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苗竹林主任医师 广东省生殖医院 生殖免疫科 门诊就诊的一名患者，几次叫号不进来，只好过号。等全部病人看完了，一个男性进来了。我问：“你看什么？”男子：“看流产”我：“流产，你一个人过来？你太太呢？”男子：“她没有过来，因为是我的原因，我在网上查到你们医院做人工授精，我想用精子库的精子”我“你化验过精液常规了？”他递给我几张不同时间检查的化验单。都是关于精液常规的检查，精子数量，活力，精子形态检查各项指标都在正常范围。我：“为什么要做人工授精，还要求供精人工授精。”我更加纳闷了，“你还做过别的检查吗？”男子：“身体很健康，体检没问题”。我：“你的这张化验单是正常的，你知道吗？”男子：“知道，我们当地医生也这样和我讲，都说不是我的问题，但是我太太就是流产。”我：“她没有检查过吗？”唉，他长叹一声，“医生，我也不知道怎么和您讲。其实我结婚两次。我的前妻是我的同学，两人感情很好，也想尽快要个孩子，结婚不久就怀孕了，谁知道，没到两个月，去医院检查，医生说胚胎停止发育，流产了。我们都以为平时没有注意身体导致，保养了一段时间后再次怀孕，我们也到医院检查安胎，刚开始还好好的，没有想到刚过两个月，去医院检查，又停止发育了。我们两做了全面的检查，我也查了几次精液常规，医生说我没有问题。大家都认为是我太太的身体出了问题，急着抱孙子的老人，有些不太高兴，总给我老婆脸色看。她也检查没有问题，我们又开始备孕了，一怀孕就住院保胎，没有想到，哎，第三次怀孕又不行，这下我的父母都不干了，指桑骂槐，让我们离婚，最后不得已，离了！。后来，我们各自组成新的家庭，谁知道，我现在的太太，以前和前夫也生育过，现在却也出现了同样的问题，连续两次怀孕都没有保住，这下她不干了。而我的前妻，现在刚刚生了一个小孩，这下大家都明白是我的原因了。我也不敢让老婆怀孕了，我平时身体好好的，没有一点问题，到底问题出在哪里，怎么会这样？”他陷入极度的痛苦中。特殊的病史，有必要考虑遗传因素。我：“看看是不是遗传方面的问题，我们化验一下你的染色体”男子：“不是遗传问题，我们家族都没有这种情况出现”做人工授精也需要化验染色体，我让他尽快去抽血化验。一个月后，他的染色体结果出来了，45,XY,-13,-14,+der（13q14q）男子愕然拿着自己的检查结果，“我的染色体异常，为什么我没有问题？”医生解释：我们人类有46条染色体，染色体的数量、结构异常都可能影响胎儿的发育。染色体平衡易位是指两条染色体发生断裂后相互交换，发生位置的改变，因为没有明显的染色体片段的增减，所含基因也没有明显的改变。平衡易位者本人通常不会有异常，表型，外貌、智力和发育等基本都是正常的。但是，患者与染色体正常配偶所生育的子女中，却有可能得到一条衍生异常染色体，导致某一易位节段的增多(部分三体性)或减少(部分单体性)，并产生相应的效应，破坏了遗传物质的平衡，导致胚胎停止发育，胎儿畸形或自然流产。医生建议：对于复发性流产的夫妇，如果发现染色体异常，需要遗传咨询，可选择胚胎植入前遗传学诊断(PGD)助孕技术，男方异常也可以选择供精人工授精来生育正常的宝宝。医生提醒：反复自然流产，需要重视遗传因素，男方除了检查精液质量，还需要检查染色体，流产到底是谁的原因，检查后再说，离婚别太急！本文系苗竹林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年10月14日
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张花副主任医师 湖北省妇幼保健院 中医科 近年来，复发性流产在临床越来越多见，包括自然受孕和辅助生殖患者人群。什么是复发性流产（RSA）？复发性自然流产( recurrent spontaneous abor-tion,RSA)是指与同一性伴侣连续遭受2次或2次以上在妊娠20周前的胎儿(体重≤500g)丢失者,是育龄妇女的常见病。2次或2次以上的流产患者约占生育期妇女的5%,而3次或3次以上者约占1%～2%。3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称习惯性流产。2次自然流产后,流产的复发风险约为第1次的3倍,发生率达38%;有4次以上流产史者,如得不到适当治疗,多数再次妊娠流产。复发性流产的原因有哪些？导致患者复发性流产的原因主要有：解剖因素；内分泌因素；免疫因素；染色体因素；感染因素。除此之外,仍有少数病因不明,称为不明原因复发性流产。RSA病因复杂,免疫性流产的诊断,尤其是同种免疫型的诊断主要靠排除法。复发性流产患者需要做哪些检查？1.遗传因素：夫妇双方外周血染色体核型检查；流产胚胎染色体检查；夫妇双方或胚胎染色体微阵列分析2.解剖结构异常：阴道B超、宫腔镜、子宫输卵管造影（月经干净3-5天不同房）、腹腔镜；3.内分泌因素：性激素6项、AMH、INHB、甲状腺功能、空腹血糖、OGTT、IRT等；4.