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2019年05月13日
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郑伟主任医师 为什么要分别疝气和鞘膜积液呢？ 因为因为疝气需要尽快手术。 腹股沟疝气和鞘膜积液都是起源于腹腔和阴囊之间的在胎儿发育时的一个通道（鞘状突）没有关闭。 疝气的通道口较大，小肠可以顺通道滑出，有可能卡住，即嵌顿，引起疼痛，肠梗阻。 如果口子较小， 只是 腹腔内部正常的液体流到阴囊里， 那就叫做鞘膜积液，症状最多是有些不舒服。 虽然两者有相似的地方， 但是疝气可以造成肠梗阻，以致生命危险，应尽快做手术，而鞘膜积液一两岁前自愈的机会很高， 一般观察到两岁后才决定是否需要手术。临床上若何分辨疝气和鞘膜积液呢？1. 最好是找经过正式训练，而又肯仔细检查孩子的小儿外科医生诊断。 同时排出其他少见的阴囊肿物，例如附睾炎，精索静脉曲张，淋巴结肿大， 股疝，隐睾，睾丸肿瘤等。2. 我个人临床的流程如下：a. 首先问清楚病情，肿物什么时候发现的，哭闹时（腹腔压加大）是否特别显著（疝气），下午比早上更显著（鞘膜积液）。 是否能推回去（回纳，疝气）。b.让孩子站立，观察。哭闹时，腹股沟外环是否会肿起（疝气）？孩子咳嗽时，是否能摸到脉冲（cough impulse).c. 孩子躺下后，肿物是否自己消失（早期疝气一些会自行回纳）。用手是否能将其回纳（鞘膜积液回纳不了， 除非是少见的交通性鞘膜积液）d.大部分鞘膜积液形状像个囊肿，而疝气里面有小肠， 整个肿物一直伸延到腹腔内， 不像囊肿可以摸到上端的边界。e. 鞘膜积液透光较好。3.如果临床辨别不清的话（几乎没可能），可以做B超。 疝气的鞘状突直径（7.2 mm）较鞘膜积液的（4.9 mm）要粗 （Chen et al. 1998;33:1784-87）。 正确的诊断是最重要的，也是最难每次都做得对的。本文系郑伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月06日11223
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麻晓鹏主任医师 深圳市儿童医院 普外病区 新生儿腹股沟斜疝是一种先天性疾病，多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，发生率约为0.8%～4.4%，男性多见，右侧较左侧多2～3倍，双侧者少见，约占5%～10%，在早产儿中发病率较高，约16%～25%，为小儿外科常见的疾病之一。【病因】1.腹膜鞘状突(Nuck管)未能退化闭锁是腹股沟斜疝的病理基础 在胚胎发育期，胎儿睾丸位于腹膜后肾脏下方，其下端有睾丸引带连到阴囊，随着胎儿生长发育，睾丸逐渐下降，经腹股沟管进入阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突，正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内，当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化，如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液，腹内脏器或组织甚易从残留的腹膜鞘状突经腹股沟管突出外环形成斜疝。女孩腹般沟管中含有圆韧带，自子宫至大阴唇，在相当于男性胎儿睾丸下降时，亦有一腹膜鞘状突，称Nuck管；大约在孕7个月时关闭，其沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，Nuck管退化不完全，形成斜疝或Nuck管囊肿。2.