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任清付主治医师 西大一院 腹壁疝外科 今年四月份，突然收到一位来自齐齐哈尔患者的微信，微信内容比较长，字里行间都体现出那种母爱的迫切之心。因为孩子4年前做过“房缺”的开胸手术后，发现又患上疝气了，一直在网上找疝气方面的专家，并于去年还和我通过电话。由于疫情因素，我已经3年没有去东北三省会诊的行程了。眼看孩子疝气逐渐加重，于是家长决定亲自带孩子来西安找我做手术。心急如焚的聊天记录7月2日孩子妈妈给我发的信息，让我非常的感动，短信中写道：“打扰您了，孩子爸爸干活没回来，老板能给预支出工资四号我们就出发，第一次出这远的路啥都不懂，会遇到很多麻烦，也不知道具体啥时间能到？等到西安时我发微信给您。”看完这则短信，内心的责任感不由得迸发！让人感动的聊天记录7月4日孩子的妈妈给我发来了火车票信息，让我没有想到的是，她的行程要这么曲折：泰来县乘火车到齐齐哈尔、再从齐齐哈尔转乘火车到哈尔滨、在哈尔滨过夜后，第二天乘飞机到西安！外省市找我手术的孩子每年都很多，但这位小患者绝对是路途最曲折的一位！前来西安的曲折路7月5日下午1点，我给孩子妈妈打电话，她说在出租车上，很快就到医院了。本来下午有五台手术，正在等我，但我依然还是决定先等等，接待这一家三口后再去手术。1点半当我走到大门口后，孩子妈妈就认出了我，看到这一家三口朴实无华的笑容，我的内心有种说不出来的感觉！门诊合影关于这一家三口的到来，从科室到手术室，我已全部安排好，并嘱咐一定要全面照顾好。下午核酸阴性报告后立刻安排住院，并积极完善术前检查。术后两小时7月6日下午1点半，第一台手术就安排这个小姑娘。小姑娘活泼开朗，特别招人喜欢，手术室的小姐姐，还说她长得特像关晓彤的童年。手术非常顺利，双侧疝气手术仅仅8分钟就结束了！等到我结束全部手术，到住院部查房时，看到孩子已经在病床上，玩着爸爸给她买的心爱的玩具了！术后第1天查房7月7日查房，孩子见到我依然是满面笑容，像个没事人一样，我还邀请孩子和我拍了一张合影，孩子还答应我到东北请我吃大餐哦！返程火车上第一顿泡面唯一不顺利的是，这次西安之行遇到了疫情，好在可以出行，但是返程的票太难预定。热情的隔壁床位西安人，给他们抢到了从达州到齐齐哈尔的座位票，全程需要两天两夜的时间！返程火车上的第1次梦香7月8日和7月9日，孩子妈妈在火车上给我传来了孩子吃饭、睡觉以及玩耍的视频，并告诉我说：孩子还好，没有发热也没有咳嗽，就是淘的很，又蹦又跳的，根本看不出来是做手术了！看到这些，我也真正的放心了！火车上唠嗑（忘记自己刚做完手术喽）最后衷心祝愿这位东北的小姑娘以后能健健康康、快快乐乐的成长！2022年07月10日
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侯崇智副主任医师 西安市儿童医院 普外一科 暑假来临，趁着这短暂的假期，很多家长都带着孩子来到医院完成斜疝的手术治疗。既往的治疗日程，需要住院3-4天，然而为了缓解群众看病急看病难的问题，科室推出了斜疝的“日间手术”流程，是的住院时间缩短为24小时，大大减轻了病人的生活负担。一、小儿腹股沟斜疝是什么？小儿腹股沟斜疝俗称“疝气”“气疝”，常见为腹股沟或阴囊区域出现一肿块，哭闹时出现，平卧休息后消失。二、发现斜疝后怎么治疗？一旦诊断斜疝成立后，需要手术治疗方能痊愈。保守治疗，包括打针、斜疝带等措施，不能改变其愈后。三、手术怎么做？既往手术方式选择开刀手术。目前，随着技术发展，小儿腹股沟斜疝的腹腔镜手术（微创手术）已成为主流，具有时间短、创伤小、痛苦轻、恢复快、美容效果好等多种优点。自2012年起，我科在省内首先开展此种术式，目前手术病例已超过30000余例，具有丰富的手术经验。四、日间手术是什么？日间手术（AmbulatorySurgery）是指“病人在一个工作日内完成入院、手术和出院的一种手术模式”，不包括在诊所或医院开展的门诊手术。也就是将传统需要住院多日完成的手术采用日间手术的方式在24小时内就能完成的手术。