新生儿低血糖症

部分新生儿由于不能适应宫外生活，对血糖不能进行适当调节，可发生暂时性或严重和（或）持续性低血糖。严重低血糖者可造成神经系统急性及远期功能障碍。目前认为血糖低于2.6mmol/L作为临床需要处理的界限值。哪些新生儿容易低血糖母亲有妊娠期糖尿病；产前24小时内尤其是产时使用以下药物：β受体阻滞剂、地塞米松、磺脲类降糖药、抗抑郁药、静脉输注大量葡萄糖；母亲有代谢性疾病或内分泌疾病家族史；胎龄＜37周的早产儿；小于胎龄儿、大于胎龄儿；体重＞4000g或＜2500g；低体温、喂养不足、产时缺氧、红细胞增多症、溶血性贫血等低血糖新生儿有什么临床表现低血糖新生儿多为无症状性，临床表现常为非特异性表现，依据低血糖的程度不同临床表现也不同，主要包括以下表现：1.精神反应不好，嗜睡、不易被唤醒，四肢松软2.额头或全身出汗3.脸色苍白或发紫4.吃奶时吸吮无力或不愿吃奶5.呼吸暂停，哭声微弱或尖叫6.发生惊厥新生儿发生低血糖的风险持续并且严重的低血糖可能会对大脑的神经元细胞造成不可逆转的损害,所以需要积极治疗，如果新生儿出现上述任何一项症状，都应立即去医院就诊。低血糖高危儿的早期预防1.在产前及产程中孕妈妈最好吃一些含热量较高的食物，既可以补充自己的体能，还可以输送给宝宝更多的营养成分。如果妈妈在怀孕之前或者怀孕过程中任何时间段发现血糖高，请及时到产科就诊。2.对于可能发生低血糖高风险的宝宝，要尽早开奶，新生儿在生后30分钟即可开奶，鼓励母乳优先。母乳不足时补充配方奶，生后第1天喂养间隔时间≤3小时。3.母亲如有代谢性疾病或内分泌疾病家族史，需尽早筛查新生儿是否遗传相关疾病。

因为大脑对葡萄糖的需要量相对较大，所以一旦发生低血糖，大脑缺乏能量来源，就不能正常工作；如果低血糖不能及时发现、及时纠正，将会造成永久性脑损伤。最关键的预防措施就是：尽早开奶！应在出生1小时内开始喂奶，如果不吸吮或吃的很少，需插胃管将奶慢慢打入胃里，建议每2-3小时喂一次。如血糖低于2.6mmol/L且宝宝没有症状，可先静脉输葡萄糖并及时足量喂奶，直至血糖正常后逐渐减少输注葡萄糖。如宝宝有低血糖症状，先立即静脉输10%葡萄糖2ml/kg，然后以每分钟6~8mg/kg速度维持，如果监测血糖仍不上升，就逐渐增加静脉点滴葡萄糖速度，并注意及时足量喂奶。如果低血糖难以纠正，可加用氢化可的松、胰高血糖素、二氮嗪等药物并积极查找病因。

早产宝宝低血糖常没有明显的表现，所以不容易发现。只有低血糖时间偏长、降低程度重才会出现反应差、不吃奶、总睡觉、多汗苍白、阵发性青紫、四肢震颤甚至抽搐等症状。所以需宝爸宝妈细心观察，如果宝宝出现以下情况，例如吃奶间隔延长、吃奶量减少、哭声减低、睡觉偏多、出汗增加等，那要怀疑低血糖而立刻检测血糖。如果宝妈有糖尿病、妊娠高血压，早产宝宝有溶血病、窒息、感染、硬肿症等疾病，再加上剖腹产母乳分泌延迟、开始喂奶延迟，即使没有上述表现，也应该监测血糖。不论胎龄和日龄，血糖低于2.2mmol/L就可诊断低血糖症，但建议低于2.6mmol/L就需要开始纠正。

糖原是生后1小时内新生儿主要能量来源，胎儿主要在胎龄32-36周以后储备糖原，早产宝宝如提前1-2个月出生，糖原储备就会明显不足。早产宝宝吸吮力量偏弱，吃奶量偏少，加之更容易患病，需消耗较多的糖。早产宝妈患病率和剖宫产率偏高，母乳分泌少，开奶较晚。以上因素是早产儿容易出现低血糖的原因。

