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郭廷超主任医师 中国医科大学附属生殖医院 男科 前言：社会是由男人和女人构成，生育是夫妻双方爱的结晶，每对夫妇都希望生育聪明、漂亮、健康的宝宝。然而现实生活中经常看到我们身边的准妈妈发生多次流产或胚胎停育，而且这种情况越来越多，给她们身体和心灵带来极大的伤害。 一、有哪些原因可能导致女方复发性流产或胚胎停育？ 我们通常将与同一性伴侣连续达2次或2次以上的自然流产称为复发性流产。（连续发生3次以上相同孕周的自然流产称为习惯性流产）。临床上自然流产的发生率为15%～25%，复发性流产的复发风险随着流产次数的增加而上升。 复发性流产病因十分复杂，可能与遗传、解剖、免疫、内分泌、感染、环境、母体全身性疾病、血栓前状态、男方因素、代谢因素，年龄等因素相关，有时候是多种因素共同作用的结果。 夫妻一方或双方异常均可导致自然流产或胚胎停育，严重的可能生育一个有严重缺陷孩子，既影响孩子一生的幸福，也给家庭带来巨大的经济压力和精神痛苦。 二、妻子复发性流产或胚胎停育与丈夫有关系吗？ 针对复发性流产或胚胎停育的研究，目前还主要集中在女性方面，很多夫妇对男性检测不够重视。繁衍后代需由男女共同完成，人类是精卵结合的产物。虽然女性承担更多的生育责任，但若想生一个健康的宝宝，男性健康也十分重要。尽管有的男性曾经使女性怀孕，也有可能因疾病或不良生活习惯影响精子质量。环境有害因素以及不良生活方式对男性生殖健康影响极大。因此，妻子复发性流产可能与丈夫有关，双方都需要同时检查。 三、发生胎停育和复发性流产该怎么办？ 夫妻双方要积极检查，寻找影响精子和卵子，以及胚胎质量因素。包括： 1.首先对胚胎或胎儿染色体进行检查。 胚胎或胎儿染色体异常是早期自然流产最常见的病因，约占50%-60%。可见对流产组织进行染色体检测是十分必要的。 2.其次，夫妻双方同查，明确原因，针对性治疗。 共查项目：夫妻双方染色体核型分析(父母染色体异常引起胚胎停止发育的约占2-5%，最常见的是染色体平衡易位或者倒位) 血型(排除血型不合，包括ABO血型不合和RH血型不合)。 3.复发性流产或胚胎停育女方检查项目 解剖因素：通过三维超声、宫腔镜、腹腔镜检查以明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。 感染因素：TORCH、支原体、衣原体、霉菌、滴虫、乙肝病毒、艾滋病、梅毒等 。 内分泌因素：生殖内分泌、甲状腺功能、血糖(OGTT+IRI 3次)。诊断高泌乳素血症、排卵障碍、甲亢、甲减、高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖尿病、黄体功能不足、多囊卵巢综合征(PCOS)等。 代谢因素：叶酸、同型半胱氨酸、肝肾功能、血脂等。 免疫因素：生殖相关抗体、封闭抗体、甲状腺抗体(TGAb、 TPOAb)。 对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均应进行组织非特异抗体，如抗磷脂抗体、抗核抗体等筛查，不明原因RSA应考虑与同种免疫异常有关。 血栓前状态：血脂、血凝、血小板凝聚率、D-2聚体、自身抗体(抗核抗体、抗DNA抗体、抗β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物质、同型半胱氨酸)、易栓三项(蛋白c、蛋白s、抗凝血酶)。 妊娠期高凝状态使胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。 其他可能影响因素：微量元素、叶酸、血同型半胱氨酸、重金属铅、有机溶剂等。 4.复发性流产或胚胎停育的男方检查项目 精液原因： 精液分析：精液中白细胞增加，畸形精子症，精子细胞核及染色质浓缩都可以导致胎停育和复发性流产。 精子DNA碎片率：精子核DNA断裂或片段化对妊娠具有不良的影响。精子DNA碎片率>30%时容易出现胎停育和复发性流产。 精子核成熟度：精子核成熟度直接影响精子的受精能力和受精后原核的形成及胚胎的发育。 抗精子膜抗体(MAR)：男方由于生殖道感染、损伤、手术等原因导致自身的抗精子抗体，不只是会影响到精子的生成、精子的运动、精子穿过宫颈黏液和透明带，还会影响受精卵着床和胚胎发育而导致流产。 代谢因素：叶酸、同型半胱氨酸、肝肾功能、血脂、血糖等。 感染因素：支原体 、衣原体、TORCH 、乙肝病毒、艾滋病、梅毒等。 其他：精子染色体的结构异常和数目异常、精子基因异常、精子DNA的修饰异常、M2/ANXA5携带者、端粒酶长度异常、精子RNA 异常均与复发性流产相关，目前还不能临床应用。 5.针对病因系统治疗，同时远离不良环境和戒除不良生活习惯。强调夫妻双方同诊同治。如女方多囊卵巢综合症，男方精索静脉曲张，男方手术同时调整女方卵巢功能。 四、引起复发性流产或胚胎停育的男方因素还包括哪些？ 1.不良环境因素：有害化学物质的过多接i触，放射线的过量暴露。高温环境。 2.不良心理因素：精神紧张、情绪消极抑郁及恐惧、悲伤等，各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统，使得机体内环境改变，从而影响胚胎的正常发育。 