五、日间手术流程：1.西安市儿童医院微信公众号预约普外一科专科门诊就诊，开具术前检查单并预约手术日期。术前两日晚半夜不吃喝，第二日晨起8点钟空腹状态下到门诊二楼抽血室抽血及门诊采核酸(陪同家属在门诊广场注册)，下午带上所有抽血检查单到门诊二楼镇静中心评估(镇静中心告诉几点不吃喝)2，术前一日当天晚不吃喝，术日晨8点前带着用品住院。3，数日晨07:00携带门诊所有术前检查单、住院证，镇静中心评估单，患儿日常用品、1根体温计、2条干净浴巾/纸尿裤/一次性隔尿垫、3个一次性纸杯，住院费用预交金额8000元左右、家长的身份证、户口本、门诊就诊卡(手机上电子卡)、48小时内核酸结果单、陪同家长2寸照片（办理陪护卡）、住院证到住院服务大厅办理住院手续4、携带己办理好的住院手续到住院二部3楼普外一科护士站找护士告诉日间手术办理入院手续如有其他疑问，请您在工作时间内拔打电话029一87692108六、日间手术告知：为了方便患儿就医，缩短就医时时间，避免排队，尽快行手术治疗，推出日间手术，为了确保日间手术安全顺利进行，参加日间手术注意事项如下：1、患儿2周内无呼吸道（发热、咳嗽、流涕等症状）、消化道感染病史（急性胃肠炎如腹泻、呕吐等）、皮疹等；2、2周内无疫苗注射病史；3、无其它基础疾病不适合日间手术患者；如癫痫、肾病综合征、脑积水等疾病。4、日间就诊流程：①普外一科专科门诊（周一至周五，周六上午，位于门诊3楼东侧）就诊开具预住院证、检查单；②按医嘱要求完成门诊检查（抽血检查需空腹检查，心电图、胸片不需空腹），③检查结果回归后按要求于门诊二楼麻醉镇静中心术前评估，④麻醉评估通过后联系029-87692108确认日间手术时间，⑤按预约时间于晨07：30到住院二部3楼普外一科护士站报道（超过8点需重新预约手术日期），办理入院及手术相关事宜。5、门诊开具检查单3天内有效，检查结果一周内有效，日间住院证7天内有效（超过7天办理住院门诊检查不予报销）注：因个人原因未按时办理预住院所致门诊费用不能报销，自己负担门诊检查费用。住院时携带户口本、医保本，住院前持有72小时内新型冠状病毒核酸监测纸质证明（外院通用），确保患儿姓名、出生日期与户口本、住院证信息一致，否则一旦办理入院，住院费用无法报销。家属充分知晓以上情况，能够按日间手术要求就诊，因个人原因导致门诊费用不能报销，愿意自行承担门诊检查费用。注：日间手术术后需在住院部留观1晚，疫情期间，要求48小时内新型冠状病毒核酸监测纸质报告，3岁以上患儿留1个陪人，3岁以下可留2个陪人，患儿也要求72小时内核酸监测报告单（外院通用）。2022年07月09日175
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李凯江主治医师 周口市中心医院 普通外科 小儿腹股沟疝（俗称疝气）是小儿最常见的外科疾病之一，发生率0.8-4.4%。先天性腹膜鞘状突未闭合是其发病解剖基础，而生后腹内压力增高则是其诱发因素。男性多于女性。右侧多于左侧。单侧较多见，两侧者较少。一般生后不久即出现，也有数个月后才出现。可分为腹股沟斜疝和直疝，临床上所见到的几乎均为斜疝。患儿腹股沟或阴囊内有肿物突起；当小儿哭吵、站立或用力时，肿物即出现或增大；小的突起在腹股沟区，大的可降至阴囊内；平卧时肿物逐渐缩小至完全消失；也可用手轻压肿物，协助肿物还纳腹腔；彩超可帮助确诊。小儿疝气一般不会影响发育，最大的风险在于嵌顿。嵌顿主要表现为腹股沟或阴囊肿物无法回纳；患儿腹痛加剧，哭闹不止；继而出现呕吐、腹胀、不排便等肠梗阻症状；检查和触摸可发现在腹股沟或阴囊内有椭圆形肿物，质地硬实，触痛明显。因此，若小儿出现无故哭闹、烦燥、呕吐等，就要警惕是否由疝气嵌顿引起。手术是治疗小儿疝气唯一的办法。国外的观点认为腹股沟斜疝确诊后1月内手术可避免90%的并发症，也就是说，出生2-3月即可手术。国内的观点认为出生后半岁如果没有自愈的话需要手术，如果有嵌顿病史可以提前手术。早产儿建议在患儿体重达2kg以上时手术。