腹腔内压力增加及腹壁肌肉薄弱等，是腹股沟疝的促发因素 有人报告80%～90%的新生儿出生时腹膜鞘状突尚未闭合，其关闭的时间和机制尚不明确，认为鞘状突的存在只是发生腹股沟疝的基础，仍有其他诱发因素如腹腔内压力增加，早产婴腹壁肌肉薄弱等，促使腹股沟疝的出现。【临床表现】腹股沟斜疝可在出生后不久即出现，在腹股沟或阴囊内呈现一个有蒂柄的可复性包块，往往于哭闹、用力排便时出现，睡眠或安静时消失。斜疝未嵌顿时患儿无特殊不适。主要体征为腹股沟区可复性包块。包块大小不等，光滑柔软;包块较小者，多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到外环口，呈椭圆形;大者可突入阴囊，其上界与腹股沟管、腹股沟内环均无明显界限，似有蒂柄通向腹腔内。内容物多为肠管，用手轻轻向上推挤，包块可还纳腹腔，还纳过程中有时可闻及肠鸣音。疝内容物还纳后可触及外环增大、松弛。刺激患儿哭闹时，将手指伸入外环可感觉有冲击感。以手指尖压住腹股沟管内环处，包块不能再膨出，移开手指后肿物再度出现。对继往有腹股沟区包块突出史、就诊时检查并未发现疝块的小儿，仔细检查局部可发现患侧腹股沟区较对侧饱满，疝内容物能坠入阴囊者其患侧阴囊较对侧大。疝囊颈细小或外环比较狭小的初发疝，在剧烈哭闹、阵咳时可导致腹内压突然升高，可推挤较多脏器扩张疝环并进入疝囊，腹内压暂时降低时，疝环弹性回缩，疝内容不能回纳而发生嵌顿。嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后出现肠梗阻的症状和体征。由于局部疼痛和肠管绞痛，患儿越发哭闹，腹内压持续增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痉挛，加重嵌顿，难以还纳。另外，新生儿嵌顿性腹股沟斜疝就诊时发病时间多描述不清，发生肠管绞窄坏死的机率明显升高，可表现为阴囊红肿，并伴有全身中毒症状。精索长时间受压，睾丸血运受阻可发生梗死，发生率10%～15%。女性病儿的疝内容物可有子宫、卵巢、输卵管，卵巢嵌顿和坏死的发生率高，阔韧带或卵巢血管蒂可进入疝囊并成为滑动疝疝囊的一部分。此外，早产儿、极低出生体重儿腹股沟斜疝有着自身的临床特点：(1)发病率高、更易出现双侧疝：据统计，随出生体重下降，腹股沟斜疝发病率增高，足月新生儿腹股沟疝的发病率仅为1%～5.0%，而早产儿的发病率可高达6%～30%，极低出生体重儿为16%，出生体重低于1000g者，斜疝发病率为30%;双侧腹股沟斜疝的发生也较一般足月新生儿常见，文献报告低出生体重儿患者中约55%为双侧腹股沟斜疝，早产儿患者中约44%为双侧腹股沟斜疝，而成熟婴儿双侧疝仅为总发生率的8%～10%。(2)疝嵌顿和并发症的发生率高：据统计，早产儿嵌顿疝的发生率为年长儿的2～5倍，年龄小于3个月的小儿腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率为30%，显著高于一般小儿难复性嵌顿性腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率(7%～14%)。尤以腹股沟斜疝伴发隐睾，未降睾丸恰好位于腹股沟内环外侧者更易发生睾丸梗死。部分女婴的卵巢或输卵管可因疝囊压迫，或生殖器官自身扭转导致卵巢缺血梗死。(3)肠管嵌顿和绞窄是其最为严重的并发症：一旦发生肠管嵌顿，全身症状重笃。可有胆汁性呕吐、明显腹胀等表现，疝入脏器呈黑色或暗蓝色。腹部X线平片示小肠梗阻征象。病情进展迅速，严重者可有中毒症状，如心动过速(脉率>160/min)，白细胞计数>15×109/L、核左移，水电解质及酸碱平衡紊乱。【治疗】新生儿嵌顿疝的治疗，分保守疗法和手术疗法。关键在于手术时机的选择和围手术期的处理。1.保守治疗：对于一般情况好，嵌顿时间不超过12h，阴囊皮肤无明显红肿及颜色变紫，无血便及腹胀，可由专科医生试行手法复位，切记勿强行复位。