习惯性流产

㈢UCTD 临床症状 UCTD 常见的临床表现和实验室检查异常包括关节肿痛、雷诺现象、眼干、口干、光过敏、面部红斑、口腔溃疡、浆腹炎、贫血、白细胞减少和血小板减少等。 ㈣ 自身抗体筛查 UCTD的疾病发展特点是自身免疫抗体异常早于临床表现。因此，对于既往出现过不明原因的不良妊娠患者，包括先兆流产、死胎、宫内发育迟缓、子痫前期、早产等，即使尚未出现CTD的临床表现，也应进行自身抗体的检测。主要是 检查与 ANA相关的自身抗体及 抗磷脂抗体（ APL ） 等组织非特异性自身抗体。ANA的测定最好采用间接免疫荧光法（IIF） 。 抗可提取性核抗原抗体（抗 ENA抗体 ） ：包括抗U1RNP抗体、抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗体 ） 、抗Sm抗体 、抗核糖体P蛋白抗体、抗SS-A/Ro抗体、抗SS-B/ La抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗着丝点抗体、抗Mi-2抗体等。若患者有关节痛、晨僵等临床表现时，可查类风湿因子（RF） ，抗环瓜氨酸肽抗体 （抗CCP抗体） ，排除类风湿关节炎（ RA ）。 临床上对不良妊娠史复合 APS 的患者，若 间隔12周2次 检查标准 APL3 项阴性，建议有条件的患者进一步检测非标 准APL

㈠UCTD定义 当患者出现1项以上其他结缔组织病（CTD） 的症状或体征，有一种以上自身抗体异常 ，如ANA（2次不同时间测到ANA≥1：80）、抗SSA抗体等阳性，持续一年以上，但又不符合任何其他结缔组织病的诊断标准，可诊断为UCTD。 ㈡UCTD概述 根据UCTD 定义，临床仅需要满足出现一种以上其他 CTD 的临床表现及一项自身抗体异常即可诊断。而反复流产（ RSA ）是抗磷脂综合征（ APS ）、红斑狼疮（ SLE ）、干燥综合征（ SS ）等 CTD的临床表现，且其本身也是UCTD的一个常见的临床表现。因此，对于血检自身抗体阳性、临床缺乏其他症状的RSA患者可诊断为UCTD。 Spinillo等对2458例患者进行了队列研究，发现妊娠结局中流产死产3.23%、子痫11.29%、 宫内生长受限8.06%、早产3.23%，其他有先天性心脏传导阻滞、新生儿狼疮等。以上数据提示UCTD与不良妊娠关系密切（OR=2.81, 95%CI为1.29-6.18），对妊娠和胎儿的结局有一定的影响 。 与确定的结缔组织病（ SLE 、 APS 、 SS 等）不同的是，妊娠合并 UCTD 对母婴的影响报道不多。尽管从总体上说对母婴的影响不如确定的结缔组织病严重，但临床上妊娠合并 UCTD 更常见，而且出现胎儿不良事件的风险明显增加。因此，更要引起风湿科及妇产科医生的重视。 诊断 UCTD 可以提醒妇产科医师对于这些患者在妊娠过程中应重视免疫异常的监测和防治，警惕像 SLE 、 APS 、 SS 等风湿免疫病以及免疫相关严重并发症的发生，在孕前提早准备，只有在较好的调节了免疫状态后方可备孕，必要时由风湿科医师全程参与，监控 UCTD 病情进展及产后随访

感染因素导致的复发性流产比例不到4%，理论上的机制是：病毒、细菌等产生的毒素以及杀伤性的细胞因子诱发子宫收缩、破坏母 胎界面，进而使子宫内膜、胎盘、胎儿、羊膜发生急 性感染，导致自然流产、胎儿畸形、胎膜早破或胎死宫内，故母胎界面的感染是导致流产的原因。? 宫颈分泌物中解脲支原体、人型支原体、衣原体，细菌性阴道病、TORCH的阳性率在普通人群中占比较高；但由于宫颈屏障和母胎屏障的存在，减少了母胎界面感染的发生，且与复发性流产的关系并不明确。因此，不推荐常规筛查及治疗上述病原体，应结合具体病史给予治疗。? 有研究纳入了142例复发性流产患者，通过宫腔镜检查，67.6%的患者诊断慢性子宫内膜炎；通过病理学检查，42.9%的患者明确诊断，发生率较健康生育组明显升高，提示慢性子宫内膜炎是复 发性流产的高危因素［25］。2017 年的欧洲指南提出，建议对复发性流产患者孕前行内膜活检术，明确是否存在慢性子宫内膜炎。