生殖道感染：白带常规、BV、CT、UU、Mh、NG、RPR、TPPA、HIV、TORCH等；5、免疫因素（1）自身免疫抗体检测抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体（ACL）、Β2-GPI-Ab、狼疮抗凝物（LA）、抗磷酯酰丝氨酸、磷脂酰肌醇抗体等；抗核抗体（ANA）、抗脱氧核蛋白抗体(RNP)、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗核小体、抗组蛋白抗体（AMA）、抗α胞衬蛋白抗体；抗角蛋白抗体（AKA）、抗着丝点抗体、抗线粒体抗体（AMA）、 Ig、补体3（C3）、补体4（C4）、TPOAb、TGAb；抗可提取性核抗原（ENA）抗体：SMAb、U1RNPAb、抗SSAAb、抗SSBAb、rRNPAb、抗-Scl-70、抗-Jo-1。风湿5项：RF、ASO、CRP、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）。不孕抗体6项：抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗HCG抗体、抗卵细胞透明带抗体、抗滋养层细胞膜抗体。（2）同种免疫：封闭抗体；T淋巴细胞亚群：CD3+、CD4+、CD8+；NK细胞：D16 + CD56 ；B淋巴细胞：CD19 ；（3）血栓前状态相关因素：凝血4项：凝血酶时间（TT）、凝血酶原（PT）、国际标准比率（PT-INR）、纤维蛋白原（Fbg）、部分凝血活酶（APTT）D-二聚体（D-Ⅱ）；抗凝血酶- Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸（HCY）、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）；血小板聚集度、弹力图。凝血酶原片段（F1＋2）、血栓调节蛋白、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、血小板颗粒糖蛋白140 （GMP140）、血栓烷B2（TXB2）、纤溶酶原激活物抑制物-2（PAI-2）因此，对于复发性流产患者，建议先进行流产原因筛查，尽可能找到病因，针对病因治疗后再试孕。从最大程度上避免再次发生流产。本文系张花医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月08日2065
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李冉副主任医师 潍坊卫恩医院 产科 在产科领域，约有 20% 的复发性流产是由抗磷脂抗体（APA）引起的。也有越来越多的报道指出APA 与胎儿生长受限、早产、死产、子痫前期等妊娠并发症相关。各种APA对胚胎的生长、发育可产生不同的影响;也有报道认为APA阳性是独立预测不良胎儿结局的的指标之一。APA在妊娠丢失以及妊娠并发症等高危人群中的发生率,比正常产科人群要高得多。那么什么是抗磷脂抗体？包含哪些抗体呢？其检测有什么临床意义呢?什么是抗磷脂抗体？抗磷脂抗体是一组酸性磷脂的异质性自身抗体的总称。包括抗心磷脂抗体(aCL)、狼疮抗凝物 (LA)、抗磷脂酸抗体(aPA)、抗磷脂酰丝氨酸抗体(aPS)、抗磷脂酰乙醇胺抗体(aPE)、抗磷脂酰胆碱抗体(aPC)、抗磷脂酰肌醇抗体(aPI)、抗β2GP1结构域抗体、抗蛋白C抗体、抗蛋白S抗体等。何为抗磷脂综合症？抗磷脂抗体综合征(antiPhospholiPidSynicrome,APs)是一组由抗磷脂抗体(Antiphospholipid, antibody,APA)介导, 发病涉及临床多学科的自身免疫性疾病,主要由抗磷脂抗体与自身磷脂抗原相互作用引起的动静脉血栓形成、动脉粥样硬化、复发性流产、胎死宫内等一系列症状的综合征。抗磷脂综合征与反复流产有怎样的关系呢？80%以上的RSA患者血清中至少存在1种APA; 近三分之一的反复流产患者的血清中,存在多种(3种或3种以上的)APA, 而正常早孕妇女的血清中仅有2.86%存在多种APA(P< 0.001)。有研究认为具有RSA或晚期胎儿死亡史的妇女,如伴有较高APA滴度但未达到阳性水平,是一组易罹患临床或亚临床其他自身免疫性疾病特别是系统性红斑狼疮的高风险群体。也有学者认为RSA患者如伴有持续高滴度APA即为早期APS。研究显示在RSA患者血清中APA的阳性率显著高于正常早孕妇女,同时APA存在高滴度状态,说明一部分RSA的患者具有发展成为结缔组织病的可能,或者处在一种“未分化结缔组织病”的状态,值得长期随访观察。抗磷脂综合症的致病机理尽管目前认为抗磷脂抗体综合征主要病因为抗磷脂抗体所导致的血栓形成,但疾病的确切病因并未全部明确。由抗磷脂抗体介导的免疫反应涉及几乎所有的凝血因素以及内皮细胞反应、炎症介质释放。抗原抗体复合物的形成进一步激活补体系统,进而导致血栓形成，造成胎盘微血栓形成导致胎盘灌注不足并影响滋养细胞的侵袭能力，从而造成胎盘植入不良。疾病病因涉及多方面,相互影响,造成相关症状出现。抗磷脂抗体联合检测的意义在RSA的患者血清中,有多种APA的升高,而且联合检测的阳性率高于单个抗体的检测。2013年仁济医院妇产科统计结果显示：复发性流产患者抗磷脂抗抗体的检出率约21.8%，单aCL阳性率为64.8%，单抗β2-GP1抗体的阳性率为14.3%，aCL+β2-GP1抗体检出率为20.9%，若只单独检测β2-GP1抗体，抗磷脂抗体漏检率为64.8%，若只单独检测aCL，抗磷脂抗体漏检率为14.3%。aPI阳性率为8.57%,多种(3种或3种以上的)APA同时升高的阳性率与aCL升高的阳性率相接近(34.29%比28.57%)。如果以aPA、aPS联合检测,阳性率可达34.29%。综上所述,建议对原因不明的RSA患者采用多种抗磷脂抗体的联合检测,有可能提高RSA免疫因素检测指标的敏感性和特异性。本文系李冉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月06日5691