3.不良生活习惯：过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好，熬夜，蒸桑拿，睡电褥子等不良习惯，以及孕期性生活。 4.“高龄”的影响：随着父亲年龄增长，突变获非整倍体发生率增高，精子质量下降，受孕率降低，流产率增加，出生缺陷和胎儿死亡增加。包括：精液浓度低、精子活力差、精子形态异常、精子DNA碎片率高、精子染色体异常。因此，大于40岁男性孕前要系统检测精子质量和代谢因素。 五、妻子复发性流产或胚胎停育，再次备孕丈夫应该做哪些准备？ 男性朋友们在妻子准备怀孕前一定要做好各方面的准备，并到男科和优生优育科做孕前检查，积极预防由自身因素导致的妻子流产。另外，应该保持健康规律的生活方式，适度锻炼身体，改掉一些不良习惯，如烟酒、熬夜，热浴等。饮食均衡，少食高脂高糖高盐饮食、咖啡、碳酸饮料，适度补充微量元素。 总之复发性流产男性因素不可忽视。在不明原因的RSA时，更应该考虑男方因素存在。精子质量与复发性流产密切相关。要考虑多因素的影响，系统评估男性因素是预防再次流产的重要内容。恭祝每对备孕夫妻都能拥有健康的孩子！2018年04月08日
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土锐主治医师 山西医科大学第一医院 生殖医学中心 胎停育是指胚胎发育到一个阶段发生了死亡而停止继续发育的现象。在最初的阶段，受精卵出现发育异常而自动终止了发育称之为“胚胎停育”，胚胎停育是自然流产前的阶段，胚胎停育后如果被母体自我保护性的排出体外称之为自然流产，如果排出失败而残留在宫腔内称之为稽留流产。1、遗传因素(1)胚胎/胎儿染色体异常是引起胎停育的最常见原因。(2)夫妻一方染色体易位或倒位导致胎儿染色体异常，进而引起胚胎停止发育。(3)胎儿基因突变导致胎停育。所需检查：夫妻双方染色体核型分析2、内分泌因素(1)胚胎早期发育的时候，需要的激素有雌激素、孕激素、人绒毛膜促性腺激素，如果母体内源性激素不足，就满足不了胚胎的需要，就有可能造成胚胎的停育和流产。(2)黄体功能不全可造成子宫内膜发育迟缓和黄体期短，从而影响受精卵的种植导致早期妊娠流产。(3)其他腺体功能异常，如甲状腺功能异常、糖尿病、雄激素相对增多症及高泌乳素血症等，这些因素均不利于胚胎发育，与流产密切相关。所需检查：常查女性激素六项、甲状腺功能、空腹血糖及空腹胰岛素。3.子宫异常(1)先天性苗勒氏管的异常包括单角子宫、双子宫、纵隔子宫及双角子宫致宫腔狭小，血供受到限制造成胚胎的停育和流产。(2)宫腔粘连：主要由宫腔创伤、感染或胎盘组织残留后引起宫腔粘连及纤维化，阻碍了正常蜕膜化和胎盘种植。(3)子宫肌瘤及子宫内膜异位症引起血供减少导致缺血和静脉扩张，蜕膜化不同步，种植异常以及肌瘤造成的激素改变也会引起妊娠的失败。(4)先天性或损伤性宫颈内口松弛以及胎内接受乙烯雌酚治疗致宫颈发育异常常致中期妊娠流产。(5)子宫内膜如太薄、太厚也会影响着床。（6）子宫动脉发育异常可导致蜕膜化不同步和种植异常。所需检查：彩超、宫腔镜、腹腔镜检查。4.感染(1)TORCH感染可引起胚胎死亡、流产、胚胎畸形。(2)巨细胞病毒可引起过期流产、胎死宫内等。(3)支原体感染可能与胚胎停止发育有关。所需检查：TORCH、支原体、衣原体、霉菌、滴虫、乙肝病毒、艾滋病、梅毒等。5.血栓前状态妊娠期高凝状态使胎盘部位血流状态改变，出现微血栓甚至胎盘梗死，导致胚胎或胎儿缺血缺氧而流产。所需检查：血脂、血凝、血小板凝聚率、D-2聚体等。6.父亲因素(1)男方患有全身慢性病、感染病原微生物、不良生活习惯、职业因素暴露、抗精子抗体的产生等。(2)精液异常：白细胞精子症、少精子症、畸形精子症、死精子症以及精子细胞核及染色质浓缩都可能导致胎停育和复发性流产。(3)精子DNA碎片率高时容易出现胎停育和复发性流产。(4)感染因素。所需检查：精液分析、精子DNA碎片率、支原体、衣原体、乙肝病毒、艾滋病、梅毒等。7、免疫因素如孕期母体封闭抗体不足，孕妇抗磷脂抗体产生过多、抗精子抗体的存在、ABO/RH母儿血型不合。所需检查：抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗精子抗体、甲状腺抗体(TGAb TPOAb)、ABO/RH血型。8、环境因素(1)造成流产的环境因素多种多样，其中包括X射线、微波、噪音、超声、高温等物理因素，以及重金属铝、铅、汞、锌影响受精卵着床或直接损害胚胎而导致流产。(2)各类化学药物等可干扰、损害生殖功能，致胚胎流产、死胎、畸形、发育迟缓。(3)不良生活习惯如吸烟、酗酒、咖啡、毒品、某些药物等均影响早期胚胎发育。8、精神因素孕妇或育龄妇女焦虑、抑郁、悲观等不良情绪，导致其机体功能低下，引起免疫功能紊乱，最后导致胎儿发育异常。2018年01月19日16460
