有冠状动脉扩张。妈妈一听就哭啦，是我耽误孩子了吗？心脏病能治疗好吗？先不用着急，咱们就按照爸妈担心的顺序，一一道来：1这是什么病？一听这病，感觉像是日本名字。Bingo，这个川崎就是一位日本医生—川崎富作。该病是由他发现并制定的规范，所以以他的名字命名。川崎病，又叫皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身性中/小动脉炎性疾病为主要病理改变的，急性发热出疹性，自限性疾病。主要表现为发热，皮疹，粘膜疹，结膜充血和颈淋巴结非化脓性肿大，如不治疗，20%会出现冠状动脉损伤，从而引起冠脉扩张和冠状动脉瘤形成，是目前美国/日本儿童后天性心脏病的最常见原因，多在5岁之内（免疫系统尚未成熟）发病，男多于女（1.3:1）。解释：●皮肤黏膜淋巴结综合征，这个命名暴露了该病的临床表现：皮肤上有皮疹；粘膜（眼睛/嘴唇属于粘膜）会发红、充血；颈部淋巴结会肿大。●这病是一种血管炎症，全身的血管都有可能出现炎症反应，所以，才会出现全身的皮疹，粘膜红肿。●该病主要作用于中/小动脉，尤其是冠状动脉，所以会导致冠状动脉扩张，甚至形成冠状动脉瘤，心肌梗死，导致冠脉破裂，危机生命，这就是为什么咱们积极治疗这个病的原因。●该病是炎症，就是身体发炎啦，所以孩子会发热。●该病还是自限性的，就是不治疗，自己也能好，这里的自己好，只是没有外在的表现啦，例如不发热啦，皮疹没啦，但是可能会出现冠状动脉脉扩张，比例为1/5呢，所以，还得积极治疗。●颈淋巴结非化脓性肿大，注意是非化脓性的，说明什么？说明可以不用抗生素啊，当然，合并细菌感染的另说。●为什么多在5岁之内发病呢？因为孩子的免疫系统在逐渐发育中，到6岁左右才逐渐成熟，所以，5岁以内的孩子容易得病。该病的还多在6个月以上发病，为什么呢？因为生后6个月内，妈妈通过胎盘传给的宝宝的抗体还有呢。●男孩多于女孩。哈，这个不好解释，只能说男孩金贵，不好养啊，很多感染性疾病，例如化脓性脑膜炎、弯曲菌肠炎等，一看发病率，都是男孩多于女孩的。2这不是日本人得的病吗，和咱们有吗关系？这个疾病确实是在日本发现的，也确实是日本发病率全球最高，但是这个病不是日本人专属的，全球儿童都会发病：●日本，5岁以下儿童每年的川崎病发病率约为215/10万，意味着，每500名日本儿童中约有1名在5岁以前患川崎病。●中国，发病率约为50/10万，约为日本的1/5。●美国的发病率约为20/10万，其中亚裔的川崎病年发病率最高(30/10万)，而高加索后裔的发病率最低(12/10万)。由上可以看出，川崎病和地域、人种有关，中国和日本人同属亚洲人，都是黄色人种，所以，国内的发病率也不低。3什么，会引起心脏病，严重吗？是的，川崎病会导致心脏病，最常见的是冠状动脉扩张或者冠状动脉瘤，两者的区别就是扩张的大小区别。●冠状动脉扩张：冠状动脉局限或弥漫性扩张，超过临近正常节段的1.5倍，或者直径小于8mm。●冠状动脉瘤：冠状动脉局限性扩张，超过临近正常节段的2.0倍，或者直径大于等于8mm。●目前国内外指南中，冠脉扩张和冠脉瘤区分不是很清晰，评价其严重程度多使用直径大小，例如小于等于4mm为轻度，4-7mm为中度，大于8mm为重度。冠脉扩张或者冠脉瘤时，不仅仅是局部血管扩张这么简单，还会因为炎性细胞浸润导致血管水肿、肉芽增生，从而使冠脉内径变窄、血流减慢、出现血栓，导致冠脉供给心脏的血液减少，导致心肌梗死。这个问题严重吗？大多数孩子即使出现了冠脉扩张，也不会有临床表现；但极少部分孩子会因为冠脉瘤破裂或者心肌梗死出现心源性休克甚至猝死，所以，这个问题还是很严重的。4为什么会导致冠脉扩张啊？