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郭铭川主治医师 深圳大学附属华南医院 妇产科 偶然发生胎停流产的问题，在人群中原本极其常见，但是却给人们造成极大的困扰。生殖繁衍是个择优录取的过程，人类作为高等动物这个过程更加是优中选优。但是报名是没有门槛的，这就导致了大批质量不过关的精子、卵子、甚至胚胎会被淘汰出局。不要以为众多精子中，领先的那一枚就很牛逼，在争夺卵子的战争中，它的确是获得了冠军，但是在生殖繁衍的战争中，它只不过才通过了海选。人类妊娠的胎停流产发生率高达15%，而还有更多的妊娠，是在受精卵着床之前就被PASS了，要是把这些都算上，那这个数字是很惊人的。流产的定义：妊娠不足28 周、胎儿体重不足1000g 而发生的妊娠失败。什么是胎停？胎停是流产的一种类型，也算是流产，叫做“稽留流产”。通俗点讲，流产了，就是胚胎或者胎儿出来了；胎停，就是还没流出来呢，但是已经死里面了，流出来是迟早的事。复发性流产，指跟同一配偶连续发生2次以上的流产。在这里“1”和“2”的区别是非常大。 偶然一次的胎停或者流产，医生可能理都不会理你的，而复发性流产，就需要考虑查找病因了。找病因大约有目的，第一，对因治疗，给你机会；第二，搞不清楚原因，让你再试；第三，判“无期”，让你死心。所以，偶发性胎停流产的姐妹们，不想被判“无期”的都消停点。发生过流产，和复发性流产之间究竟有多大区别？我们每个人怀孕后，发生胎停或者流产的总概率大约为15%。而偶然发生一次流产之后，再次妊娠发生流产的概率大约还是15%。也就是说，偶然发生一次流产再次妊娠发生流产的概率和从来没怀过孕，第一次怀孕发生流产的概率是差不多的。如果你第一次怀孕不幸就流产了，那请你再试一次吧。如果这么看觉得恐怖，那换个姿势试试呢！上面这张图明确告诉我们，对付胎停流产，最好的办法就是再试！因为连续3次都不成功的概率是很小的。说说胎停流产的原因。偶然发生的胎停流产，大部分是胚胎自身存在缺陷，这些缺陷可能是它自己本身就有的缺陷，跟爹妈没关系，跟兄弟姐妹也没关系，也可能是被什么东西刺激了，纯粹就是个意外。（生殖繁衍本就是一场战争，生存之战、繁衍之战，和第一次世界大战、第二次世界大战没什么区别，都是生命体最求让“自己活下来”“活的好”的自利行为，但是，想活下来也真不容易，看看世界大战死多少人就知道了。人在战斗，病毒也在战斗，动物、植物、微生物、细胞、精子、卵子、受精卵、胚胎……都在战斗。不同物种之间的生存博弈，相同物种、不同部族之间的厮杀，都是这场繁衍之战的内容。相比那些硝烟弥漫、刀光血影的看得见战争，生物和自然环境之间的没有硝烟的战争会更加严酷。地球上的生物，从单细胞——>多细胞——>软体——>节肢——>脊椎动物——>……——>哺乳动物——>人类，这个漫长过程经历了几十亿年，每一个新生命体的成功繁衍，都伴随它数以亿计的同伴的死亡，这样的残酷，已经不是用“一将功成万骨枯”可以形容的。低等动物，受精成功率高，但是存活率很低，人类看上去繁殖成功率很高，这是不过是把自然淘汰过程给提前了，大多数的直接在精子、卵子阶段就出局了，还有很多在受精卵形成阶段被PASS，再后来极少部分在妊娠早期以胎停流产告终。能维持到12周以后的妊娠，大抵都是很牛逼的，发生妊娠丢失的概率已经极低了。这样做最大的好处就是——节约资源。人类是善于节约资源的动物，因为要培养一个人的成本要比养一只狗的成本高多了，与其等一个人在出生后甚至成年后被淘汰，还不如在妊娠早期让它自然流产。）关于复发性流产的病因研究，每一类病因都包含很多个题目，每个题目都搞学术研究的专家够讲几堂课了。关于一部分罕见病因的探讨，专家们撕逼也撕得厉害，A专家刚发表一个成果，说这个事情应该是这样的，没过几年，出来个更牛逼的B专家说，事情可能不是这个样子的。复发性流产怎么治？由于病因复杂，没办法用简短的篇幅解释清楚。这事归纳起来全是废话。第一句：凡是还得从病因入手！——但是很大部分是找不到原因的。第二句：知道病因就好办了！——但是有时候会被判“无期”。第三句：找到病因，针对病因进行治疗！——但是治疗也只对部分人有用。第四句：有些所谓“病因”，在你身上有，在别人身上也有，但是它成了你的“病因”，却并不一定成为别人的“病因”。第五句：找到病因的在治疗，没找到病因的也在治疗，有时候，是“治”好的，还是“自”好的，傻傻分不清！这几句话字面意思不难，单要读懂这几句话并不容易，因为读这几句话的人身在迷局，困在迷局，执着的想要知道“为什么？”“怎么办？”“严重吗？”“机会有多大？”然而，这一连串的疑问，只有“怎么办？”还比较靠谱，其他几个问题，可以说就算是那些功成名就的专家大咖也未必能有答案。内容太多，简单举个例子仅供参考。以染色体异常为例：夫妻双方的染色体异常，是无法改变的。夫妻双方任何一方染色体异常，都可能是造成复发性流产的病因，但是却并不见得有染色体异常的夫妻，就会发生复发性流产。这张图充分告诉我们，你的染色体异常，可能是你反复流产或者不孕的原因，然而隔壁家老王也有染色体异常，四处播种却能百发百中！同病不同命啊！再以生殖器结构异常为例：子宫畸形，从双子宫、残角子宫、纵膈子宫、不全纵膈、鞍状子宫、双宫颈、双阴道……各种类型都是一组连续性的先天发育异常，每个个体的结局都可能不同。比如，完全性的双子宫，可能丝毫不影响正常怀孕，而纵膈子宫就要复杂很多，可能正常怀孕，也可能容易早产、流产，也可能完全怀不上，影响其妊娠结局的关键在于宫腔形态的改变程度，宫腔形态越健全，对妊娠影响越小。例如，完全性的双子宫，只要有一个发育比较好的宫腔，怀孕多半是没多少问题的，但是由于子宫较小，相对而言早产的概率或者低体重儿的概率会高一点点。内分泌方面的病因，相对还清楚一点，而免疫方面的问题，就更加复杂了，关于胎停、流产、不孕相关的免疫因素，也是成就学术大咖最多的领域之一了吧，我猜想。（未完待续）铭言警句：NO.1偶发性胎停流产，不要急，你只需放松心情，再接再厉！NO.2复发性流产病因复杂，这么复杂的问题你是不可能都搞得懂的，你也不需要懂，逐一排查即可。有很多选择都是模棱两可的，对于选择困难户，无需多问，一条道走到黑也未尝不可，反正都是“尽人事，安天命”的事情。这世上，我们能改变的，注定很有限！