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黄洁主任医师 江苏省人民医院 生殖医学中心 自然流产患者就诊早知道医生看门诊时碰到自然流产特别是反复性流产患者，被问到最多的问题是：我到底是什么原因流产的？是精子的原因还是卵子的原因？我们检查都没有问题怎么还流产？关于这些问题往往很难用一句话或几句话来回答，自然流产的原因很多，首先需要进行一系列检查和详细的病史询问，然后针对发现的问题采取办法，但不是所有的自然流产都能治愈，仍有些情况是现有的医学手段也无法发现的。自然流产根据发生时期分为早期自然流产（妊娠12周前）和晚期自然流产（妊娠12周或之后）。复发性流产指同一性伴侣发生3次或3次以上的自然流产。1次自然流产一般考虑为偶发性流产，有些患者发生1次自然流产后就作了一大堆的检查，这往往存在着过度检查的现象；如果自然流产发生2次应该予以重视，需要进一步检查原因。发生自然流产后究竟需要作什么检查呢？发生1次自然流产者初诊就诊注意：就诊时间：初次就诊可以选择在月经干净后，最好月经来潮第11-12天，可以空腹；2、检查项目：（空腹抽血时间：上午7:30-11:00）l甲状腺功能五项（FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb）、输血前八项（可选）、生化全套（可选）、糖耐量试验（血糖、胰岛素，可选）、TORCH（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒，可选）；l阴道B超监测排卵：月经规律者（周期28-30天）可以于月经第12天起开始B超监测卵泡生长情况；月经不规律者，可以自测尿LH试纸呈阳性起开始监测卵泡，或白带拉丝增多时开始监测。如一个月经周期B超监测3次均未见优势卵泡，考虑排卵障碍，可以查血性激素五项。l性激素5项（月经来潮第2、3天，空腹抽血，抽血静坐30分钟）；l双方染色体检查，可选，但必须夫妻双方都检查才有意义。发生2次或2次以上自然流产患者初诊就诊注意：就诊时间：初次就诊可以选择最后一次流产后三个月进行，应该在月经干净后，最好月经来潮第11-12天，可以空腹；在查找原因期间建议最好避孕；患者准备：夫妇双方同时就诊，带既往病历、既往所有的检查报告，如有需要咨询的问题记录好，便于逐条询问，避免遗漏。检查项目：（空腹抽血时间：上午7:30-11:00）l双方染色体检查l女方不孕全套检查（包括TORCH、支原体、衣原体、抗心磷脂抗体等）l性激素五项：月经第2-3天空腹抽血，抽血前需静坐15分钟。l甲状腺功能五项、糖耐量试验（血糖、胰岛素）：需空腹。l血凝检查（凝血功能五项、血小板聚集率、同型半胱氨酸）：需空腹，近期未服用抗凝药和激素类药物，非月经期检查。l自身免疫抗体（抗核抗体ANA、抗心磷脂抗体分型、抗β2-GPI抗体等）：排除发热、上感、尿路感染等急性炎症期（至少需连续检测3次，8周复查）。lB超监测排卵了解卵泡发育情况（同1次自然流产）；当优势卵泡（大卵泡）直径18-20mm以上时查血雌二醇；卵泡排后或基础体温（BBT）上升后5-7天查黄体中期孕酮。l男方检查：精液全套（禁欲3-7天查精液）。l晚期流产史者行宫颈机能检查（月经净后7天内）。lB超检查疑宫腔粘连或子宫发育异常者预约三维B超检查（月经中后期或下次月经来潮前7-14天内）。（黄洁）2018年01月15日2247
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张孝艳主任医师 郑大一附院 产科 2017-06-06产科门诊 张孝艳围产保健中心关于复发性流产 复发性流产（RSA）是一种常见的妊娠期并发症。除了目前已知的病因外，临床上仍有至少40%以上的患者病因不明。所以有许多夫妇困于常规检查正常，仍然流产的境地。因此，发性流产患者焦虑，疑惑，纠结的心情可想而知。 现将门诊上经常被问及的问题做一解答，总有一条是你想知道的1.什么是复发性流产妊娠28周之前连续发生3次或3次以上自然流产，称为复发性流产（RSA）或习惯性流产。严格的说复发性流产是指与同一性伴侣连续发生3次或3次以上自然流产。孕12周之前发生的称为早期复发性流产(ERSA)，孕12~28周间发生的称为晚期复发性流产(LRSA)。复发性流产大多为早期流产。复发性流产的发生率约占妊娠总数的1%～5%。自然流产在临床症状的描述中或B超诊断中有时也称作胚胎停育2.什么是生化妊娠？生化妊娠算不算自然流产 生化妊娠是相对于临床妊娠而言。指发生在妊娠5周内的早期流产，血中可以检测到HCG升高，或者尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，提示受精卵着床失败。如果超声检查看到子宫里有孕囊，称之为临床妊娠。有人把生化妊娠叫做“亚临床流产”。但目前还没有明确的把生化妊娠算作自然流产。3.自然流产与人工流产的区别在妊娠24周以前，采用人工方法，把已经发育但还没有成熟的胚胎和胎盘从子宫里取出来，达到结束妊娠的目的，称为人工流产。自然流产是指妊娠在28周前自行终止，胎儿体重＜1000g者。4.一次胚胎停育后应该做检查吗 一次自然流产通常都有有很大的偶然性。再次妊娠的成功率高达80%。所以从医学或经济的角度来说，不需要做很多检查。一种疾病的发生或发展其症状都要有重复性。就像我常说的，年纪轻轻出门就摔了一个跟头，只能说是不小心；如经常摔跟头，那就要好好查一下了。 一次自然流产不能代表下次妊娠一定不好。但有这样病史的患者，再次妊娠适当注意还是必须的。如适当休息，但应避免绝对卧床；在医生指导下加强保胎措施，等等。紧张情绪可影响身体的各个系统，尤其是神经内分泌系统，对胚胎的发育，妊娠的维持有弊无利，应尽量做好调整。