-
牟方祥副主任医师 重庆医科大学附属第一医院金山医院 普通内科 小胡女士，33岁，2013年结婚，备孕周期6年，胎停一次，生化一次，空囊一次，第四次到牟方祥医生成功怀孕并进入保胎阶段。检查免疫球蛋白M 3.72↑补体C3 0.73↓淋巴细胞计数 790↓NK淋巴细泡 38.5↑白介素 71.6↑诊断免疫相关性妊娠用药方案阿司匹林+强的松+纷乐+地屈孕酮片+低分子肝素+钙片+维生素D滴剂+多元维生素+人胎盘片我的故事我是小胡，我和老公本来结婚就比较晚，那时候总想着多玩两年再结婚，结婚的时候都28岁了，婚后一年才怀上，当时挺高兴，但是想着怀孕是正常的事，就没做只是在40多天的时候去附近的医院打了个bc，医生说宫内早孕长的可以，就没再做过其他检查，后面也感到过肚子有点不舒服，但是没有出血什么的，问其他过来人，也说有点不舒服正常，就没当回事，等到十一周多的时候，准备在西南医院建档，产科医生给我开了个单子让我去bc，结果发现早就胎停了，大概九周左右停的，我当时不敢相信，肚子没痛过，也没出血，怎么就停了呢，我当时有点懵，不愿意相信这件事，我老公说不行我们换个医院再复查一下，于是我们马上跑到附二院，结果还是一样的，当时真是哭都哭不出来。术后复查，医生说做的很漂亮，回去调理下，再要。第二年我再次怀孕，这次测出怀上了，就去了医院，这次再附二院看的，当时有点出血，医生说没事，给我开了保胎丸，还有黄体酮，经过上次的事情，我想这次回父母家养胎吧，结果回去没几天就出血了，去做bc的时候，医生就看着那个孕囊从上面慢慢掉下来了，都无能为力，当时在医院躺了两天，复查看流干净了，就直接回家了。第三次怀孕就是17年元旦了，当时很高兴，这次家里人天天让我躺着，除了每周去趟医院，其他哪都不让去，用了固肾保胎丸，黄体酮，hcg的针剂，可是翻倍一直不太好，孕囊也偏小，第七周的时候还看不到胎心胎芽，卵黄囊都看不到，第八周还是没看到，医生就建议不要等了，可我不死心，又等了一周，还是没有，只好做了清宫，当时正好是过年的前一天，那种心酸真的不想回忆。因为已经三次了，这次医生建议我查下免疫方面的，一查果然有问题，抗精子抗体阳性，封闭抗体阴性，问了有同样问题后来成功生下宝宝的其他朋友，她们建议做封闭抗体的治疗，当时西南医院不做这方面治疗，听别人说计生医院在做，我就过去了，找到了杨医生，她让我做了很多关于免疫方面的检查，然后开始治疗封闭抗体，这期间复查抗心磷脂抗体，其中有一项很高，给我开了纷乐，美卓乐，调理了，开了些调理的药，开始备孕，准备了几个月才怀上，怀上了后在网上看到牟医生保胎很有经验，就挂了木木的号（当时不知道可以加号），挂到了一个月后的号，等到了木木那里，他看了下我之前的bc结果，说胎心太慢了，让我马上复查，问我之前怎么不知道找助手加号，提前来，他担心宝宝有问题，我们马上去打了bc，还好，只是胎心还是慢，孕囊还有点大，他让我输一组蛋白，输完过几天去复查，果然好了，胎心也上来了，宝宝长的也可以。又复查了一些免疫凝血方面的数据，还是不太理想，药接着吃，不能减，后面每周复查一次，直到11周多的时候去做NT，在门口等的时候，真的很紧张，害怕有问题，结果还好NT:0.8mm,真的觉得很开心。真的很感谢木木的用心，负责，敬业。现在宝宝已经18周了，无创结果已经通过了，我的信心在一步一步的增加，希望在后面的日子里有木木的保驾护航，一切顺顺利利！本文由牟方祥医生患者创作并投稿，在征求患者同意下进行了少量修改，感谢患者的叙述，未经允许，禁止转载。希望给处于同样状况的姐妹一些帮助和启发，祝大家好孕多多，顺顺利利！微信公众号关注“牟方祥患友之家”，了解更多不孕不育相关知识的同时，对话框回复“进群”还可以知道“加挂号”秘籍哦！2019年05月31日
1410
0
2
-
王艳副主任医师 甘肃省平凉市泾川县妇幼保健院计划生育服务中心 妇产科 复发性流产发病原因异常复杂，单一因素导致自然流产的比例较少，混杂的多因素导致自然流产的比例占复发性流产病例的大多数。 复发性流产的病因主要有 遗传因素（夫妻染色体异常占复发性流产的2%-5%）， 生殖道解剖结构异常（7%）， 内分泌紊乱（8%-12%）， 生殖道感染（4%）， 免疫及血栓性疾病等因素（50%-60%）， 其他还有男性因素、 疾病因素、 环境因素、 精神因素、 药物因素、 不良生活习惯、 营养状况及不明原因复发性流产。 复发性流产的诊断为排除性诊断，因此，要对复发性流产的所有病因进行系统全面的筛查，根据病因对因治疗，治愈后再怀孕，这样才能大幅度提高保胎成功率。 复发性流产病因全面筛查费用较高，全国各地、各个专家技术水平迥异，技术要求不同，检查项目多寡不一。中国地域辽阔，经济发展不平衡的问题普遍存在，广大的从事复发性流产的医生一定要结合当地的检验条件、技术水平，患者的经济状况，自然流产次数的多寡，患者的年龄及以往生育状况等因素，选择恰当的复发性流产病因筛查项目。为此，我将复发性流产病因筛查分为以下几类，供各位同行参考： 孕前全面筛查项目、孕前常规筛查项目、孕前必查项目、孕前精选检查项目、孕后必查项目五种类型。 以下为复发性流产孕前必查项目。 一、遗传因素 夫妻双方染色体及胚胎绒毛染色体核型分析或微阵列分析（CMA）、地贫基因分型。 专家建议： 对反复流产3次以上，未发现明显导致自然流产的病因，或与自然流产相关的病因治愈后，经过促排或人工辅助技术怀孕，早孕期给予恰当的保胎后仍然发生流产，绒毛染色体检查无异常者，如果检查条件和经济条件允许，建议夫妻双方做染色体微阵列分析或高通量测序。