以下几种状况之一，建议常规进行Y染色体微缺失检查： ● 男性不育症患者选择辅助生殖生育前（IVF/ICSI） ● 非梗阻性无精子症患者 ● 严重少精子症患者（精子数量＜2×106/ml） ● 无精子症患者行睾丸穿刺术前 ● 男性不育患者手术前 ?以下几种状况之一，推荐进行Y染色体微缺失检查： ● 少精子症患者（精子数量＜5×106/ml） ● 精子密度正常，但原因不明的男性不育症患者 ● 妻子有不明原因习惯性流产史的患者 ● 父亲或兄弟发现有Y染色体微缺失 发现Y染色体微缺失怎么办？ 如果无精子症患者检测发现AZFa区或AZFb区缺失，目前无有效治疗手段，患者生育自己后代的可能性极低，建议选择领养或是供精，无需进行不必要的药物或手术治疗。 如果检测发现AZFc区缺失，无精子症患者还有希望通过睾丸活检找到精子，严重少精子或少精子症患者也可考虑接受辅助生殖技术助孕来生育后代，但Y染色体微缺失有可能传递给男性后代，建议进行植入前遗传诊断（PGD），选择女孩来防止Y染色体微缺失传递给下一代的男孩。

自然流产是妇产科常见的妊娠并发症之一， 育龄期女性发生1次自然流产的风险约为15--25%，如果仅有1次小于10周的自然流产，准妈妈们并不需要过于担心，也无需特殊筛查及处理，放松心情，做好孕前检查即可。 复发性流产（RSA）是指连续发生2次流产，就要引起充分的重视。 导致复发性流产的病因有： 免疫因素 解剖因素 内分泌因素 遗传因素 易栓症因素 感染因素 心理因素 营养因素 环境因素 男方因素 1. 常见的复发性流产的原因是免疫学因素 “免疫”相当于我们的防御系统，如果母体的免疫系统出现了故障，无法识别正常的胚胎，而将胚胎当作外来物质进行排斥，就可导致流产的发生。 所以RSA患者，需常规进行自身免疫筛查。常见的自身免疫性疾病主要包括抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、未分化结缔组织病、干燥综合征、类风湿关节炎和系统性硬化症等。 主要的诊断性检查包括： 核抗原抗体、抗双链DNA抗体、标准抗磷脂抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞抗体、甲状腺过氧化物酶、抗甲状腺球蛋白抗体、血沉、补体、免疫球蛋白等。 2.?易栓症筛查 妊娠后，孕妇血液中促凝活血活性物质会增加，使妊娠期的血液处于高凝状态，易形成血栓。但是正常的孕妇本身有一定的保护机制来防止血栓形成。但如果这种预防机制出现了故障，就容易导致血栓的形成。 胎儿的正常发育依赖于胎盘循环有足够的血液供应，而如果胎盘的血管形成小血栓，就类似于水管堵塞，流出的水必定减少，而血栓的形成也将导致胎盘的血供减少，从而影响胎儿的生长发育，严重时导致流产的发生。 所以，对于RSA患者，建议进行常规易栓症筛查。主要的排查检测包括： 凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板聚集率、血同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体、血栓弹力图、凝血酶抗凝血酶复合物、血栓调节蛋白、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能检测

