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王云峰主任医师 中日医院 儿科 如果孩子出现生长发育异常了，比如发现身材矮小、或者出现性早熟了，需要通过完善检查明确病因，其中，第一个要做的检查就是骨龄。骨龄代表孩子的发育年龄。骨龄是通过拍摄手腕部X线片，选择左手，把拍出来的片子与标准图谱对比，得到孩子的骨龄是多少岁。拍片很简单，放射线量少，很安全的。拍骨龄有什么作用呢？1、判断骨骼生长情况2、判断骨骺是否闭合、孩子的生长潜力，如果骨骺已经闭合，那就没有治疗的可能了。3、最重要的是，通过详细评估骨龄可以进行成年身高预测，通过骨龄可以预测，如果孩子不治疗到底最后能长多高，才能知道是否需要治疗、或确定更合理的治疗方案。骨龄与实际年龄的关系，可以分为几种情况：第一种情况，是骨龄正常，就是骨龄比实际年龄大1岁或小1岁以内。第二种情况，称为骨龄提前，就是骨龄比实际年龄大1岁以上。第三种情况，称为骨龄落后，就是骨龄比实际年龄小1岁以上。如果骨龄出现提前或落后时，就说明不正常了，需要完善相应的检查明确诊断，找到病因。2020年04月26日
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冯斌副主任医师 河南中医药大学第一附属医院 儿科 1.正常生长激素的分泌 生长激素是人体脑垂体分泌的一种激素，主要作用是维持人的正常生长。生长激素的分泌是不规则的。在剧烈运动后、夜间睡眠时，还有在饥饿状态时、低血糖时、血压低时、血氨基酸高时，生长激素分泌量较高，分泌可达峰值。因此，它在体内的浓度也一直在变化，时多时少。这种分泌的方式我们称之为脉冲式分泌。2.做药物激发试验的原因（1）生长激素在体内呈脉冲式分泌，平时值很低(0～5ng/ml都是正常)，随机采血无法检测到峰值水平。（2）分泌高峰主要在夜间深睡眠时出现，但夜间采血孩子可能会醒，且时间长采血次数需更多，因而不采用。（3）只查平时值无法反映生长激素分泌是否正常。（4）运动后生长激素分泌会增加，但运动量难以控制，能否达到峰值无法保证，所测结果无法采信。3.生长激素药物激发试验 基于上述原因，临床医生会使用一些特殊的药物，来刺激生长激素的峰值出现。这种方法就称为生长激素激发试验。它的可靠性比运动以及睡眠高，而且可以人为控制抽血的时间，便于操作。目前常用的药物有精氨酸、可乐定、胰岛素以及左旋多巴，通过静脉或口服方式给药后，抽取给药前，给药后30分钟、45分钟、60分钟、90分钟、120分钟的血样，测定生长激素的值，这样可以比较全面的了解生长激素分泌的趋势以及最高值。按照诊疗规范，选择2种作用不同的药物激发，其中一种静脉给药，以减少假阳性。4.做生长激素激发试验前的准备需在清晨不运动及空腹进行。激发试验前一晚22点后开始禁食，可以适量喝水。于第二天清晨8点前空腹进行化验，全过程不能吃东西，可少喝水，最好孩子进入睡眠状态。5.生长激发试验过程中可能出现的问题5.1孩子做激发试验出现头晕现象？因为试验过程中服用降压药（例如可乐定），可能引起血压低，有一定的嗜睡作用。所以如果中途需要上卫生间时得有家长陪同。血压低明显时补充糖盐水即可缓解。试验结束时，起床稍慢一点，如果头晕，稍躺一会儿就可以了，一般不需要特殊处理。试验结束后当天孩子可能有比较疲倦的表现，休息一天即可好转。5.2采血过多对孩子的身体产生伤害？一般试验的采血总量不超过15ml，人体的脾脏就是用来破坏成熟红细胞，每天破坏30ml左右，抽了血之后，脾脏就会代偿性的少破坏一些，对孩子不会造成损伤。6.试验结果判读整个激发试验过程中，只要有一次生长激素（GH）峰值≥ 10ng/ml为正常；5ng/ml < GH峰值 < 10ng/ml为部分缺乏；GH峰值 < 5ng/ml为完全缺乏（不代表体内完全没有生长激素，主要是了与部分性区别）。当然，这种方法也有一定局限性。它可能错过生长激素的峰值分泌时间，导致出现假阳性的结果。也就是实际是生长激素不缺乏的情况，但因为未能在分泌最高值抽血，因此结果体现了生长激素较低的情况。但这种情况出现的概率较小，且目前来说是最科学、最有效的方法来帮助医生判断孩子是否存在生长激素缺乏症。当然，医生也不是仅凭这一项检查的结果来诊断生长激素缺乏症。需要结合身高、骨龄、生长因子，以及脑垂体的影像学等各种指标来综合判断。特别提示 并非所有因身高不满意就诊的孩子都需要做生长激素激发试验。是否要做此检查需要专科医生根据孩子身高百分位（P3以下）、生长速度及骨龄等综合判断后决定。2020年02月07日8879