CMA可以检出低至50-100kb的缺失和重复，以排除染色体基因片段异常导致的反复流产。 二、生殖道解剖结构因素 阴道超声、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影。 专家建议： 来月经2-5天基础阴道超声检查窦卵泡数，了解卵巢储备功能。随机阴道超声检查方便实用，可以初步了解子宫和卵巢情况。 自然流产2次宫腔镜检查是必查项目；人流术后或药物流产后高度怀疑宫腔组织物残留或阴道少量出血迁延不止，建议宫腔镜下清宫，检查或分离宫腔粘连。宫腔镜检查时诊刮内容物送病检并做免疫组化检查。 流产后备孕1年未孕者需要做子宫输卵管造影。 有慢性盆腔炎、子宫内膜异位症或巧克力囊肿，影响怀孕或可能导致流产者，做宫腹腔镜检查，了解宫腔情况，酌情清除子宫内膜异位病灶、松解盆腔黏连、疏通输卵管。 三、内分泌因素 性激素、抗苗勒管激素、促甲状腺素（TSH）、CA125等。 专家建议： 对高龄、双侧基础窦卵泡数少于10个的患者，因为基础性激素检查诊断卵巢储备功能敏感度不足，难以准确判断卵巢储备功能真实情况，建议性激素联合阴道超声、抗苗勒管激素检查，可以准确判断卵巢功能。 多囊卵巢综合征或肥胖等代谢综合征患者，如果经济条件允许，做葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素释放试验（IRT）、雄激素等检查； 痛经、子宫内膜异位症患者检查CA125、CA199、子宫内膜抗体。 四、感染因素 酌情选择做细菌性阴道病、衣（支）原体、淋菌、结核分支杆菌（TBAb）检查。 专家建议： 偶发的早孕自然流产可能与生殖道感染有关，反复发生的早孕自然流产与生殖道感染无关，因此不建议做感染因素检查，但中晚孕自然流产要常规做感染因素检查。 结核杆菌抗体阳性率为80%～90%左右，表示有结核分支杆菌感染，其灵敏度超过90%和特异性超过85%。 病毒、细菌等产生的毒素以及杀伤性的细胞因子诱发子宫收缩、破坏母胎界面，进而使子宫内膜、胎盘、胎儿、羊膜发生急性感染，导致自然流产、胎儿畸形、胎膜早破或胎死宫内，故母胎界面的感染是导致流产的原因。宫颈分泌物中解脲支原体、人型支原体、衣原体，细菌性阴道病、TORCH的阳性率在普通人群中占比较高；但由于宫颈屏障和母胎屏障的存在，减少了母胎界面感染的发生，且与复发性流产的关系并不明确。因此，不推荐常规筛查及治疗上述病原体，应结合具体病史给予治疗。 2017年的欧洲指南提出，建议对复发性流产患者孕前行内膜活检术，明确是否存在慢性子宫内膜炎。 五、免疫因素 （一）自身抗体 1、抗磷脂抗体谱： 分为标准抗磷脂抗体和非标准抗磷脂抗体。 ①标准抗磷脂抗体3项：抗心磷脂抗体（ACL）、β2-糖蛋白Ⅰ-抗体（β2-GPⅠ-Ab）、狼疮抗凝物（LA）； ②非标准抗磷脂抗体：抗磷酯酰丝氨酸（IgG、IgM）、抗磷脂酰肌醇（IgG、IgM）、抗凝血酶原抗体（aPT）、抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗磷脂酰甘油、抗磷脂酸、抗膜联蛋白A2/A5抗体、抗内皮细胞抗体、抗波形蛋白抗体、抗β2糖蛋白I结构域抗体。 专家建议： 目前临床上最常用的检测项目是国内外抗磷脂综合征诊治指南上推荐的3种，即标准抗磷脂抗体；孕前间隔12周连续2次检测到某一项抗磷脂抗体阳性，即可作为诊断抗磷脂综合征的实验室标准；如果自然流产符合临床诊断标准，结合实验室标准，可以确诊为典型的抗磷脂综合征。 对典型的抗磷脂综合征患者，孕后每月复查一次抗磷脂抗体，全孕期每天注射2支低分子肝素，直至分娩，产后继续注射6-12周。 对以往早孕期发生自然流产的非典型抗磷脂综合征的孕妇，孕期每天注射2支低分子肝素，每月复查一次抗磷脂抗体，连续3个月抗磷脂抗体阴性，可酌情低分子肝素减量或停止注射，继续每月复查抗磷脂抗体。 如果患者标准抗磷脂抗体3项检查阴性，但临床符合抗磷脂综合征诊断标准（或不完全符合诊断标准），酌情检查非标准抗磷脂抗体，以明确诊断。但有学者认为这些抗体并非抗磷脂综合征特有，其他的自身免疫系统疾病也可出现阳性，因此这些抗体阳性并不能用于抗磷脂综合征的诊断。 2、抗可提取性核抗原抗体（抗ENA抗体）： 包括抗U1RNP抗体、抗Sm抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗核糖体P蛋白抗体（抗rRNP抗体）、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体。 3、其他自身抗体： 抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗核小体（AnuA）。 4、风湿病相关抗体： 类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）。 5、抗甲状腺抗体（ATA）： 抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体TGAb）。 （二）同种免疫 1、封闭抗体（APLA）； 2、NK细胞：CD16＋CD56（NK细胞表面标志）； 3、B细胞：CD19（B淋巴细胞标志）。 