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苗竹林主任医师 广东省生殖医院 生殖免疫科 病情介绍：外省的一名患者，31岁，结婚5年，婚后未避孕，受孕两次，均于孕早期约6w到7w“胚胎停止发育”。患者孕前化验性激素六项正常，子宫附件超声检查正常，甲状腺功能及相关抗体正常。双方染色体未检查。平素月经周期规律。患者于6年前在皮肤科诊断为“银屑病”，皮损主要表现在额头及后背部，间断发作，时好时坏，因为病程较长，在皮肤科治疗中。就诊原因：患者非常紧张，提出一系列问题：反复胚胎停止发育是否与“牛皮癣”有关？患“牛皮癣”能否正常生育？患“牛皮癣”是否会遗传给下一代孕前病情分析：银屑病俗称“牛皮癣”，是一种常见的具有特征性皮损的慢性易于复发性疾病，病因复杂，确切的发病机制尚不明确，目前认为与遗传，感染，代谢及免疫功能紊乱有关系。病情分析：该患者月经规律，可以自然受孕，表明妇科内分泌功能正常；男方精液常规正常。需要进一步评估夫妇双方染色体，结果正常。子宫内膜厚度正常。1. 一般治疗：因为饮酒、吸烟、药物和精神紧张可能会诱发银屑病。因此，让患者放松心情，不要有太大压力很重要。平时需要注意生活有规律，保持心态乐观，防治感染并合理膳食，杜绝不良嗜好。2.从生殖免疫角度来分析：大量研究表明银屑病是免疫介导的炎症性皮肤病，其发病与炎症细胞浸润和炎症因子有关，存在体液免疫及细胞免疫异常。因此，需要进行免疫功能评估，采用流式细胞技术检测患者T淋巴细胞，B淋巴细胞，NK淋巴细胞功能变化。该患者各项指标正常。3.银屑病是一种自身免疫性疾病与其他疾病（如类风湿性关节炎，特应性皮炎等）遗传位点可能存在重叠。因此，评估其免疫功能以及是否伴有其他自身免疫性疾病非常重要。如抗核抗体，抗心磷脂抗体，抗β2糖蛋白1抗体等。需要了解肝脏、肾脏功能。4.患者病情稳定，各项指标正常或者用药控制后，药物使用为最小有效剂量时，建议受孕。妊娠后保胎治疗很重要。妊娠后情况及治疗经过妊娠早期，颜面部及背部皮损范围迅速扩大，伴瘙痒，孕妇高度紧张，自述既往每次怀孕后皮损即加重，每次不足孕7w，HCG增长缓慢，胚胎停止发育。1.密切检测肝肾功能，凝血功能等，嘱患者放松心情，避免紫外线照射，注意休息，不熬夜。配合中药驱除体内湿热淤毒；局部糖皮质激素治疗，止痒。2.黄体支持治疗，地屈孕酮也有一定的免疫调节作用。3.针对免疫功能紊乱：予免疫球蛋白静脉滴注；加用小剂量免疫抑制剂。密切观察胚胎发育，检测肝肾功能变化。4.定期监测血清β-hcg变化，6w+经阴道超声检查见心管搏动。近8w面部皮损得到控制，各项指标正常，缓慢减少外用糖皮质激素用量。12w胎儿NT检查正常，皮损明显减轻，转产科，定期产检，各项指标在正常范围，足月顺产，新生儿未发现异常。总结：银屑病俗称“牛皮癣”，需要进行个体化诊断和治疗，曾经有报道妊娠后皮损减轻。该患者，妊娠后却出现皮损急剧加重的表现。只要相关指标正常，给予患者信心，调整患者免疫功能是治疗的关键。本文系苗竹林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月26日2321
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杨阳主治医师 上海市第一妇婴保健院 男性科 在杨医生的诊室里，每天都会有许多因伴侣孕早期反复流产、胎停或空囊前来就诊的患者。这些情况都可以用一个统一的名词来概括，即“反复妊娠失败”（recurrent pregnancy loss，以下简称RPL）。这样的事情遇到一次已经不啻为对夫妻二人的沉重打击，如果反复发生，对生活的破坏力可想而知。然而，即便在医学已经如此发达的今天，我们对于RPL病因和治疗的认识仍然处于初级阶段。不过，在刚刚过去的11月，欧洲人类生殖与胚胎学学会发布了《反复妊娠失败指南》（以下简称“欧版指南”），对目前人类关于此类疾病的认识进行了归纳总结，并提出了指导意见。其中的大部分内容都是关于女方的。但男性因素是否也有影响呢？答案是肯定的，且让我们慢慢道来。一、怎样才算RPL？说来也奇怪，人类的怀孕史都几千年了，我们却连“反复妊娠失败”里“妊娠”这个概念的定义都还没统一。2013年，美国生殖医学学会专业委员会专门撰文，将RPL里的“妊娠”定义为“经过B超或组织学检查确诊的临床妊娠”。而本次欧版指南对RPL里“妊娠”的定义则宽泛了许多，把B超看不到孕囊的“不可见妊娠”也算了进来。对比两个版本，可以确定的是，异位妊娠（宫外孕）和葡萄胎都不算妊娠失败。但关键问题是：生化妊娠算不算呢？美国的观点是不算，因为它连妊娠都不算；欧版指南则认为生化妊娠作为“不可见妊娠”的一种类型，也应该算作妊娠。明确了什么是妊娠（好吧其实并没有明确），RPL就不难定义了：RPL=两次或两次以上的妊娠失败。杨医生观点：关于生化妊娠算不算一次妊娠和妊娠失败，确实还有争议。欧版指南所引用的研究，样本量虽然有几百例且横跨十年，但属于回顾性研究，仍有一定的局限性。