如果及时发现、诊断了该疾病，按照正规的方法治疗，即使出现了冠脉扩张，那病情和家长无关，因为不是所有的孩子治疗后都有效；如果治疗不及时，出现了冠脉瘤，那可能还真是您耽误啦，因为治疗后，孩子的冠脉瘤的发病率是显著下降的。下面是原因：●几乎所有的川崎病患儿都均存在一定程度的冠状动脉受累，即使是在刚开始发病的时候，即使是接受了及时正确的治疗。●冠脉扩张，是可以恢复的，可以是一点症状都没有的，不影响生活，不像是冠脉瘤，像个炸弹似的。●一发病就出现冠脉瘤的也有，但是非常少，多是病情逐渐加重导致的。●静脉注射免疫球蛋白治疗，虽然不能完全避免，但可以显著的降低动脉瘤的发生率和死亡率。●以下患儿因为冠状动脉瘤的风险较高，需要积极治疗：◆年龄一岁以下。婴儿，特别是六个月以下，有动脉瘤的风险最高，即使是及时丙种球蛋白治疗。◆年龄大于九岁。可能和九岁以上的孩子，川崎病较少导致诊断延迟，使用丙球治疗延迟有关。◆男性。一个字，娇贵，命苦。◆长时间持续发热，大于等于14天。提示炎症重啊。◆初始IVIG治疗效果不好，表现为持续性和复发性发烧。提示炎症重啊。◆血清钠浓度低于135mmol/L。◆血细胞比容小于35%。提示炎症重啊。◆白细胞计数大于12*10^9/L。提示炎症重啊。为什么会导致冠脉扩张呢？为是血管的炎症啊，炎症时血管肯定会扩张啊，其冠脉损伤分为以下4步：◆第一期：1-9天（这就是为什么10天内要用丙球的原因），特点是小动脉周围急性炎症变化，冠状动脉分支血管壁上的小营养动脉受到侵犯，炎性细胞浸润，但未及全层。（1周左右的初步炎症反应，呵呵）◆第二期：为期10-21天（2-3周），冠状动脉主要分支中等大小动脉全层血管炎，可形成血栓和动脉瘤。（2-3周的完全的炎症反应—血管全层都浸润了，第1期1周就搞定了，最后一层比较难搞，得2-3周。呵呵，加上第1期的1周，第2期到发病1月左右结束。发病1个月内，随时可形成血栓/动脉瘤/冠脉扩张。这也是为什么第1次心脏超声后2-3周要复查的原因，怕出事啊！！！）◆第三期：为期28-31天（4周左右），炎症消退修复期，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，冠脉部分或完全阻塞（该期炎症基本消退，进入修复期，持续1月左右，纤维增生，形成肉芽，内皮未完全修复，仍可形成血栓，前3期加起来就2月了，这是为什么阿司匹林要用2个月的原因，防止血栓形成啊！！！！，这也是为什么发病6-8周要再次复查心脏超声的原因，因为2个月时，心脏还在修复中，还会出现血栓和阻塞）。◆第四期：可长达数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可再通。5能治疗好吗？是否能治疗的好，取决于心脏冠脉是否能治愈，因为其他表现，例如发热、皮疹等，不治疗自己也会好。●发病期间没有冠脉扩张并且复诊也没有冠脉扩张的，不用担心啦，完全治愈啦。●有冠脉扩张的，如果内径扩张小于8mm，尤其是小于6mm的，冠状动脉扩张多会自行消失，超声结果完全正常（外观正常），但是其血管的反应性并没有完全恢复，例如会遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。为什么呢？因为冠脉的恢复就是一个炎症好转的过程，是通过纤维内膜增生、钙化恢复的。这个时候不代表没有危险了，所以需要终生随诊。●大的动脉瘤，直径大于等于8mm的，常常不能完全消失，会导致血栓形成或管腔狭窄，从而使得心肌梗死的风险较高，比例高达1/3。6治疗后还会复发吗？●首先什么是复发？在前次发病已经完全恢复后(通常在至少2个月后)，又出现符合川崎病诊断标准的发作成为复发，如果上次还没治疗好，又出现发热啦，皮疹啦，那是没治疗好呢，那不叫复发。