19年有这么一则新闻，在湖北有位婴儿出生第2天就因超低血糖导致无力“吃奶”，当地医院采用高糖持续静脉输注治疗，但还是持续低血糖并且出现惊厥、呼吸暂停。转至其他专科医院治疗，针对性的采用多种国内外已知的药物超量使用仍无法维持正常的生活，最终在复旦大学附属儿科医院内分泌遗传代谢科诊断确认了婴儿是患有先天性高胰岛素性低血糖血症。先天性高胰岛素性低血糖血症(congenitalhyperinsulinemichypoglycemia，CHI)是一种罕见的遗传性内分泌疾病。胰岛素分泌过量或不受血糖调控反复发作的严重的低血糖，是新生儿期、婴儿早期常见的症状，需要及时治疗，以避免神经系统后遗症。CHI发病率约为1/5万~1/3万，在近亲婚配的群体中发生率较高，约为1/2500。01CHI病因CHI发病机制目前尚未完全清楚。目前共报道12种致病基因可引起CHI：ABCC8、KCNJ11、GLUD1、GCK、HADH、SLC16A1、UCP2、HNF4A、HNF1A、HK1、PGM1和PMM2，其中，ABCC8和KCNJ11基因突变是最常见的，占CHI病因的40%~50%，这两种基因失活突变，会导致KATP通道持续关闭，β细胞膜持续去极化，最终导致胰岛素分泌失调。其他基因突变占CHI的5%-10%，其中最常见的是谷氨酸脱氢酶（GLUD1）基因突变，会导致氨酸脱氢酶活性增强，使由谷氨酸生成的α酮戊二酸增多，ATP/ADP增高，胰岛素过度释放，进食蛋白质后诱发的餐后低血糖是最常见的的临床表现。其余致病原因不明确的约占50%。02CHI病症CHI从出生至成年早期均可发病，不同时期发病的症状也不同，一般分为新生儿CHI与迟发性CHI。新生儿CHI新生儿起病是CHI最常见的，通常会出现巨大儿（出生体重≥4kg）、不耐受饥饿、摄食不良、以及低血糖的症状，低血糖发作时会表现出嗜睡、易怒、肌张力低下。还可能出现神经系统后遗症，危及生命，如呼吸暂停、昏迷、癫痫发作等。迟发性CHI迟发性CHI患者通常表现为低血糖反应，如出汗、面色苍白、心悸等症状。03CHI检查诊断实验室检查：对于CHI患者通常采用的实验室检查有血糖测定和血胰岛素测定。进行血糖测定患者血糖低于2.8mmol/L，严重者低于1mmol/L。通过检测患者的血胰岛素水平，如果患者出现低血糖，血胰岛素水平＞2μU/ml；伴有胰岛β细胞瘤时，血清胰岛素与C肽浓度均升高；当出现反复低血糖伴有尿酮阴性时，需及时进行血胰岛素含量测定以明确诊断。影像学检查：使用影像技术的超声检查或者正电子发射计算机断层扫描（PET）检查也是比较常见的检查方式。超声检查常规腹部影像学检查胰腺无异常发现。F-左旋多巴-PET/SCAN显像技术的应用可用于鉴别弥漫性或局灶性病变，为术前确认其胰腺组织学类型、选择手术方式提供了有效的依据。遗传学检查：基因检测发现致病基因突变可以明确诊断，还有助于对钾离子通道相关基因突变、谷氨酸脱氢酶基因突变及葡萄糖激酶基因突变等类型进行鉴别，为临床诊断和治疗提供重要依据。病理学：CHI从组织病理学上可分为弥漫型和局灶型。在外科手术前鉴别弥漫型和局灶型具有重要意义。弥漫型表现为胰腺弥漫分布的细胞核明显增大的β细胞，局灶型表现为胰腺内局灶性的结节或腺瘤样增生肥大的β细胞。其中弥漫型占CHI患者的40％～50％，可见致病12种基因的纯合突变或复合杂合突变。局灶型约占50％，目前认为其病因为遗传自父源性的ABCC8或KCNJ11基因突变、同时发生该区域的母源性等位基因丢失。