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王强副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 儿科 小于胎龄儿是导致我国儿童和青少年身材矮小的一个重要病因。约有10%的小于胎龄儿出生后未能充分追赶生长，最后导致成年期爱身材。所以，家长从出生起就要密切监测小于胎龄儿的生长发育指标，争取能在追赶期达到同年龄同性别正常儿童的平均身高。如果发现孩子身高增长一直未追赶、生长速度还放缓的情况应及时就诊，请专业医生制定对应的治疗方案，包括考虑应用生长激素进行治疗。生长激素可以使患儿在儿童早期实现追赶性生长，在儿童期维持正常的生长。并最终达到正常成人的身高。目前，美国一般推荐2岁还没追赶回来的小于胎龄儿就可以开始生长激素治疗；在我国，目前建议超过4岁，且身高仍低于-2SD小于小于胎龄儿应该接受生长激素的治疗。一般来说，治疗越早效果就越好。家长也要在配合治疗的同时注意孩子的饮食、睡眠、运动，全方位关注孩子身高，别让孩子输在人生起跑线上。2022年11月19日
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潘慧主任医师 北京协和医院 内分泌科 小于胎龄儿（SGA）：又称宫内生长迟缓或小样儿，是指出生体重低于同胎龄、同性别、同种族平均体重的第10百分位数，或低于同胎龄平均体重2个标准差的新生儿，其出生体重多低于2500克。出生后保健： 小于胎龄儿（SGA）的孩子应该比正常新生儿得到更加精心的照顾。SGA的主要保健期为1~2岁，同时也应该进行长期的健康监测。如果宝宝出生后状态不佳，应该积极进行治疗，例如在新生儿重症监护室进行积极的保暖、呼吸、营养等治疗；状态足够好的宝宝，在家里应以母乳喂养为主，并叮嘱妈妈多食果蔬、肉蛋类的食物。万一妈妈的母乳不足以供宝宝食用，可以用配方奶填补母乳不足。添加辅食的时间和正常宝宝相同，添加辅食的顺序也基本相同。SGA在喂养阶段的目标是：保持追赶，避免过度。总结SGA出生后保健的重点：1岁内，促进追赶生长，最大限度的发挥其生长潜能，但也要关注体重过度增长的问题；2岁内，生长发育检测至关重要，避免过度生长，影响孩子远期的代谢功能，减少远期并发症出现的可能性。SGA对孩子的影响： 小于胎龄儿（SGA）在宝宝出生前和出生后有可能发生很多并发症，还会造成很多远期的影响。SGA宝宝出生前后有可能出现的并发症，按发生率高低依次为：吸入性肺炎、颅内出血、低血糖、新生儿窒息、呼吸暂停、高胆红素血症、电解质紊乱、喂养困难、低体温等，有些甚至能导致死亡。 出生后，SGA宝宝由于长时间在妈妈的子宫内，未能得到良好的生长环境，其身高和体重的增长可能会受到影响，甚至不能进入正常的生长轨道。不仅是体格发育，甚至智力发育也有可能落后于健康的宝宝。 近几年的研究还发现，SGA的孩子成年后很有可能由于多种原因，出现胰岛素抵抗，相当于胰岛素的作用变弱从而导致SGA的孩子成年后出现代谢综合征和2型糖尿病的风险增加，代谢综合征的特点是肚子上脂肪堆积、糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂异常等多种代谢性疾病同时出现，而它们共同的基础恰恰就是胰岛素抵抗。代谢综合征的特点是发病率高，且一旦发病难以逆转，给个人、家庭和社会造成巨大的痛苦和经济负担。国内外的多项研究表明SGA是成年代谢综合征的高危人群，疾病的发生率较正常出生的宝宝高出7~10倍。小于胎龄儿的治疗时机： 孩子个子矮已成为了当今家长极为关注的问题。但是尽管如此，儿童身材矮小的就医、诊断和治疗普遍太迟，经常有超过25岁的矮小症患者前来就医，他们的骨骼早已经闭合，想达到成人的平均身高已不可能。因此，矮小症的早期发现、早期诊断、早期治疗非常重要。 身材矮小症，开始正确治疗的年龄越小，效果越好。可是能做到在孩子小时候就开始治疗的患者很少，多数患者在青春期后才因为上学、分配工作、参军、婚姻等遇到挫折才来要求诊治，此时治疗也为时过晚。 