怀孕就像考试，是考试就会有人不及格，不及格就要补考，补考不及格也可以再补考。能不能及格，补考是唯一的验证方法，害怕补考不及格而选择缺考的人，只能拿0分。怀孕就像考试，考题就是胎儿，老天爷是阅卷老师，医生是你的班主任。阅卷老师是铁面无私，油盐不进的。班主任为了你能考好，会帮你找出你的弱点，给你补课，对阅卷老师更是考前考后各种讨好。可是，一旦怀上交卷，我们能左右的就微乎其微了。怀孕的阅卷时间很长，成绩没下来，我们会一直担心不及格，可担心有什么用，答案又不能改。托熟人找关系？贿赂阅卷老师？这都是侥幸之举。很多人总喜欢问：“孩子会不会流产？”“孩子会不会不健康？”“怎么能让宝宝健康？”作为当妈的心情，我可以理解，但事情真不是你们想象的那个样子。绝大多数情况是：倘若你题答得好，只要你不冲进阅卷室，把阅卷老师暴打一顿，阅卷老师也不可能给你打不及格；相反，如果是因为你题答得烂，无论你给阅卷老师送人参燕窝，还是你自己在家天天炖人参燕窝，等成绩公布的时候，你还是会不及格。毕竟像更改评分标准这样的事情，百年难得一遇！作者：郭铭川，妇产科医生，首发于我的微信公众号“郭大夫科普时间”新浪微博：@铭医铭言2016年03月24日
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刘茜桐主治医师 西北妇女儿童医院 生殖中心 有些女性患者患有不孕症，在医生和患者的共同努力下，终于成功妊娠，但是开始担心会不会流产。那么，为什么会流产呢？流产是早期妊娠的常见并发症。据统计，女性只有30%-50%的妊娠可以最终怀到成功分娩。至于更早期如怀孕20-23天的妊娠丢失就无从统计了，因为很多女性这个时候并不知道自己已经怀孕了。流产的风险和孕周和很大的相关性，约有25%的流产发生在怀孕6周内。流产的原因尚不十分明确，以下是怀孕早期发生流产的可能原因。1.胎儿染色体异常大约有一半的流产和胎儿染色体异常有关，早期流产比晚期流产出现染色体异常的风险要高。最常见的胎儿染色体异常是常染色体三体，分子学研究表明其中90%源于减数分裂异常。2.女性和男性的年龄流产和女性年龄有明显的相关性。随着年龄的增长，出现胎儿染色异常的风险也增加，这也可以解释大部分高龄女性流产的原因。男性的年龄也和流产有关，但是没有女性年龄相关性高。3.女性既往妊娠史研究表明出现过一次流产会使得下次妊娠发生流产的风险增加一倍。相反，成功分娩一次可以减少下次发生流产的风险。并且，既往不孕年限长的女性比短期怀孕的女性发生流产的风险要高。4.女性体重女性怀孕早期低体重比正常体重的女性发生流产的风险增加75%。5.饮食早孕期摄入充足的绿色蔬菜、水果、牛奶、鱼类的女性患流产的风险低。6.咖啡因少摄入含咖啡因的食物如咖啡、茶、其他含有咖啡因的功能性饮料可能可以减少流产的风险。7.饮酒嗜酒女性发生流产的风险高。8.吸烟多数人认为孕前和孕期吸烟会增加发生流产的风险。9.身体和精神上的压力来源于生活或工作中的压力，焦虑的情绪都会增加流产的风险。2015年12月28日4567
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高芹主任医师 医生集团-山东 生殖医学科 复发性流产（RSA）是一种常见的妊娠期并发症。无论是门诊，还是网上咨询，患者都不少。 除了目前已知的病因外，临床上仍有至少40%以上的患者病因不明。所以有许多夫妇困于检查正常，仍然流产的境地。因此，复发性流产患者焦虑，疑惑，纠结的心情可想而知。 现将门诊上经常被患者问及的问题做一解答，作为我之前一篇文章的补充。总有一条是你想知道的。1.什么是复发性流产妊娠28周之前连续发生3次或3次以上自然流产，称为复发性流产（RSA）或习惯性流产。严格的说复发性流产是指与同一性伴侣连续发生3 次或3 次以上自然流产。孕12周之前发生的称为早期复发性流产(ERSA)，孕12~28周间发生的称为晚期复发性流产(LRSA)。复发性流产大多为早期流产。 复发性流产的发生率约占妊娠总数的1% ～5%。 自然流产在临床症状的描述中或B超诊断中有时也称作胚胎停育2.什么是生化妊娠？生化妊娠算不算自然流产 生化妊娠是相对于临床妊娠而言。指发生在妊娠5周内的早期流产，血中可以检测到HCG升高，或者尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，提示受精卵着床失败。如果超声检查看到子宫里有孕囊，称之为临床妊娠。有人把生化妊娠叫做“亚临床流产”。但目前还没有明确的把生化妊娠算作自然流产。3.自然流产与人工流产的区别在妊娠24周以前，采用人工方法，把已经发育但还没有成熟的胚胎和胎盘从子宫里取出来，达到结束妊娠的目的，称为人工流产。自然流产是指妊娠在28周前自行终止，胎儿体重＜1000g者。4.一次胚胎停育后应该做检查吗 一次自然流产通常都有有很大的偶然性。再次妊娠的成功率高达80%。所以从医学或经济的角度来说，不需要做很多检查。一种疾病的发生或发展其症状都要有重复性。就像我常说的，年纪轻轻出门就摔了一个跟头，只能说是不小心；如经常摔跟头，那就要好好查一下了。 一次自然流产不能代表下次妊娠一定不好。据统计，即使有4次自然流产，再次妊娠仍有50%以上的机会避免流产。但有这样病史的患者，再次妊娠适当注意还是必须的。如适当休息，但应避免绝对卧床；在医生指导下加强保胎措施，等等。紧张情绪可影响身体的各个系统，尤其是神经内分泌系统，对胚胎的发育，妊娠的维持有弊无利，应尽量做好调整。5.复发性流产的原因有哪些复发性流产病因复杂，目前已经确定的包括遗传因素、解剖异常、感染因素、内分泌异常、血栓前状态、免疫因素等。除此之外，仍有约50%病因不明，称为不明原因性复发性流产 。6.自然流产两次，我该做检查吗？ 近年来许多学者提出将连续发生2 次的自然流产者纳入复发性流产的范畴，原因是连续发生2 次自然流产后，再次妊娠的流产率可明显增加，要引起足够的重视视并加以干预以免再次发生流产。所以，有两次自然流产时应该行系统检查。7.