小儿阵发性室上性心动过速

阵发性室上速，在心脏疾病里，既不像冠心病、房颤那么多见，但也不会缺席。它有千分之三的人群发生率，有时候就发生在身边。我真没想到，有一天，我给邻居家14岁的初中男生，主刀了室上速射频消融微创手术。说来有意思。这位邻居是十几年前，住在同小区同单元同楼层货真价实的纯隔壁。男孩是2010年出生的，我眼见着他从一丢丢大小的婴儿被抱在怀里长到了四五岁能满地跑，他们家先搬走了。后来，我家也搬离了那个小区。但十年来，也断断续续保持着联系。没想到，就在2024年9月，家长又联系我，说孩子上初中了，经常莫名其妙地突然感觉心慌，心里狂跳，人也很难受，几分钟十几分钟就好了，但是上课很受影响，一个星期总有一两次，搞得老师和家长都很紧张。我一听描述，这不是典型的阵发性室上速吗？找我咨询，那岂不是太对路了，这是手拿把攥啊。鉴于发作的频次比较多但每次时间又比较短，我建议家长购买家用的心电记录手表，进行记录“抓捕”。家长买来后，经学校同意，孩子配戴着上课。开始几次，因缺乏使用经验，要么记录时心电图信号干扰大，看不清楚图形，要么记录了一些无关的窦性心动过速。但稍加努力，很快就在2024年10月11日周五上午9时42分，在学校记录到典型的室上速。图形清晰可辨。因孩子发作挺频繁，非常影响学习，所以我建议尽快考虑做射频消融微创手术，而且14岁了，不需全麻，局麻即可完成。虽然是曾经的邻居，家长对我十分信任，但一开始总归还是犹豫，下不了决心。然而，孩子的室上速仍批复发作，尝试吃药效果也欠理想，特别是在学校，上课一紧张就容易发作。于是最终下定决心，在2024年11月21日住院，由我主刀顺利完成射频消融微创手术，术中进一步明确诊断是“室上速”里的“房室结折返性心动过速”（常见的类型）。目前术后一个多月，孩子正常上学和体育活动啦！在此提醒各位，室上速的首发起病年龄变异度很大，可早可晚，早可小学阶段，晚可耄耋之龄。有些儿童、青少年，已经有室上速发作，但有时因孩子不善于表达，未引起足够关注，且症状有时容易和“焦虑症”、“窦性心动过速”等相混淆，因此，有疑似症状时，莫忘记咨询专业心脏电生理射频消融医生。