二、男方因素对RPL的影响在此前的很长时间里，RPL都被认为是女方的问题。男方只要能让自己老婆怀孕，就被认为是“正常”的。但算来算去，女方原因一共也只能解释50-60%的妊娠失败，所以人们才开始关注男方因素的影响。1. 精子总数和精液量——没有影响截至目前，共有7项研究表明精液量在RPL男性和正常男性之间没有差异，两项研究表明精子总数也未见差异。2. 精子活力和畸形率——有争议一些研究表明RPL男性的精子活力与正常形态率都低于正常男性，但另一些研究发现两组之间没有显著区别。杨医生观点：只要精子畸形率不是特别高（比如400条精子连一条正常的都没有），一般认为只会降低怀孕概率。如果畸形率确实非常高，还是建议治疗的。3. 染色体核型和Y染色体微缺失——尚需研究相关研究样本量较小，尚无法构成足够的证据。杨医生观点：男方染色体平衡易位、罗氏易位等导致反复流产的例子还是比较明确的，所以建议染色体核型不可不查。4. 精子DNA完整性重头戏来了：欧版指南认为，精子DNA完整性与RPL之间存在“中等”关系。目前已有一定数量的研究表明，精子DNA碎片率（DNA fragmentation index，即DFI）较高（超过30%）的男性接受试管婴儿技术治疗，后续发生流产的概率显著增加。相关的两项荟萃分析也证明了这一点。另有两项最新研究表明，自然怀孕后发生RPL的男性精子DFI也显著增高。杨医生观点：在我接手的试管病例中，但凡DFI较高的患者，我都会建议先将DFI降到正常范围，再让其伴侣进入促排卵周期。为的就是保证患者能有较好的妊娠结局。试管婴儿花费不菲，到头来如果因为DFI的原因以流产告终，那绝对不值得。三、发生了RPL，男方应该怎么办？1. 改变生活习惯精子DFI增高的主要原因是氧化应激，也就是身体产生了过多的氧自由基（大宝SOD蜜就是号称可以降低氧自由基的，当然那是胡扯——杨医生暴露年龄的自言自语）。以下不良生活习惯和状态可导致机体的氧化应激水平升高：吸烟、肥胖、饮酒和过量运动。因此，建议DFI较高和经历过RPL的男同胞都应改变这些不良生活状态。杨医生观点：前两者我在此前的文章中已有详细阐述（参见《吸烟真的影响精液质量吗？》和《男性生育力七宗罪之一——肥胖》），饮酒的危害也会在后续补上。但过量运动这一点我个人认为还值得商榷，因为相关研究还不够多，且结论存在争议。2. 积极治疗欧版指南认为，目前对于高DFI患者缺乏切实有效的治疗方案。但就杨医生个人的临床经验而言，至少80%的高DFI患者都能通过药物治疗和改善生活习惯在3个月之内将DFI降至正常范围。而且，就算实在降不下来，我们在后续进行人工授精或试管婴儿的时候也可以采取一定措施，力争选出DFI较低的精子进行辅助生殖操作。所以，发生了反复妊娠失败并不可怕，积极改变不良生活习惯，配合羊医生的治疗措施，就有望将男方因素的影响降到最低。杨医生祝您好孕，助您好孕~参考文献：1. ESHRE guideline for recurrent pregnancy loss. ESHRE Early Pregnancy Guidline Development Group. 2017.2. Kolte AM, Bernardi LA, Christiansen OB, Quenby S, Farquharson RG, Goddijn M, et al. Terminology for pregnancy loss prior to viability: a consensus statement from the ESHRE early pregnancy special interest group. Hum Reprod. 2015;30(3):495-8.3. Practice Committee of the American Society for Reproductive M. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99(1):63.号外号外~ 杨医生的个人微信公众号《杨阳羊医生》隆重上线，赶快扫码关注吧~本文系杨阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月14日9695
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陈亮副主任医师 北京大学第一医院 生殖与遗传中心 典型病例：刘老师事业有成，长相美丽，儿子已经5岁了，近年来，在生育二胎时反复流产3次了，每次都是不到3个月就自然流产或者胚胎停育。女方检查多项指标都没有问题。一家人很困惑。北大医院生殖中心陈亮医生诊疗体会：患者为河北某城市老师，第一孩已经上幼儿园，生育二胎时发生了三次反复流产。都是在孕早期B超提示空囊或妊娠囊萎缩、B超提示仅有胚芽，未见胎心、B超提示胎心停止。以前一提到复发性流产，首先想到的大多是女性因素。但是该女士一切都正常。来到了我的专家门诊，通过分析，我建议男方查染色体和精液。结果提示男方染色体是平衡易位。复发性流产的罪魁祸首竟然是男方。因此，陈博士建议，反复流产患者男方一定同时检查和治疗。那么，什么是平衡易位呢？平衡易位是最常见的染色体病之一，染色体数目并不缺少，但是两条染色体的基因片段发生了置换，导致在有丝分裂的时候产生不同的配子。同源染色体之间的平衡易位只能做供精。非同源染色体之间的相互易位有一定的概率能产生正常精子。