什么是低分子肝素，作用机理是什么? ????????低分子肝素是一种抗凝药，与人体抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，激活AT-Ⅲ活性，抑制凝血因子Xa活性，能快速抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，改善血流动力学，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。 低分子肝素用来治疗什么疾病？ 1、预防和治疗深部静脉血栓/肺栓塞 2、血液透析时预防血凝块形成 3、治疗不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗塞 4、预防与手术有关的血栓形成 5、肾病综合征 6、弥散性血管内凝血 7、各种原因引起的高凝状态。 为何低分子肝素会用于妇产科？ ????????妇产科有一部分疾病，如反复自然流产、胎儿宫内发育迟缓、子痫前期、羊水减少、胎死宫内等病理妊娠现象，出现这些不良妊娠史的少数女性患者可能会有一种易栓倾向，称血栓前状态。血栓前状态不一定发生血栓性疾病，但可能因凝血-抗凝机制或纤溶活性失衡，子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成，导致子宫-胎盘循环血流灌注不良，甚至梗死，从而发生多种不良妊娠结局。低分子肝素会用于这些易栓的女性。 哪些人容易出现血栓前状态？ 1、遗传性易栓症：常染色体显性遗传病，是因遗传性抗凝血因子或纤溶活性缺陷而易发生血栓的一类疾病。 ①抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等。 ②纤溶蛋白缺陷：异常纤溶酶原血症、组织型纤溶酶原激活物缺陷症、纤溶酶原活化抑制物-1增多等。 ③代谢缺陷：亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）突变和高同型半胱氨酸血症。 ④凝血因子水平升高：因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ活性水平升高等。 ⑤凝血酶原G20210A，Factor V，Factor Ⅷ ，PAI-1 4G/5G，HPA-1，纤维蛋白原β链基因突变等。 2、获得性血栓：是具有遗传性因素患者血栓事件的诱发因素，几种获得性因素并存时更易发生血栓，以静脉血栓形成为主。 ①生理性高危因素。高龄（年龄≥35岁）、吸烟、肥胖（BMI≥28Kg/m2），孕期体重增长超过15Kg；妊娠期获得性高凝血因子水平等等。 ②病理性高危因素。糖尿病，肝肾疾病，慢性消耗性疾病，脂质代谢异常，急性脊髓损伤或下肢瘫痪；高血压、糖尿病史或家族史，静脉血栓史或家族史。 ③产科高危因素。子痫前期及子痫、HELLP综合症、胎盘早剥、胎儿生长受限（FGR）、羊水过少；妊娠剧吐、多胎妊娠、死胎及死产史、复发性流产等不良孕产史；产褥感染、产后出血等。 ④免疫性高危因素。系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体或抗狼疮抗体）阳性、特发性血小板减少症、免疫性肾病等。 ⑤医源性高危因素。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后，卵巢过度刺激综合症（OHSS），产后出血输血，剖宫产或阴道手术助产，子宫破裂，术后应用止血药，口服避孕药等等。 低分子肝素在妊娠期的应用指南 2012年2月颁布的《美国胸科医师学会抗栓指南9》（简称ACCP9）为妊娠期血栓性疾病预防、治疗和长期管理提供了最新、最全面、综合的建议： 1、对于妊娠妇女，推荐低分子量肝素来治疗和预防静脉血栓栓塞（推荐级别：1B级）。? 2、对于合并急性静脉血栓栓塞的妊娠妇女，建议抗凝药物的使用应至少维持到产后6周（总疗程至少为3个月），优于较短的治疗时间（推荐级别：2C级）。 3、对于符合抗磷脂抗体综合征的实验室诊断标准，并有三次或三次以上的流产史而符合抗磷脂抗体综合征的临床诊断标准的妇女，推荐产前使用预防剂量或中等剂量的普通肝素治疗，或是预防剂量的低分子量肝素联合低剂量的阿司匹林（75-100 mg/d）治疗，优于不予治疗（推荐级别：1B级）。 4、对于有遗传性血栓形成倾向且伴有一次妊娠并发症病史的妇女，建议不予预防性抗栓治疗（推荐级别：2C级）。? 5、对于有2次或2次以上的流产史，但不符合抗磷脂抗体综合征或血栓形成倾向的诊断标准的妇女，不推荐予预防性抗栓治疗（推荐级别：1B级）。 低分子肝素用药注意事项有哪些？ ????????使用剂量因人而异，不是越多越好。低分子肝素的使用可分为预防量和治疗量两种。如果无近期血管栓塞表现或相关病史的患者，推荐使用预防量；而有近期血管栓塞表现或相关病史的患者则提倡使用治疗量；同时还要注意体重对用药剂量的影响；用药后血凝指标变化指导剂量调整等。 ????????妊娠期安全性：低分子肝素属于FDA妊娠用药B类。 低分子肝素对母体是相对安全的，药物不良反应发生机会很小，如果应用肝素3～6个月，可引起骨质疏松、皮疹、药热等过敏反应，肝肾功能不全等情况，必要时调整剂量、更换药物或停药。对于骨质疏松，通常可以应用钙剂及VitD预防。低分子肝素不分泌于乳汁中，在哺乳期可以安全使用。低分子肝素对胎儿是安全的，目前尚未发现它引起胎儿畸形的报道，它不通过胎盘屏障，也不会增加胎儿出血事件的发生。 低分子肝素治疗新进展有哪些？ ????????低分子肝素除具备抗凝、抗血栓形成外，还有其他作用。 1、可以促进孕早期滋养细胞的增殖、侵袭和分化能力，影响滋养细胞分泌的b-HCG水平。但是，低分子肝素对滋养细胞的调节作用是双相的，根据浓度的不同可抑制可促进，不是剂量越大越好。 2、它可以竞争性结合抗磷脂抗体，避免抗磷脂抗体和血管内皮、血小板膜表面的磷脂结合，减少血管内皮的损伤。 3、它抑制补体系统激活，减少和避免机体免疫炎症反应的发生。 4、经典的抗凝、促纤溶作用，改善血流动力学。 5、抑制中性粒细胞的趋化及吞噬作用。 6、此外，低分子肝素在一定程度上可以缓解高脂血症和改善脂质代谢