5.复发性流产的原因有哪些复发性流产病因复杂，目前已经确定的包括遗传因素、解剖异常、感染因素、内分泌异常、血栓前状态、免疫因素等。除此之外，仍有约50%病因不明，称为不明原因性复发性流产 。6.自然流产两次，我该做检查吗？ 近年来许多学者提出将连续发生2 次的自然流产者纳入复发性流产的范畴，原因是连续发生2 次自然流产后，再次妊娠的流产率可明显增加，要引起足够的重视视并加以干预以免再次发生流产。所以，有两次自然流产时应该行系统检查。7.流产的系统检查包括哪些内容 复发性流产的检查和治疗主要是针对病因展开，包括以下几方面:·血凝状态检查·内分泌检查·免疫紊乱检查·甲状腺功能检查·糖尿病检查·多囊卵巢综合征检查·遗传物质检查对流产胚胎进行染色体核型分析·夫妻染色体核型分析·生殖道检查：如子宫畸形检查，宫颈机能方面的检查·感染因素检查8.检查正常还会发生流产吗 复发性流产的病因复杂，除了目前已知的病因外，临床上仍有至少40%以上的患者病因不明。所以有许多夫妇困于“检查正常，仍然流产”的境地。 近代生殖免疫学研究表明这50%不明原因RSA 的发病主要与免疫因素异常有关。其中2/3为同种免疫型RSA，是不明原因RSA的主要类型。 同种免疫型RSA，是指母胎间免疫平衡失衡所导致的流产，其发病机制尚不完全清楚，在诊断上属于一种排他性的诊断（即要经过严格病因筛查排除染色体、解剖、内分泌、感染、自身免疫等因素后才能诊断。这也就是为什么医生要开那么多的检查单），医学上尚缺乏特异性检测指标，治疗至今也仍无统一方案。对此我常说的“科学家在努力，我们在等待。” 尽管原因不明，也绝对不是无法可治。目前治疗方法主要包括主动免疫治疗或静脉输注免疫球蛋白的被动免疫治疗和中医药疗法（补肾健脾）。9.复发性流产应怎样治疗如前所述，由于复发性流产的病因复杂，造成了ＲSA 的难治性，是目前医学研究的难点。目前复发性流产的治疗主要是针对病因展开，包括: 抗凝治疗、内分泌治疗、免疫方面的治疗、生殖道畸形的手术矫正、辅助生殖技术等。对于原因不明的患者，应考虑胚胎植入前非整倍体筛查（PGS）技术。患者可进行咨询，慎重选择。10.关于“免疫治疗”主动免疫治疗。主动免疫治疗是一种刺激母体产生自我保护性抗体的免疫疗法，是临床上针对不明原因RSA常用的一种治疗方法。也就是临床上常说的丈夫白细胞免疫法与第三方白细胞免疫法。它是一种经验性治疗方法，是否必要，是否有效目前仍有争议。虽然这一治疗方法在临床广泛应用，但仍需大量多中心、严谨的临床试验的支持。11.通过人工受精或试管能解决流产问题吗？不能。常规的“试管婴儿”---也就是常说的第一代或第二代试管，不能解决自然流产、胚胎停育的问题。12.我流产两次（或三次），系统检查均正常，为什么要让我去做遗传咨询？哪些患者需要需要做第三代试管婴儿1.常见的染色体病如夫妇双方的染色体数目和结构异常，包括罗氏易位、相互平衡易位等。有些易位不可以诊断，请就诊后咨询医生。2.常见的单基因遗传病。如地中海贫血、进行性肌营养不良等。3.女方高育龄，根据卵巢功能、卵泡多少可以选择对胚胎进行非整倍体筛查（高龄可能产生非整倍体胚胎，是导致流产和先天愚型的原因之一)4.反复不明原因自然流产，不明原因胚胎种植失败（选择整倍体胚胎）5.不良疾病致病基因筛选（如致癌基因、白血病患者HLA配型）13.复发性流产需要保胎吗？复发性流产查明原因，对症处理才是关键！一定要及时到产科复发性流产门诊就诊，查明原因，确定个体化治疗方案！才能避免下一次的流产！减少对准妈妈的心理和身体的双重伤害！2017年12月14日2550
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李雁副主任医师 上海瑞金医院 生殖医学中心 很多患者都经历过胚胎停育、自然流产，如果发生2次及以上的自然流产即称为复发流产，这样的患者如不经明确诊治再发流产的概率高达40%以上，因此需来医院进行全面的检查已明确流产原因再行备孕。由于影响妊娠的因素较多，因此流产病因的诊断也较为复杂，需要到医疗水平相对较高的医院进行全面的检查，一般来说复发性流产的检查主要包括以下几方面：（一）遗传学检查包括流产胚胎和夫妇的染色体检查。如果胚胎染色体多次异常，需进一步详细检查已明确病因或行胚胎植入前遗传学筛查；如果夫妇染色体异常，需进行遗传咨询，由专科医生分析再次妊娠异常概率并进行妊娠指导。（二）内分泌检查包括性激素、甲状腺功能、血糖、胰岛素等。糖尿病、甲亢、甲减、促黄体生成素、泌乳素、雄激素、胰岛素过高等内分泌疾病或异常都可能导致胚胎发育受阻而引起流产。一般激素水平异常可通过药物治疗达正常水平后再行妊娠。（三）免疫学检查包括封闭抗体和各类自身抗体（如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗透明带抗体等）。免疫异常的患者妊娠后会产生有害的自身抗体或杀伤细胞对胚胎产生杀伤作用，导致流产。因此，需要通过淋巴细胞主动免疫治疗或服用免疫抑制类药物予以干预。（四）易栓状态检查包括一些重要凝血-抗凝血因子（如凝血酶原III、凝血因子V、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白抗体、α2纤溶酶抑制物活性、D-二聚体等）。