六、凝血功能 D-二聚体（DD）、蛋白S（PS）、同型半胱氨酸（Hcy）。 专家建议： 遗传性易栓症与复发性流产关系并不明确，2015年的一篇Meta分析提示，凝血因子Ⅴ的突变增高复发性流产的风险，OR值1.68（95% CI 1.16～2.44），但国人罕见凝血因子Ⅴ；另有研究提示，亚甲基四氢叶酸基因突变、蛋白C缺乏和抗凝血酶缺陷不增加复发性流产率。 若仅有一种血栓危险较低的易栓症，无论是遗传性还是获得性，一般不易导致血栓形成。避免≥两种易栓症并存，主要是避免获得性血栓危险因素，对于预防血栓形成至关重要。如避免长期制动、肥胖、口服避孕药和绝经后激素替代疗法等。当获得性血栓危险因素不可避免时，或存在危险性较高的获得性易栓状态时，如妊娠、外伤、手术等，应给予预防性抗凝治疗。 凝血4项筛选血栓性疾病较不敏感，且缺乏特异性。 D-二聚体（DD）是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，是排除静脉血栓栓塞症（VTE）的重要试验；DD阴性预测值＞99%，特异性仅为43%；DD＞0.5mg/mL（ELISA法）有重要参考价值，但不能单独作出VTE诊断；DD＜0.5mg/mL即可排除VTE。DD可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 七、其他 1、传染病：乙肝、丙肝、TRUST、TPPA、HIV。 2、肝肾功能、血、尿常规。 八、男方因素 精液常规、精子形态、抗精子抗体，Y染色体微缺失，染色体核型分析，生殖器彩超，前列腺液检查，性激素等。 专家建议： 精液检查至少2次，选择技术条件好的使用WHO第五版标准检查精液的医院检查；如果2次检查结果不一致，换医院复查。少精、畸形精子症选择性查DNA碎片率分析，精浆生化、Y染色体微缺失、性激素、抑制素B、生殖器彩超、前列腺液检查等。对精液液化不良或弱精子症或精索静脉曲张者，生殖器彩超检查、精浆生化分析及前列腺液检查。2019年05月15日1827
0
0
-
孙丽主治医师 中山三院 生殖医学中心 有时我们在门诊会碰到这样的情况：”医生，我不就自然流产了2次，你怎么一次性给我开这么多检查？”。今天就复发性流产的小知识，给大家普及一下。 复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）的定义：①美国生殖医学学会的标准：2次或2 次以上妊娠失败。②英国皇家妇产科医师协会的标准：与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失。③我国的标准：将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产。 随着生育年龄的后移、生活环境的改变和人们对优生意识的提高，门诊遇到复发性流产或者有一次不良妊娠史的病人越来越多，专家们在这方面的研究也越来越深入和进步，与之相关需要的检查项目也越来越全面。 大多数专家认为：连续发生2次流产，其再次出现流产的风险与3次者相近。RSA病因复杂且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查。 常规从以下八个因素进行检查： 1、流行病学因素 夫妇双方病史：夫妇双方的年龄、体重、月经史、婚育流产史、宫腔操作史、家族史、内科疾病史（比如糖尿病、甲状腺疾病）、免疫性疾病等。同时依照流产时间顺序描述既往流产情况：发生流产时的孕周、有无诱因、特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形、流产胚胎是否进行过染色体核型分析等。 检查原因：充分了解病情。临床上自然流产的发生率为15%——25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。 2、解剖结构因素 进行B超检查：明确子宫发育有无异常、有无粘膜下息肉、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者会通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。 检查原因：子宫肌瘤、粘膜下息肉、子宫先天性畸形、宫腔粘连、宫颈机能不全都可造成RSA。 3、患者的血栓前状态 目前，常用于检测血栓前状态的指标包括凝血功能检查[凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及D-二聚体]，相关自身抗体[抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA）]，同型半胱氨酸（Hcy）。此外，有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前状态标志物的检测。可以了解凝血功能，明确有无血栓前状态。 检查原因：血栓前状态引起自然流产机制不明，普遍认为，妊娠期高凝状态是子宫胎盘部位血流改变，形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，造成RSA。 