流产的系统检查包括哪些内容 复发性流产的检查和治疗主要是针对病因展开，包括以下几方面:·凝血功能检查·内分泌检查·免疫方面的检查·甲状腺功能检查·糖尿病检查·多囊卵巢综合征检查·遗传物质检查 对流产胚胎进行染色体核型分析·夫妻染色体核型分析·生殖道检查：如子宫畸形检查，宫颈机能方面的检查·感染因素检查 目前对于复发性流产的检查项目无硬性规定，每个医院的要求也不尽相同。每一方面的检查都包括数个检查项目。因此，患者应在医生的指导下进行选择。8.检查正常还会发生流产吗 复发性流产的病因复杂，除了目前已知的病因外，临床上仍有至少40%以上的患者病因不明。所以有许多夫妇困于“检查正常，仍然流产”的境地。 近代生殖免疫学研究表明这50%不明原因RSA 的发病主要与免疫因素异常有关。其中2/3为同种免疫型RSA，是不明原因RSA 的主要类型。 同种免疫型RSA，是指母胎间免疫平衡失衡所导致的流产，其发病机制尚不完全清楚，在诊断上属于一种排他性的诊断（即要经过严格病因筛查排除染色体、解剖、内分泌、感染、自身免疫等因素后才能诊断。这也就是为什么医生要开那么多的检查单），医学上尚缺乏特异性检测指标，治疗至今也仍无统一方案。对此我常说的“科学家在努力，我们在等待。” 尽管原因不明，也绝对不是无法可治。目前治疗方法主要包括主动免疫治疗或静脉输注免疫球蛋白的被动免疫治疗和中医药疗法（补肾健脾）。对于这部分辛苦纠结的患者我往往劝慰一句：医学科学家一直在努力，我们只有耐心等待。我院今年开始的胚胎植入前非整倍体筛查（PGS）技术，对这部分患者有一定帮助。门诊随笔--检查正常，仍然流产，我该怎么办9.复发性流产应怎样治疗如前所述，由于复发性流产的病因复杂，造成了ＲSA 的难治性，是目前医学研究的难点。目前复发性流产的治疗主要是针对病因展开，包括: 抗凝的治疗、内分泌治疗、免疫方面的治疗、生殖道畸形的手术矫正、辅助生殖技术等。对于原因不明的患者，应考虑胚胎植入前非整倍体筛查（PGS）技术。患者可进行咨询，慎重选择。10.关于“免疫治疗”主动免疫治疗。主动免疫治疗是一种刺激母体产生自我保护性抗体的免疫疗法，是临床上针对不明原因RSA常用的一种治疗方法。也就是临床上常说的丈夫白细胞免疫法与第三方白细胞免疫法。它是一种经验性治疗方法，是否必要，是否有效目前仍有争议 。虽然这一治疗方法在临床广泛应用，但仍需大量多中心、严谨的临床试验的支持。11.通过人工受精或试管能解决流产问题吗？不能。常规的“试管婴儿”---也就是常说的第一代或第二代试管，不能解决自然流产、胚胎停育的问题。12.我流产两次（或三次），系统检查均正常，为什么要让我去做遗传咨询？请参考---门诊随笔--检查正常，仍然流产，我该怎么办那些患者需要需要做第三代试管婴儿1.常见的染色体病如夫妇双方的染色体数目和结构异常，包括罗氏易位、相互平衡易位等。有些易位不可以诊断，请就诊后咨询医生。2.常见的单基因遗传病。如地中海贫血、进行性肌肉营养不良等。3.生育过染色体病患儿（如21三体综合征），夫妻双方染色体正常。4.女方高育龄，根据卵巢功能、卵泡多少可以选择对胚胎进行非整倍体筛查（高龄可能产生非整倍体胚胎，是导致流产和先天愚型的原因之一)5. 反复不明原因自然流产，不明原因胚胎种植失败（选择整倍体胚胎）6. 不良疾病致病基因筛选（如致癌基因、白血病患者HLA配型）2014年08月09日11038
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宋艳丽副主任医师 河南中医药大学第一附属医院 生殖医学科 一、复发性自然流产的定义 有2次或2次以上连续的自然流产即为复发性自然流产。二、复发性自然流产的病因复发性流产（ERSA）有一定的自愈比例。流行病学研究显示，即使连续自然流产4次，再次妊娠也有55%成功的概率。预后最差的是染色体异常，不考虑染色体异常的类型，再次妊娠有20%的成功概率。而内分泌因素所致的ERSA，由于已有针对性的治疗，成功妊娠的概率达90%以上，预后最佳。1、染色体因素：（1）父母染色体异常：染色体异位：男方为携带者，复发概率为1～5%， 女方为携带者，复发概率为10～15%。染色体倒位：复发率与倒位类型、倒位所涉及的染色体倒位片段大小、何方为携带者等有关。性染色体异常：主要为各类嵌合型性染色体异常， 如45,XO/46,XX;45,X/46,XX/47,XXX等。染色体多态性：以大Y染色体变异与ERSA关系密切。（2）胚胎染色体异常：染色体数量异常：包括三体型、单体型、多倍体。染色体结构异常：染色体易位、嵌合体等。2、基因引起的复发性流产常见的引起流产的单基因疾病： 强直性肌营不良； 常染色体遗传性疾病：如致死性骨发育不良； X连锁疾病：如色素失禁等；多基因疾病导致的流产多为影响神经管发育。3、解剖因素：（1）子宫畸形：双角子宫、单角子宫、双子宫、子宫纵隔等，占流产原因12%～15%.其中纵隔子宫最常见。 子宫畸形可影响子宫血供和宫腔内环境，影响孕卵植入及胚胎发育造成流产。（2）宫颈功能不全：复发性流产妇女宫颈功能不全的发生率为3%～5%，可能与早孕人流及中孕引产的增加，导致创伤性宫颈功能不全的发生有关。（3）宫腔粘连：病变导致宫腔变形、内膜异常、胎盘形成障碍，子宫内膜不足可影响胚胎种植，导致复发性流产。（4）子宫肌瘤：子宫肌瘤在复发性流产中影响目前仍有争议，一般认为黏膜下肌瘤发生复发性流的机会高。（5）子宫内膜异位症与子宫内膜异位症异常的免疫微环境改变及其常伴有黄体功能不全有关。4、内分泌因素（1）黄体功能不全高浓度孕酮可阻止子宫收缩，使妊娠子宫保持相对静止状态，孕酮分泌不足，可引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床和发育，导致流产。孕酮分泌不足与流产密切相关。（2）多囊卵巢综合征目前已明确雄激素水平升高而抑制黄体功能与流产有关。而高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成，从而影响受精和着床过程。（3）糖尿病 糖尿病可导致血管病变，子宫血运不良，胚胎发育受阻，另外，妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危险因素。（4）高泌乳素血症 高催乳素血症可表现为黄体功能不全，与流产相关。