传统手术和腹腔镜手术。传统手术不需要进入腹腔，费用较低，一般伤口不到1cm，刀口一般开在腹股沟上方的皮肤皱褶处，术后可不缝合，所以术后疤痕一般不明显。手术时间数分钟。但是术后局部水肿血肿较重，不能探测对侧是否有斜疝。微创腹腔镜手术优点是可以同时探测对侧有无斜疝，一并处理双侧斜疝，局部水肿血肿轻，充分利用脐部，伤口不明显，但是费用高，建立气腹时有一定风险。两种手术后的复发率无明显差异。可以根据斜疝的发病特点来决定，据统计右侧疝合并左侧疝的几率较低，左侧疝合并有右侧疝的的几率较高，因此左侧疝优先选择微创腹腔镜，右侧疝可以考虑传统手术，但是有将来发生左侧斜疝的可能，所以有一定经济承受能力的家长可以选择微创腹腔镜治疗。对于小儿疝气手术来说，家长最为关心术中操作容易损伤输精管，影响以后的生育。这类手术属于小儿普外科手术中比较简单的手术类型，手术都由专业的小儿外科医师进行操作，术中会小心避开精索血管和输精管，家长不必担心。其次是术后疝气复发，复发率比较低，家属亦不必过分焦虑。对于手术中麻醉剂的使用，是否会影响小儿脑部发育，也是家长特别关心的问题。“麻醉剂对小孩来说，都是非常安全的，有严格的剂量要求，每次手术麻醉剂的种类和用量，也都由专业的麻醉师进行实施，在安全的使用范围，麻醉剂不会对小儿身体造成伤害，更不会影响大脑发育。”术后要进行镇痛吗？“由于手术创伤很小，故麻醉清醒后，小孩也不会感觉到伤口特别的疼痛，所以不需要特别进行镇痛。”避免伤口局部尿液污染；近期避免剧烈活动；近期避免受凉而患感冒、肺炎，以免咳嗽过多；保持大便通畅，避免便秘、排便困难等引起腹内压增高的情况。2022年06月21日540
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邵欢义主治医师 温州医科大学附属第一医院 小儿外科 随着社会发展，人民的医学常识日渐增长，知道且对微创手术有一定了解的人越来越多。什么是微创手术，就是打洞做手术嘛！身上只要几个小洞，就可以做手术了。那我们小儿腹股沟斜疝的微创手术，更是将微创做到极致，只需要一个洞！当然，小儿腹股沟斜疝的腹腔镜手术（即微创手术）可不仅仅只是美观而已！它还有这些优势！腹腔镜手术不解剖腹股沟管，减少损伤精索、阴囊血肿、医源性隐睾等并发症的发生概率。腹腔镜手术结扎疝囊更高位，复发概率相对来说更低。腹腔镜手术最大的优势是可以探查另一侧的腹股沟，如术中发现另一侧也有疝气，可同时手术，避免了一段时候后又发现对侧疝气再次手术。2022年06月09日205
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刘雪来副主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 普通（新生儿）外科 近日遇到一例巨大疝术后复发病例。查看外院手术记录，术者采用的是经典的EK手术，采用双层不可吸收丝线完成腹膜外高位结扎。术后1年，患儿再次出现腹股沟区包块，哭闹后加重。入院后择期行单孔腹腔镜探查术，术中见内环口重新开放，内环口直径超过15mm，此前手术所用丝线线结残留于腹膜外间隙，依稀可见。解决办法：重新采用0号丝线实施EK手术+患侧脐内侧周围加强遮盖术。图1.开放的内环口图2.二次EK手术+患侧脐内侧周围加强遮盖术术后体会：1 对于巨大疝究竟是用不可吸收线还是可吸收线，曾有争论，现在已有定论并已经写进手术指南里面。明确说明：要采用不可吸收线实施高位缝扎或腹膜外套扎。2 对于巨大疝，究竟是用单根丝线完成结扎，还是双侧丝线完成结扎？本病例已经给出教训。目前来看，无论单根还是双根丝线实施腹膜外套扎，均存在复发的风险。就像是采用慕斯线和Proline线实施腹腔内缝扎一样，二者也同样存在复发风险。笔者的体会是：单根丝线完全可以实施准确牢固的结扎，双层丝线帮助不大，同时也增加了线结反应和线道反应的几率，其潜在的异物排斥反应可能反倒容易引起复发。3 对于巨大疝，完成手术之后，还是应该中规中矩地进行患侧脐内侧皱襞加强遮盖术。术后覆盖在闭合内环口处的皱襞，不仅从腹腔内侧加固了内环口，也能有效减缓负压对内划口的冲击力，也为内划口组织纤维化和闭合赢得时间。从这个角度讲，其加固内环口的力量可能远远超过“多加一根丝线结扎内环口所带来的力量”。 注：本文观点仅为笔者自己的观点。 2018年1月7日星期四，15:00随笔于河北医科大学第二医院小儿外科病房2019年5月9日星期四，9:04随笔于河北医科大学第二医院小儿外科门诊2022年06月08日235