4、遗传因素 对有RSA史的夫妇会进行外周血的染色体核型分析，观察染色体有无数目和结构的畸变，以及畸变类型，以便推断其RSA概率；同时进行遗传咨询。如条件允许，建议对其流产物行染色体核型分析。 检查原因：染色体异常是RSA最常见原因。 5、内分泌因素 常用的检查项目有生殖激素水平，即月经第2-4天行性激素五项检查，排卵后第7——12天检测孕激素水平了解黄体功能。B超了解卵巢储备功能，必要行AMH及抑制素B的检查。同时常规检查甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验及胰岛素释放试验。 检查原因：研究认为，PCOS可增加自然流产的发生率，此类患者出现的高泌乳素血症、黄体功能不全、高雄激素血症、高胰岛素血症、胰岛素抵抗均可能导致RSA。未控制的糖尿病及甲状腺疾病也与RSA有关。 6、感染因素 详细询问既往孕期是否有感染史。现一般不对RSA患者进行TORCH筛查，但既往有晚期RSA病史的孕妇，则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。 检查原因：任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产。但生殖道各种病原体感染以及TORCH感染与RSA的发生虽有一定的相关性，但不一定存在因果关系。细菌性阴道炎及霉菌性阴道炎可造成晚期流产或早产。 7、免疫因素 （1）建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查，包括ACA、LA及抗β2GP1抗体。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗干燥综合征SSA抗体和抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。 （2）对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查，如抗甲状腺抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的检查。但是，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系，目前仍缺乏循证医学证据，不建议常规筛查。 （3）排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA，应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和（或）活性检查。 检查原因：RSA的病因半数以上与免疫功能紊乱有关。 8、其他不良因素 会询问患者是否有除上述外其他不良因素暴露，从而指导患者在下次妊娠时尽量避免。 总之，复发性流产及一次不良妊娠应予以重视，全面的检查，忽视它或者未予以全面的检查可能会导致既往流产关键因素的未发现，导致再次妊娠的失败，此时带给夫妻双方身体和精神上的痛苦是无法弥补的。 同时我们建议，如果经济条件可以，同时对仅一次的不良妊娠史极其重视的夫妇，可以行全面详细的检查，以减少可能的再次流产所带来的身心痛苦。 以上就是关于“这次怀孕失败了，下次得做些什么检查？”的相关介绍，更多备孕/怀孕/试管婴儿助孕资讯，请关注微信公众号“广州中山三院生殖医学中心”，微信号：wwwsyszcn2019年05月13日1811
0
0
-
王凌主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌与生殖医学科 “爱情结晶”来报到生出一个健康的宝宝是夫妻双方的共同期冀然而有些爸爸妈妈和宝宝需要经受更多考验子宫+胎盘+脐带是胎儿与母亲连接的血流循环枢纽当血小板聚集异常时循环枢纽可能就要面临危险了不孕及复发性流产的病因是多因素的更多的病理机制正被不断地研究当中相应的检测方法也在不断更新本文将介绍一项在生殖领域较新应用的检测——血小板聚集检测1.血小板有什么生理功能？ 血小板的主要功能是凝血、止血，及修补破损的血管。血管受损后，血小板接受刺激聚集成团，同时促使血浆内的凝血酶及纤维蛋白原生成，它们与血细胞共同形成凝血块以达到止血目的。血小板颗粒物质的释放，则进一步促进止血和凝血。简单来说，当手指划伤或者磕碰了，你的血小板就要开始凝血，防止血流不止或者形成大血肿。图：血小板参与凝血的过程。①血小板；②红细胞；③受损的血管壁；④凝血块；⑤纤维蛋白；⑥活化的血小板；2.血小板聚集检测有什么意义呢？①指导血栓性疾病临床用药，疗效评价② 心梗、脑梗等血栓性疾病的早期筛查③ 血运重建围术期检查，排除隐患④ 常见疾病（如高血压、糖尿病、高血脂，肾病综合征、脑血管疾病、妊娠高血压等）的定期检测 该检测目前已运用于多个科室，如妇产科（复发性流产、妊高症等）、心内科（心梗、冠心病等）、神经内科（脑卒中、TIA等）、血液科（血小板功能缺陷症等）等。3.对于不孕、复发性流产患者，为什么也要检查血小板聚集率呢？ 为满足胎儿生长发育的需要，妊娠期母体各器官系统将发生一系列适应性的生理变化。凝血及纤溶系统的变化，使得妊娠期间母体血液处于生理性高凝状态，适度的血液凝固增强是一种保护性生理现象，其有利于胎盘剥离面血栓形成，减少产后出血。但过度的血液凝固增强，可导致一系列的不良影响。 