非同源染色体间的相互易位，一般表示方式如46,XY,t(1;3)。平衡易位患者，其后代1/18是正常的，1/18是携带者，16/18是异常的。需要行第三代试管婴儿技术，使用特制探针找到正常胚胎的（包括1/18正常和1/18携带者），如有相应的探针，则可行第三代试管婴儿，成功率5%～10%左右的。平衡易位的患者，可以在评估患者重组精子比率的基础上，决定是否自己怀孕，或者进行PGD治疗。陈亮主任出诊时间周1-周5在北京大学第一医院生殖与遗传医疗中心（地址在北大医院第一住院部内，咨询电话：010-83572211-3319）出专家门诊。可以直接到北京大学第一医院生殖中心挂号就诊，或者拨打北京市医院管理局114电话预约挂号。网站咨询地址：http://doctorchenliang.haodf.com本文系陈亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月30日3546
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袁启龙副主任医师 广东省中医院 生殖医学中心 一、与流产相关的那些事近期门诊上常常遇见许多病友面临反复流产的困扰，奇怪的是女方几乎做了所有检查，而男方从未来院就诊，难道流产只是女人的事情？让小编带您一起了解一下流产相关的那些事：（1） 精子先生和卵子小姐的身体状况是否健康；（2） 夫妇双方是否存在感染因素，如支原体、衣原体及某些病毒感染；（3） 夫妇双方是否存在染色体异常等遗传问题；（4） 是否存在免疫因素，如抗精子抗体、抗心磷脂抗体、封闭抗体；（5） 母体是否适合胚胎发育，子宫内膜就像耕种的土壤，土壤贫瘠是不适合种庄稼的；（6） 母体是否存在全身系统性疾病，如内分泌异常、甲状腺功能亢进、糖尿病等。二、精子先生是怎样导致流产的？精子显示可以通过三个途径影响胚胎宝宝的发育（1）精子染色体异常：男方如果染色体异常，其产生的精子存在染色体异常的可能性较大，如遗传物质异常的精子先生和卵子小姐结合，直接导致胚胎宝宝的染色体异常，从而增加流产机率；（2）精子DNA碎片率高：精子先生的好与坏，除了表现在数量、活力和形态等方面，还有就是精子功能性检测，如精子DNA碎片。精子DNA碎片率增加，就像是受了内伤的一样，表面看似正常，实则内脏受损，即使能卵子结合，亦增加胚胎早期停育的机率；（3）精子膜表面抗精子抗体：正常情况下受精，是在众精子兄弟的帮助下，单个精子攻下卵子城堡，进入卵子内部，如精子膜表面存在抗体，一是降低精子攻打卵子城堡的能力，二是增加把异物带入城堡的可能性，从而增加胚胎宝宝正常发育的风险。三、配偶反复流产，丈夫该怎么办？（1）调整生活习惯、饮食习惯及作息制度。穿宽松透气的衣服，避免久坐、桑拿、泡温泉等，给精子成长提供舒适的环境。避免熬夜、抽烟、喝酒等，注意锻炼身体。（2）及时来院完善相关检查。建议精液常规检查 + 抗精子抗体检查 + 精子DNA碎片分析，支原体、衣原体及染色体检查，必要时夫妇双方分析是否患有地中海贫血。（3）必要时积极治疗。如精索静脉曲张的治疗、抗氧化应激治疗、中药调理体质，适量补充锌硒等微量元素（过量可导致精子损伤），必要时采用PGD或PGS技术（胚胎植入前遗传学筛查），筛选健康的胚胎宝宝。本文系袁启龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月09日4627
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刘湘源主任医师 无锡中和综合门诊部 风湿免疫科 尊敬的刘湘源主任：您好！我是黄女士，虽然没有和您联系过，但是我对您并不陌生，在您的《中国风湿病公众论坛》微信公众平台里，看到众多的患者姐妹在您精湛的医术和高尚的医德帮助下得以康复、成功地当上了妈妈，我觉得自己遇到了救星，看到了黎明前的曙光。今天我是含着眼泪给您写这封信的，我的求子之路也是历尽了坎坷和艰辛。由于工作的性质和环境因素，认识男性朋友的机会比较少，一直到三十岁才结婚。没有做任何孕前检查，在婚后半年左右顺利地怀孕了，一家人都很开心，我依然正常上下班。在孕后一个多月的某天，我在外出学习的路上突然有点阴道出血，无知的我以为是路上太奔波劳累引起的，没有太在意，用了三天的安胎药后没有流血了，我又继续上班。直到两个多月后做了B超检查才发现居然没有胎心，无耐的我伤心地做了人流。当时的我只是简单地认为这是意外，也没有去检查是什么原因造成的？调理身体半年后，我又顺利地怀孕了，也没有任何流产迹象，在怀孕到两个多月的时候，我要求做B超检查，结果又是和第一次怀孕一样的结局，这一次的打击对我和家人来说都是致命的。两次的失败不再让我认为这是意外，我和老公做了很多检查和化验。终于检测到我的抗核抗体弱阳性、封闭抗体阴性，老公的染色体结果是：46，XY,21S+，我俩都是”O”型血，医生给我老公做了化验后用他的淋巴细胞给我做了主动免疫治疗。当第一个疗程才注射了一次后，我在月经中期出现了两天不正常的少量咖啡色阴道流血，当时误以为是排卵期出血或者是治疗的反应也没太在意，就到正常来月经的日子的第2天，又来了少许咖啡色的血，这是很不正常的现象，以往都没有试过的，于是做了个妊娠试验，结果是怀孕了。医生给我用了黄体酮、HCG和肝素钠、又加强了两次淋巴细胞治疗、免疫球蛋白静滴、联合中药保胎治疗，封闭抗体最终也没有再复查，终于保胎成功，足月顺产了我的女儿，现在女儿已经九岁半，目前身体发育正常。