2.手术治疗 对于嵌顿时间长，或嵌顿时间不详的病儿，不建议试行复位，应立即手术。这些患儿往往阴囊皮肤有明显红肿或颜色变紫，有明显腹胀，甚至血便。新生儿疝嵌顿时睾丸坏死常早于肠管坏死，且睾丸坏死较肠管坏死更常见。因此，早期诊断及时手术是避免新生儿嵌顿疝并发睾丸及肠管坏死的最主要方法。（1）手术时机：从理论上讲，小儿腹股沟疝有自愈的可能，临床上也见到少数自愈的病例，但自愈率较低。近年来，小儿麻醉技术和手术技术已大大提高，包括早产儿在内的腹股沟斜疝手术已非常安全。因此，年龄已不再是限制手术的主要因素。大量临床资料分析发现，小儿年龄越小腹股沟斜疝嵌顿率和并发症的发生率越高，年龄小于2月的腹股沟斜疝嵌顿发生率达31%，新生儿嵌顿疝和各种肠管并发症的发生率为34%、肠坏死率高达45%，生后8周内手术者各种并发症(包括反复嵌顿所导致的睾丸萎缩、肠管坏死等)发生率最低。故愈来愈多的学者主张尽早手术为宜。凡反复嵌顿者应不受年龄限制。对手法复位失败或不宜行手法复位的嵌顿疝应急症手术。国外手术年龄较早，大多数医生认为在确诊后即行疝手术，这可大大减少疝手术的并发症，对于早产儿，大多数国外医生主张在患儿出院前，体重达到2kg以上时上手术。我们国家大多学者主张6个月至1岁手术，但对于患有发绀性先天性心脏病、肺结核、营养不良、传染病等严重疾病以及病后身体虚弱的患儿可暂缓手术。(2)常见手术方法：①疝囊高位结扎术：取患侧外环体表投影处小切口。切开皮肤皮下组织及筋膜，分开提睾肌，在精索内前方找到疝囊;切开疝囊探查后将其横断，近端分离至疝囊颈部，“8”字贯穿结扎，去除多余的疝囊，止血后分层缝合切口并重建或缩窄外环。②腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术：腹腔镜手术可直接经腹缝合内环口，毋须破坏腹股沟区解剖结构，不破坏提睾肌，不游离精索，同时腹腔镜下内环口及内环口周围的血管、输精管清晰可见，手术可避免因血管、神经损伤及导致缺血性睾丸炎发生，而且能同时检查和发现另一侧是否存在隐性疝，具有常规手术不可比拟的优越性。近年来一些学者相继开展了微型腹腔镜手术或针式腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的研究。2010年12月20日18499
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刘桂海主任医师 山东省立医院 小儿外科 “小宝宝的阴囊突然鼓了一圈，还叫痛，是疝气吗？”“我家宝宝有疝气，吃药能好吗？开刀、麻醉会有危险吗？”“宝宝那么小，要不要等宝宝大些再开刀？”这些都是在小儿外科门诊中父母常问的问题，本文即针对小儿疝气进行详细说明。 疝气分为直接型、间接型两种，直接型是由腹壁薄弱造成的，常见于中老年人。小儿疝气95%以上属间接型，俗称脱肠或坠肠，是小儿外科手术中最常见的，约占总手术的50%。形成的原因是胎儿在母体发育期间，睾丸由腹腔向下延伸至腹股沟再进入阴囊，形成腹腔和阴囊相通的管道，即俗称的疝气囊。而女宝宝则是腹膜鞘状突由腹腔延伸到大阴唇处。女宝宝疝气囊会沿着圆韧带走，从而产生疝气或水肿，严重时可合并卵巢、输卵管甚至子宫掉入疝气囊的情况。 大部分婴儿出生后此构造逐渐关闭，但有一部分则没有封闭。如果腹腔内容物如小肠等经由此构造进入腹股沟，甚至到了阴囊，就形成了疝气。若此构造虽未封闭但很细小，则可能只有腹水流入，形成阴囊水肿。 疼痛是最常见的症状 除了这种先天性应封闭而未封的腹膜鞘状突之外，另一个构成腹股沟疝气的必要条件是腹压增大。最常见的原因是小孩因哭闹、咳嗽、排便或运动时形成腹部压力增加，使得腹腔内的肠子、网膜、卵巢或腹水被推进疝气袋内，产生腹股沟区域的一个突出肿块。此时较大的孩子会叫痛，较小的婴幼儿则以无原因的哭闹来表现。