目前已有多个研究证实，血小板聚集过强或血小板过度活化与不明原因不孕、复发性流产或妊娠相关血栓的形成有关。血小板功能若过度强化，可促使微血栓形成，阻塞血管并释放多种缩血管物质，导致包括子宫及胎盘等重要脏器在内的循环功能紊乱，以至不孕或复发性流产等不良妊娠结局。 因此，通过血小板聚集试验，在一定程度上可反映血小板功能变化，结合临床判断是否需要进行预防性抗血小板药物治疗。4.血小板聚集检测的原理是什么？通过连续检测血小板数量、体积等参数，对比加入诱聚剂前后的血小板数量变化，获得血小板聚集率等参数。常用的四种诱聚剂为：ADP、AA、EPI、COL。5.这个检查怎么做呢？抽取少量静脉血进行检测，一般包括多个项目检测（ADP、AA、EPI、COL）。6.检查结果显示我的血小板聚集率增高，怎么办？ 若检测结果高于正常参考值，结合临床判断是否要进行抗血小板治疗，接受抗血小板治疗的过程中定期检查抗血小板药物疗效，以观察是否达到预期。 目前主要使用的抗血小板药物为阿司匹林。阿司匹林是一种常用的抗血小板药物，其通过失活环氧化酶-1（COX-1），抑制血栓烷A2（TXA2）的产生，从而抑制血小板的聚集。研究显示复发性流产患者在服用阿司匹林后若血小板聚集率相应减低，其怀孕率增高，妊娠预后改善。注意：请在医师指导下用药2019年02月10日4766
0
0
-
王凌主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌与生殖医学科 作者：王凌来源：微信公众号：王凌为您上周五，复旦大学附属妇产科医院的王凌主任，为我们带来了一堂生动又专业的直播课——避免再次流产，中西医结合治疗有奇效；深度剖析了“习流”的种种知识点，想必听完课的姐妹收获颇丰吧~那么，“习流”姐妹到底如何避免再次流产呢？错过本次讲座的朋友也不用担心，下面是精彩回顾！什么样的情况才是习惯性流产？妊娠第20周之前，同一性伴侣之间连续发生2~3次以上的妊娠丢失（不包括异位妊娠和葡萄胎妊娠），被称为“习惯性流产”。据统计，1次自然流产后，下次妊娠自然流产的总体风险仍约为15%；2次连续自然流产后，风险上升至17%~31%；3次或以上自然流产后，风险上升至25%~46%。所以，当发生2~3次连续自然流产，就该引起重视并及时检查就医了！流产的重要辅助检查1. B超检查：可根据妊娠囊的形态、有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活；若妊娠囊形态异常或位置下移，则代表预后不良。如果孕早期有肚子疼或出血，应立即进行阴道超声检查，排除宫外孕的可能性。2. 血液检查：为进一步了解流产的预后情况，应连续测定血HCG水平，观察它的倍增情况。正常妊娠6~8周时，其值每日应以65%的速度增长；若48小时增长速度＜66%，则提示妊娠预后不良。孕早期HCG翻倍特点：在0~2000mIU/ml范围内，每48小时翻倍；2000~6000mIU/ml范围内，每72小时翻倍；大于6000mIU/ml范围内，翻倍时间96小时以上。血HCG翻倍差，提示胚胎停育，胎盘形成障碍或胚胎染色体异常的可能性大。导致流产的多种因素主要包括以下几大类：1. 胚胎异常如胚胎结构异常、染色体异常等。2. 母体环境异常◎ 子宫异常：如先天畸形、粘连、子宫肌瘤、内膜息肉、宫颈机能不全、内膜容受性缺陷等；◎ 感染：如细菌性阴道炎、弓形体病、李氏杆菌病、衣原体、淋病、风疹等；◎ 内分泌异常：如黄体功能不足、糖尿病、PCOS、甲状腺抗体和疾病、高泌乳素血症等；◎ 其他：如卵巢储备功能低、易栓症、纤维蛋白溶解因子免疫缺陷、孕妇的全身性疾病等。3. 免疫因素如抗磷脂抗体综合征、封闭抗体缺乏、免疫机制异常调节等。4. 原因不明（占比约50%）可能与HLA类型、凝血不良、免疫功能异常或其他不明确的遗传因素有关。习惯性流产的筛查流程◎ 首先要分析病史，比如流产史；月经史；感染史；内分泌异常史（生殖内分泌、甲状腺功能等）；个人和家族血栓史；其他自身免疫病史；是否有先天性畸形或染色体核型异常史等。◎ 其次要进行体格检查，比如有无肥胖、多毛、溢乳、甲状腺肿大、生殖道畸形和感染等。◎ 然后就是进行详细检查了。一般检验科能查出来的有感染、全身性疾病、染色体异常、内分泌异常、凝血功能异常、宫腔问题等病因，如果这些都被排除，那就要重点考虑免疫因素了。习惯性流产的免疫学因素免疫就像一张网，每次都是很多环节一起出问题，如自身抗体、封闭抗体及其独特型抗体、透明带抗体、磷脂抗体、ABO血型抗体、抗β2糖蛋白-1抗体、抗核抗体等。而“习流”女性最基本的免疫学诊断性检查，是对抗心磷脂抗体(IgG和IgM)和狼疮抗凝物质进行测量：2项检查都应进行2次，间隔6~8周；同时出现中或高滴度（正常平均值以上 5 SD）的同种型IgG和IgM抗体，则认为抗心磷脂抗体滴度是升高的。同种免疫型的发病机制这一部分比较复杂深奥，王凌主任为大家举了3个例子来解释说明，由于篇幅原因，在这里就不赘述了。中西医结合治疗“免疫性习流”效果好在哪？近年来，西医对反复流产的母胎免疫和凝血问题越来越关注，免疫治疗得到了广泛应用，常使用免疫球蛋白、低分子肝素、皮质激素、环孢素A等，抑制母胎之间的免疫排斥。而中医则经过千百年来的智慧和经验总结，形成了中药、针灸、生活指导等方式进行整体调治的方案体系。