●其次，川崎病的复发率较低，约为2%。●再次，什么孩子容易复发呢？上次发病有心脏后遗症的，3岁以下儿童容易复发。●最后，什么时候复发？最常见于首次川崎病发作后的12个月内。7既然不治疗也能好，为什么还要治疗？●所谓的一种自限性疾病，不治也好的意思是外在表现没有啦，就是发热、皮疹、粘膜/结膜炎持续个12日左右会消失，但是其冠脉损伤还在继续呢。●如果仅仅由皮疹、发热，那不怕，关键是冠脉损伤可能会导致心肌梗死、猝死啊，敢不治疗吗？●如果即使治疗也没有效果，那咱们也不麻烦啦，关键是很有效啊，能显著降低冠脉瘤和死亡率啊，哈，积极治疗吧。8医生，一定要给我们查全啊这是一定的，因为川崎病有危害，所以大家谁也不会忽视的，常见的检查有以下：血液检查：●因为是炎症，所以，白细胞作为抗炎的战士，会升高。作为炎症的反应物，C反应蛋白（CRP），血沉（ESR）会升高。另外要注意铁蛋白的量，如果其大幅升高，超过5000ng/mL，要考虑巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syndrome, MAS)。●血小板多在发病1周后升高，其升高的程度（大于1000*10^9/L）和冠状动脉病变的风险相关。为什么血小板升高，这么记忆：炎症反应的后续，因为炎症会导致血管内皮破坏，这是就需要更多的血小板来保证血管内皮功能正常，预防出血！！！●轻-中度正细胞性贫血，可能是炎症反应导致的炎性介质使单核巨噬细胞活化，巨噬细胞吞噬能力增强，使红细胞在脾、肝脏破坏过多；免疫机制导致的自身免疫性溶血有关。●部分患儿出现低钠血症(血清钠<135mmol/L)，提示炎症重：1.肾血管炎症，导致钠重吸收减少；2.胃肠道炎症导致钠摄入减少，呕吐使其丢失增多。●血清IgG，IgM，IgA，IgE和血循环免疫复合物升高。因为炎症反应时，免疫激活导致抗体等升高。2、超声检查：主要是监测冠状动脉是否扩张。●检查时机：推荐在发病的早期就进行超声检查，最起码要在发病10日内有检查。因为冠脉扩张并不全是在发病10天才出来的，部分患儿发病初期就有了冠脉扩张，甚至部分患儿初期就有冠脉瘤。●冠脉内径正常大小和年龄的关系为：4M-3Y：2.5mm，3-9Y：3mm，9-14Y：3.5mm。这个是北京市儿童医院超声数据，目前这个数据较为认可，比较适合国内儿童的检测。●最常见于左前降支和右冠状动脉：左前降枝供血范围大。●冠状动脉内径超过相邻冠脉内径的1.5倍，叫冠脉扩张，超过2.0倍，叫冠脉瘤。3、心电图：●早期示窦性心动过速，非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛S-T段抬高和低电压；心肌梗死时相应导联有S-T段明显抬高，T波倒置及异常Q波。9我们孩子的病属于重的吗？●判断病情是否严重，还是看冠脉扩张的程度，目前按照上面表格1的大小分级的，也可以参考下图，冠脉扩张越大，发生血栓、心肌梗死的几率越大，病情越重。●疾病轻重还要看是否对治疗有反应，若是治疗效果非常好，发病30天左右冠脉恢复正常大小，那不属于重病；如果对治疗没有反应，发热、皮疹都不小，冠脉持续扩张，那属于病重的。10会留下后遗症？这个问题和问题5是一样的，关键在冠脉是否扩张，扩张的程度。大家可以看问题5啦。11得治疗多久啊？这个病需要住院治疗和出院后继续服药，咱们分开来讲吧。●住院治疗时间：等到无发热、阿司匹林调到小剂量时，就可以回家啦，大约4-7天。●继续服药时间：如果孩子冠脉没有问题，服用小剂量阿司匹林大约2月就ok了；如果冠脉有问题，需要一直服用阿司匹林到冠脉扩张消失。12怎么治疗啊?