凝血亢进或纤容不足都可能造成血液的易栓状态，使胎盘部位形成小血栓，导致胚胎供血供氧不足而流产。对于这类患者孕后的抗凝治疗是必须。常用而安全的药物是低分子肝素，需要在医生的指导和监测下使用。（五）子宫动脉血流检查通过阴道超声检查子宫动脉血流情况，如果有子宫动脉阻力增高，需要用扩血管及抗凝药物。（六）病原微生物检查支原体、衣原体、TORCH等。病原微生物感染较少引起复发性流产，但也是重要的影响因素，感染影响女性生殖健康，容易继发不孕。TORCH是重要的孕前检查。（七）宫腔镜检查反复着床失败及可疑宫腔粘连或畸形的复发流产患者都建议行宫腔镜检查。（八）男性检查精液常规、形态、DFI。精子DNA碎片与男性因素导致复发性流产密切相关。DNA碎片高的男性建议健康饮食、加强运动，并辅以一定的药物治疗改善后再行备孕。【来诊时间及注意事项】女方建议月经来潮2-4天来诊，空腹；男方建议排精后3-7天来诊夫妇一起来李雁，主治医师、遗传咨询师，博士。从事妇产科及辅助生育工作十余年，熟练掌握不孕症诊治及各项辅助生育技术（人工受精、体外受精即试管婴儿），擅长子宫腺肌病、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征患者的助孕，及子宫内膜容受性差（如薄型子宫内膜、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、种植窗偏移、子宫动脉阻力异常等）、反复着床失败及习惯性流产的处理。门诊时间：瑞金医院 周一上午、周三上午、周四上午、周五上午 不孕与遗传门诊； 周三下午 优生与遗传门诊； 周四下午 反复着床失败与习惯性流产门诊；瑞金北院（嘉定） 周二全天、周六上午不孕不育门诊本文系李雁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月14日7290
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 习惯性流产及反复移植失败检查项表上海市第一妇婴保健院生殖免疫科李国华1.遗传因素：（1）夫妻双方染色体核型检查：随时可查。（2）如果发生自然流产或者胎停，建议药物流产或者人工流产后，查胚胎基因芯片。（3）女方叶酸代谢基因筛查。2.内分泌因素：（1）性激素（促卵泡生成素,促黄体生成素,雌二醇,睾酮,泌乳素,硫酸脱氢表雄酮,抗缪勒管激素，游离睾酮等）在月经第3-5天查血，抽血前需静坐15分钟。（2）排卵后5-7天测雌二醇、孕酮。（3）甲状腺功能（FT3,FT4,TSH,TPO-Ab、TGAB、TRAB等）（4）胰岛素释放试验+糖耐量检查：先空腹抽血一次，抽血后喝8支葡萄糖水+140ml水，不吃其他食物，30分钟，1小时，2小时，3小时后再抽血一次。3.血凝因素：（1）血小板聚集：需要空腹；（2）D-D二聚体，FDP（3）同型半胱氨酸，（4）蛋白S/蛋白C/ATIII/狼疮抗凝物/纤溶酶原激活物抑制剂：需要空腹以上要求：近期未服用抗凝药物和激素类药物，非月经期检查。4.免疫因素：自身免疫（抗心磷脂抗体、抗β2-GPⅠ抗体、抗核抗体、可抽提核抗原抗体、抗双链DNA抗体、抗单链DNA抗体、抗a胞衬蛋白抗体等），IgAIgMIgG，T/B/NK淋巴细胞亚群/调节性T细胞检查/Th1/th2/th17型细胞因子。不需空腹，排除发热、上感、尿感等急性炎症期；（免疫指标孕前至少需连续检测2次，每次间隔1个月以上；孕后择期复查）5解剖因素：（1）常规妇科超声：了解是否存在子宫纵膈、单角子宫等，卵泡监测看内膜厚度（2）三维超声了解是否存在子宫纵膈、单角子宫；同时可以子宫内膜容受性，子宫动脉、是否有宫腔黏连等（3）子宫输卵管造影:了解子宫内环境以及双侧输卵管是否通畅。6感染因素：阴道分泌物检查（支原体、衣原体、细菌性阴道病、白带常规）：非月经期。7.男方因素：除了第1条的染色外，丈夫查精液常规+畸形率+精子碎片。排精后3-7天查。8.其他：维生素B12,叶酸，维生素D、不规则抗体、肝肾功能和血脂（空腹）。反复流产患者，以上检查无明显原因者，可考虑进行以下筛查：血栓弹力图类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）抗环瓜氨酸肽抗体（anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody，anti-CCP）抗中性粒细胞抗体（anti-neutrophilcellantibody，ANCA）。血沉、补体C3、C4、CH50。易栓症相关基因：PAI-14G/5G；FactorVLeiden；ProthrombinG20210A；血栓调节蛋白抗内皮细胞抗体抗凝血素抗体-IgG/IgM抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体-IgG/IgM基础体温测量方法（需测2个月经周期）：每日早晨自然醒来后，不吃不喝不下床不运动，用水银温度计，测量口腔舌下温度3-5分钟，并记录下来。同时记下月经来潮时间，检测卵泡时间，卵泡大小等。没有体温单的直接记录在纸质笔记本上即可。卵泡监测：月经规律者可以于月经第12天起（见红算第一天）开始B超监测；月经不规律者，可以自测尿LH试纸呈阳性起开始监测卵泡，或白带拉丝增多时开始监测。卵泡15mm以下，隔两日再复测卵泡，15mm以上每日测，直至卵泡消失。孕后检查：怀孕后，隔日测β-HCG、P、E2共两次；D2聚体，血小板聚集，自身免疫指标，淋巴细胞亚群和其他孕前发现异常的一些指标。子宫动脉测定：孕7周，9周。早期NT筛查：孕11+6周至13+6周,产科预约。12周复查部分免疫凝血项目（每个人病情不一样，需要检查的也不一样）35岁以上者无创DNA或羊水穿刺。（12周后本院产前诊断可预约）2016年11月07日57790