潜隐性子宫内膜异位症，即未能直视可见病灶前的进展期，表现为潜隐性，但仍然不断进展，并导致病理后果（如不孕和胎停，不良妊娠事件如大月份流产，脐带打结等）。 子宫内膜异位症属于间质病，间质细胞炎症纤维是其重要病理变化。也是产生不孕，月经异常，内膜出血，胎停和种植失败的原因。 子宫内膜异位症可以是生殖器官结缔组织病（CTD），即不同于一些靶向免疫损伤性CTD（如甲状腺炎），也不同于系统性免疫损伤性疾病（如红斑狼疮）等。 子宫内膜异位症以生殖上皮损害为主，同时也有系统性损害证据（如远处病灶），全身炎症反应及炎性介质症状（经前期综合征表现）等。 对子宫内膜异位症患者，试管婴儿或自然早孕时，应避免使用低分子肝素，强的松（泼尼松）或甲泼尼龙（美卓乐）等。雌激素使用也必须指征明确，在充分黄体支持下使用。 子宫内膜异位症怀孕后，不恰当使用低分子肝素抗凝，更合并使用羟氯喹，强的松（泼尼松）或甲泼尼龙（美卓乐）及阿司匹林时，出血几乎难以避免，甚至因出血过多而导致妊娠囊剥离而失败。 最后请大家多多点赞！谢谢各位朋友！

第一：会让血糖快速升高的食物，比如加工糖类。 当我们血液里的葡萄糖含量迅速上升时，体内会立刻释放出胰岛素来降低血糖，同时释放一种能够刺激细胞生长的胰岛素样生长因子。 癌细胞很会利用这一点，会把胰岛素生长因子当成自己的养料。疯狂生长。 第二类是含有反式脂肪的食物。 在曲奇、薯片、奶茶等食物中，含有大量的反式脂肪，而反式脂肪很容易促发炎症。 第三类是猪肉和其他红肉加工食品。 世界癌症研究基金会建议，每人每周的红肉食用量不宜超过一斤，最理想的食用量是一周300克，也就是六两。

