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晁岚主任医师 山东大学齐鲁医院 生殖医学中心 在正常孕妇血清中,存在一种抗配偶淋巴细胞的特异性IgG抗体,它是由人类白细胞抗原、滋养层及淋巴细胞交叉反应抗原等刺激母体免疫反应所产生的。此类抗体可抑制淋巴细胞的反应,封闭母体淋巴细胞对胚胎滋养层的细胞毒作用,防止辅助T淋巴细胞识别胎儿抗原,并可阻止母体免疫系统对胚胎的攻击,封闭同种抗原刺激的淋巴细胞产生巨噬细胞移动抑制因子,因此称为封闭抗体(APLA)。 研究显示妊娠时母体可产生致敏T细胞,它能破坏胚胎细胞,但致敏T细胞的杀伤功能可被封闭抗体所抑制。然而,重复性流产妇女约80%-90%测不到这种特异性的封闭抗体,因此体内存在未被抑制的细胞毒细胞,这些细胞可直接作用于胚胎,或通过释放炎性介质间接损害胎儿或胎盘,而导致流产。重复性流产的发生与母体缺乏APLA有关,流产次数越多的患者,其体内APLA缺乏的可能性越大。APLA的产生不足,母体对胎儿产生强烈的排斥现象,发生于孕早期可出现反复自然流产,孕晚期则可出现妊娠高血压疾病、胎儿宫内生长受限、甚至出现胎死宫内。因此对重复性流产患者进行APLA检测是非常有必要的。 对于封闭抗体阴性的患者,目前可采用配偶外周血淋巴细胞免疫疗法,增加患者体内封闭抗体的水平。一般21天治疗一次,3次一个疗程。2011年02月24日
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林星主任医师 福清市医院 风湿科 31岁的陈女士结婚6年来几乎每一、二年都发生自发性流产,还伴有下肢静脉血栓、血小板减少。盼子、盼孙心切的丈夫、公婆带着她走遍许多医院的妇产科,诊断为“习惯性流产”,但都查不出什么病因,最后到北京协和医院,经妇产科与免疫科医生携手合作,诊断为抗磷脂抗体综合征,经治疗不再复发。二年后她生了个胖宝宝。 反复流产的原因很多,其中妇女方面的原因大部分与妇产科有关,但不可忽视的因素是免疫学异常。早在1975年,就有人提出反复流产与抗磷脂抗体有密切关系,以后逐渐认识到抗磷脂抗体还与孕妇动脉、静脉血栓形成、妊娠高血压、子痫、胎儿生长抑制或死胎等多种并发症有关。其机制可能与抗磷脂抗体致胎盘血栓形成、胎盘血管痉挛或栓塞及胎盘血流量减少有关。 抗磷脂抗体可从血中测出,分为多种类型,目前我国临床应用最多的是抗心磷脂抗体与狼疮抗凝物,抗心磷脂抗体多应用酶联免疫吸附法测定。我省于10余年前开展抗心磷脂抗体研究。抗磷脂抗体阳性者发生反复流产的危险性将增加10倍,反复流产者抗磷脂抗体阳性率约40-50%。而正常妊娠者抗磷脂抗体阳性率仅为1-2%。因此,反复流产不妨查一查抗磷脂抗体。有位医生观察到24例典型抗磷脂抗体综合征病人中,有生育能力者9人,其中8人共妊娠24次,发生自发性流产、死胎21次,死胎多发生在4--9个月。 胎儿宫内生长迟缓与孕妇血清抗磷脂抗体密切相关,抗磷脂抗体参与了胎儿宫内生长迟缓的发病过程。检测抗磷脂抗体有助于胎儿宫内生长迟缓的早期诊治。 血清中抗磷脂抗体滴度越高,患抗磷脂综合征的可能性越大。但本病症状常不典型,易被误诊、漏诊,需由妇产科、临床免疫科医生携手合作诊治。抗磷脂抗体综合征致习惯性流产目前还没有一种肯定有效的治疗,用阿司匹林、潘生丁等药治疗使胎儿成活率从18%提高到88-93%。2010年10月17日
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李傲霜主任医师 绵阳市第三人民医院 妇产科 2008年北京人类生殖医学国际研讨会--复发性流产免疫学诊断和治疗规范共识Consensus of immunological diagnosis and treatment on recurrent spontaneousabortion 交通大学医学院附属仁济医院妇产科 林其德关于复发性流产诊断的规范,在2007年11月29日至2007年12月2日由《生殖医学杂志》主办、上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科承办、中国免疫学会生殖免疫分会协办的第十届全国女性生殖免疫暨反复胚胎着床和早期妊娠失败专题研讨会上达成共识。