CHI需与患糖尿病母亲的新生儿或围生期应激导致的短暂性高胰岛素血症、外源性胰岛素或磺酰脲类药物、胰岛素瘤、糖原累积症和Beckwith-Wiedemann综合征等相鉴别。04CHI治疗方式包括对症治疗、药物治疗、手术治疗、以及饮食调整，治疗目标是将血糖维持在3.5mmol/L以上。对症治疗病情初期，多数患者通过高速率葡萄糖持续输注以维持血糖稳定，必要时可加用胰高血糖素或生长抑素类似物治疗。目前治疗先天性高胰岛素性低血糖血症的药物主要有二氮嗪、生长抑素类似物、胰高血糖素以及KATP通道的低分子校正剂等。外科治疗手术可用于药物治疗依从性较差或无效的患者。由于手术容易造成胰腺分泌功能障碍，所以应严格掌握手术适应症。饮食调整保证各类营养素均衡搭配，比例适当。对于餐后高胰岛素血症性低血糖病例，必须在调整饮食结构的基础上实施药物治疗。05治疗药物1、二氮嗪：为首选用药，起始剂量5～20mg/（kg·d），分3次使用，渐减至血达标的最低剂量，常与氢氯噻嗪[0.25～2.50mg/（kg·d）]配合使用。二氮嗪治疗的有效标准为正常饮食患者过夜后或停止静脉补液至少5天后，仍能维持空腹和餐后血糖＞3.0mmol/L。二氮嗪的不良反应包括多毛、水钠潴留、低血压等；氢氯噻嗪则具有减少二氮嗪引起的水钠潴留作用。2、生长抑素类似物：奥曲肽可与生长抑素受体结合，从而抑制胰腺内、外分泌功能，故可用于治疗CHI。但由于易快速耐药，长期应用受限制；一般剂量为5～25μg/（kg·d），多用于二氮嗪治疗无效的患者。有效标准与二氮嗪相同。严重不良反应包括肝炎、坏死性小肠结肠炎和长QT综合征；常见的不良反应包括呕吐、腹泻、胆石症等。此外，长效的生长抑素类似物如兰瑞肽等也已应用于CHI的治疗，并取得了一定效果。3、胰高血糖素：胰高血糖素具有促进肝糖原分解作用，可有效拮抗胰岛素作用而升高血糖。但胰高血糖素作用时间短、需每日多次皮下注射，且药物极易形成结晶，存在皮肤坏死性红斑风险，无法长期应用；目前多用作低血糖时的短期用药，常用剂量为1～20μg/（kg·h）。4、KATP通道的低分子校正剂：磺脲类药物及卡马西平等可诱导KATP通道在β细胞膜上的表达，可用来治疗因ATP敏感K离子通道数量减少而引起的CHI。相关诊疗机构首都医科大学附属北京儿童医院内分泌遗传代谢科吴迪主任医师、医学博士硕士、研究生导师、中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组委员等从事儿科临床工作25年，对儿科内分泌疾病诊治经验丰富，尤其擅长矮小症、性早熟、儿童糖尿病、低血糖、肾上腺疾病、性发育异常、Silver-Russell综合征等疾病的诊治。复旦大学附属儿科医院内分泌与遗传代谢科罗飞宏主任医师、副教授、博士生导师、医学博士、中华医学会儿科分会儿科内分泌遗传代谢病学组副组长等主要从事儿科内分泌遗传代谢性疾病的临床诊治和发病机制研究，对儿童糖尿病、矮小症、性早熟和有机酸血症等内分泌遗传代谢疾病的诊断和处理有较系统的临床诊治经验，对一些新型方法如干细胞移植等有一定的经验积累。先天性高胰岛素性低血糖血症是一种遗传性疾病，是由于基因突变，使患者持续出现严重的低血糖症状，需要及早发现及时治疗。对于出现患者的家族，一定要做好相关的遗传咨询，生育之前最好产前基因筛查，这样才能够减少患上先天性高胰岛素性低血糖血症的风险。