一、定义：复发性流产指育龄妇女连续2次或2次以上在妊娠28周以前、胎儿体重在1000g以下, 胚胎自动停止发育而流产。 二、病因：复发性流产的病因及病理机制非常复杂，需要进行全面检查来寻找病因，其中有大约50%尚无明确病因，属于原因不明复发性流产，免疫因素在原因不明复发性流产的病理机制中占有重要地位。常见的原因有以下几方面： 1、子宫因素：子宫畸形，宫腔粘连，子宫良恶性肿瘤等会导致子宫内膜发育不良，子宫血供不足影响胎儿胎盘的发育而导致流产。子宫颈机能不全即宫颈内口功能不全或者宫颈内口松弛症，是引起孕中期复发性流产的主要原因。 2、遗传因素：复发性流产夫妇染色体异常率约为3.2%～4.9%，也可能夫妻染色体正常，但胚胎染色体发生异常突变，主要表现为孕早期胚胎停育、重复性流产。对流产胚胎组织做核型分析发现，22%-61%的流产胚胎有染色体异常，染色体异常或基因异常所致的自然流产是人类进化中自然选择的一种方式。 3、免疫因素：免疫因素与复发性流产的关系，愈来愈引起人们的重视。过去认为原因不明的复发性流产，现在发现多数与免疫因素有关，大约20%的复发性流产由免疫因素所致。检查主要包括抗心磷脂抗体、抗核抗体、狼疮抗凝物、抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、凝血指标等。 4、内分泌因素：常见的内分泌异常主要有黄体功能不足、高泌乳素血症、甲状腺功能低下、多囊卵巢综合征、严重的糖尿病等。 5、感染：感染因素比较少见，但妊娠期的感染不仅危害母体，某些感染还可能对胎儿和新生儿产生严重的影响。除可能引起流产、早产或死胎外，还可致各种胎儿畸形以及新生儿智力低下，从而影响人口素质。检查主要包括TORCH即优生四项的检查（弓形虫、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒），还有衣原体，淋球菌等，感染还会导致胎膜羊膜炎而发生胎膜早破。 6、母儿ABO+RH血型不合：孕妇和胎儿之间血型不合，可能会引起大月份死胎或新生儿黄疸。 7、免疫抑制不足：对胚胎的父系抗原免疫应答异常，母体对胎儿发生排异反应，表现为封闭抗体阴性。 8、全身疾病：严重贫血或心脏功能异常、糖尿病、高血压、肝肾疾病、凝血功能异常等。 9、不良生活习惯：过量吸烟、酗酒、过量咖啡、毒品和药品依赖、接触有毒物质。 10、男性因素：精液质量差，或精子DNA损伤。 三、治疗：针对病因进行治疗，如果未发现流产的原因，需要根据临床经验进行综合治疗。 1、病因治疗：根据以上检查找到病因的予以病因治疗。 ① 相关抗体阳性和有免疫疾病的患者给与相应的免疫药物治疗。 ② 易栓症患者给予低分子肝素和阿司匹林治疗。 ③ 子宫颈机能不全：于妊娠12～17周行宫颈环扎术。 ④ 部分子宫畸形(如子宫纵膈）可以通过手术矫正给予治疗，子宫肌瘤较大的可以切除，宫腔粘连的予以手术分离宫腔黏连及雌激素治疗。 ⑤ 高泌乳素血症患者排除垂体腺瘤可给予溴隐亭药物控制泌乳素在正常水平。 ⑥ 甲状腺功能低下的给予优甲乐等补充治疗。 ⑦ 因感染而流产的患者给予抗感染治疗，至相关指标正常。 ⑧ 全身疾病如糖尿病、高血压患者予以降糖、降压治疗； 2、保胎治疗：针对有先兆流产以及以往有自然流产史患者，怀孕后尽早进行保胎治疗 3、定期检测如血HCG（绒毛膜促性腺激素）、孕酮等。若检测结果异常，则提示可能发生流产，应给与治疗。 4、注意休息，加强营养，尽量避免一切能引起子宫收缩的刺激因素。 5、母儿血型不合者孕期监测其抗体效价，严密孕期监护，如果抗体效价增高，胎儿成熟后及时终止妊娠。 6、男方精液异常者需要进行治疗。 复发性流产患者应先采取避孕措施，在进行全面检查和针对性治疗后再怀孕，以避免再次发生自然流产。