小于胎龄儿的追赶生长主要发生在1岁之前，在2岁前接近完成。若在3~4岁还没有追赶到正常水平，往往会导致成年最终身高的落后。因此当小于胎龄儿的孩子在3~4岁后仍属于矮小水平时，应尽早到正规医院就诊并检查，及早进一步干预实现追赶生长。小于胎龄的治疗： 大家都知道，引起儿童矮小症的病因多种多样，比如甲状腺功能低下、某些遗传疾病、营养不足、家族性矮小、精神压力等。由于各种原因引起孩子出现矮小的机制不同，相应的治疗方案也是不一样的。在此基础上，还要研究个体化治疗，因人而异，同病不同治就是这样一个道理。 小于胎龄儿大多是因为在孩子妈妈的子宫内，没有得到足够的营养或生长受限，因此针对小于胎龄儿的孩子，首先要充分补充营养。如果在充分补充营养的情况下，孩子仍没有表现出明显的生长加速或正常的生长发育趋势，则要注意是否同时存在生长激素缺乏、遗传疾病或其他疾病。总体而言，小于胎龄儿导致的矮小与其他原因导致的矮小治疗方面还是有所差异，因此就诊正规医院，个体化治疗才是正确的方式。千万不要陷入误区，贻误儿童病情。2019年09月06日3546
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 宫内生长迟缓和小于胎龄 医学入门 7月11日 宫内生长迟缓(IUGR)与小于胎龄(SGA)儿并非同义词。IUGR是指由于胎儿、母亲或胎盘等各种不利因素导致胎儿在宫内生长模式偏离或低于其生长预期,即偏离了其遗传潜能。其发生率为所有妊娠的5%~8%,而在低出生体重儿中占38%~80%。IUGR 常导致婴儿出生体重SGA ,但也可能不是SGA。SGA儿是指新生儿出生体重小于同胎龄儿平均出生体重的第10百分位或2SD,有早产、足月、过期产小于胎龄儿之分。其原因可能是病理因素,如IUGR所致;也可能是非病理性,如性别种族、胎次差异等,因此,虽小于胎龄,但健康。从整体上来看,SCA和IUGR婴儿围生期死亡率及远期发病率均明显高于适于胎龄儿。 病因 宫内生长迟缓或SGA常由母亲、胎儿、胎盘等因素所致。 1.母亲因素 ①孕母年龄过大或过小，身材矮小。 ②孕母经济状况、文化背景差,营养不良(尤其发生在孕晚期时对出生体重影响最明显)、严重贫血、微量元素缺乏等,是发展中国家常见的IUCR原因。③缺氧或血供障碍:如原发性高血压或妊娠期高血压疾病。血管性疾病、晚期糖尿病，慢性肺.肾疾患,居住在海拔较高处等,均可因子宫、胎盘血流减少而影响胎儿生长。研究发现,IUGR程度与妊娠期高血压疾病的严重程度和发病时间相关。妊娠期高血压疾病发生在孕早期IUER程度最严重,且其中50%的婴儿出生时体重SGA。 ④孕母抽烟:在发达国家常作为单一的最重要的致IUGR因素;其他的有吸毒、应用对胎儿有损伤的药物、接触放射线等。 2.胎儿因素 ①慢性宫内感染(如TORCH感染)是导致IUGR的重要原因,尤其当感染发生在孕早期，正值胎儿器官形成期,可引起细胞破坏或数目减少; ②双胎或多胎; ③染色体畸变及染色体疾病,如唐氏综合征、猫叫综合征等; ④遗传代谢病; ⑤性别胎次不同:女婴第一胎平均出生体重通常低于男婴和以后几胎;另外,种族或人种不同，出生体重也有差异。 3.胎盘因素 胎儿通过胎盘从母体摄取营养。胎儿近足月时,其体重与胎盘重量、绒毛膜面积呈正相关。胎盘营养转运能力取决于胎盘大小、形态学、血流及转运物质(尤其是关键营养素)是否丰富。母亲子宫异常(解剖异常、子宫肌瘤),胎盘功能不全,如小胎盘、胎盘绒毛广泛损伤或胎盘血管异常、胎盘梗死、慢性胎盘早剥,将影响胎盘的转运功能。胎儿对于胎盘营养物质的转运和吸收也受到其本身基因的调控。此外，脐带附着异常.双血管脐带等也均影响胎儿生长。 4.内分泌因素 任何一种激素先天性缺陷均可致胎儿生长迟缓,如胰岛素样生长因子( IGF).尤其是IGF-1 (主要调节孕后期胎儿及新生儿生后早期的生长)、IGF-2(主要调节胚胎的生长)、胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)(尤其是ICFBP-3)以及营养物质(葡萄糖)胰岛素-胰岛素样生长因子代谢轴等,均是调节胎儿生长的中心环节。 