本次大会邀请了数十位国内相关领域的著名专家学者,主要包括生殖医学、生殖免疫学、生殖内分泌学、生殖遗传学以及妇产科学专家,专家们根据国内外研究进展,结合我国实际情况,特别是对免疫性复发性流产发病机制,诊治研究成果以及目前面临的问题进行了深入探讨,对复发性流产的名称、定义、临床分类、诊断以及免疫诊治的规范达成共识。1、关于复发性流产的名称妊娠28周之前连续发生3次或3次以上自然流产,称为复发性流产或习惯性流产。2、关于复发性流产的定义2.1自然流产:通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出,排出物或胚胎及附属物<1000g,孕周<28周。2.2复发性流产:指连续发生3次或3次以上自然流产。3、关于复发性流产的临床分类和诊断根据病因和发病机制,复发性流产可分为非免疫类复发性流产和免疫类复发性流产两种类型,具体分为六型。3.l非免疫类复发性流产3.1.1染色体异常型:指夫妻双方或一方或胚胎染色体异常所致流产。3.1.2生殖道解剖异常型:指子宫解剖异常所致流产,子宫解剖异常包括先天性发育异常和/或后天性子宫疾病所致解剖异常。3.1.3内分泌异常型:主要指由于内分泌功能失调所致流产。3.1.4生殖道感染型:主要指弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等感染所致的流产。3.2免疫性复发性流产3.2.l自身免疫型:主要指抗磷脂抗体所致的流产,实际上属于抗磷脂抗体综合症范畴。抗磷脂抗体综合症的诊断标准至少有以下一项临床症状(复发性流产或血栓栓塞)和一项抗磷脂抗体阳性实验室指标。目前的抗磷脂抗体检测指标为:①抗心磷脂抗体(ACL);②抗β2GP-l抗体;③狼疮抗凝因子(LAC)。阳性诊断标准是指出现2次以上抗磷脂抗体阳性,其间隔时间6周或以上。3.2.2同种免疫型:该型流产的诊断是排除性诊断,即排除染色体、解剖、内分泌、感染以及自身免疫方面的病因,未能发现其他导致流产的原因,称之为同种免疫型,也可称为原因不明复发性流产。4、关于免疫型复发性流产的治疗4.1自身免疫型:采用小剂量、短疗程、个体化免疫抑制和抗凝疗法,具体用法如下。免疫抑制疗法采用小剂量泼尼松,指征为抗磷脂抗体持续阳性或呈中、高水平,药物剂量5mg/d,用药时间:确定妊娠开始用药,用药疗程长短根据抗磷脂抗体水平变化:频繁出现阳性或持续阳性者用药至妊娠结束;用药期间抗体水平转阴1-2个月可考虑停药。合并SLE者,泼尼松用药剂量及用法根据SLE治疗方案。抗凝疗法采用小剂量阿司匹林和/或低分子肝素。阿司匹林适用于血小板激活状态者(血小板聚集试验和/或GMP-140水平增高);用药时间:从确定妊娠开始至产前3天,药物起始剂量为25 mg/d,后继用量根据控制血小板聚集试验在35 - 75%/ml之间所需要的剂量调节,一般用量在25-75 mg/d之间。低分子肝素适用于D-二聚体水平等于或大于1.0μg/ml的高凝状态者。用药时间:从确定妊娠开始至产前3天,妊娠期间密切检测D-二聚体水平变化,药物起始剂量为5000U/D,后继剂量为根据D-二聚体水平维持在0.2-0.4μg/ml左右,进行剂量调整,一般用量为5000U/D到每8小时一次,皮下注射。具体方案如下①抗心磷脂抗体呈偶发阳性和/或伴有血小板聚集性增高:应用阿司匹林。②抗心磷脂抗体呈偶发阳性并伴有高凝状态:应用低分子肝素。③抗心磷脂抗体呈偶发阳性伴有血小板聚集性增高和高凝状态:应用阿司匹林和低分子肝素。④抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性,不伴有血小板聚集性增高和高凝状态:应用强的松。⑤抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性并伴有血小板聚集性增高:强的松和阿司匹林。⑥抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性并伴有高凝状态:应用强的松和低分子肝素。⑦抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性并伴有血小板聚集性增高和高凝状态应用强的松和阿司匹林和低分子肝素。 ?4.2同种免疫型采用小剂量淋巴细胞主动免疫疗法。免疫原可为患者丈夫或无关第三个体淋巴细胞(男性或女性均可使用),疗程从孕前开始,孕前主动免疫2次为一个疗程,孕后再主动免疫一个疗程。每次免疫淋巴细胞总数为20~30×106,皮下注射,间隔3周。第一疗程结束后,鼓励患者在3个月内妊娠,如获妊娠则再进行1个疗程。如未妊娠则在排除不育症的情况下,重新进行1个疗程免疫。同种免疫型患者应该检测是否存在着血小板激活状态及高凝状态,如有,则应在主动免疫基础上联合抗凝治疗方案,阿司匹林和/或低分子肝素用法同上。具体方案如下①同种免疫型不伴有血小板聚集性增高和高凝状态:应用主动免疫。②同种免疫型伴有血小板聚集性增高:应用主动免疫和阿司匹林。③同种免疫型伴有高凝状态:应用主动免疫和低分子肝素。④同种免疫型伴有血小板聚集性增高和高凝状态:应用主动免疫,阿司匹林和低分子肝素:5、关于复发性流产的病因筛查注意事项病因筛查是临床分类和分型以及指导临床治疗的关键,要有系统和按程序进行,为此要注意以下l个方面:5.l染色体核型分析不仅要包括夫妇双方,还要注意对每一例妊娠排出物标本的染色体核型分析。ˇ5.2子宫解剖畸形首先要采用无创的检查方法,主要是B超方法,在B超检查不能确定的情况下,可考做官腔镜和HSG。宫颈机能检查:于妊娠12周和20周分别进行超声检查,阴道内放置水囊200ml,观察宫颈管形态学改变。若宫颈长小于2.6cm,颈管内径等于或大于0.5cm,则可确诊宫颈机能不全,并行宫颈环扎术。5.3内分泌异常生劣查要注意排除黄体功能不全、PCOS、高泌乳素血症、甲状腺功能紊乱和糖尿病。5.4感染疾病主要筛查巨细胞病毒、弓形虫和单纯疱疹病毒。5.5原因不明性的复发性流产及免疫性的复发性流产,进一步分析自身免疫型和同种免疫型关键在于:对抗磷脂抗体测定采用双指标(抗心磷脂抗体和抗β2GP-1抗体)多次测定(至少五次,间隔六月)提高抗磷脂抗体检测率,以减少自身RSA漏诊,提高同种免疫型RSA诊断的准确性。2010年08月08日
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杨菁主任医师 武汉大学人民医院 生殖医学中心 习惯性流产是指自然流产发生3次或3次以上者,有自然流产史的患者大多会担心再有流产发生。其实,发生流产,并非一定是坏事,而是优胜劣汰的结果。据调查,确知妊娠的自然流产率约为10%-15%。 习惯性流产的原因 如果多次连续自然流产,其原因也不是偶然性的,可能有固定的因素存在,除上述遗传因素外,还有以下几种常见因素 (1)黄体功能不足,占习惯性流产的23%-40%。由于黄体的功能不足,不能分泌充足的孕酮,从而影响了受精卵的正常着床的发育。 (2)甲状腺功能低下,占1.7%。 (3)子宫因素:占习惯性流产的5%-27%,包括子宫颈内的松驰、子宫畸形,子宫肌瘤等。人工流产时过度刮宫引起的宫腔粘连,宫腔异物残留(如胎骨残留)也是比较常见的原因原因。 (4)感染因素:主要病原体有病毒、弓形体、支原体等。 (5)免疫因素:习惯性流产的病因十分复杂,部分原因不明的流产可用免疫学因素解释,其中最常见的是ABO血型抗原、抗精子抗体、自身抗体等。 习惯性流产者应做哪些检查? 有习惯性流产史的患者,在受孕前夫妇双方都应进行详细检查,包括全身体格检查、生殖器检查,染色体核型分析,免疫学检查。男方精液检查,女方甲状腺、肾上腺皮质、卵巢功能检查,血型鉴定。或通过B超,子宫输卵管造形,以确定子宫有无畸形与病变的宫颈内口有无松驰等,也应作优生检查,如抽血查病者、支原体、弓形体等。查出病因,若能纠正者,就可怀孕前治疗。 习惯性流产者怀孕后该怎么做? 习惯性流产者确定怀孕后应注意休息,加强营养,并要精神放松,避免焦虑,黄体功能不足者,应及早补充黄体硐,宫口松驰者,可在12-20周作宫颈内环扎术。如合并弓形体感染,可用螺旋霉素治疗,支原体感染可用红霉素治疗。2009年11月20日