一旦停止哭闹或运动，疝气袋内的肠水会因腹压下降而自动复位、肿块消失。 消失的肿块 由于肿块有时出现有时消失，无经验的父母不一定能在第一时间察觉，往往在小儿科门诊接受例行的预防针注射、学校健康检查或孩子哭闹不安送急诊时才被发现。出现症状的时机视腹膜鞘状突大小而定，腹膜鞘状突较大者可能出生后不久即发生疝气，腹膜鞘状突较小者可能等形成相通的阴囊积水或孩子较大时才产生。所以，疝气形成的时机可能发生在婴幼儿身上，也可能发生在青少年身上。 早产儿、隐睾症患病几率高 早产儿因腹膜鞘状突未闭前就承受较大腹压或因肌膜较软弱，所以疝气的发生率也特别高(约30%)。而隐睾症的患儿因睾丸下降不正常，连带腹膜鞘状突的封闭也不正常，所以也有较高的疝气发生率(约80%)。 检查方法 在门诊检查怀疑宝宝有疝气时，可让患儿站立或吹气球，模拟腹压增加的状态，如在腹股沟看到鼓起肿块，则可能有疝气。若婴幼儿无法配合时，可平躺于检查台上，故意让婴幼儿哭泣或用力，再仔细触摸阴囊或腹股沟区域，若有疝气囊存在，会有丝质手套互相摩擦的感觉。 阴囊水肿则可摸到一固定的水囊，若用手电筒照此水肿囊块，呈透明状。绝大部分的腹股沟疝气触诊就可明确，如果要和睾丸肿瘤、静脉曲张和腹股沟淋巴结肿大鉴别诊断，可安排超声波检查。 男宝宝因在胚胎期间右侧睾丸下降较晚，因此伴随的腹膜鞘状突较易产生未闭合现象，所以无论疝气或隐睾症的发生率都是右侧多于左侧，右侧、左侧、双侧的比例约为6：3：1。女宝宝疝气发生率低于男宝宝，但两侧都发生疝气的比例高于男宝宝。 脐疝气 脐疝气是发生率仅次腹股沟疝气的另一种形态的腹壁缺损。因为脐环扩大只有皮肤、皮下组织覆盖在肚脐，所以婴幼儿一哭，小肠就从扩大的脐环向外突出。这种脐疝气很少造成肠阻塞及坏死，且多半在1～2岁会逐渐愈合，所以不必急于手术矫正。 股疝气 股疝气是腹股沟韧带缺损所造成，少见于婴幼儿，女宝宝得的几率高于男宝宝。因容易产生小肠坏死后遗症，需经医师小心诊治及开刀治疗。 谁是高危险群？ 早产或出生体重过低、家族遗传、胎便性腹膜炎、肝硬化并发腹水、水脑症接受脑室腹腔引流、泌尿生殖系统畸形、隐睾、尿道下裂或上裂、结缔组织疾病如凡氏症候群等宝宝，疝气发生率高。 治疗方式 需要通过手术修补，而且越早越好。疝气需要手术的原因是“防患于未然”，若肠子或其他腹内容物卡在疝气囊内回不去，就会出现嵌顿现象，此时就会引起疼痛。如果卡得太久或太紧，就会造成肠道血液循环受阻，进而造成肠阻塞、坏死，产生呕吐、心跳加快、发烧的情形，甚至排血便直至造成休克。这时就必须马上手术治疗，以免产生败血症导致生命危险。 就女宝宝而言，卵巢、输卵管也可能因卡得太久而造成坏死，影响日后生育能力。而且腹膜鞘状突会随着年龄及腹压增加而越来越大，肠道常掉入疝气囊造成胀气及消化吸收的问题。 术后照顾 手术后伤口不必换药，5天内以擦拭来清洁身体。5天后可淋浴，1周后复诊即可。由于疝气修补伤口感染率低，术后只需用1~2天的止痛药即可。小儿疝气伤口小又浅，一般不会痛，有些小病人手术后半天即可下床玩耍。 如何预防再复发 小儿疝气是常见、耗时短但精细的手术。所谓的复发是指接受疝气修补术后，同侧的疝气囊再度出现。手术后复发率一般小于1%，引起复发的原因一般为腹股沟内环太大而腹压又高。医师施行手术时，完成疝气囊高位结扎手术后，应考虑进行后腹壁加强，这样就可以减少复发几率了。高危险的患儿手术1个月内应避免剧烈运动及便秘，定期复诊可减少复发率。 早期发现、早期治疗 因为对全身麻醉和手术的恐惧，父母常不敢让宝宝接受手术。现今小儿外科相当发达，无论多么小的婴幼儿，都能顺顺利利接受手术。因此，对于小儿疝气，只要早期发现、早期治疗，一般都可以完全治愈，不留任何后遗症。（转自互联网）2010年06月04日12858
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