什么是阵发性室上性心动过速？阵发性室上性心动过速（PSVT,ParoxysmalSupraventricularTachycardia）是一种较为常见的心律失常，尤其在儿童中并不少见。它是指心脏突然发生快速跳动，心率可以达到每分钟180到300次之间，通常起源于心脏的上部（即心房或房室结）。这一类型的心律失常通常以阵发性出现，即心脏突然加速并持续一段时间，然后突然恢复正常。对于儿童来说，PSVT可以表现为各种症状，轻则感到心跳加快，重则可能出现胸痛、头晕甚至晕厥等。本文将深入探讨儿童PSVT的症状、原因、诊断、治疗方式以及如何管理这种疾病。一、儿童PSVT的症状虽然有些儿童可能并未明显感受到PSVT的症状，但大多数情况下，这种心律失常的突然发作会引起不适。以下是儿童常见的PSVT症状：心悸：这是最常见的症状，孩子可能会感到自己的心脏在胸口“狂跳”。乏力或虚弱：PSVT会导致心脏泵血效率下降，影响身体供氧，孩子可能会感到疲倦或虚弱。头晕或晕厥：由于心跳过快，血液无法有效地输送到大脑，孩子可能会感到头晕，严重时甚至可能晕厥。胸痛：某些情况下，PSVT的发作会引起胸痛，尤其是在心脏需要更大供血但无法满足时。呼吸急促：心脏快速跳动可能导致呼吸不畅，孩子可能会感觉到呼吸困难或急促。有些孩子可能在PSVT发作时表现出烦躁或焦虑，尤其是年幼的儿童，无法清晰表达自己感受到的症状。对于婴幼儿，PSVT可能难以被察觉，但不明原因的哭闹、脸色苍白或发绀（皮肤和嘴唇发青）都可能是PSVT的信号。二、儿童PSVT的原因PSVT的发生通常与心脏的电传导系统有关。在正常情况下，心脏的电信号以特定路径传播，促使心脏协调有序地收缩和泵血。然而，对于PSVT患者，电信号可能会在某些异常路径上循环传播，导致心脏跳动加速。在儿童中，导致PSVT的常见原因包括以下几类：房室结折返性心动过速（AVNRT）：这是最常见的PSVT类型，发生在房室结的两条电传导路径上，信号在这两条路径间不断反复，形成了“短路”。房室折返性心动过速（AVRT）：这通常是由于预激综合征（如Wolff–Parkinson–White综合征）引起的，这类患者的心脏有一条额外的传导路径，导致电信号绕过正常路径，引发快速心动。异位房性心动过速：这是较少见的情况，由心房内异常的电活动引起，导致心脏快速跳动。儿童的PSVT有时可能与遗传因素有关，如果家族中有心律失常的病史，孩子发生PSVT的风险会更高。此外，某些先天性心脏病（如心脏结构异常）也可能导致心律失常的发生。三、PSVT的诊断PSVT的诊断依赖于医生的临床判断和一系列检查，特别是在发作频率不高或症状不明显的情况下，诊断可能具有挑战性。1.心电图（ECG）心电图是诊断PSVT的主要工具，通过记录心脏的电活动，医生可以判断心跳是否异常加快。理想情况下，在PSVT发作时进行心电图检查，可以清楚地显示异常的心电传导情况。如果PSVT发作时无法进行心电图，可以使用其他方式进行长期监测。2.Holter监测这是一种24小时或更长时间的动态心电监测设备，帮助记录孩子日常活动中的心电变化，特别适合诊断那些偶发的、间歇性的PSVT。3.事件记录仪对于发作频率较低的孩子，可以使用事件记录仪。孩子在发作时按下按钮，记录心脏活动。这类设备通常适用于频率较低但需要监测的患者。4.心脏超声（Echo）心脏超声可以检查孩子的心脏结构是否正常，帮助排除一些可能引发PSVT的先天性心脏病。5.电生理检查对于部分复杂病例，医生可能会建议进行电生理检查。这是一种侵入性检查，通过导管进入心脏内部，直接记录电信号的活动轨迹，以确定异常的电传导路径。四、PSVT的治疗儿童PSVT的治疗取决于症状的严重程度、发作的频率以及发作对孩子生活的影响。以下是几种常见的治疗方法：1.急性发作时的处理在PSVT发作时，快速心跳可能让孩子感到极度不适甚至出现晕厥。家长应首先保持冷静，并尝试一些能够减缓心跳的方法：迷走神经刺激法：通过刺激迷走神经，可以帮助恢复正常的心律。例如，鼓励孩子屏住呼吸、用力吹气（Valsalva动作），或者让孩子喝一口冰水。药物注射：如果家庭方法无效，医生可能会通过静脉注射药物如腺苷，帮助终止PSVT发作。腺苷可以短暂阻断房室结的电活动，从而恢复正常的心跳。2.长期管理对于频繁发作的PSVT或严重影响生活的孩子，医生可能会建议长期管理方案。药物治疗是其中一种选择：β受体阻滞剂：这些药物可以减慢心率，预防心动过速的发作。钙通道阻滞剂：也可以帮助控制心律，减少PSVT的发作频率。然而，药物治疗可能并不能完全消除发作，且有一定的副作用。因此，对于部分频繁发作的孩子，可能需要更为彻底的治疗手段。3.导管消融术导管消融是一种有效的根治性治疗，特别适用于药物治疗无效或不愿长期服药的孩子。在导管消融术中，医生通过导管进入心脏，利用射频或冷冻技术破坏导致PSVT的异常电传导路径，从而恢复正常的心跳节律。研究表明，导管消融对于治疗儿童PSVT具有较高的成功率，且术后并发症较少。五、如何管理PSVT除了治疗外，家长还需要帮助孩子管理PSVT，避免诱发因素并学会应对发作时的情况。以下是一些实用的管理方法：教育孩子和家长识别PSVT发作的信号：家长应教会孩子识别心悸或其他发作的早期信号，并采取合适的应对措施，如迷走神经刺激法等。避免诱发因素：有些孩子的PSVT可能与情绪紧张、剧烈运动或疲劳有关，避免这些诱发因素可以帮助减少发作频率。保持良好的生活习惯：确保孩子有规律的作息、健康的饮食和适度的运动，有助于保持心脏健康。定期复诊：即便症状有所改善，家长仍应定期带孩子复诊，监测心脏的电活动和治疗效果，及时调整治疗方案。六、儿童PSVT的预后大多数儿童PSVT在接受适当治疗后，预后良好。随着年龄的增长，部分孩子的症状可能会自然缓解，尤其是那些发作频率较低且病因较轻的患者。对于需要进行导管消融的孩子，手术的成功率较高，且复发率低。尽管如此，PSVT仍然是一种需要长期管理的心律失常，家长应对孩子的病情保持关注，并及时就医。通过合理的治疗和积极的生活管理，绝大多数孩子能够正常生活，且不会受到PSVT的长期影响。七、结语儿童阵发性室上性心动过速是一种常见但相对可控的心律失常。虽然其发作可能引发不适甚至潜在危险，但通过正确的诊断和治疗，大多数孩子可以过上健康、正常的生活。家长应了解PSVT的症状和诱发因素，并与医生密切合作，制定个性化的管理方案，帮助孩子有效控制病情，降低发作的频率和严重性。未来，随着医学技术的进步，特别是导管消融等微创手术技术的发展，PSVT的治疗将更加安全高效。对于孩子和家长而言，保持积极的心态，及时就医，并遵循医生的建议，是成功管理PSVT的关键。