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 YouYou的宝宝顺利健康出院了，美好的世界又多了一家圆满。身为医者，为每个母亲保驾护航是我的工作之职责，安身之本分，但每次分享患者的喜悦，见证新生命的奇迹都让我那么情不自禁。就好像灿烂的阳光下总有那么一些些阴影，这次成功治疗的背后也有我的唏嘘和遗憾。在医学的世界里，也许正是美中不足给了我们反思的空间和前进的动力。多次流产或无法怀孕的女性在胚胎试图植入子宫时，身体的免疫系统会出来阻止，或者在之后的妊娠期切断母体供给系统。当TNF-alpha细胞因子比例过高时，它会阻止胎盘细胞分裂。TNF-alpha和干扰素一类的细胞因子同时会刺激血液凝集系统，这将导致切断毛细血管对胚胎的营养和氧气的供给。多年以来，Beer博士治疗过成百上千的自然杀伤细胞或TNF-alpha细胞因子含量极高的不明原因无法生育、试管受精多次失败或多次流产的女性，炎症性免疫反应是要对怀孕时的许多并发症负责任的。例如，在子痫前期的母体，剧烈的炎症反应会损害胎盘及母体血管。导致随之而来的血液无法流经胚胎（减少正常水平的30%到50%），以致胎儿发育受阻或早产。在有限的血液和氧气供给下，对有些婴儿来说分娩过程会变得非常费力甚至会导致死产。对于大多数女性，一次好的怀孕检测标志着一次长而有压力的旅途结束了，另一次艰辛的旅程开始了。每一次血液检测或超声扫描既受欢迎也让人畏惧，超声波屏幕的仔细检查是非常受关注。只有当胎儿安全的在母亲身体里，这些女性才会庆祝，不再往坏的方面想。这就像在经历很多次失败后又成功受孕一样的感觉。 我希望会有那么神奇的一天我可以告诉我的患者，你和你的孩子会重见光明的，是有希望的，不过这样还是太不现实，有点自鸣得意。我治疗每个艰难受孕成功的患者所需的精力很大，要仔细观察她们的潜在危险，还要采取措施防止这些危险，如果问题没被及时发现或者治疗，那么孩子会经历子宫内生长受阻，流产，早产。我不想因为不足的跟踪照看而导致我解决了一对夫妇的问题后，又有一对无辜的孩子也这样。我经常担心自发免疫的怀孕女性下一步治疗会有差错，特别是之前有胎停史或试管受精失败的患者。 在这九个月的时间里，我推荐给母亲和她们的孩子一系列的超声波和血液检测。一些医生不会在乎这些多余的检测，因为他们认为这些检测不会有助于治疗而且只要没被公认为出错，那么这些检测就是浪费钱。不幸的是，一些公认的普遍的不用担心的亚临床怀孕问题在免疫混乱问题上有不同影响。 举例说，偏头痛，关节疼痛，皮肤变硬就是发炎的一些征兆，并且是警示。低的膜流体容量，绒毛膜下大量出血等，我会推荐我的病人接受IVIG治疗，这是OB不太常见的选择。 当然，我不希望看到这种情况发生。这就是为什么我的免疫治疗很早开始。而且在第一次流产之前，夫妻双方必须开始家庭怀孕检查，在很多免疫激活的女性，在月经期结束后开始接受治疗已经太迟了。 对于2次以上中孕期妊娠失败或子痫前期的患者的治疗过程中，最近一年，共治疗31例，其中1例失败，成功30例。现对治疗中出现极度纠结的4例患者，进行病情分析，此总结，对我自己治疗此种患者过程中应该注意的意外情况是一个警示，对各位姐妹也是个交代和借鉴： 病情介绍： 患者1.Weiwei：两次：1.孕26停；2.孕30周子痫前期，死胎。其两次妊娠，均在孕20周开始出现胎儿不生长或生长缓慢，羊水过少，并脐血流持续升高并血流缺失，胎儿停止发育，致不良妊娠结局。本次治疗，孕前，后即开始，因其孕前ACA阳性，故进行抗磷脂综合征的治疗。孕15周后，因为检查ACA转阴性，胎儿生长正常，且B超显示胎儿大于孕周，脐血流及子宫A血流正常，故减药或停止部分药物治疗。但孕20周后，胎儿突然出现生长缓慢，立即加用相应药物，维持胎儿生长，胎儿出现生长基本正常，但孕28周后，胎儿在原来基础上又出现生长减慢，至孕30周时，胎儿28周大小，但胎儿的脐血流始终是正常的。表明:胎盘发挥了最大的作用。持续此治疗至孕33周，出现子痫前期，立即剖宫产分娩一1300g新生儿，发育正常，胎肺成熟。住新生儿科3周出院，一切正常。剖宫产手术后见：胎盘为正常孕妇的三分之一大小。没有进行胎盘病理化验。对Weiwei治疗的经验教训：只注重了ACA的问题，却忽视了同种免疫的问题，但同种免疫的问题，却是无法检测的， TNF-alpha细胞因子比例过高，阻止了胎盘细胞的持续分裂，从而胎盘的继续形成出现障碍，形成一个小胎盘；并且孕20周后，由于已经减药或停药5周，原来的药物作用尽失，TNF-alpha和干扰素一类的细胞因子也会刺激血液凝结系统。这会导致切断胎盘毛细血管对胚胎的营养和氧气的供给,使这个本来就很小胎盘的功能也开始下降，这对于胎儿生长来说更是雪上加霜。