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刘雪来副主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 普通（新生儿）外科 近日对1例鞘膜积液患儿实施了手术治疗。病例对笔者有一定的启示作用，分享如下。病例介绍：患儿男，5岁，以“发现右侧腹股沟包块3个月”为主诉前来看诊。入院查体结合当地超声检查之后，入院诊断为“右侧鞘膜积液”。之后进一步查体后发现左下腹壁可见陈旧性切口（图1），问诊得知患儿2岁时曾在当地行斜疝手术。修改诊断为：做左腹股沟斜疝术后；右侧鞘膜积液。入院完善检查后行左侧SPLPEC手术。术中探查见右侧内环口未闭（图2），左侧内环口已经闭合，可见腹膜外间隙内不可吸收丝线（图3），位置准确，恰好位于已闭内环口处。手术方式和术后诊断同术前。图1图2图3相关问题解析：1无论是复发性疝气和鞘膜积液，笔者均曾给予诊断和治疗。复发原因很多，多数为没有实施真正意义的“高位结扎”，且以开放手术方式复发者居多。对于切口位置选择不对，笔者曾见过腹横纹切口术后复发，斜切口术后复发，也见过经阴囊做切口的（让人费解）。2开放疝气、鞘膜积液或中低位隐睾手术，只要受过专业小儿外科训练并具有一定微创意识的小儿外科专科医生，均选择腹横纹切口。原因在于：斜切口对腹股沟管各层结构破坏较大，创伤较重。3笔者见过数例斜切口术后复发的病例，无一例外的原因在于位置选择偏低，没有实现高位结扎；也见过位置选择偏高的，复发原因在于术中根本没有找到鞘状突实施高位结扎，或结扎的根本就不是鞘状突。对于本例患儿，能够看到：斜切口选择虽然不太合理，但位置偏高，故不会对腹股沟管产生损伤；此外，斜行切口远端贴近内环口位置，结合术中所见，可以判断当年术者是在切口远端实施的高位结扎，在操作中并没有将结扎部位放在术野中央，操作中存在不便。术者也可能在做完切口后立刻意识到位置选择偏高，也可能在术中寻找鞘状突过程中意识到。图44需要明确的是：开放疝气或鞘膜积液选择内环口位置的办法之一是患侧髂嵴和耻骨嵴连线的中点作为切口中点（图4）。从这个方面而言，不仅可以看到本例斜切口选择过高，也能在术前判定术者并没有损伤腹股沟管，还能理解：术者或者准确实施了鞘状突的高位结扎，或者可能结扎位置“过高”而出现局部腹膜张力过高的情况。5由于之前实施的是开放手术，因此也更容易理解为什么此次对侧出现了鞘膜积液。2019年5月5日星期日，随笔于河北医科大学第二医院小儿外科门诊2022年06月08日167
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黄振强副主任医师 佛山市妇幼保健院 小儿外科 病例1:2岁多的小孩突发肚子痛、恶心、呕吐，可能很多人都觉得这只是普通的肠胃炎，小孩的父母也是这么认为的，却没想到，最终造成孩子长达150厘米的小肠坏死，还出现了休克症状，随时有生命危险。经过我院小儿外科紧急手术，切除坏死肠管，最终解除危险。病例2：4岁多的小孩突发腹痛、恶心、呕吐，治疗半天无好转，小孩腹痛加重，呕吐不明显，急诊入院，仍反复腹痛，急诊手术，发现黏连性肠梗阻，肠子疝入所带，形成腹内疝，肠子极度扩张水肿，部分发紫，肠坏死先兆，还好我院小儿外科紧急手术解除梗阻，保住肠管。