 女孩，11岁，具有先天性左心室流出道梗阻，主动脉瓣及瓣上瓣下狭窄，合并阵发性室上性心动过速，在当地医院进行了开胸治疗的先心病手术及射频消融术，术后室上速复发，呈现进展性高频发作，普通药物治疗无法耐受。患儿陷入极度的悲观状态，爸爸妈妈在沟通谈话的时候表示，暂时不指望先心病能有多大治疗进展，只期盼室上速别再发作了，让孩子不再恐惧。 我们收治了这个孩子，由于这个孩子是当地医院做过一次射频消融的，根据当地医院出院小结：其射频消融导致了迟发型三度房室传导阻滞，属于手术高风险类型。 二次手术中，我依靠极其细致的标测和导管操作，分为以下三步骤。1）根据常规先行三尖瓣环的标测，果然发现折返的逆传旁路位于间隔部，右侧标测消融无法终止室上速；2）房间隔穿刺后，进入左房左室，在左中间隔标测到了逆传旁路所在的大致区域，我们前进了一步，但是由于房间隔穿刺的角度问题，消融导管无法贴靠及在左中间隔细标。3）尝试穿刺右腿动脉，通过动脉途径逆行进入左心，将消融导管以“U”形弯的形式送入左侧间隔，微微移动细标，获得最佳旁路逆传靶点。 在消融这一步，我引入“重标测”、“轻消融”理念，获取希氏束电位，在中间隔反反复复标测，并不轻易推进消融，直到确认靶点的稳定性和可靠性才启动消融，果然，立竿见影，一旦放电消融，持续性的室上速立即终止。由于这个孩子首次在外院射频消融出现过房室传导阻滞，我们靶点消融只维持60秒，并巩固一次60秒。 因为准备的充分，标测的充足，我们有信心2次简短的60秒消融足以达到根治的效果，果然术后观察2个月，患儿原本接近持续性发作的室上速未再发作。 小女孩恢复了以往的天真，拥有了重返学校的机会。 手术体会：1）重标测，淡消融。2）从三尖瓣、房间隔穿刺、主动脉逆行，三种打法，逐步推进，使手术过程充满层次及逻辑感。3）将心比心，站在患儿立场，以最大的善意和努力，拿下手术，避开并发症。

答：一种儿童常见的心律失常，表现为无明显诱因心跳突然加快，通常超过150次/分钟，甚至可达200-300次/分钟。答：儿童阵发性室上性心动过速发作时，患儿可能感到心慌、胸闷、头晕，严重时可能出现晕厥或休克。年幼不能表达的患儿可能表现烦躁、拒食、呼吸急促。家长可能会发觉孩子颈部血管或心前区搏动加速/明显。答：阵发性室上性心动过速的病因主要与心脏电信号传导异常有关，常见原因包括：预激综合征（WPW综合征），及房室结折返性心动过速（AVNRT）是儿童阵发性室上性心动过速的常见类型。答：心动过速发生时的心电图是明确“室上性心动过速”的主要手段。部分患儿存在症状甚至家长监测心率发现心动过速但总不能及进行心电图检查，也可以咨询专科医生直接进行心脏电生理检查，通过电生理检查可明确是否存在阵发性室上性心动过速及具体病因。答：心脏射频消融手术是一项技术成熟的心脏介入手术，可以一次性根治孩子的阵发性室上性心动过速。手术微创，不需开刀，术中仅需经穿刺血管输送导管至心脏进行标测及消融治疗。术后恢复快，患儿很快可以恢复正常生活。年龄＞3岁，体重＞15Kg的阵发性室上速患儿，可以考虑该手术根治。