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贾金英副主任医师 郑大一附院 中医科 中西医结合治疗常见妇科病的优势之一 中西医结合治疗反复自然流产郑州大学第一附属医院中医科 中西医结合妇科门诊 贾金英反复自然流产 是一种多病因妊娠并发症。导致本病的原因有很多,主要有遗传因素、解剖因素、免疫因素、内分泌因素、感染因素、环境因素及全身性疾病等。反复自然流产的治疗常常以中药为主,西药为辅,中药治疗必须坚持辨病、辨证、辩因相结合的原则。 我们在临床将本病的中医辨证归为三种类型:肾虚、血热、气血不足。中医药在治疗免疫和内分泌因素反复流产中有较大优势。遗传基因缺陷 此类型的反复性自然流产多发生于怀孕早期,通过夫妇双方染色体检查可以诊断,但有些基因病需要孕期羊水穿刺基因检测才能诊断。必须提出的是有些染色体异常是禁止怀孕的,有些是可以治疗和生育的。我们在临床对大Y染色体引起的反复自然流产进行中西医结合治疗获得理性效果。宫腔粘连 宫腔粘连妇女的妊娠预后较差,流产率为40%~80%,早产率为25%。宫腔镜可以诊断并进行粘连分离,而活血化瘀中药可以有效改善纤维化和炎症改变的子宫内膜,妊娠后再给予中医辨证保胎治疗,使流产率大大下降,足月分娩率大大提高,成为治疗本病的最佳方案。免疫因素 常见的有:抗心磷脂抗体阳性、抗透明带抗体阳性和封闭抗体不足。抗心磷脂抗体阳性为免疫功能亢进型,常用治疗抗心磷脂抗体阳性的西药虽然可以提高本病的足月分娩率,却并不能完全消除妊娠并发症,此外还可引起胃出血和骨质疏松。有不少活血化瘀中药具有抗凝及改善血凝状态的作用,还有一些中药具有免疫抑制样作用,为此我们制定了协定方“抗凝方”,对这类病人的治疗方案是:计划妊娠时开始口服肠溶阿司匹林(75mg∕d)+“抗凝方”,妊娠以后则以口服中药“抗凝方”为主,一般均能取得好的效果。封闭抗体不足则为免疫功能低下型。中医一般辨证为肾气不足、胎元不固,治疗以补肾益气、固元安胎为主。我们用下面处方治疗取得了较理想的效果:菟丝子20g 杜仲12g 续断12g 桑寄生12g 党参6g 炒白术12g 苏梗6g 白芍12g 黄芩18g 制成冲剂,每包15g,一天两次,冲服。夫妇间ABO及Rh血型不和,妊娠后可促使母体产生抗父方血型抗体,属于免疫功能亢进型,对此型反复流产的治疗我们有更成功的经验,常用方为“茵陈蒿汤”加减。妊娠后即开始治疗,并定期检测血型抗体效价,根据效价高低可配合吸氧、静脉输注高渗葡萄糖和维生素C。效价正常后中药可改为两天一剂,在稳定一段时间后,也可单用茵陈煎服。内分泌异常 包括多囊卵巢综合征、黄体功能不全、甲状腺疾病及糖尿病等。多囊卵巢综合征不仅是不孕的常见原因,在经过治疗怀孕后也易发生流产,我们对多囊卵巢不孕的妇女先给予三个周期的人工周期调经治疗和二甲双胍前期治疗,之后用“中药促排卵方案”代替“克罗米芬+HCG促排卵方案”,怀孕后给予中药“寿胎丸”保胎治疗,既提高了妊娠率,也减少了流产的发生率。黄体功能不全的内分泌改变一般有孕激素或/和雌激素不足,孕前或孕后的激素检测可以帮助了解黄体功能及胚胎发育状况,在给予黄体酮和尿绒毛膜促性腺激素(HCG)健黄体的同时,再根据孕妇的具体情况进行中医辨证,看是属于肾虚型、血热型或是气血不足型,选择合适的方药进行治疗。和甲状腺疾病及糖尿病相关的反复流产的治疗要在内分泌医生的指导下进行,一般来说甲状腺功能低下中医辨证属“脾肾阳虚、胎元不固”的较多,甲状腺功能亢进多为“阴虚内热、扰动胎元”;而糖尿病所致反复流产多属“气阴不足、胎元不固。”对一些不明原因的反复自然流产,现代医学没有明确的治疗方案,我们采用寿胎丸合四君子汤为主方加减治疗先兆流产,反复自然流产取得了良好的疗效, 总的来说,成功的中医保胎治疗要跨越传统的思维模式,现代的药理研究及医疗检查手段对中医的临床用药有很大的指导作用,熟练掌握各类型反复自然流产的病理机制及中药药用机理,方能取得最佳治疗效果。愿我们的努力为成千上万个盼子心切的家庭送去福音!科室联系电话:037166913275;037166913222本文系贾金英医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2009年04月16日