孕前针对阴虚、阳虚、气虚、血虚等不同体质，进行益气、补肾、疏肝、活血等调理；胚胎着床之后，加以养胎方保胎；对调节免疫性不孕不育，效果也非常显著。所以，针对病因、精准治疗+着眼大局、全面调理，将中西医结合，优势互补，则可尽可能地实现临床疗效最大化；不仅能成功怀上，还能成功保住！这里呢，王凌主任为我们举了两个案例。两位姐妹都30岁左右，一个是多囊+糖耐量异常+不良妊娠史，一个是免疫因素所致反复自然流产。接下来就是现场答疑环节了。挑选了几个代表性的问题，看看你能否从中受益。Q1：胚胎多次不着床怎么办？王凌主任：先看有没有做过胚胎植入前的遗传学诊断，胚胎本身的质量有没有问题，找找有没有什么原因影响精子和卵子质量，把这些问题改善好。如果胚胎已经“筛”过了，没有什么问题，那重点就要改善“土壤”因素了。Q2：卵子少，质量不好，怎么调整？王凌主任：首先要根据年龄、身高、体重等综合信息，判断是不是高雄激素、肥胖等因素引起的卵子质量差；或高龄、卵巢功能减退引起的优质卵子数量减少。具体要结合FSH、LH、AMH等数值综合分析判定，并根据具体原因去调整。比如，如果是AMH低、FSH高，可以运用辅酶Q10、DHEA、滋肾益气活血方、雌孕激素疗法等方式治疗，主是要根据具体数值去调整。Q3：身高1米6、体重117斤的多囊患者，月经周期30天、经量不稳定、基本4天结束，准备2个月以后进周促排，怎么调理？王凌主任：由于实际体重比标准体重略超，建议先查一下甲状腺激素、雄激素、性激素结合球蛋白、糖耐量和胰岛素释放等等，看如何进行饮食和运动方面的调整，以及是否需要服用二甲双胍。Q4：多囊卵巢综合征，什么激素都调好了，就是怀不上怎么办？王凌主任：影响怀孕的因素太多了。如果一年以上没怀上，排除其他因素后，还要查一下夫妻双方任何一方是否存在抗精子抗体，女方是否存在子宫内膜抗体和透明带抗体等免疫学检查……并不是说所有激素调好了就一定能怀孕了。2019年02月10日1659
0
0
-
李莹副主任医师 乌鲁木齐市中医医院 妇科 血常规联合检测(血常规+C-反应蛋白)尿常规门诊肝功肾功系列血脂系列乙肝五项梅毒抗体艾滋病毒抗体三肝系列+戊肝(甲乙丙肝+戊肝)血型检测肿瘤系列(包含Ca125)乳腺B超子宫附件B超性激素六项（月经第2-4天）抗缪勒管激素测定(AMH)甲状腺功能(包含TSH，TPOAb，TGAb，FT3，FT4)孕期监测:甲状腺五项或甲状腺三项糖耐量胰岛素释放实验糖化血红蛋白测定25羟维生素D测定，维生素B12测定，叶酸测定凝血功能(包含D-二聚体)血浆蛋白S测定(PS)血浆蛋白C活性测定(PC)抗心磷脂抗体(IgA，IgM，IgG定量)抗β2糖蛋白抗体(IgA，IgM，IgG定量)血清同型半胱氨酸测定叶酸基因代谢(MTHFR677A—C，MTHFR1298A—G，MTRR66A—G)血栓弹力图抗核抗体（ANA，抗U1RNP/抗Sm、抗Sm、抗SSA-60、SSB/LA，抗SSA-52/Ro52、抗SSB、抗Scl-70、抗JO-1，PO、着丝点、核小体、DSDNA、组蛋白、SMD1、抗线粒体抗体、抗PM-Scl抗体、抗Mi-2抗体、抗ku抗体、抗增殖细胞核抗原抗体）抗环瓜氨酸抗体免疫球蛋白(IgA，IgM，IgG，补体C3，补体C4)淋巴细胞亚群(包含T，B，NK细胞百分比)，七项细胞因子不孕不育六项(抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体，抗透明带抗体，抗精子抗体，抗心磷脂抗体)风湿三项(抗O，类风湿因子)红细胞沉降率(血沉ESR)血小板特异性与组织相关融性(HLA)抗体检测(血液)白带系列支原体培养衣原体培养宫颈液基细胞检测宫颈人乳头瘤病毒检测妇科B超，经阴道B超(包含子宫双附件，及子宫动脉血流)宫腔镜检查术男方精液常规——100元子宫输卵管超声造影狼疮抗凝物(LA)——195元抗凝血酶III测定——100元抗内皮细胞抗体——100元抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体—200元32.抗a胞衬蛋白抗体——150元抗磷脂抗体谱包含以下9项(以下任意一项异常均可诊断抗磷脂综合征)：10.抗波形蛋白/心磷脂复合物抗体—300元11.抗磷脂酰乙醇胺抗体——300元12.抗β2GP1结构域1抗体——300元13.抗蛋白S抗体——300元14.抗蛋白C抗体——300元15.抗膜联蛋白A5抗体——300元16.抗膜联蛋白A2抗体——300元23.抗磷脂酰丝氨酸/抗凝血酶原—350元24.抗凝血素抗体——350元2018年11月06日8922
9
19
-
2018年08月28日3163
1
4
-