（5）甲状腺疾病甲状腺自身抗体阳性者流产发生率显著升高。5、感染因素（1）沙眼衣原体：妊娠期沙眼衣原体感染率为3～30%，引起宫颈管黏膜炎、子宫内膜炎，影响受精卵着床或引起绒毛膜羊膜炎导致流产、早产或死产。（2）宫颈支原体：宫颈支原体在已婚妇女下生殖道支原体检出率很高，可在妊娠中期侵袭胎膜、胎盘，与孕中晚期流产有一定的关系，但它在复发性流产的影响尚不明确。（3）弓形虫感染：弓形虫感染引起的流产是散发的，与复发性流产的关系尚未完全证明。（4）病毒感染：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、乙肝病毒、人免疫缺陷病毒均可通过胎盘，影响胚胎发育，导致流产。（5）其他感染：其他病原微生物如革兰阴性双球菌等感染后均可通过生殖道感染子宫内膜引起子宫内膜炎或引起绒毛膜羊膜炎，以及细菌代谢产物对胚胎毒性作用等而致流产。6、免疫因素（1）抗精子抗体：复发性流产抗精子抗体阳性率达50%以上。发生机制为抗精子抗体能激活巨噬细胞对配子和胚胎产生毒性作用；滋养层可能与精子有共同抗原性，抗体可直接破坏滋养细胞。（2）抗心磷脂抗体：是自身免疫性抗体，抗心磷脂抗体阳性者流产发生率高达66～89%，发生机制尚不完全清楚，可能为抗心磷脂抗体抑制血管内皮前列环素的生产导致血管收缩或损伤血小板而易于与血管内皮结合发生凝血而导致血栓形成。（3）血型抗原系统：我国ABO血型不合是造成胎儿溶血的主要原因，另一种是Rh血型不合。 (4)人类组织相容性抗原HLA：HLA是一种广泛存在于各种组织细胞表面能引起排斥反应的抗原，胚胎是母体同种免疫移植物，发生流产的夫妇中具有共同HLA抗原的几率相当高，近年研究发现流产夫妇HLA-DR相同的频率显著增高。7、母体全身疾病 临床已发现，系统性红斑狼疮、硬皮病、鱼鳞病、进行性全身性硬化症等患者ERSA发生率明显高于一般人群，其他可能相关的还有心血管病、肾脏疾病和血液病。 另外临床发现66%复发性流产妇女有血栓形成倾向。8、环境因素 引起ERSA的环境因素很难确定，但生育期妇女应当尽量避免环境中潜在危险因子，如酗酒、吸烟、长期接触某些化学物质（如有机溶剂、农药）和重金属（铅、水银）及放射线等。9、精液异常 精液异常可直接或间接引起ERSA，少精症或多精症ERSA发病率分别为37.6%和20.0%.畸形精子增加也可以引起ERSA。三、复发性流产的诊断1、病史：主要包括婚姻史、生育史、家族史及围妊娠期有无放射线或化学毒物接触史。2、 体格检查：包括常规体格检查及妇科相关检查。3、免疫学检查 自身抗体：抗心磷脂抗体及狼疮抗凝血因子测定、抗核抗体及抗甲状腺抗体测定、免疫复合物及补体C3测定。 封闭抗体检查。4、染色体因素 遗传学检查方法：夫妇双方进行染色体检查，如是遗传性疾病，可通过家系调查分析。5、解剖因素 解剖因素的检查：超声检查、子宫输卵管造影、宫腔镜、MRI、宫颈内口检查。6、内分泌因素 内分泌学检查：黄体功能检查、甲状腺功能检查、血清泌乳素测定7、宫颈功能检查 病史：流产多发生在妊娠中期。 未孕时诊断：1.宫颈扩张式验：无阻力通过8号宫颈扩张器提示宫颈功能不全。2.宫颈气囊牵引试验：导尿管插入宫腔，囊内注入1ml生理盐水，如小于600g重量即牵引出，提示宫颈功能不全。3.子宫输卵管碘油造影：宫颈管缩短，宫颈内口水平管径大于6mm，提示宫颈功能不全。 妊娠期诊断：1.宫颈指检：宫颈阴道部较短，甚至消退，内外口松弛，可容1指通过。2.B超检查：了解宫颈长度、内口宽度、羊膜囊突出等情况，孕12周时宫颈长度<25mm，宽度>32mm和内径>5mm任一条件即提示宫颈功能不全。四、西医治疗1、染色体异常 染色体异常携带者导致的流产尚无有效治疗方法，其措施主要是遗传咨询，估计胎儿染色体异常的复发概率。 夫妇双方染色体正常，而胚胎染色体异常者，应避免不良环境因素影响，防止卵子或精子老化。2、生殖道畸形 子宫畸形的整形手术、宫腔粘连分离术、子宫肌瘤和宫内异物的切除术等。 宫颈功能不全：孕16～22周行宫颈内口环扎术。3、黄体功能不全 黄体功能不全：黄体酮针10～20mg肌注，日1次，发现怀孕后开始，持续至孕8周后开始减量，至16周停药；或HCG 2000U 日1支或隔日1支，直至孕8周，或二者结合使用更佳。4、高泌乳素血症 高泌乳素血症：溴隐亭2.5～5mg/日，分2～3次口服，定期测血PRL水平，调整剂量，孕后停服。5、免疫因素异常自身免疫异常：如抗磷脂抗体、狼疮抗凝物阳性者可用小剂量阿司匹林或类固醇激素治疗。 类固醇激素治疗：低剂量维持法：泼尼松5mg，1次/日，应用3～12个月；大剂量冲击法：连用7日。 低剂量阿司匹林+泼尼松治疗：阿司匹林75mg/日+泼尼松60mg/日，服至抗磷脂抗体转为阴性。封闭抗体缺乏者可用免疫治疗，即以丈夫或第三者的淋巴细胞为免疫原，通过同种致敏反应，促使患者产生个体特异因子或封闭因子，抑制T细胞识别胎儿抗原。 免疫注射可以在孕前、孕时进行，每疗程2～4次，注射间隔时间一般为2～4周。封闭抗体转阳后再受孕，再次妊娠成功率较高。 切断传播途径针对不同致病性微生物对因治疗。6、感染因素 支原体、衣原体：多西环素 0.1 Bid PO,连服7天。 或阿奇霉素 1.0 单次顿服。妊娠期间宜用红霉素 0.5，q6h，连服7天。 淋病奈瑟菌：头孢曲松钠 1.0 肌注； 临床25～30%淋病奈瑟菌感染同时合并沙眼衣原体感染，故同时需抗衣原体治疗。 弓形虫病：孕妇多选用乙酰螺旋霉素，1.0g q6h PO,连服2周，间隔2周后可重复使用。 风疹：至今尚无特殊治疗方法，感染急性对症治疗。 巨细胞病毒感染：妊娠早期明确巨细胞病毒感染者，目前尚无疗效高、副作用小的药物。 生殖器疱疹：阿昔洛韦软膏涂外患处，同时阿昔洛韦 0.5，每日5次口服，7～10天为一疗程。梅毒：对孕妇驱梅治疗，同时，预防或减少先天梅毒发生。 早期梅毒：普鲁卡因青霉素G，80万U/d，qd,im,10天为一疗程。妊娠初3个月及妊娠末3个月各用1疗程。青霉素过敏者，可用红霉素 0.5 q6h po，连续15日。 晚期霉毒：普鲁卡因青霉素G，80万U/d，qd,im,20天为一疗程，2周后重复一疗程。妊娠初3个月及妊娠末3个月各用1疗程。青霉素过敏者，可用红霉素 0.5 q6h po，连续30日。五、中医治疗 复发性流产属于中医“滑胎”、“胎漏”“胎动不安”“胎萎不长”等范畴，中医药在防治本病有独特的优势。再次试孕前通过规范中药调理治疗，孕前防治、围孕期助孕、孕后保胎治疗，根据患者症状、体征，辨证施治，或补肾，或健脾，或养血、或活血等，较单独西医保胎治疗，结合中医保胎治疗，能明显提高保胎成功率。2012年09月30日6444