临床分型 根据重量指数(ponderal index) [出生体重(g)x 100/出生身长(cm) ]和身长头围之比,分为匀称型和非匀称型。 1.匀称型 患儿出生时头围、身长、体重成比例下降,体型匀称。其重量指数>2.00(胎龄≤37周),或>2.20(胎龄>37周);身长与头围比>1.36。常由于染色体异常、遗传性疾病、先天性感染等因素影响了细胞增殖.阻碍了胎儿生长所致.损伤发生在孕早期。 2.非匀称型 其重量指数0.65(65%)且有症状者,应部分换血; ②周围静脉血Hct 0.60 (60% )-0.70(70% )但无症状者,应每4~6小时监测Hct,同时输入液体或尽早喂奶; ③周围静脉血Hct>0.70(70% )但无症状者是否换血尚存争议。换血量计算方法如下: 预期血细胞比容以0.55-0.60(55%-60%)为宜,换出血量代以补充生理盐水。 预后 1.长期预后与病因、宫内受损发生的时间持续时间、严重程度及出生后营养状况和环境有关。其围生期死亡率明显高于适于胎龄儿，围生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的两个首要因素。 2.大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势,随后身长也出现快速增长阶段.生后第2年末达到正常水平,体格、智力发育正常。 3.约8%出生体重或身长小于第3个百分位者出现终身生长落后。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内生长迟缓者可能会出现终身生长、发育迟缓和不同程度的神经系统后遗症,如学习、认知能力低下,运动功能障碍,甚至脑性瘫痪等。 4.成年后胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高。 预防 1.加强孕妇保健,避免一切不利于胎儿宫内生长的因素。 2.加强胎儿宫内监护,及时发现胎儿宫内生长迟缓,并对孕母进行治疗。 3.如有宫内窘迫,应立即行剖宫产。2019年07月26日2046
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洪庆荣主任医师 镇江市第一人民医院 小儿内分泌专科 生长激素使用前需思考的问题镇江市第一人民医院 儿科内分泌遗传代谢专业 洪庆荣镇江市第一人民医院性早熟、矮身材暨生长发育专病专家门诊每周三下午、每周六全天请通过“云康复”微信公众号等途径预约就诊请注意我院官网发布的可能停诊信息，请注意法定假日停诊，以便及早安排注意：此版本为 20210307修订版，既往版本废止本文暂不讨论生长激素使用的技术问题（如保存、剂量、注射方法、复查项目等），只讨论使用前需思考的大原则，供家长参考。1 生长激素的适应症说明书的适应症为 ：（原发性）生长激素缺乏症或重度烧伤。2013 版 中华医学会《生长激素儿科临床规范应用的建议》提到：目前可用rhGH治疗的导致身材矮小的疾病：生长激素缺乏症(growth hormone deficiency，GHD)、慢性肾功能不全肾移植前(chronic renal insufficiency pretransplantation)、Turner 综合征(Turner syndrome)、Prader—Willi综合征(Prader—Willi syndrome)、小于胎龄儿(small for gestational age)、特发性矮身材(idiopathic short stature，ISS)、短肠综合征、SHOX基因缺失、Noonan综合征(Noonan syndrome)等。另外：对特发性中枢性性早熟 或 中枢性 快速进展青春期 的孩子，GnRHa治疗过程中出现生长缓慢的，临床医师可能会根据孩子的具体情况，必要时会提出 加用生长激素治疗的建议。2 生长激素的禁忌症说明书的禁忌症为 ：骨骺已完全闭合；严重全身性感染危重病人在急性休克期内；有肿瘤进展症状的患者。