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张建平主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 产科 自然流产是指妊娠28周之前,胚胎停止发育,或自动从子宫内排出者。如果发生自然流产两次或以上者,便称之为复发性流产;3次或3次以上者,即是所谓的习惯性流产。自然流产的发生率约15%,复发性流产约5%,而习惯性流产约0.5%。发生在13孕周之前的流产为早期流产,而在孕13周以后者为晚期流产。自然流产的原因很复杂,主要包括有:子宫解剖异常、遗传因素、内分泌紊乱、感染等。近年来生殖免疫学的快速发展,已经发现过去不明原因的复发性流产大多数是由于免疫紊乱所致。而最近的临床观察还发现血栓前状态也可导致复发性流产的发生。发生习惯性流产者不仅在经济、身体和精神上遭到沉重的打击,往往还动摇了婚姻家庭的稳定。随着流产次数的增多,病情会变得越来越严重,使流产的复发率变得越来越高。比如曾有1次流产史者,复发率为25%;2次流产史的复发率为30%;3次流产史的复发率为35%;4次以上流产史的复发率则达50%以上。鉴于不同原因的复发性流产在临床上并没有特别的表现可以区别,因而在诊断时常常需要全面系统的检查才能搞清楚原因,并进行针对性的治疗。一.免疫紊乱最多见60%以上的复发性流产是由于免疫紊乱所致,在生殖免疫检查方法还没有建立以前,这些妇女在医院的检查结果几乎是“未发现异常”,因而得不到相应的有效治疗。近年来这领域的发展已经发现免疫性流产包括有同种免疫紊乱和自身免疫异常,前者是由于夫妇的白细胞抗原相容性过高,受孕以后母体不能产生对胚胎有保护性的“封闭抗体”,胚胎受到母体免疫细胞的攻击而停育。治疗上可用丈夫的淋巴细胞进行主动免疫,使妻子产生封闭抗体。后者是由于患者自身的免疫系统紊乱,产生各种各样对抗自身组织器官的抗体,这些抗体也可以破坏胚胎组织和营养胚胎的胎盘细胞,导致胚胎死亡。治疗上可以应用皮质激素和免疫球蛋白。目前对这类患者治疗的成功率已达90%以上。我们已经成功治愈连续流产达十多次的患者。二.遗传因素无法治遗传因素导致的流产包括夫妇的染色体异常、胎儿染色体异常、基因异常。①夫妇的染色体异常虽然占习惯性流产只有5-8%左右,但目前还没有有效的治疗办法,因而复发率很高,成功妊娠只有20%左右,且这些后代的一半带有父母亲的异常染色体。常见的染色体异常有平衡易位、倒位等。曾有平衡易位的患者连续流产达6次。但是,值得注意的是,这些患者可能同时合并有免疫的紊乱,需同时检查排除,免得好不容易遇上一个正常的胎儿没保住。②胎儿染色体的异常是由于受孕以后,受精卵染色体在分裂过程中受到各种不利因素的影响,发生错误而造成,这些胎儿的发育异常和停止发育是一种自然淘汰的过程,通过流产的绒毛培养可以确诊。有报道,偶发性流产(第一次流产)的胚胎多数有染色体异常。③基因异常的诊断目前比较困难。三.内分泌紊乱有针对性治疗方法导致流产的内分泌异常包括妇科内分泌和内科内分泌异常:1.妇科内分泌异常:常见的有黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等。黄体功能不全的妇女妊娠以后,卵巢不能产生足够的孕激素,不能支持胎盘细胞的正常发育,胚胎得不到足够的营养而死亡,表现为排卵以后基础体温上升缓慢、波动、或高度不够、时限短,孕激素水平低,治疗比较简单,补充孕激素是最有效方法,可根据受孕后血中孕激素的水平调整用量和疗程。催乳素过高多会导致不排卵和不孕,即使受孕后也很容易流产,因此,必须给予针对性治疗和保胎。多囊卵巢综合征也常常是不孕和流产的原因,这些妇女受孕后积极的保胎治疗是非常重要的。曾有过这种患者经过艰辛的治疗受孕后,由于忽略保胎的问题而发生流产,可以后反复治疗都无法再受孕。2.内科内分泌异常:主要是糖尿病妇女和甲状腺功能异常(包括甲亢和甲低)的患者,如已经发现患有这些疾病的妇女,应该治疗到病情稳定以后才考虑妊娠,以免发生流产。另一方面,反复流产的妇女应做这方面的相关检查,以免漏诊。四.解剖性流产发生较晚子宫解剖异常导致复发性流产约占10%-15%,其流产的特点是多数为晚期流产,且流产时胚胎仍有生机。常见的原因有:宫颈机能不全、子宫发育畸形(如子宫纵隔、单角子宫、双角子宫、鞍状子宫等)、子宫肌瘤或腺肌瘤、宫腔粘连等。诊断主要依靠超声、宫腔碘油造影、宫腔镜、腹腔镜等检查。治疗则根据具体原因行手术矫正、宫腔镜下手术、或妊娠后宫颈环扎术。五.感染多见而不确定 复发性流产的患者生殖道各种各样的感染阳性率很高,达50%左右,如解脲支原体、衣原体感染,细菌性阴道病,念珠菌性阴道炎,阴道分泌物白细胞增多和清洁度不良等。但这些感染不一定为复发性流产的原因,尽管如此,这些妇女在再次受孕前应排除并治疗。六.血栓前状态应予重视 有些妇女由于存在先天或后天凝血机制的障碍,使她们的血液凝固过快,称为血栓前状态。平常情况下虽然没有在血管内凝固形成血栓,但在妊娠以后,这些妇女的胎盘血管就有血栓的形成,堵塞胎盘的血循环,使胚胎缺血而死亡。过去,对这种情况所致的复发性流产重视不够,近来的研究发现不明原因的复发性流产中,不少是因血栓前状态所致,抗凝治疗也起到了良好的效果。2008年06月30日