看着女儿一天天长大，好多家庭都有两个孩子，女儿天天跟我说她很寂寞，让我给她生个弟弟或妹妹做个伴。想想以后女儿的生活压力觉得也是有道理的。在2013年7月我又怀孕，在孕后1个多月也有些阴道流血，当时复查了封闭抗体阳性，用了黄体酮、HCG注射2天后没有流血了，就这样平稳地度过了三个月，终于可以正常建产检档案了，我去做了B超，结果竟然又给我一个晴天霹雳——“胎儿水肿，胎儿鼻骨未显示，胎儿脐带根部囊样结构，单脐动脉，多发性子宫小肌瘤”。万分悲痛中做了引产手术，胎盘绒毛染色体检查结果“47，XN，+18（G显带染色体核型分析结果18三体）。我们咨询了优生门诊的医生，是不是我老公的染色体会有遗传？如果怀下一胎会不会也是这个结果？但是医生却给不到满意的答复？带着遗憾和伤痛，日子过了一天又一天。在2014年11月，老公姐姐的女儿不幸患上了狼疮性肾炎，当时病情也是很严重，姐姐曾经就女儿治疗方案的问题困扰给您打过咨询电话，在您的指引和帮助下，最终得到有效的治疗，我们全家都很感激您。家庭出现了这么大的变故，生二胎的事情就不再去想了。直到今年放开二胎政策，外甥女的病情也稳定了，虽然我今年已经42岁，但是有机会还是想再生一个。按照医生的指引做了孕前相关检查备孕半年后，今年7月23号再次怀孕了，我高兴之余又很担心，这次的月经是6月23日，在6月15-17日曾经有过很少量的咖啡色血丝，7月23日的HCG: 1849IU/L，孕激素:84.51nmol/L ,7月26日HCG:4262IU/L，孕激素:68.45nmol/L，医生让我服用了地屈孕酮片10mg，Bid，滋肾育胎丸。7月29号HCG: 6621.40MIU/ML，孕激素:53.90NMOL/L，血浆D-二聚体(D-dimer)0.79mg/L，7月30号B超提示“宫腔内可见一个大小约0.8*0.9*0.4CM囊性无回声区”，抗核抗体阴性，医生加用了HCG 2000IU，im，Qod, 地屈孕酮10mg，tid, 低分子肝素钙 4100IU，皮下注射，Qd，黄体酮20mg， im，qd。8月1日 HCG:9768.40MIU/ml，孕激素:52.60nmol/L, D-dimer:0.95mg/l，低分子肝素钙改为4100IU皮下注射，bid,复查封闭抗体阴性，继续用药到8月5号，检查HCG:19532.00MIU/ML，孕激素:57.30nmol/L，D-dimer:0.27mg/L，肝功ALT:47U/L，凝血功能TT：15.5S，低分子肝素钙改为4100IU,Qd, 维生素C片0.1g, tid,肌苷片0.4g, tid,其它用药不变。现在没有腹痛和阴道流血，但是我很担心，HCG 没有隔天翻倍增长，这个胎儿正常吗？不知道保胎还有没有意义？医生的治疗方案是正确吗？封闭抗体阴性是一定会引起流产吗？淋巴细胞治疗对保胎是不是很重要？有没有更有效的治疗方案？还需要做哪些辅助检查？我知道您的工作非常繁忙，可以说是日理万机，但是看到众多的患者姐妹在您的治疗帮助下生下了健康的宝宝，我也非常殷切地希望得到您的指引和帮助！谢谢！最后祝您工作愉快！身体安康！万事如意！您的铁杆粉丝：黄女士<1151050752@qq.com> 2016-8-8回复黄女士：你好！收到你的来信，你提出的一些问题具有普遍性，很多患者很想了解，加上你是铁杆粉丝，应该好好回信一封。 首先，你的治疗还是比较正规的，且通过低分子肝素抗凝和弥补黄体功能不足，使D-二聚体降低、孕酮维持在较好的水平，但绒毛膜促性腺激素（HCG）从8月1日到5日总共4天，仅翻了一倍，估计存在一定问题，建议继续监测HCG、孕酮、雌二醇和胎儿超声等，必要时增加雌激素、强的松或免疫球蛋白的治疗。建议抗凝强度随孕周的增加而增加，而非降低，加用小剂量阿司匹林更好，并监测血栓弹力图、血小板聚集率、易栓组合、D-二聚体和淋巴细胞亚群。 孕早期最重要的监测是妇科超声、HCG、孕酮和雌二醇水平。超声主要看胎囊、胎芽、胎心等有无问题？一般来说，孕30-40天应有胎囊，孕40-50天应有胎芽[胎芽长度(cm)+6.5=孕周数],孕50-60天应有胎心。HCG在排卵后第15天应>260 mIU/ml，孕4周内应隔日翻倍，但有胎心后就不用隔日翻倍了。在孕早期的孕酮水平应保持大体稳定，排卵第3天、第5天和第7天<15< span=""> nmol/L,提示黄体功能不全，应补黄体酮,最好使孕酮持续维持在>21 nmol/L。雌二醇水平对保证胎心的出现比较重要，刚排卵时应>150pmol/L，刚测到怀孕应>200pmol/L,以后应保持大体的上升趋势，应保持>1000pmol/L。对于已经使用药物预防免疫问题导致复发流产的患者，还需要监测如下指标，包括血尿常规、肝肾功、血沉、TNF/IL-10比值、血小板聚集率、淋巴细胞亚群、易栓组合、D2聚体和血栓弹力图（需在用肝素后1小时测），如果在孕前有异常的项目如甲功、泌乳素、ds-DNA、免疫球蛋白、补体、 IgM和IgG型抗心磷脂抗体及抗β2-糖蛋白I抗体、封闭抗体、IgM型TORCH，在孕后也需要定期进行监测。对于有叶酸基因代谢纯合子或杂合子突变需监测叶酸和同型半胱氨酸水平，异常者需补充叶酸。为了解胎儿血供、胎儿畸形、胎盘功能不良和宫内发育迟缓等问题,可联合监测胎心和超声多普勒下的子宫动脉和脐动脉血流。