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潘慧主任医师 北京协和医院 内分泌科 生长激素缺乏的诊断：小儿生长激素缺乏症，及早的确诊和治疗十分关键，那什么样的孩子家长应高度怀疑患有生长激素缺乏症呢？首先，孩子的个子矮，身高落后于同年龄、同性别、同种族正常儿童身高的2个标准差或位于第3百分位数以下，这就相当于把100个年龄、性别、种族相同的孩子，按照身高的高矮排个序，身高最矮的3个孩子就属于矮小；其次，孩子的生长速度慢，具体标准就是，3岁到青春期前低于5cm/年，青春期低于6cm/年；第三，孩子的骨龄比实际年龄要小，通常小2岁以上；第四，孩子抽血检查发现IGF-1水平低于正常；最后，确诊还要依靠生长激素激发试验，目前激发试验有很多种，比如左旋多巴激发试验、低血糖激发试验等，当孩子查了2种激发试验，结果中生长激素的最大值都低于10ug/L，就可以确诊患有生长激素缺乏症。生长激素缺乏的表现：小儿生长激素缺乏症最突出的表现就是孩子个子矮，大多数家长带着孩子来门诊就诊的原因，也是发现孩子个子矮或者生长速度太慢。这些孩子往往体型是比较匀称的，智力发育也是正常的，但去医院拍个手部的骨龄片会发现，骨龄常比实际年龄小2岁以上。除此之外，个别孩子在刚出生后就可以有一些异常表现，比如血糖低、阴茎小、黄疸消退的时间比较迟等。某些孩子如果同时还存在垂体其他激素的缺乏时，也会伴随出现相应的表现。比如当合并促性腺激素缺乏时，孩子的性发育就会受到影响；当合并促肾上腺皮质激素缺乏时，孩子有可能出现低血糖、低血压、浑身没劲甚至出现晕倒；当合并促甲状腺激素缺乏时，孩子可能会出现怕冷、水肿、食欲不好、反应迟钝、大便次数减少等表现。生长激素缺乏的治疗：小儿生长激素缺乏症的最佳治疗方法就是用生长激素治疗，一旦怀疑孩子患有生长激素缺乏症，应及早带孩子来医院就诊，做到及早确诊和治疗。孩子的确诊及治疗越及时，治疗效果就相对越好。生长激素的具体使用剂量，应由经验丰富的内分泌科或儿科医生来确定。在治疗前，孩子应先进行相关的检查，比如甲状腺功能、空腹血糖及胰岛素、骨龄、垂体核磁等；开始治疗后，家长应做好孩子生长速度的监测，每3个月给孩子测1次身高、体重，同时每3-6个月来门诊复诊，监测甲状腺功能、空腹血糖及胰岛素、IGF-1、肝功、肾功能、血脂等指标，每年拍1次骨龄片。医生应根据孩子的生长速度、体重变化和IGF-1水平调整剂量，同时也要考虑性别和青春发育的因素。生长激素缺乏的注意事项：生长激素缺乏症的孩子，在合理使用生长激素治疗的基础上，应同时加强营养，推荐吃一些高蛋白、高维生素，富含钙且易消化吸收的食物，不吃或少吃快餐、油炸食品和保健品；其次，要保证充足的睡眠，因为生长激素每天在入睡后分泌最多，因此鼓励孩子尽量早睡，避免熬夜；此外，还要加强运动锻炼，推荐孩子多参与跳绳、慢跑、游泳等中等强度持续不间断的运动，促进骨骼的发育；多鼓励、安慰及关心孩子，防止孩子产生行为问题，排除心理障碍，鼓励孩子积极参加集体活动；此外，在治疗期间应按照医嘱按时用并且做好记录。用药后观察孩子的食欲、运动、睡眠及大小便情况，密切观察孩子有没有头痛、皮疹、关节疼痛等症状，并定期复查评估病情。2019年09月04日5621