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张建平主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 产科 编辑老师:您好! 我叫娟子,是《家庭医生》的忠实读者,多年来都有拜读《家庭医生》的习惯,从中也学到不少的医学知识。近年来,我在生育方面出现了一些麻烦,希望能得到有关专家的指点。我今年35岁,在某中学任教。结婚五年以来,已经连续自然流产三次,虽然经过多方求医和安胎,还是未能解决问题。最近,有家医院诊断我为“抗磷脂抗体综合征”。这个名词对我来说非常陌生,我在贵杂志上也从未看见过有关的文章。我把自己不幸的生育史告诉贵刊,渴望有关专家能给我仔细地分析和指导。 我是五年前结的婚,婚后不久就怀孕了。孕早期虽然有点妊娠反应,但我还是坚持上班,到了怀孕50多天时,我的妊娠反应基本消失了,可到医院做B超检查时,却意外地发现我的胚胎已经停止发育,于是我做了第一次的清宫手术。第二年,我仍是比较顺利就怀上了,这次得知怀孕之后,我就请假在家休养,又定期到医院检查,并服药、打针安胎,没料到,到了孕60多天时,又再次发现胚胎停止发育。后来,我们在当地一家较大的医院进行了许多相关的检查,如夫妻染色体、地中海贫血和血型等,我还详细进行了妇科内分泌功能、甲状腺功能、抗精子抗体、致畸病毒等检查,又做腹部B超和宫腔镜,都没发现明显的异常。医生让我们尝试再次怀孕,并交代我,怀孕后一定要到医院住院保胎。当时,我心里虽然仍有疙瘩,感觉不踏实,但还是决心再次尝试。于是,半年之后,我第三次怀孕了。当时,我已按照医生的嘱咐立即住院,积极保胎,结果却仍逃不过厄运——怀孕60多天的时候,悲剧再次上演,胚胎又停止了发育。那时,我们是万念俱灰,甚至打消了生育的念头。直到前一段时间,我从《家庭医生》看到有关文章,说习惯性流产可能跟免疫因素有关,并且通过免疫治疗能治好的消息后,才抱着最后一丝希望,到省城接受生殖免疫的全面检查。最后的诊断结果是:我的习惯性流产主要是由“抗磷脂抗体综合征”引起。 我很想知道这种病是怎么一回事?如何治疗?能否治愈?需注意哪些问题等等。恳望赐教,甚谢!山东 娟子娟子读者: 习惯性流产的原因比较复杂,除了遗传、内分泌、感染、解剖因素,以及部分不明原因所致者外,近年来的研究发现,免疫紊乱是本病的重要成因。 免疫性流产,按免疫病理类型可分为五种。第一种类型,是由于夫妇的白细胞抗原相容性过大所造成的同种免疫性流产,表现为封闭抗体阴性(有关的详细资料,已在《家庭医生》2005年第二期有专门报道)。第二种类型,是由抗磷脂抗体的异常形成所致,你的习惯性流产就是如此。抗磷脂抗体综合征,是指在异常抗磷脂抗体形成的同时,还存在胎儿丢失、血栓形成和血小板减少。第三种类型,是由于产生了损害胎盘细胞的抗核抗体。第四种类型,主要是生成了针对生殖细胞的各种抗体,如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗HCG抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体等。第五种类型,则是由于体内一种可以杀伤胚胎的淋巴细胞(即NK细胞)的毒性过强或数量过多所致。 抗磷脂抗体阳性为什么会引起流产?原来磷脂是细胞膜中的重要成分,它对细胞功能的发挥起着重要作用,而当抗磷脂抗体形成后,能破坏细胞膜上的磷脂成分,导致细胞损伤。尤其是胚胎循环的毛细血管上皮细胞,当它受到损伤时,将激发血液中的凝血系统,导致血液凝固过快,形成血栓,使供应胚胎营养的血循环障碍,胚胎由于缺血缺氧而死亡。