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 ——此文献给反复自然流产十三次的那位母亲 在我的门诊中每天都有形形色色的自然流产病人：生化妊娠、空孕囊、胎心消失、胎死宫内或胎膜早破、早产、胎儿发育迟缓等等，她们都为一个共同的愿望而来，希望自己能顺利怀孕，顺利当母亲。女人做母亲，天经地义，然而对这个特殊群体来说，这条路走得无比艰辛、无比痛苦。 很多人在这条路上可能因为种种困难而最终放弃，然而就有这么一位患者，为了做母亲奋斗了近九年，一次、两次、三次直至十三次的自然流产，每次的流产都给她一次沉痛的打击，不仅仅是肉体的折磨，还有心灵的摧残，但她没有放弃。 从2003年开始，沉浸在新婚喜悦之中的她很快就怀孕了，然而还没领略害喜的幸福，她的宝宝就莫名地流产了。和很多的备孕女性一样，调整心情，调理身体，继续试孕，幸福降临了但很短暂，她孕七周左右再次出血，超声提示她的宝宝没有胎心，医生给她做了清宫术，蚀骨的痛让她永生难忘。这次的打击让她不敢再去盲目怀孕，她开始走进医院的大门，这一走就是九年！来来回回无数趟，小医院大医院，西医中医，祖传秘方，抽血化验，再抽血再化验、B超再B超，无胎心、无胎心，清宫、清宫.......共经历了八次。 她依然没有放弃当母亲的渴望。2008年来到上海仁济医院，林其德教授给她进行了严密的病因筛查，染色体正常、内分泌正常、免疫正常、感染正常、血凝正常、解剖结构正常、排卵依然正常。再次备孕，信心满满等待B超，然而躺在检查床上等来的照旧是无情的宣判。这次是我陪伴她走入手术室，可能因为当时我的些许鼓励和安慰，她记住了我，后来她连续在仁济医院尝试了五次怀孕，最终均以失败告终。此时的她心灰意冷，准备放弃，她的老公一直对她不离不弃，鼓励她领养孩子，可她犹豫不绝。 也许是上天的安排，她不知怎的知道我的工作单位，也许是因为当初在仁济医院人流室的相逢，她没有忘记我。来到一妇婴我的诊室，抱着试试看的态度，我也抱着试试看的态度，准备最后一搏。详细询问十三次的诊疗经过，我将她的诊疗计划订好，可她迟迟没有再来门诊做检查。我想：她肯定决定放弃了！ 可突然有一天，她来到门诊说她意外怀孕了，我当时就傻眼，因为我的计划还没有开始，这可如何是好？不过，我很快安慰她说：既然怀孕了，那我就按怀孕的方式给你用药，并随访各种激素、血凝指标，她同意。于是抽血，停经8周，HCG:488.40IU/L，E2:158.76pg/ml，P:9.33ng/ml，超乎意外的低，我和她决定都不放弃，用药，三天后复查：HCG:1595.90IU/L，E2:243.07pg/ml，P:27.41ng/ml，小小欣喜一番！六天后她忍不住再查血：HCG:8094.94IU/L，E2:224,92pg/ml，P:27.84ng/ml，既然如此，继续用药，在原来治疗方案的基础上作调整，十三天后B超。 其实，很多病人做完B超，在进我诊室的那一刹那表情各异，但很容易从她们的脸上就能找到答案：有的喜于言表、有的喜极而泣、有的伤心欲绝，我都能够读懂。她推门进来，笑意盈盈，我很开心，根据超声推算她的孩子只有7周，但子宫动脉血流舒张期逆向。她说：既往从没度过9周，我小心翼翼增加药量，生怕她会有出血现象。 孕9周复查胎儿身长22mm，胎心182bpm，子宫动脉恢复正常。已经顺利闯过第一关！调整药量，焦急等待下一关：早期唐氏筛查。 2012年3月9日早唐结果：孕13+1周，胎儿身长70mm，心跳150bpm，NT:2.2mm，胎盘厚14mm，胎盘0级，胎盘下缘距内口22mm，羊水深度35mm。15周显示唐氏低危。我和她都松了一口气，慢慢递减她的药量，等待胎儿的畸形筛查。 2012年5月15日孕22+4周，大排畸和脐动脉血流均正常，这一下着实放心了，我给她介绍了产科最好的主任，一直产检，密切随访。 一路走来，多不容易，她的屁股和肚皮上挨了无数针，然而苦尽甘来，一切都值得，2012年9月1日她的千金终于呱呱落地，我这时才长舒一口气，着实兴奋一场！ 无疑，她是我见过的自然流产次数最多的一个，很感激她在治疗上的配合，也很感谢她能把她既往的治疗经过详细告知我，为我的治疗方案起了决定性的指导作用，更欣赏她整个治疗过程的淡定和从容。所以当我在写这篇文章时，同时也想告诉各位历经苦难的病友：失败并不可怕，可怕的是放弃希望，成功是你我共同的目标！2012年09月12日39332
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2012年05月19日4168
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马宁主任医师 首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜诊治中心 什么是复发性流产？通常指的是连续发生3次或3次以上的自然流产。复发性流产在人群中的发生率是多少？1%的妇女有连续3次或3次以上的自然流产病史。什么原因导致了复发性流产？目前的医学文献表明，仅仅一半的病例可以找出原因，可识别的病因如下：1、 抗磷脂综合征：这种疾病伴有异常凝血倾向，因此胎盘小血管容易阻塞从而导致流产。2、 子宫结构异常：约有10%的复发性流产患者可以发现子宫结构的异常。包括：凸向宫腔内的子宫肌瘤、子宫纵隔或宫腔粘连（粘连后内膜瘢痕）等。流产机制不确定，可能与孕卵种植的位置有关。3、 男女双方染色体异常：复发性流产患者发现双方染色体异常的几率为4%，而在普通人群中只有0.2%异常。4、 宫颈机能不全（宫颈松弛）：宫颈松弛通常引起孕中期（14~28周）的流产，在孕早期（小于13周）很少发生。典型的病史是：孕中期突然阴道流水伴无痛性自然流产。