正常妊娠从怀孕第37周开始每周做一次胎心监护，但对于狼疮和抗SSA及抗SSB抗体阳性的患者，应从第10周开始每次就诊就监测胎心音，孕12周开始，每2周测一次胎心音，正常胎心音110～160次/分，如果胎心音160次/分以上或持续110次/分都表示胎儿宫内缺氧或心脏传导阻滞，应及时治疗。超声多普勒监测的指标是子宫动脉和脐动脉血流收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度的比值（S/D，最佳测量位置是脐动脉与胎盘附着处，越靠近胎盘侧越好）和阻力指数（RI，脐动脉阻力指标异常比胎心监护异常提前2周）。孕早期的S/D值，左右相加应<15,RI值左右相加应<1.5,或单侧<0.8，随着孕周的延长，S/D值逐步降低，怀孕30周后S/D应小于3.0。 孕11-13周，应测定B超下的胎儿NT值（颈后部透明带厚度），评估唐氏综合症风险，一般NT值小于2.9mm是正常的。高于2.9mm者需抽取血清测定甲胎蛋白、HCG和游离雌三醇浓度，并结合孕妇预产期、体重、年龄和采血时孕周等，计算生出先天缺陷胎儿的危险系数，如果危险性仍较高，就应进一步做羊膜穿刺或绒毛检查。封闭抗体是孕初期开始产生，至孕3个月达高峰，之后逐步减低，到分娩时又开始增高，并随着妊娠次数增加而增加。封闭抗体的作用是：（1）能与滋养细胞表面特异性抗原结合，阻断母儿之间免疫识别和免疫反应，封闭母体淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用；（2）直接针对T或B淋巴细胞表面特异性抗原受体，阻断有害的免疫应答；（3）阻断细胞毒细胞和自然杀伤细胞等而抗排异作用。如果封闭抗体阴性，可出现孕早期的反复自然流产、孕晚期的妊高症、胎儿宫内生长受限和胎死宫内。如果你检查的封闭抗体是肯定阴性，则诱发不良妊娠的可能性是存在的，关键是你所检查的封闭抗体很完整吗？ 因封闭抗体的种类很多，包括抗TLX （滋养细胞及淋巴细胞交叉反应抗原）抗体、抗胎儿B淋巴细胞表面HLA-D/DR抗体、对母体Th细胞表面HLA-D/DR受体的抗体、抗冷B细胞抗体、抗丈夫B淋巴细胞上Fc受体的非细胞障碍性抗体和抗父体的补体依赖性抗体等，很多地方仅检测其中的1-2种，1-2种阴性不能代表其他均为阴性，所以是否引起自发流产也不确定了。对封闭抗体阴性、排除其他因素、确诊为同种免疫性流产患者做主动免疫或联合免疫球蛋白被动免疫是有一定疗效的。但在选择用丈夫的还是第三方男士的淋巴细胞前，需进行相应的检查，如检测供者的感染指标（HIV,乙肝两对半和丙肝抗体等）和夫妻双方的HLA相容性，如果夫妇共有多个HLA位点或丈夫有传染病，则要采用健康的第三方男士进行主动免疫治疗。 你丈夫的染色体异常，为 46，XY,21S+。说实在的，夫妻和胎儿染色体异常导致流产的机率是存在的，所以，很多患者愿意做第三代试管婴儿，虽然说比较昂贵，但确实经过染色体筛查，至少保证不因染色体异常导致的流产和发育异常。最好，祝你如愿生育健康的第二个宝宝！北医三院风湿免疫科刘湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2016-8-19本文系刘湘源医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月19日2828
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郭铭川主治医师 深圳大学附属华南医院 妇产科 偶然发生胎停流产的问题，在人群中原本极其常见，但是却给人们造成极大的困扰。生殖繁衍是个择优录取的过程，人类作为高等动物这个过程更加是优中选优。但是报名是没有门槛的，这就导致了大批质量不过关的精子、卵子、甚至胚胎会被淘汰出局。不要以为众多精子中，领先的那一枚就很牛逼，在争夺卵子的战争中，它的确是获得了冠军，但是在生殖繁衍的战争中，它只不过才通过了海选。人类妊娠的胎停流产发生率高达15%，而还有更多的妊娠，是在受精卵着床之前就被PASS了，要是把这些都算上，那这个数字是很惊人的。流产的定义：妊娠不足28 周、胎儿体重不足1000g 而发生的妊娠失败。什么是胎停？胎停是流产的一种类型，也算是流产，叫做“稽留流产”。通俗点讲，流产了，就是胚胎或者胎儿出来了；胎停，就是还没流出来呢，但是已经死里面了，流出来是迟早的事。复发性流产，指跟同一配偶连续发生2次以上的流产。在这里“1”和“2”的区别是非常大。 偶然一次的胎停或者流产，医生可能理都不会理你的，而复发性流产，就需要考虑查找病因了。找病因大约有目的，第一，对因治疗，给你机会；第二，搞不清楚原因，让你再试；第三，判“无期”，让你死心。所以，偶发性胎停流产的姐妹们，不想被判“无期”的都消停点。发生过流产，和复发性流产之间究竟有多大区别？我们每个人怀孕后，发生胎停或者流产的总概率大约为15%。而偶然发生一次流产之后，再次妊娠发生流产的概率大约还是15%。也就是说，偶然发生一次流产再次妊娠发生流产的概率和从来没怀过孕，第一次怀孕发生流产的概率是差不多的。如果你第一次怀孕不幸就流产了，那请你再试一次吧。如果这么看觉得恐怖，那换个姿势试试呢！上面这张图明确告诉我们，对付胎停流产，最好的办法就是再试！因为连续3次都不成功的概率是很小的。说说胎停流产的原因。偶然发生的胎停流产，大部分是胚胎自身存在缺陷，这些缺陷可能是它自己本身就有的缺陷，跟爹妈没关系，跟兄弟姐妹也没关系，也可能是被什么东西刺激了，纯粹就是个意外。