当加用药物和改变治疗方案后，胎盘的作用恢复了，所以胎儿又正常生长了6-8周，而这个小的胎盘，却无法供应已经长大的胎儿，生长所需要的营养，而使孕28周后，胎儿生长再次缓慢。试想一下：假如中间不减药，假如治疗更充分，也许她会和其它女士一样，使妊娠维持到孕34周以上，胎儿的体重大于2000g。其实薇的问题，还是有待于研究，如果像刚才我说的，整个孕期不停药或不断的加药治疗，即使在ACA转阴后，对同种免疫进行更充分的治疗，会不会就出现过度治疗呢？一切都是未知的。但是单纯的抗磷脂综合征患者，比如患者“ 稞可”，她的β2 -糖蛋白-1高达400多，ACA与狼疮都极高，也就是用这个普通的方案，使连续两次重度子痫前期的她，这次妊娠，经治疗到了孕38周，孩子5.6斤。而她分娩时，β2 -糖蛋白-1还100多，整个孕期，没有任何纠结。谁知道呢？患者2：LihongJ：病情和Wei相似，三次中孕期不良妊娠，包括一次子痫前期。LihongJ在整个孕期和Weiwei不同（Weiwei真的是太纠结了，她的情绪，曾经让我想放弃治疗胎停这个专业），她对于自己的胎儿和妊娠的治疗，极其自信，这种心态，也减少了TNF的产生。即使胎儿小于正常妊娠3周，她都不去纠结，认真按照我的方案进行，因为她的心态，也使我不去纠结，甚至忘记了她是中孕期出问题的孕妇。她是孕26周开始胎儿生长缓慢，改变方案后，胎儿生长恢复，致孕37周，分娩一2300g的正常新生儿。但她分娩后，胎盘做了病理报告：胎盘血栓形成和梗塞。也就是说：我们用了大量的肝素，丹参和阿司匹林，但还是没有完全阻止了胎盘的血栓和梗塞。经验教训：放平心态，一切随缘；但行好事，莫问前程；药量不足，后患必至。患者3:YouYou：三次中孕，三次早孕。包括一次子痫前期。对于YouYou，是我经系统地治疗“中孕期胎停”以来，第一个失败者，由于她的失败，我不再为自己治疗“中孕胎停”和“妊高”的高成功率而沾沾自喜，她的那次失败，使我真正懂得一个道理：我治疗方案的高成功率，不是因为我的水平高，而是因为我治疗的病人量不足，病情复杂程度没有那么大而已。她前次（第6次）的失败，是我给她治疗的（孕26周，脐血流缺失，失败。她来找我就诊时，已经孕13周）。而因为这次的失败，群里的有些女士对我颇有微词并退群，原因就是失败了。其实，大家可能没有感觉到，这次失败，我这个主治医生的失落感，并不亚于患者本人。我是反复问自己：哪里出了问题？哪里做的不够，同样的病情，同样的方案，为什么她失败了？就是因为这个，我放弃了产科手术，因为我不想在给产妇剖宫产时，还在想着一个保胎患者失败的原因，这也是对手术患者的不负责任。所以，我主动放弃了已经30年的手术台，专心地治疗胎停和子痫前期。YouYou上次在潍坊引产后，大约1年，我主动联系她，想知道近况。她重拾信心后，又按我的方案进行备孕，我劝她去北、上、广，她没去；备孕成功后，我又劝她去上海，她还是没去，直接来了潍坊。她见到我的第一句话就是：“主任，别怕，我们这次会好的，上次是意外”。本来她就是个美人胚子，而且，每次进诊室，都是笑眯眯的，显得她更加美丽，即使有时结果不好，我都没见过她沮丧的表情。因为她平时就是血小板减少症，少于10万，所以整个孕期不敢用肝素和阿司匹林。治疗起来很棘手，有效的，便宜的药不敢用，只能用安卓。这次孕28周时，胎儿开始生长缓慢，试图用几天肝素，又因为血小板下降而停止。孕33+4周时，剖宫产一2.8斤的宝宝。现在已经满月，体重2000g,一切正常，美女一个，非常可爱。想想对YouYou的治疗，感觉就有一个治疗点有点问题，就是孕16周的蛋白，晚打了4周（因为唐筛时为高危，等无创DNA报告单耽误了时间）。患者4:ShuminL：共六次，三次早孕，三次中孕。对于ShuminL，每次想起来，我都感觉非常得愧疚，她每次来门诊，因为当时我没有自己的门诊，都是看产二科急诊，所以人多，她就帮助一拥而上的女士排队，帮我维持秩序（这种事情，我自己的同事都不会去做，甚至是最好的朋友）。她的理解、关心和善解人意，让我很感动，她是个人品很高的人。她的抗体是很明显，孕2个月来潍坊后，经过治疗，一切抗体转阴，血流正常，胎儿大小正常。我也是感觉不要给予过度治疗，14周就停了很多药物。她17周时感觉胎儿动的少了，来门诊听了胎心，是正常的，孕18周时感觉胎儿没长，她母亲说她肚子小了，就又来门诊听胎心，结果没有找到，立刻去B超，胎儿就停在当天，当时我是非常的疑惑，抗体转阴了，停减药几周，就胎停？而且胎儿和正常一样大小。考虑是胎儿的问题，但无创和羊水都证实，胎儿是正常的。流产后，胎盘病理报告：胎盘血栓，炎症和梗塞。还是同一个问题，药量不足，不全。停药过早，但是，抗体阴性了，是减药的指证，为什么还是血栓，炎症，梗塞？是自身抗体，掩盖了同种免疫抗体的存在，还是TNF快速地伤害了胎盘，致使胎儿停止生长？ShuminL又步入了备孕过程，期待着这次的成功。我感觉，我在给ShuminL，YouYou，Weiwei，LihongL 的治疗过程中，从术后胎盘病理报告可见，凝血问题没有完全纠正，但如果不减药，就能基本解决；就是这个免疫排斥和胎盘细胞分裂问题没有解决，这也可能对有些患者，HCG生长正常，胎儿胎染正常，而总是没有胎心或有心后又胎停的原因的解释。这也就是我为什么要让抗体不太严重，而HLA阴性的人，尽量去做丈夫淋巴细胞免疫治疗的原因。