没有确切的诊断方法。目前的诊断主要依据上述病史，其次就是孕期通过妇科内诊或超声检查评价宫颈情况。5、 多囊卵巢综合征：有一些证据表明多囊卵巢综合征与复发性流产相关性。约10%复发性流产患者患有多囊卵巢综合征。6、 其他凝血性疾病：除了抗磷脂综合征还有一些其他的凝血性疾病也与复发性流产相关，包括抗凝血酶Ⅲ缺陷，蛋白C或蛋白S抵抗。7、 免疫因素：免疫因素导致复发性流产是有争议的。在学术上这一领域一直都争论不休。8、 感染因素：在早期流产中，感染似乎不是主要原因。然而，感染可能引起早产和孕中期的流产。细菌性阴道病越来越被认识到可能是造成早产和孕中期流产的原因。9、 不明原因的复发性流产：尽管做了一系列检查，大约仍有50%的复发性流产不能找到原因。复发性流产都需要做哪些检查？最重要的是去发现复发性流产的潜在病因。如上述病因，需要做如下检查：1、 抽血化验：染色体、性激素、凝血方面的检查。2、 子宫输卵管碘油造影：在放射线下显影子宫、检查输卵管通畅度。经宫颈向宫腔内注入造影液，使得子宫在X线下显影，当造影剂通过输卵管时，可以了解输卵管是否通畅、输卵管伞端是否开放。造影通常在月经干净后，排卵前（月经前半期）进行。造影引起的轻到中度痉挛性腹痛可以用药物治疗。3、 宫腔镜检查：子宫是一个空腔，运用细长的宫腔镜经宫颈插入子宫，直视下检查宫腔内情况，通常门诊局麻下即可完成。可以检查除外内突的子宫肌瘤、子宫纵隔、宫腔粘连（瘢痕）等病变。4、 B超：以除外子宫肌瘤、卵巢多囊改变等。5、 子宫内膜活检：月经的第21天取少量子宫内膜送检。复发性流产可以进行哪些治疗？复发性流产要针对病因进行治疗：1、 抗磷脂综合征和易栓性疾病：患者可以每天服用阿司匹林75mg，在整个孕期每日皮下注射肝素。2、 子宫结构异常：可以通过宫腔镜手术治疗。3、 激素治疗：孕激素：治疗流产应用了很多年。然而最近的数据表明孕激素保胎不一定有益。HCG：HCG的注射对于那些月经不规律的复发性流产患者有益。4、 多囊卵巢综合症：初步的数据表明腹腔镜卵巢打孔可能减少流产的发生。5、 宫颈机能不全：宫颈缝扎可以加强宫颈承托力。6、 染色体异常：需要咨询遗传学专家。必要时可以考虑用捐献的卵子或精子。7、 免疫治疗：有应用，但目前证据表明，免疫治疗没有明确的益处。如果您经历过流产，您可能担心、害怕下一次妊娠会再次发生流产，这种心情很正常。但是您应该知道，通常一般强度的运动不会提高流产的风险，电视、电脑、电吹风也不增加流产风险。然而，吸烟和饮酒可能会引起流产，所以孕期不要吸烟饮酒。临床研究一致表明，复发性流产患者如果加强管理（专门的复发性流产门诊），给予关爱、孕期监测指导，会提高妊娠的成功率。复兴医院宫腔镜中心，在英国谢菲尔德皇家哈勒姆医院TC Li教授的帮助和指导下开设复发性流产门诊，希望为更多的复发性流产患者服务。TC Li教授来我中心不定期会诊，敬请大家关注我们的网站信息。2012年03月24日12388
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张迎春主任医师 湖北省妇幼保健院 中医科 复发性自然流产( recurrent spontaneous abor-tion,RSA)是指与同一性伴侣连续遭受2次或2次以上在妊娠20周前的胎儿(体重≤500g)丢失者，是育龄妇女的常见病。2次或2次以上的流产患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%～2%。3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称习惯性流产。2次自然流产后，流产的复发风险约为第1次的3倍，发生率达38%；有4次以上流产史者，如得不到适当治疗，多数再次妊娠流产。RSA病因复杂，免疫性流产的诊断，尤其是同种免疫型的诊断主要靠排除法。导致患者复发性流产的原因主要有：(1)解剖因素；(2)内分泌因素；(3)免疫因素；(4)染色体因素；(5)感染因素。除此之外，仍有少数病因不明，称为不明原因复发性流产。1．子宫解剖异常子宫解剖异常导致的复发性流产约占12% ~15%，包括各种子宫先天畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤或子宫腺肌症、以及宫颈机能不全等疾病。2．内分泌异常内分泌异常所致的复发性流产约占12%～15%，主要为妇科内分泌异常，如黄体功能不全、多囊卵巢综合征(PCOS)、泌乳素紊乱等，严重的内科内分泌紊乱也可导致流产，如糖尿病、甲亢或甲低等。因此，复发性流产患者寻找病因时应注意排除。在各种原因导致的复发性流产中，内分泌原因引起的复发性流产的治疗效果最好，有报道内分泌异常得到纠正后，其成功率可高达90%以上。(1)黄体功能不全：发生率约占内分泌因素的20%～60%。(2)多囊卵巢综合征：是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，其主要内分泌特征包括雄激素过多、雌酮过多、LH升高和促性腺激素比例失常以及胰岛素抵抗等，这些内分泌异常尤其是雄激素和LH升高会导致卵子和子宫内膜异常，影响胚胎着床而导致流产。(3)甲状腺功能紊乱：甲状腺功能异常常伴有生殖异常如排卵障碍和黄体功能不足，早期妊娠的代谢需求对甲状腺激素的需要增加，因此甲状腺功能的紊乱会导致流产。(4)高泌乳素血症：泌乳素水平的升高会抑制黄体功能，使黄体期缩短，孕酮分泌不足，高水平的泌乳素还会影响子宫局部PRL水平，影响胚胎发育，造成流产。(5)糖尿病：可以引起血管病变，导致子宫内膜血运不良，使胚胎发育受阻，胰岛素依赖型糖尿病复发性流产率约为30%。3．免疫性复发流产近年生殖免疫研究表明，复发性流产的病因，约50%～60%与免疫紊乱有关。根据不同因素导致流产所表现的免疫病理变化不同，可将免疫性流产归纳为5种情况：(1)表现为封闭抗体产生不足的同种免疫紊乱。病理变化的特点为：滋养细胞浅着床、血管重铸障碍、滋养细胞的合体层形成不足以及在种植部位有针对滋养细胞的免疫攻击征象。(2)抗心磷脂抗体(APLA)形成，引起胎盘微循环血栓的形成。胎盘的病理变化为：蜕膜血管炎、蜕膜血管栓塞。