因为早期治疗，可以显著的降低冠脉瘤和死亡率，所以推荐积极治疗，因为该病是炎症反应，所以治疗的目的就是减少炎症反应，具体包括：●丙球—最好在发病后10日内，给予单次剂量，静脉注射免疫球蛋白(IVIG)(2g/kg)，持续输注8-12小时。如果使用IVIG之后仍有发热持续48-72小时并CRP未改善的，应再使用1次。发病后10日后，如果仍有持续性的发热、皮疹，或者冠脉扩张者，也推荐使用。日本研究认为，发病早期治疗(病程≤4日时)与病程5-9日治疗相比，冠状动脉瘤的发生率并无差异，并且再次使用IVIG的几率增加。并且还有研究认为，发病5-6日治疗，其心血管损伤率最小。●阿司匹林—和丙球同时使用。美国儿科学会(AAP)及美国心脏协会(AHA)推荐给予大剂量阿司匹林(每日80-100mg/kg)，分4次给予(最大剂量4g/d)。日本推荐使用小剂量(每日30-50mg/kg)。目前没有研究证明那个方法好，但日本和中国更加接近，推荐小剂量用法。等患儿退热后48小时，阿司匹林的剂量减至3-5mg/(kg·d)，每天1次，一直用到患儿的血小板计数和红细胞沉降率(ESR)恢复症常。如果有冠脉改变，口服到冠脉改变消失。●糖皮质激素—如果使用丙球效果不好，可以使用糖皮质激素，甲泼尼龙2mg/(kg·d)(最大剂量为60mg/d)，每日3次，连用5日，之后可改为口服尼松龙，2mg/kg.d，1天2次，复查CRP正常后，改为1mg/kg.d，1天1-2次，2周内停药。因为激素可以导致血栓，所以需要和阿司匹林或潘生丁合用。激素可在饭后或和食物、牛奶一起服用，减少胃肠道反应。以下治疗内容摘自《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》-中华儿科杂志，加以注释而已。●抗凝药—应用的指证为：有巨大冠状动脉瘤形成、有急性心肌梗塞发作病史、冠状动脉急剧扩张并血栓样回声患者。对冠状动脉瘤内有血栓病人建议应用华法令或肝素治疗；巨大冠状动脉瘤病人建议联合应用抗血小板药物和抗凝剂以预防血栓性梗阻。药物剂量调节需考虑是否有出血倾向可能，儿童的个体差异很大。●溶栓治疗—川崎病病人发生急性冠状动脉阻塞需行溶栓治疗，建议在急性心肌梗死发生的12h内尽早用药，超过12h溶栓意义不大。治疗目的为使阻塞冠脉再通、挽救梗死心肌、提高生存率，个例报道药物溶栓的再通率为70~80%，结合冠脉内溶栓再通率增加10%左右。儿科经验有限，可尝试溶栓，但需谨慎，建议请成人心内科医生协助。●介入治疗—川崎冠状动脉病变的部分病人发生缺血性心脏病。对那些药物治疗不能改善缺血表现者需采取非药物治疗，包括经皮冠状动脉介入术（PCI）及冠状动脉移植术（CABG）。需要请心脏科医生介入了。◆经皮冠状动脉介入术适应证：有明显缺血症状/体征或各种负荷试验有缺血表现；没有缺血表现，但冠状动脉重度狭窄（≥75%，这个不能用内科方式解决了），将来有进展成严重冠状动脉缺血性疾病可能。禁忌证：多发性冠状动脉病变；对侧冠状动脉有显著狭窄或闭塞；冠状动脉开口部位病变；冠状动脉长段病变（这些时候怕死在台上啊，通这枝冠脉时，其他冠脉不能代偿，就死啦）。PCI技术包括：血管内溶栓、冠状动脉球囊成形术、冠状动脉内支架植入术和旋磨消融术。PCI术后3-6个月需行冠状动脉造影评估治疗效果，且必须继续抗血栓和抗血小板治疗。目前其术后再狭窄率、远期效果的数据均有限。◆冠状动脉移植手术如果冠状动脉造影出现以下任何一种情况均应考虑手术治疗，但前提是：负荷影像学检查显示心肌缺血为可逆的；通过移植血管灌注的心肌仍然具有活力；在准备搭桥的血管远端没有显著病变。（就是说我搭桥后的区域心肌要能用，不能把桥搭到死的心肌上）1）冠状动脉造影发现：左冠状动脉主干或多支冠状动脉或左前降支远段的严重闭塞性病变；侧枝血管处于危险状态。