另外,磷脂对受精卵在子宫内膜的黏附、着床和植入同样功不可没,因此,当抗磷脂抗体呈阳性时,将导致胚胎在子宫壁上的附着不牢固,引发习惯性流产,甚至造成不孕或试管婴儿失败。人体内的磷脂有几十种,但只有六种跟生殖功能的关系比较密切,它们分别是心磷脂、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰甘油、磷脂酰肌醇、磷脂酰酸和磷脂酰丝氨酸,目前各大医院所检测的大多只有抗心磷脂抗体一种,因此,对于抗心磷脂抗体阴性的习惯性流产者,仍不能完全排除其他抗磷脂抗体的存在。另一方面,机体内的组织细胞受损时,也会出现抗磷脂抗体阳性,比如病毒感染、流产、系统性红斑狼疮及风湿性关节炎等。所以说,抗磷脂抗体既是流产的原因,也是流产的结果。这就提醒我们,在诊断时必须反复地检测和分析。 由于抗磷脂抗体引起流产的主要原因是血液凝固过快,因此,治疗上主要是采取血液稀释剂,也即是抗凝血药物,常用的是肝素和阿司匹林。由于肝素不通过胎盘,故对胎儿相对安全;而阿司匹林在孕期属慎用药物,我们通常会使用小剂量的治疗方法,对胎儿也是相当安全的。必须注意的是,在抗凝血治疗过程中,要定期监测凝血功能,以免矫枉过正。用药时间需根据监测指标进行调整,一般在孕期使用3~5个月,有些患者用药时间甚至长达28周。 事实证明,由于抗磷脂抗体异常形成导致的习惯性流产,如在孕前能正规抗凝治疗,86%的妊娠可获成功;但在妊娠试验呈阳性以后才治疗的,则75%会发生再次流产;如果完全没有进行抗凝治疗的,则97%患者会再发流产。张教授2008年06月25日
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张建平主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 产科 最近,收到一位读者的来信—— 我叫丝雨,今年32岁,结婚六年了。在这六年里,我先后流产五次,至今未生育。 第一次怀孕是1999年底,在我们的蜜月里。当时我根本不知道自己怀孕了,一天家里大扫除,我还爬到高处擦窗户。那天感觉很累,当晚阴道就见红了。因为刚好是以往该来例假的日子,所以我也没在意。可是过了十多天,下身一直没干净,于是我去了医院。医生说我怀孕40天了,但是有先兆流产。我听了又喜又忧。当时,医生给我开了几针黄体酮,注射几天后血仍没止住。这时候有人跟我说,你流了这么长时间的血,说不定小孩以后会有残疾呢!我一听吓坏了,和家人商量后,觉得这种事情不能冒险,想着自己还年轻,以后再生个健康的,就去医院做了人流。 一年半以后,我再次怀孕了,没想到又在孕初期见红,并且再次诊断为先兆流产。这一次,我马上住进医院进行保胎治疗,整日保持绝对卧床。医生每天给我口服安胎药,并肌肉注射HCG(绒毛膜促性腺激素)。但这一切措施似乎不见什么效果,我下身的血越流越多,心情也越来越紧张。到怀孕第60天时,我做了B超检查,结果却是:胚胎在第36天的时候就已经停止发育了。不得已之下,我只好选择了清宫术。身心的痛苦使我对未来的生育之路忧心忡忡。事后,我和老公进行了全面的生殖检查,结果查出我的抗磷脂抗体呈阳性,医生说这很可能就是导致我两次胎死腹中的主要原因。 专家点评:丝雨的遭遇确实不幸,婚后头两次怀孕都终止于妊娠早期,从她提供的病史、检查报告及治疗情况分析,其发生自然流产的原因跟抗磷脂抗体阳性有关,即所谓的抗磷脂抗体综合征。 抗磷脂抗体可导致胚胎周围血管内形成血栓,影响胚胎的血液供应,使胚胎停止发育,是反复性流产(自然流产两次)和习惯性流产(自然流产三次或以上)的主要原因之一。磷脂是细胞膜上的重要成分,抗磷脂抗体形成后,破坏胎盘绒毛血管内皮细胞膜,激发血管内凝血,使这些毛细血管出现血栓。根据血栓发生时间的早晚和程度,胚胎停止发育的时间可发生在孕早期,也可出现在孕中期。在有些情况下,胎儿发育虽然没有停止,也会变得迟缓。磷脂还参与受精卵在子宫壁上的黏附和着床,抗磷脂抗体却影响这种黏附和植入作用,使胚胎在子宫壁着床很浅,导致流产的发生。抗磷脂抗体综合征所致的流产需要做抗凝治疗,如使用肝素和阿司匹林等。 调养了半年之后,我第三次怀孕了。医生要求我口服阿司匹林和泼尼松(强的松),要吃够三个月,并且绝对卧床,吃喝拉撒全在床上。这样熬到了第四个月,我开始下床在家里慢慢地活动,后来老公每天晚饭后还会带我到院子里散散步。