小儿室上性心动过速非常常见，发作是心率快，常常是正常心率2-3倍，心率可达到250次/分左右，孩子可以完全没有症状，也可以出现面色苍白，大汗淋漓，头晕，四肢无力，呼吸增快，甚至晕厥。 急性发作，抗心律失常药物治疗即时效果比较理想，但是容易反复发作。 持续时间长可出现心功能不全。 药物治疗不能治愈，射频消融手术可以根治，手术成功率超过90%。

阵发性心动过速不是由窦房结发动的，而是由异位起搏点（指心房、心室及心房与心室交界区的某些组织）发动的。根据异位起搏点所在的部位，又把阵发性心动过速分为三种：由心房异位起搏点引起的心动过速叫房性心动过速；由心房与心室交界区的异位起搏点引起的心动过速叫房室交界性心动过速；由心室异位起搏点引起的心动过速叫室性心动过速。由于房性和房室交界性心动过速常不易在心电图上分辨清楚，因此，把它们统称为室上性心动过速。 阵发性室上性心动过速可见于正常人，也可见于各种心脏病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒等病人。其特点为突然发作、突然终止，多持续数分钟乃至数小时，并伴有心慌、气短、头昏、恐惧、乏力、心前区压迫感或窒息感，甚至发生心力衰竭、晕厥等。心率每分钟160-250次，节律规则。发作时应立即休息，消除患者顾虑。采用下列刺激迷走神经的方法常能迅速使发作停止：①突然用力咳嗽。②大口进食或饮水。③尽量使头后仰或身体前弯。④深吸气后屏气，然后用力作深呼气动作。⑤用压舌板或筷子刺激咽部，引起恶心、呕吐。另外，针刺内关、通里、神门等穴亦有效。经上述处理无效时，应请医生治疗。阵发性室性心动过速多见于严重的心脏病及药物中毒。发作时心率为150-200次/分钟，常有心慌、气急、心前区疼痛、头昏、面色苍白、出汗等症状，血压多数下降，甚至出现心力衰竭、休克或晕厥，一旦演变成致命性心律失常──心室颤动，可发生猝死。因此，发作时应立即让患者休息，吸氧，口服安定5毫克，并速将病人送往医院治疗。本文系王新华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

阵发性室上性心动过速是小儿常见的心律失常，发病时心率可高达180～300次/ 分，严重者可导致心功能不全、晕厥甚至危及生命。抗心律失常药物能够暂时抑制心动过速发作，但并非根治，且长期服用对孩子存在一定的毒性作用。近十余年来，射频导管消融用于根治阵发性室上性心动过速等小儿快速型心律失常，取得极好的疗效。由于其成功率高、创伤小及相对安全，已成为根治上述心律失常的首选方法。1. 什么是射频导管消融术？射频导管消融术是通过穿刺血管，将很细的标测电极经血管送达心脏特定部位，结合心内起搏及程序刺激，判断心内异常的电传导顺序和位置，应用消融电极导管到达相应的位置，其特殊设计的导管顶端释放的射频电流能量产生的微热，对异常传导途径或兴奋点局部产生可控损伤，从而达到治疗目的。术毕将导管撤出，大腿根部和左锁骨下仅有2～4个3mm大小的伤口，术后第二天即可下地活动。2.射频消融可治疗哪些小儿心动过速？成功率如何？射频消融可用于根治预激综合征（成功率>96%）、房室结折返性心动过速（成功率>97%）、房性心动过速（成功率60%～90%）、心房扑动（典型房扑成功率90%～95%）、特发性室性心动过速和频发性室性期前收缩（早搏）（依异位起源位置不同成功率70%～90%）。3.选择射频消融手术的适当年龄？心动过速的类型和位置不同，选择手术的年龄则不相同。同时，选择手术的年龄也与手术医师的经验密切相关，有经验的儿科手术医师可酌情将手术年龄适当放宽。通常手术年龄应>3岁，房室结双径路则最好大于5～7岁。右侧游离壁显性预激可将年龄适当放宽，当心动过速持续危及生命时，甚至可选择婴儿期手术。4.小儿射频消融手术有危险吗？虽然开展小儿射频手术的心脏中心和治疗的例数远远低于成人，但其成功率和并发症与成人无异。手术风险更多的取决于异常传导途径所在位置，必要时手术医师会选择放弃手术以避免并发症发生。