蒋平副主任医师 安徽省中医院 生殖医学中心 今天咱们说一下胎停、流产的话题。讲到胎停，很有可能会触到一些朋友内心深处的痛。因为就是这个问题，困扰着很多夫妻，也包括我们临床医生。现在胎停、流产的比例正在迅猛增加。不育症的治疗，已经从“怀不上”演变为“怀不上”并且还“保不住”！不仅胎停不好治疗，就是具体的致病原因，现在都很难明确。大家在网上搜一下胎停的病因，可以发现相关检查五花八门、眼花缭乱，甚至很多检查我们专科医生都很少闻及。有些夫妇急切的想找到胎停、流产的原因，但是如果相关检查不加筛选的盲目进行，不仅费用高昂，而且费时费力。近期本人梳理了一下胎停和复发性流产的相关检查，根据分步、针对性的原则，整理出了大致的检查步骤和重点需要检查的项目，希望对大家会有所帮助。一、首要检查：男方：阴囊彩超——初步评估生殖系统发育情况，了解有无精索静脉曲张、附睾结节和炎症；精液常规、精子形态学检查、精子DFI、精子核成熟度检查——帮助我们了解男方精子的质量、畸形率、缺陷率。支原体衣原体、前列腺常规——排除生殖系统的感染。单纯疱疹病毒、梅毒、HIV——排除病毒、微生物感染；性激素检查——评估内分泌水平；常规染色体分析——帮助初步了解有无基因缺陷。女方：子宫输卵管卵巢彩超——初步明确子宫有无畸形、肌瘤、纵膈、囊肿、粘连等；白带常规、支原体衣原体——排除生殖系统的感染，注意支原体衣原体一定要做，因为很多女性感染支原体衣原体后没有明显症状，容易被忽略。性激素检查——评估女性内分泌水平，这个检查对女性很重要！！常规染色体分析——帮助初步了解有无基因缺陷。甲状腺激素水平——排除甲亢、甲减；免疫系列检查——排除抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等免疫因素的影响；二、如果这些检查没有问题，再开始下一步深入、专业的检查：男方：血常规血型检查——排除夫妻双方血型不合；AZF基因筛查——进一步筛查基因缺陷，这个检查比较贵，耗时比较长；乙肝、丙肝——进一步排除病毒感染；抗核抗体谱检查——与原因不明的反复自然流产有关。女方：宫腔镜检查——这个检查可以直观的了解子宫的内部异常，并且可以在发现问题的时候同时解决部分问题。凝血功能检查——评估血液状态，评估胎儿血栓的概率；抗心磷脂抗体——特异性自身抗体。可促使胎盘血管血栓形成,随着血栓加重，引起胎盘梗死，导致流产。空腹血糖、餐后血糖——糖尿病也是胎停的潜在因素；维生素缺陷评估——评估叶酸水平，一些维生素代谢缺陷；风疹病毒、弓形虫、巨细胞病毒、乙肝、丙肝——排除病毒和相关感染因素；抗核抗体谱——与原因不明的反复自然流产有关。自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎的相关检查这些检查分步骤的、有重点的进行，不仅可以让大家心中有数，而且可以节省不必要的费用。大家要注意，部分胎停和流产是找不到确切原因的，也就是不明原因胎停或者流产，这种情况的治疗比较复杂，有时间我会专门给大家讲。以上只是个人的浅见，希望对大家查清胎停、复发性流产有所帮助。在此再次提醒大家，这类疾病不必太过惊恐，虽然现在还是一个难题，但是近几年已经有了很多突破。生殖治疗领域的“水”很深，大家千万不要盲目、过度治疗。 个人简介：蒋平，副主任中医师，硕士生导师，安徽省首批名中医经验传承人。中华中医药学会生殖专业委员会委员。曾就职于中国人民解放军第91中心医院泌尿外科，专程到郑州大学第一附属医院男科中心和生殖-遗传研究院培训。致力于泌尿男科疑难疾病及不孕不育症的研究。擅长男性不育症（胎停育）的中西医结合治疗和辅助生育干预治疗，擅长综合疗法治疗顽固性前列腺炎、针灸中药结合治疗性功能障碍（糖尿病性ED ）、中西药-行为干预-阶梯疗法治疗早泄（遗精）。 门诊地点：省中医院门诊三楼生殖男科诊室，门诊时间：周一至周六上午，周二、周四下午。2018年08月24日3790
2
3
-
褚宇强副主任医师 洛阳市妇幼保健院 生殖医学科 终于住进了新房子，却不得不搬出去，不管是由于房子的原因还是由于你的原因，这绝对不是一件高兴的事！更别说这种事一而再，再而三的发生了。复发性流产就是这样。我国将3次或3次以上，妊娠28周之前的胎儿丢失称为“复发性流产”；但国际标准是2次或者2次以上妊娠20周之前的胎儿丢失。想一想，连续2次自然流产，那些想要宝宝的家庭是多么焦虑、无助！所以，如果经济情况允许的话，“可以”早一些做与复发性流产相关的检查。根据流产的原因不同，我们把检查项目归类，大家需要和医生进行充分的沟通，最终决定您需要检查的项目和时间安排。一、解剖因素类：各种子宫先天性畸形（比如子宫纵膈）、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等都可能导致流产。一般初步检查是“妇科超声检查”，有“经腹部”和“经阴道”两种途径。由于是隔着肚皮或者阴道穹窿看子宫的形状，类似于雾里看花，对于非常细小的病变不能发现。但是，由于是无创检查，价格亲民（一般不超过500元），普遍被医生和患者接受。必要时还有宫腔镜、腹腔镜等更加详细的检查，通过摄像头把子宫的里里外外看个够。还有子宫输卵管碘油造影和核磁共振等检查项目供医生选择。不过，子宫颈机能不全是很难提前诊断的，多数是由于反复晚期自然流产才被发现。二、遗传因素类1、胚胎染色体：约50%的自然流产是胚胎本身染色体异常。这种流产是太好的事情了，你想想，不好的胚胎被自然淘汰，是不是感谢还来不及呢？叶子医生说，虽然胚胎染色体检查比较昂贵，大约2000-3000元。但是，如果经济条件允许，还是应该做的。见过很多病人，一次胚胎停育就背负了沉重的负担，担心自己和丈夫有毛病，接下来为了平复内心的焦虑，开始做各种检查，甚至到不同的医院反复检查......最终的花费远远超过了胚胎染色体检查的费用。相反，如果明确是胚胎染色体异常导致的流产，与父母没有关系，倒是可以放松心情，继续备孕下一次。以上是个人见解，仅供参考。2、夫妻染色体：不是染色体结构异常就一定导致流产。比如，染色体平衡易位的人，看起来和正常人没有区别，只是妊娠后流产的风险明显增加了。