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马慧娟主任医师 河北医科大学第一医院 内分泌科 骨龄代表发育的年龄，比实际年龄更能反映人体骨骼的成熟度，通过观察各骨化中心出现的时间、大小，从而判断孩子的身高是否在正常范围，是否存在性早熟，或者预测成年终身高等等。因此，如果到医院去看孩子身高问题，一般医生都会让拍一个手片，以评估骨龄，判断身高，指导下一步诊断和治疗。如果身材矮小并且骨龄比实际年龄落后2岁以上，就要注意除外生长激素缺乏症，当然也要与体制性青春发育延迟（也就是晚长）鉴别。如果骨龄大于实际年龄，孩子又有过早的第二性征出现，就要警惕性早熟等病理清况。一般情况下，女孩骨龄16岁，男孩骨龄18岁，骨骺基本闭合，几乎不再生长。而女孩在骨龄13岁、男孩在骨龄15岁以后，生长速度也会慢下来。有的家长在初中毕业，甚至高中毕业才带孩子来看身高，往往都有些晚了。千万不要被所谓的“晚长”和“23还能窜一窜”的不科学说法误导，盲目等待，错过最佳治疗时机。因为长不长，长多少，骨龄说了算，而不是你的实际年龄。评估骨龄，只需要拍一个左手正位X线片（右利手者），然后由专业的医生来做出判断。至于拍摄一次手的X线片，辐射量很小，家长们大可不必担心。2019年08月08日2811
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许小花主任医师 湖州市第一人民医院 儿科 骨龄与身高有什么关系骨龄和儿童身高之间有着极其密切的相互关系，各年龄阶段的身高和成年后的身高具有高度的相关性，所以根据当前的骨龄就可以预测可能继续长高的余地。什么是骨龄及骨龄标准骨龄是骨骼年龄的简称，它是以小儿骨骼实际发育程度同标准发育程度进行比较，所求得的一个发育年龄。骨龄在很大程度上代表了儿童真正发育水平，因此用骨龄来判断人体成熟程度比实际年龄更为准确。医生为什么要经常测定儿童的骨龄人类骨骼发育的变化基本相似，每一根骨头的发育过程都具有连续性和阶段性。不同阶段的骨头具有不同的形态特点，因此，骨龄评估能较准确地反映个体的生长发育水平和成熟程度。它不仅可以确定儿童的生物学年龄，而且还可以通过骨龄及早了解儿童的生长发育潜力以及性成熟的趋势。通过骨龄还可以预测儿童的成年身高，骨龄的预测还对一些儿科内分泌疾病的诊断有很大的帮助。同时对于一些身材矮小的患者的治疗有很大的指导意义。骨龄与年龄、发育成熟程度有什么关系骨龄与实际年龄之间的关系可以骨龄差来表明。骨龄-生活年龄的差值在±1岁以内的称为发育正常；骨龄-生活年龄的差值>1岁的称为发育提前（俗称：早熟）；骨龄-生活年龄的差值<1岁的称为发育落后（俗称：晚熟）。青少年一般什么时候骨骺闭合一般女孩16岁、男孩18岁骨骺闭合，但临床上每个个体差别很大，女孩有12、13岁闭合的，男孩也有13、14岁闭合的。一般来说，女孩的骨龄超过14岁，男孩的骨龄超过16岁，这时其骨骺线已接近闭合，基本没有长高的机会了。因此，越早了解骨骺线闭合情况，越早干预，患儿长高的可能性越大。本文系许小花医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月06日6998
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张吉平副主任医师 连云港市第一人民医院 内分泌科 对于导致身材矮的原因，约有1/3的病因是由于生长激素缺乏。对于生长激素缺乏导致的矮小，我们重要的检查手段就是行生长激素激发试验来评估是否存在生长激素缺乏。然而，生长激素激发试验不是诊断生长激素缺乏性矮小症的金标准，因为首先该试验存在假阳性，为解决此问题必须行至少两种激发试验。其次，生长激素的分泌还收到性激素、甲状腺激素、血糖、肥胖等因素的影响，即使两种激发试验均提示生长激素缺乏，也不能肯定为生长激素缺乏导致的矮小。临床上最常见的两类矮小的病因为生长激素缺乏和体质性青春期延迟。在对于二者的鉴别我们不能仅仅依靠生长激素激发试验。在青春期延迟的部分患者，因为促性腺激素的脉冲式分泌模式尚未建立，此时性激素水平较低，而性激素分泌的增加是青春期生长激素大量分泌的始动因素，因此在性激素缺乏情况下，可以出现多种生长激素激发试验不能兴奋的结果。此时，鉴别的重点首先是家族史，对于体质性青春期延迟的患儿，父母双方或一方有青春期发育迟缓的病史。其次，重点是动态观察患儿年身高增长率，对于真正生长激素缺乏的患儿，年身高 增长率常常小于4cm，身高矮小明显。然而，家族史及年生长增长率往往因为父母的粗心及遗忘不能正确提供，导致部分患儿诊断困难。当然，此时可以通过随诊观察明确诊断。但作为父母一方往往有很高的期望，若不给予生长激素治疗，对于那些真正的生长激素缺乏的患儿可能导致错过最佳的治疗时机。因此，约有10%的患儿可能误诊为生长激素缺乏性矮小而给予生长激素治疗。临床上对于这部分患儿，我们建议在青春期启动后建议再次行生长激素兴奋试验，以达到明确诊断的目的，及早停用生长激素。本文系张吉平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年12月08日17970