（生殖繁衍本就是一场战争，生存之战、繁衍之战，和第一次世界大战、第二次世界大战没什么区别，都是生命体最求让“自己活下来”“活的好”的自利行为，但是，想活下来也真不容易，看看世界大战死多少人就知道了。人在战斗，病毒也在战斗，动物、植物、微生物、细胞、精子、卵子、受精卵、胚胎……都在战斗。不同物种之间的生存博弈，相同物种、不同部族之间的厮杀，都是这场繁衍之战的内容。相比那些硝烟弥漫、刀光血影的看得见战争，生物和自然环境之间的没有硝烟的战争会更加严酷。地球上的生物，从单细胞——>多细胞——>软体——>节肢——>脊椎动物——>……——>哺乳动物——>人类，这个漫长过程经历了几十亿年，每一个新生命体的成功繁衍，都伴随它数以亿计的同伴的死亡，这样的残酷，已经不是用“一将功成万骨枯”可以形容的。低等动物，受精成功率高，但是存活率很低，人类看上去繁殖成功率很高，这是不过是把自然淘汰过程给提前了，大多数的直接在精子、卵子阶段就出局了，还有很多在受精卵形成阶段被PASS，再后来极少部分在妊娠早期以胎停流产告终。能维持到12周以后的妊娠，大抵都是很牛逼的，发生妊娠丢失的概率已经极低了。这样做最大的好处就是——节约资源。人类是善于节约资源的动物，因为要培养一个人的成本要比养一只狗的成本高多了，与其等一个人在出生后甚至成年后被淘汰，还不如在妊娠早期让它自然流产。）关于复发性流产的病因研究，每一类病因都包含很多个题目，每个题目都搞学术研究的专家够讲几堂课了。关于一部分罕见病因的探讨，专家们撕逼也撕得厉害，A专家刚发表一个成果，说这个事情应该是这样的，没过几年，出来个更牛逼的B专家说，事情可能不是这个样子的。复发性流产怎么治？由于病因复杂，没办法用简短的篇幅解释清楚。这事归纳起来全是废话。第一句：凡是还得从病因入手！——但是很大部分是找不到原因的。第二句：知道病因就好办了！——但是有时候会被判“无期”。第三句：找到病因，针对病因进行治疗！——但是治疗也只对部分人有用。第四句：有些所谓“病因”，在你身上有，在别人身上也有，但是它成了你的“病因”，却并不一定成为别人的“病因”。第五句：找到病因的在治疗，没找到病因的也在治疗，有时候，是“治”好的，还是“自”好的，傻傻分不清！这几句话字面意思不难，单要读懂这几句话并不容易，因为读这几句话的人身在迷局，困在迷局，执着的想要知道“为什么？”“怎么办？”“严重吗？”“机会有多大？”然而，这一连串的疑问，只有“怎么办？”还比较靠谱，其他几个问题，可以说就算是那些功成名就的专家大咖也未必能有答案。内容太多，简单举个例子仅供参考。以染色体异常为例：夫妻双方的染色体异常，是无法改变的。夫妻双方任何一方染色体异常，都可能是造成复发性流产的病因，但是却并不见得有染色体异常的夫妻，就会发生复发性流产。这张图充分告诉我们，你的染色体异常，可能是你反复流产或者不孕的原因，然而隔壁家老王也有染色体异常，四处播种却能百发百中！同病不同命啊！再以生殖器结构异常为例：子宫畸形，从双子宫、残角子宫、纵膈子宫、不全纵膈、鞍状子宫、双宫颈、双阴道……各种类型都是一组连续性的先天发育异常，每个个体的结局都可能不同。比如，完全性的双子宫，可能丝毫不影响正常怀孕，而纵膈子宫就要复杂很多，可能正常怀孕，也可能容易早产、流产，也可能完全怀不上，影响其妊娠结局的关键在于宫腔形态的改变程度，宫腔形态越健全，对妊娠影响越小。例如，完全性的双子宫，只要有一个发育比较好的宫腔，怀孕多半是没多少问题的，但是由于子宫较小，相对而言早产的概率或者低体重儿的概率会高一点点。内分泌方面的病因，相对还清楚一点，而免疫方面的问题，就更加复杂了，关于胎停、流产、不孕相关的免疫因素，也是成就学术大咖最多的领域之一了吧，我猜想。（未完待续）铭言警句：NO.1偶发性胎停流产，不要急，你只需放松心情，再接再厉！NO.2复发性流产病因复杂，这么复杂的问题你是不可能都搞得懂的，你也不需要懂，逐一排查即可。有很多选择都是模棱两可的，对于选择困难户，无需多问，一条道走到黑也未尝不可，反正都是“尽人事，安天命”的事情。这世上，我们能改变的，注定很有限！怀孕就像考试，是考试就会有人不及格，不及格就要补考，补考不及格也可以再补考。能不能及格，补考是唯一的验证方法，害怕补考不及格而选择缺考的人，只能拿0分。怀孕就像考试，考题就是胎儿，老天爷是阅卷老师，医生是你的班主任。阅卷老师是铁面无私，油盐不进的。班主任为了你能考好，会帮你找出你的弱点，给你补课，对阅卷老师更是考前考后各种讨好。可是，一旦怀上交卷，我们能左右的就微乎其微了。怀孕的阅卷时间很长，成绩没下来，我们会一直担心不及格，可担心有什么用，答案又不能改。托熟人找关系？贿赂阅卷老师？这都是侥幸之举。很多人总喜欢问：“孩子会不会流产？”“孩子会不会不健康？”“怎么能让宝宝健康？”作为当妈的心情，我可以理解，但事情真不是你们想象的那个样子。绝大多数情况是：倘若你题答得好，只要你不冲进阅卷室，把阅卷老师暴打一顿，阅卷老师也不可能给你打不及格；相反，如果是因为你题答得烂，无论你给阅卷老师送人参燕窝，还是你自己在家天天炖人参燕窝，等成绩公布的时候，你还是会不及格。毕竟像更改评分标准这样的事情，百年难得一遇！作者：郭铭川，妇产科医生，首发于我的微信公众号“郭大夫科普时间”新浪微博：@铭医铭言2016年03月24日30457
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