如果检查发现确实夫妻一方有染色体异常，可以找遗传医生做咨询，也许“胚胎植入前遗传学筛查”（也就是第三代试管婴儿）可能会帮助你拥有一个健康的宝宝。三、血栓前状态先天性血栓前状态是由基因突变所造成，比如易栓症。如果出现复发性流产，胎儿生长受限，不明原因的死胎，子痫前期和子痫等情况，就需要做易栓症方面的检查。获得性血栓前状态以抗磷脂综合征和获得性高半胱氨酸血症为代表。它们共同的表现是引起血液高凝状态甚至形成血栓，导致流产。治疗用低分子肝素和阿司匹林。需要做凝血功能系列检查（凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及D-二聚体）；相关抗体检查（抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA））；同型半胱氨酸（Hcy）和叶酸代谢基因检查；以及血栓前状态标志物的检测（蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等）。四、免疫因素免疫因素在复发性流产的病因里面占有相当大的比例，而且越来越引起医生的关注。说两个常见的情况吧，大家了解一下。1、抗磷脂综合征（APS）是一种自身免疫性疾病，是复发性流产重要的病因之一，而且，是可以治疗的！！！需要检查抗磷脂抗体（APL），包括抗心磷脂抗体（ACA）、狼疮凝血因子（LA）及抗β2GP1抗体。2、抗甲状腺抗体阳性的患者定期监测血清TSH水平。甲状腺自身抗体滴度升高，可能与流产、早产等有关。免疫因素太复杂了，叶子医生学习了好几遍才勉强搞清楚。所以，亲们就不需要费力气了，下面给大家列出来一个表格，大家在医生的指导下选择检查项目就可以了。抗磷脂抗体（APL）（包括ACA、LA及抗β2GP1抗体）抗核抗体抗DNA抗体抗精子抗体抗子宫内膜抗体抗卵巢抗体抗透明带抗体抗甲状腺抗体（包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb））自然杀伤（NK）细胞数量及活性封闭抗体五、内分泌因素可能导致复发性流产的疾病有：多囊卵巢综合征（PCOS）、黄体功能不足、高泌乳素血症、糖尿病、甲状腺疾病（甲亢或者甲减）性激素六项：月经第3天检测泌乳素（PRL）、促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T），排卵后第7～12天检测孕酮（P）水平。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离的甲状腺素（FT4）空腹血糖，必要时行糖耐量试验。六、感染因素生殖道各种感染以及TORCH感染与复发性流产有关系，但是，没有必然的因果关系，所以不属于必须检查项目。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素，需要提前检查治疗。另外，支原体和衣原体也应该在孕前检查治疗。来源-医说妇产科2018年06月04日1690
2
3
-
李立鹏副主任医师 河北医科大学第二医院 生殖医学科 随着生育年龄的推迟和人们对医疗需要的提高（以前很多自然流产并不来就医）现在越来越多的门诊患者以女方反复的孕早期（3个月以内）流产停育来就诊。与之相关的女方检查有很多，中华医学会妇产科分会也就女方复发性流产的诊治给出了相应的指南。而男方需要做什么检查，没有一个权威的指导，导致很多男性患者比较迷茫，男科医生各有各的想法，没有一个规范的检查和治疗。通过查阅一些国内外的最新文献，结合医院检验科的检验能力，我认为女性两次和两次以上的孕早期流产停育男方只需要检查两个方面的问题：1.染色体，这个毋庸置疑，虽然在复发性流产中男方或女方的染色体异常发生率通常小于5%，但染色体异常可以导致确切的反复性的孕早期流产，而孕中晚期流产一般和染色体的关系不大。一旦诊为染色体异常，接下来就要考虑怎么样通过试管婴儿技术避免下一代出现染色体异常的问题了，这就涉及到第三代试管婴儿。2.男方精子DNA的碎片率，无论回顾性的病例分析还是前瞻性的队列研究都支持男性精子DNA碎片率和女性的复发性流产有关。这个也很容易理解：如果男方精子本身携带的遗产物质有异常再和卵子结合后形成的胚胎可能就存在某种缺陷，这种缺陷导致胚胎被自然淘汰。女方卵子体积大，它有修复这种精子DNA损伤的能力，但这种能力随着女方年龄增大而减退，这也是高龄女性怀孕容易流产停育的原因之一。精子的形态学检查（畸形率）和流产停育关系不大，但通过挑选形态学高分的精子做试管婴儿流产率是下降的，所以仍建议检查。总之精液检测方面推荐精液常规检查、形态检查、精子DNA碎片率检查。除此之外其它的检查如支原体衣原体检查，抗精子抗体目前认为关系不大。但某些病毒如寨卡病毒是有影响的，但国内没有寨卡病毒感染的病例。本文系李立鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月29日3188
0
0
习惯性流产相关科普号
陈新娜医生的科普号
陈新娜 主任医师
医生集团-北京
线上诊疗科
7063粉丝6.7万阅读
吴宗传医生的科普号
吴宗传 副主任医师
安徽中医药大学第二附属医院
男科
1104粉丝119.7万阅读
郭铭川医生的科普号
郭铭川 主治医师
深圳大学附属华南医院
妇产科
2181粉丝217.7万阅读