2）另外需要考虑CABG情况包括：已经发生过心肌梗塞，而且有再发生的可能性，即使只是单独右冠状动脉系统病变亦需考虑手术；闭塞性冠状动脉再通或有侧枝形成，一旦发现有严重心肌缺血，应考虑手术；3）节段性左室收缩功能不良病人可以施行CABG手术，但最好左室功能良好。严重、弥漫性左室收缩功能不良病人需全面衡量、仔细决定，有的可能需要心脏移植。冠状动脉移植手术比较稳定的年龄为学龄前或以上，对很小的孩子施行手术要慎重考虑，最好能药物维持到学龄前且运动水平有提高再手术，但对严重病例等待会有风险，即使小婴幼儿也可以手术。日本资料显示，移植血管的10年通畅率可达90%以上，术后生活质量明显提高。如果出现严重病变，例如出现巨大血管瘤、血栓形成，还需要使用抗凝剂、溶栓剂以及外科治疗。13为什么要用丙球啊，那可是血液制品啊 。因为丙球是治疗该病最有效的药物啊，能显著降低冠脉瘤和死亡率，所以是非用不可的。●为什么有效呢？因为丙球有广泛的抗炎作用，可以调节细胞因子的水平、中和细菌性超抗原、下调抗体合成等减轻炎症反应，而川崎病就是全身的血管炎，正好对症啊！●家长恐惧的是丙球作为血液制品，会有传染病吗？大可放心啦，目前使用的丙球，制备时经过检验的，目前能检测的血液传染性疾病，例如丙肝、梅毒、艾滋等，都经过了严格的检测，不会经IVIG传播。●还有就是会发生像输错血那样的输血反应吗？这是个好问题，这个问题也不可能完全避免的，就像有些人就对青霉素过敏一样，但这个过敏率比青霉素过敏要低的多的多。怎么解决呢？开始输的时候，使用非常慢的速度，如果30分钟没事，那基本上不会有不良反应啦，另外即使有反应，也是可以治疗的。14为什么冲了丙球啦，孩子还是不好？●首先，丙球也不是药到病除的，也得等人家起效不是？只有使用后48小时，孩子还有发热，那才是没有效果，所以咱们先等等啊，看看发热是否没有以前高啦，是否发热的间隔拉长啦。●有部分川崎病属于难治性的，就是对丙球不敏感，需要使用激素的，这时冲丙球确实没有效果。15还要用阿司匹林，这不是孩子禁用药吗？为什么还要使用阿司匹林呢？因其具有抗炎和抗血小板聚集作用，目前也是必须使用的药。●急性期川崎病炎症反应强烈，使用大剂量的阿司匹林抗炎，过了急性期，血小板会上升，要使用小剂量阿司匹林抗血小板聚集。●为什么说阿司匹林是儿童禁药呢？是因为儿童服用阿司匹林可能产生瑞氏综合征（RS），该病是儿童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康复过程中，服用水杨酸类药物（如阿司匹林）后，导致广泛的线粒体受损，危害肝脏和大脑，不及时治疗，会很快导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡的一种病。所以目前除了特定的疾病（川崎病、风湿热、关节炎等）外，严格禁止使用阿司匹林。●水痘或流感时应迅速停用阿司匹林，因为这两种疾病的儿童使用阿司匹林发生Reye综合征风险增加。所以权衡利弊，在川崎病时要使用阿司匹林，并且开始时还是大剂量。16阿司匹林用这么久，行吗？●阿司匹林要用到血小板和CRP正常，对于无冠状动脉扩张的儿童来说，通常会用到发病后2个月，时间确实较长，但是要注意，咱们使用的是小剂量，不是大剂量持续使用，产生的副作用小。●如果有冠脉改变，为防止血栓形成，要一直小剂量，口服到冠脉改变消失，相比于可能出现的副作用，其防止血栓的作用更强，所以，也是必须使用的，风险是必须承担的。17以后得经常来医院复查吗？是的，这个随诊时间比较长。只要是诊断了川崎病，就得随访5年，如果出现了中度的冠脉扩张，那得终生随访啦。但也不要害怕，这个随访在1年后大多1年才一次，做个心脏超声、心电图而已，不会太麻烦。