病例3：11岁大女孩，腹痛2天住院，家长认为小孩下课吃了兰州拉面之后出现腹痛，不剧烈，怀疑小孩吃错东西，来我院就诊，门诊保守治疗不缓解，收住我院小儿外科，办理住院的时候犹豫是否应该住院，住院之后不愿配合治疗，检查和治疗都解释很久，住了两天就想出院，还好被医生劝解，小孩腹痛无缓解，最好继续住院，完善检查，最后检查造影发现小肠梗阻，行腹腔镜探查发现腹内疝，腹腔所带压迫，切除索带后很快好转。以上三例是近期在我院小儿外科手术的患儿，病因均为同一疾病：腹内疝。腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙。其发病率低(约0.2%~0.9%)，为小肠梗阻一少见病因（约5.8%）。腹内疝又可分为先天性和后天性两类：①、先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。（包括十二指肠旁疝、Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等。）②、后天性：是指后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的异常孔隙，肠管可经此疝入。（包括部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。）。腹内疝大多时候仅表现为腹痛、呕吐，很多时候与其它的急腹症无异常，故而缺乏特异性症状及体征，且多与性别和年龄无关，造成诊断困难。然而腹内疝可造成胃肠道梗阻，发生绞窄性肠梗阻，并发肠绞窄或缺血，致死率高（＞75%），因此早期诊断和手术治疗至关重要，但如就诊不及时，不能及时诊断和处理，可造成严重后果，发生肠坏死甚至危及生命。这个病发病急骤、病程进展快、病情险恶，早期临床表现又不典型，如果延误治疗，可造成严重后果，甚至死亡。黄振强副主任医师提醒各位家长，如果发现孩子有腹痛、恶心、呕吐的情况，要立即去医院就诊。一旦发现患有肠梗阻，经过保守治疗，腹痛、呕吐无好转畸形，需警惕腹内疝，进一步排除急性胃肠炎、泌尿系胆系结石、急性胰腺炎、腹主动脉瘤等容易混淆的疾病后，应进行早期剖腹探查，争取在肠管坏死前手术复位，争分夺秒保留肠管，避免严重的并发症。对于有腹部手术史，如阑尾炎、消化道畸形等手术史的患者，腹腔脏器有黏连的可能性，遇到突发肠梗阻，剧烈腹痛，更应考虑腹内疝。佛山妇幼小儿外科团队我院小儿外科，是佛山市重点专科，国内最早开展微创治疗各种儿童畸形、肿瘤疾病团队之一，是佛山市小儿外科危重疑难疾病救治最高水平的团队，技术上精益求精，并发症少，创伤小，恢复快，一直是团队的追求目标。近十余年来，我院小儿外科开展了一系列在国内处于先进水平的诊治技术，如腹腔镜小儿肝脏外科技术、腹腔镜胃肠外科技术、腹腔镜肿瘤根治技术、胸腔镜小儿肺脏外科技术、胸腔镜新生儿先天性食管闭锁诊治技术，经脐单孔腹腔镜技术，极大地提高了学科的声誉，造福一方病患。专家介绍：黄振强——副主任医师，本科毕业于东南大学临床医学系，硕士毕业于中山大学，小儿外科方向，师从国内知名小儿外科专家，中山大学附属第一医院小儿外科主任——周李教授。从事小儿外科工作十余年，擅长小儿外科腹腔镜微创技术，如经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术，经脐单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术，腹腔镜脐疝修补术，腹腔镜食道裂孔疝修补术，腹腔镜巨结肠根治术，腹腔镜胆总管囊肿根治术，腹腔镜幽门环肌切开术等，对小儿外科常见和疑难疾病有丰富的临床经验，尤其是小儿胃肠肛门疾病，如短肠综合征，小儿排便异常等疾病。曾分别至中山大学附属第一医院、首都医科大学附属北京市儿童医院进修半年，研习小儿外科疑难疾病诊疗和复杂手术操作。已结题市级课题及发表核心期刊论文多篇，多次在全国小儿外科学术年会上发言。目前任佛山市医学会妇幼保健分会常委兼秘书，佛山市中西医结合学会普外科分会委员。2022年05月16日654
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