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潘嘉严主任医师 芜湖市第一人民医院 儿童内分泌科 个人原创文章，转载请注明出处谈到儿童矮小，很多家长首先想到的是“晚长”或“营养不良”，或是否是缺钙、缺锌、缺乏维生素等？但很少有人想到是否会缺乏生长激素。生长激素是专门“管”生长的，生长激素缺乏，肯定影响长高。近几十个来，由于国民经济的飞速发展，儿童营养状况和居民的膳食结构发生了翻天覆地的变化。现在的儿童，发育年龄普遍比上一代人早，虽然发育时间上还是有早晚之分，但“上大学还长个的”现象越来越少了；因吃不饱而造成营养不良的就更少见了。其实，轻度有营养不良，对身高影响并不明显，轻度营养不良，首先是变瘦，长期较严重的营养不良，才会影响长高。其实，“偏瘦的孩子更容易长高，偏胖的孩子更容易早熟”！没有几个长寿的是吃得多的，营养过剩，不仅影响长高，更影响健康。引起矮小的原因很多，要治疗首先要尽量查明病因，做出正确诊断，然后再考虑如何治疗。矮小儿童，首先拍骨龄片，以了解骨龄的大小和生长潜力，是“早长”还是“晚长”？详细评估骨龄还可以做成年身高预测，知道不治疗到底能长多高，才能知道是否需要治疗或确定更合理治疗方案。对于需要治疗者，需要检查患儿自身的生长激素分泌情况。一、正常人生长激素的分泌方式与自身调节生长激素（GH）分泌：特点：脉冲式分泌，与年龄相关，青春发育中期分泌脉冲幅度最大，分泌量最多。频率：平均每3小时一次分泌峰，全天约8个脉冲；高峰：睡后一小时分泌达高峰，分泌量是一天总量的一半以上。分泌部位：垂体前叶分泌生长激素自身调节：受下丘脑分泌的两个神经激素调节：生长激素释放激素（GHRH），促进生长激素分泌生长激素释放抑制激素（SRIH）抑制生长激素分泌中枢神经系统通过多巴胺， 5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质调控GHRH和SRIH的分泌。二. 做激发试验的原因1. 生长激素在体内呈峰值分泌，平时值很低（0～5ng/ml都是正常），主要在夜间深睡眠时出现3～5个较高的分泌峰（夜间采血孩子可能会醒，且时间长采血次数需更多，因而不采用）。2. 随机采血无法检测到峰值水平，它不像甲状腺激素，平时在血液中浓度是基本恒定的激素，随时采血就可以检查。3. 只查平时值无法反应生长激素是否正常。三.生长激素激发试验方法生长激素-胰岛素样生长因子-1轴（GH-IGF-1）功能测定，以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验，由于准确度低，目前已很少应用，多数都直接采用药物刺激试验（见表2）1. 于清晨不运动及空腹进行。 .激发实验前一晚22点后开始禁食，可以适量喝水，但不能喝饮料，于第二天清晨8点前空腹采血，之后用药，后面每半小时采血一次，进行化验，全过程不能吃东西，可少喝水，保持安静，孩子能进入睡眠状态更好。2. 按照生长激素缺乏症的诊疗规范，必须是分别做两种药物的生长激素激发试验（避免一种药物做激发试验有15%的假阳性）；3.激发试验药物：药物(在胰岛素、可乐定、精氨酸、左旋多巴、吡定斯的明、GHRH等药物中选两种)。4.激发试验给药途径:口服和静脉，分别采用口服和静脉两种用药方式，可减少因消化吸收快慢不同，影响口服药物的作用时间。卫生部《矮小症临床路径》中要求，静脉用药方式必选一种。5.药物选择：生长激素激发试验药物的作用机理主要为两类，一类是通过促进生长激素释放激素（GHRH）的分泌，来促进生长激素分泌峰的出现，另一类是通过抑制生长激素释放抑制激素（SRIH）的释放，反过来促进生长激素分泌峰的出现。