以下为国内指南的随访标准，是根据疾病分级来随访的：川崎病冠状动脉病变严重程度分级表（国外分级和国内一样，除了V级部分a，b，国外V级部分a，b）随访表(其中斜体为国外标准-uptodate)18典型症状有哪些?简单来说，抗生素难以控制的发热，伴有川崎病皮肤、粘膜表现的都要考虑该疾病，具体如下：●发热 — 体温多维持在38.5℃以上持续5日，退热药效果不佳，抗生素无效。●结膜炎 — 双侧非渗出性结膜炎，常在发热出现后数日内开始，通常不累及角膜缘。●黏膜炎 — 就是双唇发红和草莓舌。●皮疹 — 皮疹多在病程的头几日内开始出现，通常表现为会阴部红斑和皮肤脱屑，然后出现多形性红斑：躯干和肢体的斑疹样、麻疹样或靶样皮损，有些患儿卡介苗接种部位出现皮肤发红或结痂。●手足变化 — 病程的最后出现。手背部和足背部出现硬性水肿，手掌和足底出现弥漫性红斑。再然后，恢复期的甲周出现的膜状脱皮，指(趾)甲有横沟(博氏线—就是指甲上的横线)。●淋巴结肿大 — 该表现不常见，一半的孩子没有该表现。如果出现的话，通常为颈前淋巴结，单侧多见。如果孩子有发热，伴有以上4项表现，可以诊断川崎病，如果仅有3项，但是超声提示冠脉扩张啦，也可以诊断。●川崎病的其他表现：与发热程度不成比例的心动过速、奔马律和心音模糊—心肌损伤导致。膝关节、踝关节和髋关节的关节炎—炎症导致。腹痛、腹泻、激惹或嗜睡—全身炎症，孩子不舒服导致。19孩子症状没这么多，怎么也诊断川崎病？因为有种疾病叫做不完全性川崎病，目前尚没有统一的诊断标准，但是对于发热 ≥ 5 天且具有 2～3 项临床特征的患儿，评价炎性指标有助于协助诊断。●若 ESR<40 mm/H 且 CRP<30 mg/L，应继续观察病情，如仍持续发热 2 天，应重新评价临床特征是否符合川崎病；如患儿热退，仍需随访病程恢复期有无始于指（趾）端的手足脱皮；无典型脱皮的患儿可除外川崎病，阳性者则需进行超声心动图（UCG）检查。●若 ESR ≥ 40 mm/H 和（或）CRP ≥ 30 mg/L，应进一步观察患儿的其他实验室指标，具有以下 6 项中至少 3 项者，考虑诊断为 IKD。①血浆白蛋白 ≤ 30 g/L②贫血（按年龄校正）；③丙氨酸转氨酶（ALT）>45U/L④病程 7 天后血小板计数 ≥ 450×10^9/L⑤外周血白细胞计数升高 ≥ 15×10^9/L⑥尿液白细胞 ≥ 10/HP●对于 ESR ≥ 40 mm/H 和（或）CRP ≥ 30 mg/L 但少于以上 6 项实验室指标中的 3 项者，以及 ESR<40 mm/H 且 CRP<30 mg/L 伴恢复期手足脱皮患儿应进行超声心动图检查，观察是否存在以下阳性情况，如果存在以下超声心动图阳性改变的任意一条可确诊为 IKD。①冠状动脉左前降支（LAD）或右冠状动脉（RCA）Z 值 ≥ 2.5②冠状动脉瘤③≥ 3 个具有诊断意义的特征：左室功能降低，二尖瓣反流，心包积液，LAD 或 RCA Z 值为 2.0～2.5。LAD：冠状动脉左前降支；RCA：右冠状动脉图：不完全川崎病的诊断流程（参考文献 1）20孩子病了，我得注意些什么呢？●孩子出现川崎病的症状，尽早去医院治疗，配合医生治疗。●孩子诊断该病后，注意休息，2个月内不要有剧烈的运动，因为前2个月是冠脉损伤的发展期。●住院治疗完成，回家后要按医嘱服药，不要擅自停药，除此之外，按时复查。●使用免疫球蛋白(IVIG)治疗后11个月不能接种活病毒疫苗(麻疹疫苗、水痘疫苗)等。●家里还有5岁以下的孩子，要和患病的孩子隔离开。2021年06月26日3465
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