绝大多数情况下不需要。给有黄疸的孩子喝葡萄糖水没有加速黄疸消退的作用。喝葡萄糖水甚至会导致孩子蛋白质摄入不足，因为糖水导致的饱腹感会影响孩子对母乳的需求。即使出生后有低血糖风险的孩子也不建议喝糖水。因为糖分的迅速吸收可导致孩子血糖短暂升高，血糖的升高可致胰岛素分泌增多，可一旦给孩子中断提供糖分，孩子体内偏高的胰岛素水平就可能导致低血糖发生。所以不要为了预防低血糖发生而给孩子喂糖水。

血糖筛查计划取决于临床情况，具体如下： ●只要发生符合低血糖的症状，就应测定血糖浓度。 ●对于有低血糖风险的婴儿，应在出生后1小时内进行首次喂养，然后进行血糖筛查。如果首次喂养延迟，推荐在出生后90-120分钟内测定血糖浓度。婴儿在出生后24-48小时中应持续监测，每3-6小时测1次喂食前血糖浓度，因为许多有风险新生儿在这一时期会首次出现明确的低血糖。 ●对于接受全胃肠外营养(TPN)的婴儿，以及从胃肠外营养过渡至肠内营养的婴儿，还应该进行至少一周1次的血糖浓度监测。

●纠正有症状患儿的血糖水平 ●预防有风险患儿发生症状性低血糖 ●避免不必要地治疗生理性低血糖婴儿，这种低血糖发生于过渡至宫外生活期间，不需干预便可自行缓解 ●识别有潜在严重低血糖疾病的新生儿

低血糖似乎离大家都较远，所以很多家长的脑海里没有这个概念，甚至一些非内分泌科专科大夫在诊疗中也常常不会第一时间考虑低血糖的可能，所以在我们收治的各种原因的低血糖患儿中，很多都是反复发病，辗转多家医院，最后才发现低血糖的。 正常空腹血糖一般在3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）。 什么叫低血糖呢？新生儿出生后24小时内血糖＜2.2mmol/L（40mg/dl）；24小时后血糖＜2.2-2.8mmol/L（40-50mg/dl），不需考虑出生体重及孕龄；大婴儿及年长儿血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）就定义为低血糖。考虑到每个人的个体差异，对血糖的耐受不一样，如果血糖在2.8-3.9mmol/L（50-70mg/dl）之间，但有低血糖的相关表现，提高血糖浓度相关表现可缓解，也考虑低血糖。 低血糖的临床表现因病因不同而复杂多样，有轻有重；急性严重的低血糖可表现为抽搐、昏迷；年长儿可伴有精神紧张，烦躁不安，面色苍白、心慌、手抖、大汗、恶心、呕吐、腹痛等不适。 新生儿及婴幼儿除抽搐外表现常不典型，不易被发现，如反应弱、拒奶、肌张力低、体温低等。长期慢性低血糖发作可造成脑功能障碍，表现为头痛、智力障碍、乏力、表情淡漠、抑郁、注意力不集中、智能低下、性格行为改变等。不管是急性还是慢性低血糖，低血糖导致脑细胞供能不足而造成脑损害都是永久性的、不可逆的。 什么时候需要警惕低血糖呢，首先看年龄，儿童自身血糖的调节及耐受能力随年龄的增长而增强，所以新生儿及小婴幼儿如果有上述表现时需要更加警惕，特别需要注意由于先天性高胰岛素血症等病理性因素所导致的持续性、顽固性、难以纠正的严重的低血糖，其致残率及后遗症很高。其次注意发病时间，很多低血糖发生在晨起空腹，或是伴随于发热、恶心、呕吐、纳差之后，这个时候若有相关表现需特别注意监测血糖。再有就是特定人群，对于儿童糖尿病病人，1型糖尿病注射胰岛素之后，2型糖尿病或特殊类型糖尿病患儿口服降糖药物之后，需要注意和警惕低血糖的发生。 低血糖既然如此可怕，遇到低血糖我们应该怎么做呢？当怀疑低血糖时，如果有条件测血糖我们需要第一时间测血糖，确定是否有低血糖，对于表现较轻的儿童可以口服糖水、糖块或是含糖量较高的饮料尽快提高血糖浓度；注射胰岛素或口服降糖药物的糖尿病儿童当出现低血糖时应先停止胰岛素注射或药物，进食食物维持血糖；对于以抽搐起病的患儿就需要及时就诊，首先需要止惊，静脉补充葡萄糖，没有输液条件的在抽搐缓解后可先少量分次口服糖水，同时需要注意再次抽搐所带来的呛咳及误吸，避免二次伤害。 低血糖的病因复杂，严重的低血糖所致的神经系统损伤严重而不可逆，一旦发现低血糖，无论表现轻重，都建议及时就诊，让内分泌科专科大夫来帮助进一步明确病因。