2013 版 中华医学会生长《激素儿科临床规范应用的建议》提到：严重肥胖、未控制的糖尿病、未控制的严重阻塞性睡眠呼吸暂停、活动性肿瘤、活动性精神病禁用。另外的禁忌症：Down 综合征、Bloom 综合征、Fanconi贫血，神经纤维瘤病、着色性干皮病。有肿瘤（尤其是消化道肿瘤）家族史、糖尿病家族史、乙肝和丙肝、蛋白类食物/药物过敏史者，混合性性腺发育不良（染色体核型为46XO/46XY者等）慎用生长激素。骨龄趋于闭合者，生长空间有限，慎用生长激素。3 生长激素的可能副作用：2013 版 中华医学会《生长激素儿科临床规范应用的建议》提到：生长激素治疗总体不良反应的发生率低于3％，目前报道生长激素治疗的相关不良反应有良性颅高压、糖代谢的影响、甲状腺功能低下、股骨头滑脱、脊柱侧弯、诱发肿瘤的可能性、色素痣、手脚变大等。注射局部红肿及皮疹并不常见，中耳炎、胰腺炎、男性乳腺发育等亦有少数报道。4 生长激素会诱发肿瘤吗？2013 版 中华医学会《生长激素儿科临床规范应用的建议》提到：目前来源于国外几大数据库的治疗资料显示生长激素治疗不会增加无肿瘤患者新发恶性肿瘤(如白血病、中枢神经系统肿瘤或颅外恶性肿瘤等)的发生风险。对肿瘤已治愈者，目前的数据未能表明生长激素治疗会增加肿瘤的再发风险。生长激素治疗也不影响脑肿瘤、颅咽管瘤、白血病的复发。首次肿瘤为白血病和中枢神经系统肿瘤者，生长激素治疗发生继发肿瘤的风险增加。但随着随访时间的延长，因使用生长激素使继发肿瘤发生风险增加的程度越来越小，对此尚有必要进行继续监测。 已有资料显示生长激素治疗患者中，肿瘤新发、复发和继发的发生率在器质性生长激素缺乏症(OGHD)较高，其次是慢性肾功能不全、Turner综合征。绝大多数肿瘤复发在最初2年内，所以不提倡颅部肿瘤在放疗后2年内进行生长激素治疗，且在给予生长激素治疗前以及治疗过程中应仔细监测肿瘤进展或复发迹象。5 生长激素会加快骨龄进展吗？目前国内相关外文献资料均未有提及 生长激素治疗会加快骨龄。6 感冒发热时需停止生长激素注射吗？建议停药，待体温正常3-5天可再次用药。7 如何防止副作用的发生？第一： 明确适应症；第二：排除禁忌症；第三：治疗中密切监测。8 生长激素能够报销吗？生长激素治疗价格不菲，国家基本医疗保险目录 报销范围明确规定 “限儿童原发性生长激素缺乏症”。在不同的省市均有自己的药品报销目录范围，可参阅。特别说明：目前执行的我市药品目录报销范围 也明确规定“限儿童原发性生长激素缺乏症”，故所谓 特发性矮小、颅内肿瘤术后、性早熟联用等 非原发性生长激素缺乏症，不在报销范围。9 使用生长激素治疗前需考虑哪些问题？建议考虑：第一，适应症明确吗？禁忌症排除了吗？减少可能副作用的措施采取了吗？第二：思考家庭的核心关切是什么，孩子矮身材能够接受吗？孩子偏矮（不是矮小症）能够接受吗？合理使用下可能的副作用万一出现能够接受的程度如何？第三：经济上能够承受吗？第四：家庭成员（父母与祖父母）意见一致吗？毕竟，孩子不仅仅是儿子/女儿，还是（外）孙子/(外）孙女。10 个人观点如下生长激素治疗目的 在于提供增加成年期最终身高的可能性。疗程较长，费用较高，故 如果家长对患儿的身高无要求或存在潜在的家庭经济问题或以合理使用下发生副作用的可能性为最大核心关切，不建议家长选择该项治疗。鉴于“天地间没有两片完全相同的树叶”，任何关于疾病的线上建议仅供家长参考，不能替代执业医师的面对面诊断。建议家长提交咨询问题后即刻到正规医院就诊、咨询及治疗。致谢：感谢我的小病人与家长，在诊治的过程中，你们的信任与眼神，家长的认真与提问，促进了我的思考及查找文献证实。本文原始版本为【20170614】版，根据你们的问题本主题 将持续思考与更新。既往版本：【20170614】版；【20170616 】版；【20170813】版此为最新版本：20210307版，请以本最新修订版本为准2017年06月14日9961
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