部分人群可能对一种激发方式的敏感性不够，而另一种激发方式可能正常。我院生长激素激发试验所用药物为不同时间内，分别口服可乐定和静脉滴注精氨酸。可乐定有一定的降血压作用，需定时测量血压，精氨酸是一种氨基酸，快速静脉滴注可通过抑制生长抑素，反过来激发生长激素的分泌。6.激发试验采血时间及次数：①给药前采血1ml一次测定基础生长激素值，标记为可乐定0分钟②口服可乐定后每半小时采血1ml，分别标记为可乐定30、60、90分钟;③可乐定90分钟采血结束后冲管，直接静脉输注精氨酸溶液，保证半小时之内输液结束。第一滴精氨酸滴入体内记时间，半小时后采血1ml分别标记为精氨酸30、60、90、120分钟。标准的生长激素激发试验需要在不同时间段，用两种药物（静脉用药方式必选一种），分别做2次激发试验，总共需要采8-9个时间点的血，去测生长激素水平。只用一种药物激发，或是两种药物同时用（可能有叠加作用），或是只选择两种口服药（存在消化道吸收快慢影响），或两种药物是同一种作用机理的激发试验，都是不规范的，可靠性不高。7.生长激素激发试验结果判断：整个激发试验过程中，只要有一次任一次生长激素（GH）峰值≥10ng/ml为生长激素不缺乏；5ng/ml2014年11月05日73247
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于宝生主任医师 南京医科大学第二附属医院 儿内科 由于引起矮小的原因很多，因此，在治疗前医生必须先查清病因，明确诊断，然后再考虑如何治疗，只有对症下药才能获得良好的效果。 矮小儿童的诊断首先依靠详细的病史询问和体格检查。有经验的小儿内分泌科医生根据病史和体检结果，对病因就有了初步的印象，然后根据需要，选择一些化验或其他检查来协助诊断。是否需要做特殊检查，医生可有以下两种考虑： (l）暂时不用做化验儿童：一般状况好，智力正常，身高接近正常标准的最低值（第三百分位值），生长速度基本正常，并有以下情况者，有条件定期（3－6 月）来门诊复查者；孩子的父母也比较矮或有青春期发育延迟病史者；儿童的年龄较小，而家长又不急切要求做化验者。这些情况可暂时不做化验，可门诊随访观察半年至l 年，观察其身高增长的情况再作决定。 (2）需要做化验：身高低于正常标准，矮小的越明显，越需要做化验检查；身高生长速度低于正常者，如在4 厘米/年以下者，即使现在身高在正常范围内，也应做化验；病人来自外地，就诊不易，不便于定期观察身高，加上患儿居住地区医疗条件差，无法做特殊的化验检查。对这种患儿可以放宽化验条件，即使其身高比第三百分位稍高，如家长同意，也可以做化验。 那么，小儿内分泌科医生一般给矮小患儿做哪些化验和影像学检查呢？ 一般要做血、尿常规、肝肾功能、血钙、磷和碱性磷酸酶，和骨龄x 线平片。此外，根据需要做下列内分泌激素检查其它检查等。 (l）甲状腺功能检查：包括甲状腺素（简称T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）和促甲状腺激素（TSH）。必要时可加查游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）以及甲状腺有关抗体等。以排除甲状腺疾病，如甲状腺功能减低等。 （2）生长激素药物激发试验：一般需要住院空腹卧床进行检查，用于生长激素药物激发试验的药物有很多种，临床上常用的有精氨酸、左旋多巴、可乐啶以及胰岛素低血糖等。有条件的医院还可作胰岛素样生长因子－1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）检查。 (3）血染色体检查：矮小女童学除外“先天性卵巢发育不全症”，又称作“Turner 综合征”，需要静脉取血（不需空腹）检查染色体。但应和遗传实验室联系好，取血尽快送实验室，才能取得正确结果。 (4）影像学检查：如头颅蝶鞍部位做CT 或核磁共振（MRI）检查。此外，疑诊Turner 综合征女孩需作盆腔B超检查。 (5)其他有关矮小疾病的特殊检查等。2011年05月29日4774
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