我家住六楼,上下楼都是老公背的。在忐忑不安中到了四个半月,一天晚饭后,我靠在床上休息,突然觉得肚子有点胀痛,阴道里面好像有东西似的。我连忙叫妈妈来看,妈妈看了半天也没看见什么,而我却感觉腹内越来越不舒服了。于是家人赶紧扶着我打的去医院。当晚,医生对我采取了紧急保胎措施,静脉输入硫酸镁等药物。我感觉小腹一阵阵发紧胀痛,经过一夜的痛苦挣扎,第二天早上,早已滑入阴道的羊膜囊终于掉了出来,吓得我捧着肚子大哭起来。医生护士都赶来了,我被推入产房,不一会儿,产下一个已成形的死婴。在旁边目睹了一切的老公忍不住失声痛哭。此时,产床上的我只觉得腹内一下子空了。紧接着是清理残留的胎盘,护士小姐把手伸入子宫,一点一点往外掏,痛得我死去活来,恨不得就此死去。事后,医生曾一度怀疑我是宫颈口肌肉松弛,但B超检查证实,宫颈口不松。后来,我们还把流产下来的死婴送去做了病理解剖,却没有检查出任何问题——是一个发育正常的男婴,这更让我们伤心不已。 2003年8月,我第四次怀孕。可怜在五个半月的时候,又重复了第三次流产的经历:同样是男婴,刚生下来时还哭了两声,接着就无声无息了。这次之后,我专门去做了宫腔镜检测,结果提示宫颈口松弛。医生建议我在下一次怀孕时,在孕三个月至四个月这段时间,做一个宫颈缝合手术,到临产前再拆线。当时,我还满怀希望地想,只要找到原因就有解决办法了。 专家点评:很明显,丝雨的第三、第四次流产原因是子宫颈内口松弛(也叫宫颈机能不全)所致。宫颈内口是一个有开关功能的门户,在临产之前一直处于关闭状态。在正常情况下,它的张开需要依靠临产时子宫的收缩牵拉。但是,如果宫颈内口组织薄弱或损伤,子宫口括约肌丧失了功能,当胚胎发育到一定大小时,由于宫腔内的压力增加,即使没有宫缩,宫颈内口也会在不知不觉中逐渐张开,造成羊水囊膨出、破膜,导致孕晚期流产或早产。 宫颈机能不全的临床特点是,流产发生在孕四个月以后、分娩时胎儿存活、流产前没有宫缩。根据以上病史,在非孕期,7号以上宫颈管扩条能顺利通过宫颈内,即可确诊宫颈内口松弛。非孕期B超检查帮助不大。宫颈机能不全的原因包括先天性宫颈发育不良、反复宫腔操作,以及阴道炎、宫颈炎等。有效的治疗方法是,在孕四个月后行宫颈环扎术。因此,医院对丝雨怀孕以后的处理是正确的。 2004年4月,我第五次怀孕。孕早期检查时,医生说我孕激素水平不高,于是每天给我肌肉注射HCG和黄体酮。到第64天的时候,我就通过多普勒超声检查听到了胎心跳动的声音,当时别提有多高兴了,觉得看到了希望。因为怕黄体酮使用时间长了会对胎儿有影响,所以医生当天就把医嘱改成每日只注射HCG。没想到第二天就再没听到胎心音,小生命再一次夭折了。 专家点评:丝雨的病情错综复杂,她的生育之路崎岖曲折,前四次妊娠,胎儿都不幸夭折,好不容易找出原因并得到针对性的处理,没想到第五次怀孕还没来得及做宫颈环扎术,胎儿又夭折于妊娠早期,这对丝雨无疑又是一次致命打击。分析病情,这一次流产的原因可能还是与抗磷脂抗体有关,或是由此而导致的更严重的生殖免疫紊乱。抗磷脂抗体所致的流产,虽然用抗凝治疗可以奏效,但促使抗磷脂抗体产生的原因却相当复杂,不容易在临床上查明。抗凝治疗不能去除病因,所以复发是完全可能的。另外,免疫性流产除了抗磷脂抗体综合征之外,还有其他的类型,而且各种类型紊乱最后都会导致NK细胞(自然杀伤细胞)的紊乱。到了出现这种情况时,保胎就更加困难了。 回想这六年,我有一半的日子是在床上度过的,工作和生活都受到了极大的影响。每次怀孕都要绝对卧床,在床上一躺就是几个月,随之而来的还有便秘、水肿等各种难受的反应,真是度日如年啊!家人为了照顾我也身心疲惫。我们一次次充满希望,又一次次失望,看了无数的医生,也拜了无数的菩萨,身心所承受的痛苦早已让我们濒临崩溃。每当看到别人家可爱的宝宝,想到自家的冷清,我和老公心中就会涌起一阵辛酸,父母也为这愁白了头。多次失败的经历让我们不知所措,想做一回母亲,怎么就这样难呢? 专家点评:丝雨虽然已经流产五次,病情也比较复杂,但还是有治疗方法的。目前她要做的是进行全面的生殖免疫检查,找出流产的真正原因,以便有针对性地安排孕早期安胎治疗。当然,也别忘了在孕三四个月时进行宫颈环扎术。2008年05月04日
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