(3)组织非特异性抗体(如抗核抗体、抗DNA抗体)形成，损害胎儿和胎盘DNA，引起胎盘炎症。(4)组织特异性抗体(如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗滋养细胞抗体等)形成，也可损害胚胎和滋养细胞。胎盘的变化表现出存在APLA和抗DNA抗体的特点。⑸透明带抗体是不孕症的重要原因之一，也可导致RSA。由于抗透明带抗体可损伤含透明带的孕卵，着床后的孕卵因前期损伤不能正常发育，从而导致自然流。（6）母儿血型不合时，穿越胎盘屏障的胎儿红细胞可使母体致敏，产生相应抗体。异常增高的血型抗体作用于滋养层细胞，或通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿-胎盘单位多器官组织细胞的损伤，从而导致自然流产。4．反复自然流产的遗传因素染色体异常是引起反复自然流产的常见病因。在早期妊娠自然流产中，核型异常的发生率高达50%～60%。约3%～8%的RSA夫妇有染色体异常。5．反复自然流产的感染因素女性生殖道多种病原体感染均可引起自然流产，常见的有支原体、衣原体、弓形虫、淋球菌、单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等。这些病原体广泛存在于人群中，大部分为亚临床感染或潜伏感染，可不表现临床症状。RSA患者再次妊娠前应进行TORCH检查，或作病原体分离培养，以排除相应致病因素，或进行治疗。此外，复发性流产还受许多因素的影响：(1)环境中的不良因素，如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露、严重的噪音和振动等。(2)不良心理因素，如妇女精神紧张，抑郁程度高，消极情绪严重，情感控制能力低，对再次妊娠产生恐惧感、紧张、恐惧、悲伤等不良心理刺激通过神经内分泌激素系统，使内环境改变，可影响胚胎的正常发育。(3)过重的体力劳动，酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。(4)年龄因素：孕妇或其丈夫年龄小于18岁或大于35岁，导致卵子老化、精子染色体异常。复发性流产的中医特色治疗从中医辨证而言，则有肾虚、脾肾两虚、血热和血瘀等虚实、寒热之不同。复发性自然流产的中医病机为“肾虚，冲任不固，胎元不固”，症候以肾虚和脾肾两虚较为常见。平素体质虚弱，反复自然流产，常见于黄体功能不健、妊娠期TH1/TH2细胞因子平衡失调、或封闭效应低下等。治疗方法是补肾健脾，养血安胎。平素体阴虚、气阴两虚，常见于自身免疫损伤，如抗磷脂抗体阳性、或母胎血型不合、病毒感染阳性等。治法是清热养血，滋肾安胎。有子宫肌瘤病史或精神因素的复发性流产患者，其中医症候多属气滞血瘀。治疗方法是理气和血安胎。采用现代医学最新检测手段检查流产原因，针对各种病因治疗的同时结合中医辩证施治，以“预防为主，防治结合”的原则，孕前补肾健脾，益气养血，调固冲任，为再次受孕打好基础，一旦受孕，即进行保胎治疗。避免再次流产等。2012年02月06日8945
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张建平主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 产科 怀孕、生孩子对一个女人来说，可易可难。虽然大多数孕妇都能顺利生下小宝宝，但也有一小部分孕妇会出现一而再、再而三的流产，即有所谓的“习惯性流产”或“反复性流产”，特别是社会上的高收入、高学历、高职位的白领女性反复性流产的患者越来越多。 在普通人群中，约有15%的孕妇曾经有这种不愉快的经历，即在妇女发生100次妊娠时，约15次会发生自然流产。流产的次数越多，复发性越高。曾有一次自然流产史的妇女第二次发生流产的几率上升到24%，如果发生3次以上流产绝对要引起重视，实际上，2次以上发生自然流产时夫妻双方就应做全面详细的检查，寻找流产的原因。 虽然流产给孕妇的精神打击非常大，但值得庆幸的是，80-90%的习惯性流产或复发性流产的患者都可以治愈的。 精神压力大是习惯性流产的常见原因 流产次数越多，其复发性也越来越高，对妇女的身体损伤也越大。但实际上，对已经有连续2次以上流产经历的患者而言，精神压力之大，不是一般人可以想象的。某位曾经是三甲医院当医生的女士，为了怀孕毅然放弃了医生的工作。她说，在医院里工作压力特别大，在B超室每天要接待50-60位患者，在繁忙季节，还要抽调去体检中心。近2年曾有过2次怀孕，不幸的是，胎儿都在怀孕2个月前就流产了。发生这样的事情后，她非常痛苦。要工作还是要孩子？最后，她还是决定放弃了医生的工作，让自己心情彻底放松，经过全面的免疫检查和治疗，今年怀孕后，双胞胎已经有5个月了。为什么精神紧张会导致流产？这是因为某些孕妇在怀孕后，加上工作压力大，情绪紧张，这种紧张使机体处于一种应激状态，使体内神经免疫及内分泌发生紊乱，特别是孕激素水平降低，使胎盘发育不良，容易导致流产。所以，心理状态对孕妇至关重要。甚至有研究表明，通过心理治疗能治愈60-70%的习惯性流产患者。人流做得多，自然流产也多人流过十几次的女人并不多，而40岁的July就是其中之一。她曾经在澳洲留学，回国后自己开了间广告公司，她说自己年轻的时候，好玩，交往过很多男朋友。当时也没有想到结婚，避孕失败，怀孕后就做人流。就这样一次一次“好了伤疤忘了痛”，大概人流过十几次。现在月经越来越稀薄，今年好不容易怀孕了，而且她非常想要这个孩子，结果由于宫腔粘连，在怀孕2个月之后就流产了。人工流产后子宫容易受到严重创伤及后遗症，刮宫过程中有时会损伤宫内基底层，引起宫腔粘连。大约有10%的习惯流产患者是因为子宫的原因造成了流产，比如子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤等，胚胎生存环境不好，自然存活率低。2011年12月18日39505