遭受过这种精神创伤的女性不会表现出明显的自身免疫现象或者还处于自身免疫疾病发展的第一阶段。有证据表明亚临床功能紊乱跟生育失败之间有直接的联系。对许多夫妇来说，他们悲痛的经验会被贴上“先天”来替代“未知”。习惯性流产后母亲有10%到15%的几率产生新的抗体，这些抗体作用在婴儿细胞中的脂肪分子中，最终导致再次流产。这些抗体将把磷脂作为目标，属于II类免疫应答。因此，在一些情况下，女性的生殖问题可能越来越严重。妇女在怀孕时缺少HLA-G响应对生育是有很大风险的，这可以被视为与淋巴抗体察觉试验等同。这个实验决定对同伴的淋巴细胞是否产生足够的阻碍抗体。如果她的阻碍抗体水平很低，那么妇女的诱导的不充分HLA-G标记应答使怀孕的风险变大（免疫治疗）。对于确认携带有正常染色体胚胎的自发习惯性流产患者来说，LIT（男性血液白细胞的免疫）的作用使生育成功率从75%左右升高到接近100%。对那些有好几种免疫问题的，以前的资料显示，LIT与静脉免疫球蛋白G联合治疗是最有效的。2013,14年治疗失败的部分女士，这次又妊娠后来到潍坊，我还在从她们上次的失败中汲取着教训，探索着更到位的方案，希望一切顺利。疾病的复杂性远远超出了现代医学的认知范围，宇宙浩广，真理深邃，我们所知不过浅表，我们所为不过模仿。但如果别出心裁，另辟蹊径，那是谁也挡不住的。说不定真的能另有发现，另见天地呢。祝愿所有的坚强的女士都顺利圆母亲梦。付锦华2015.7书于潍坊本文系付锦华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年07月18日17698
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李雁副主任医师 上海瑞金医院 生殖医学中心 女性发生两次自然流产即可诊断为复发性流产。发生2次或以上的自然流产时就应行相关的检查，已明确流产原因。一般约50%左右的复发性流产通过检查可发现相关病因。复发性流产的诊断和治疗一般较为复杂，需要专业的专科医生进行出现复发性流产一般建议进行以下相关检查：（一）女方：1、性激素测定2、甲状腺功能3、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能4、血型（ABO+RH）、凝血功能5、染色体6、阴道分泌物：支原体、衣原体7、TORCH8、自身抗体：抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗β2GPI抗体、封闭抗体9、狼疮抗凝物、S蛋白、C蛋白、抗凝血酶原III10、阴道B超，必要时行宫腔镜检查（二）男方：1、精液常规+形态+DNA碎片2、染色体3、血型（ABO+RH）（三）流产胚胎：染色体核心分析或基因芯片检查根据上述检查，可进行的相关对症治疗：（1）相关科室治疗自身疾病：如血糖、甲功异常（2）黄体支持、保胎（3）治疗感染性疾病：如衣原体感染（4）免疫治疗：强的松、环孢素、封闭抗体免疫治疗（5）抗凝治疗：阿司匹林、肝素（6）手术治疗子宫畸形（7）PGS筛选正常胚胎2015年03月17日5671
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王凌主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌与生殖医学科 医生只有通过询问详细的病史、月经史、生育史、家族史、既往史，并结合一系列的检查，才能帮您找到病因。既往化验单，手术记录及治疗方案全部带来，避免重复检查自测基础体温并记录，就诊时带来1. 双方染色体核型分析（抽取夫妻静脉血，不受饮食月经周期影响）。 胚胎SNP基因检测（发生不可避免的流产时，清宫时取胚胎绒毛送检，在集爱）。2. 男方精液常规（禁欲3-5天查精液） B超检查前列腺，精索静脉等3. BBT（基础体温曲线, 自测每个月的基础体温）4. 性激素7项 (血FSH, LH, E2, P, PRL, T, DHEAS)（月经第3-5天抽血） 甲状腺激素检查（T3,T4, TSH, TPOAb，TGAb）（不受月经周期影响） 葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素拮抗（IR）测定5. TORCH（巨细胞病毒CMV，弓形虫TOX，风疹病毒RUV, 疱疹病毒HSV）IgM、IgG 支原体、衣原体（取宫颈粘液，非经期） 妇科检查，白带常规，BV，宫颈TCT6. 夫妻ABO血型、Rh血型，抗A效价，抗B效价7. 磷脂抗体 D二聚体8. 透明带抗体9. 封闭抗体，独特型抗体，封闭效率，Treg（RSA） (需104预约，红房子医院研究所每周四早上8点夫妻双方同时抽血)10. 子宫输卵管造影H.S.G（月经干净未同房；白带滴虫霉菌PC阴性；104预约中心）11. 宫腔镜检查（月经干净未同房）(术前全套，心电图，B超等) （宫颈科预约）注意事项：1. 既往化验单，手术记录及治疗方案全部带来，避免重复检查2. 自测基础体温并记录，就诊时带来3. 每次就诊前请注意停诊公告2012年08月30日15983
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