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刘大菊主任医师 大连理工大学附属中心医院 妇产科 目前有好多患者因为有过自然流产前来就诊或咨询，而且很是焦虑。我把协和郁琦教授的微博有关反复流产的内容整理了了一下，我们共同学习。反复流产又称习惯性流产，包括所谓‘空囊’、‘胚胎停育’等。不是一个具体的疾病，而是多种疾病都可以导致的一个不正常现象。考虑到现在要孩子的年龄偏大，目前推荐如果没有生育过正常孩子两次，生育过孩子的三次不明原因自发流产，需要进行检查。反复流产的原因很多，可分为现在能查的和不清楚的两大类。能查的包括遗传（也就是男女双方的染色体），前次流产的绒毛染色体检查，甲状腺功能，糖代谢，凝血功能，抗磷脂抗体，叶酸相关检查等，这些因素占到反复流产病因的50%；另50%就是所谓不明原因的反复流产。目前不知道知道原因的可能主要是免疫方面的。生殖免疫是非常奇妙的，医学界对此实际上知之甚少。举个例子，孩子对于母亲来说是个异物，子女给父母移植器官通常还是会被排斥的，这就是免疫系统的作用，那胚胎为什么不会被排斥？免疫不起做用了？这称为免疫耐受性，而且这种免疫耐受只发生在胎盘和子宫交界的地方，怀孕的人身体的其他地方免疫功能还是正常的，有异物还是会被排斥。这已经够奇妙的了吧？但不仅如此，这种免疫耐受只会延续10个月，10月怀胎到足月后，母亲的免疫耐受终止，又突然开始排斥起胎儿来，这就是要生孩子了，这称之为分娩发动。能查出原因的主要有：遗传、感染、黄体功能、甲状腺、糖代谢、凝血、血型、代谢、抗磷脂等，这要做的检查非常多，费用大约有3-4K。需要指出的是，这些检查就是都做了，解决的也就是个可能性问题。比如什么叫黄体功能不好？其实没有确切定义。确切的说，应该是在黄体期分泌的孕激素总两不足，这是完全没办法测的。其他检查也有类似问题，也就是说查出来有问题的，只能说你的流产可能和这个检查的异常结果有关，但并不一定就是这项异常造成的，也可能还有其他问题；同理，查出来正常结果，也不一定就没问题，因为这个检查项目的正常值并不是根据是否会流产制定的，比如甲状腺，在正常范围，内分泌科认为没事，是因为不会有甲亢或甲低，而不是会不会流产。亚临床甲低没有甲低表现，但可能造成流产。目前能查的尚且有如此大的不确定性，那么目前无法了解的流产原因就更无从下手进行检查了。不明原因的反复流产是指进行了绒毛染色体检查、夫妇染色体检查、感染、内分泌代谢、凝血相关和解剖等一系列检查之后仍无法发现病因者。由于这种不确定性，具有不同观点的医生很多，每个人的倾向有所不同，对于检查和相应治疗的意义也有不同理解，因此反复流产的患者在不同医生那里得到不同的解释也是自然的。同样由于这个原因，也给一些鱼目混珠的骗子提供了发挥的空间。这对患者来说确实很难。一个基本原则是目前的所有治疗方法都有局限性，绝无100%的方法，因此如果有人打保票，那就多半是骗子。此外免疫问题是一个最常被炒作的，因为这也是实情，不明原因的反复流产确实大多与免疫有关，免疫的玄妙正如我在反复流产的头几讲里所说，目前知之甚少。目前流行有多种抗体检查，这些抗体包括抗子宫内膜，抗卵巢，抗HCG，抗胚胎和抗精子等，这些免疫方面的问题应该是存在的，进行研究理所应当，但用于临床，还远未成熟。这些抗体的检查主要存在这样一些问题，首先准确性不高，由于方法学的关系，抗体的测定是很难的；其次也是致命的问题，前面的生殖机理里面已经讲过，孕期与非孕期免疫状态差别很大。在非孕期测定的抗体水平不能代表孕期，在全身测定的抗体不能代表母胎界面的情况。比如测血中的抗精子抗体，那么精子有多少机会接触女方的血液呢？几乎没有！因此，血中有无抗精子抗体并无意义。能查的具有不确定性，不能查的更只能凭想像了。既然除了明确原因的遗传、解剖和感染因素外，不太确定或没法检查的流产原因大多与凝血系统亢进（也就是高凝状态）、代谢（主要是缺乏什么维生素和微量元素或多了什么代谢产物）和免疫（主要是免疫亢进）有关，那么治疗就从这几个方面入手。既然这些都是不确定因素，因此治疗是否有用是无法确定的，因此治疗的基本原则是安全，即副作用要少，简单，费用低，和可能有效。这里强调的是可能有效，因为是否确实有效是无法检查的，只能怀孕后看。总的来说，不明原因反复流产除了遗传、生殖器官畸形、感染等一些可明确检查出来的原因外，不明或不太明确的原因主要是局部凝血亢进、局部免疫亢进和维生素微量元素的缺乏。让我们回到循证医学上来，这些问题的检查和治疗方法有什么呢。首先看凝血，由于是局部问题，检查是十分困难的。目前从循证医学角度有意义的检查方法有狼疮抗凝物等几项，但正常也不能说明就没问题。而循证医学针对这个问题的治疗有效的有肝素和阿司匹林，按照有效、安全、费用低的原则，低剂量阿司匹林入选。其次来看免疫。免疫很玄，现在大量的检查和治疗都围绕这个方面。但经循证医学证实的几乎没有。免疫又无法查又没办法治，只好退而求其次，寻找一些理论上有效的方法。最传统的治疗方法是孕酮，虽然目前不知道黄体功能的判断方法，也不知道孕期应该维持孕酮水平在多少是合适的。但大量的研究表明，孕酮具有很好的免疫调节作用，而且迄今为止，尚未发现孕酮多点有什么坏处，不正常的胚胎用孕酮也保不住。另外还有免疫抑制剂，这要十分慎重。目前为止免疫抑制剂尚未证实临床有效，只是理论上应该有用。因此在使用中安全性就显得十分重要了，目前看来低剂量肾上腺皮质激素应该是安全的。至于维生素和微量元素，大多数是没法查缺什么的，因此简单的方法就是全面补充，由于是保健品，选择正规厂家的话应该是安全的。总之，小剂量阿司匹林和肾上腺皮质激素、复合维生素以及孕酮的联合治疗，是目前循证证据水平下的选择，其实也是一种无奈之举。联合治疗，是基于循证医学证据的基础之上的，但并非反对免疫治疗等方法，恰好相反，这些治疗方法就是要在应用中获得证据，除此别无他法。问题在于要选择合适的人群，也就是那些确实找不到原因，现有方法无效的人，而且要充分与患者沟通，做好知情同意。其实不光是不明原因反复流产，医学上很多病都是这样，没有肯定结论的东西，不同医生有不同考虑问题的方式是很正常的。作为医生要把这种现状告诉患者，讲明治疗方法的局限性以及有效性或安全性未证实的现状，作为患者也要接受这样的现实，理解治疗的风险和无效的可能性。2011年12月01日4189
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