心脏起搏器植入术

起搏器手术是一个常规手术，但因为植入器械在体内，很多患者都有各种不同的担心，常问的问题包括手术之后是否可以运动，怎么运动，今天就和大家简单科普一下。其实起搏器植入手术属于微创手术，伤口还是比较小的，手术切口一般就3-5cm，都是在比较表浅的组织下，因此对患者的生活影响其实还是比较小的，因此术后尽快回到原来的生活状态。但毕竟有一些小伤口，而且植入的器械还需要一段时间才能更好的固定，因此一般来说植入后2周内，不要高举手术侧的手臂，但注意这并不是说该侧手臂一动不动，还是应该锻炼该侧手臂的腕关节和肘关节。而肩关节的运动是需要一个逐渐调整的过程，一般在术后1天后可以适当的运动该侧肩关节，但是不要高抬，一般不超过90°；在术后3天以后可以适当增加肩关节的运动幅度，但一般不超过135°；在术后1周可以再适当增加活动幅度。而在最初6周内不要游泳、打高尔夫球、网球，不要提10斤以上的重物；一般在术后6周后就可进行上述活动。至于其他一些比较剧烈的运动，如举重或垒球之类的负重或重复性上半身运动，则需要进一步综合评估，因此应该询问您的医师。

装完起搏器后，体力活动要适量，应该循序渐进，不能操之过急。术后1-3个月后，运动基本是没有妨碍的，选择散步、远足、游泳、钓鱼等轻松活动，也可以适当做些日常工作和家务活动。术后3-6个月之后，活动量可以逐步恢复到起搏器植入前水平，并可以像普通人一样生活、工作。体质好的中青年可以恢复工作，老年患者应遵医嘱运动。

起搏器的前世今生 起搏器主要用于治疗心动过缓，相对于药物治疗，起搏器治疗安全有效，也是目前国际上应用最普遍的疗法。1958年 便携式体外心脏起搏器诞生 1960年 研发出了植入式心脏起搏器 1980年代，开发出了频率应答功能以及同时支持心房和心室起搏的双腔起搏器 2010年代，起搏器的绝对禁忌-核磁共振（MRI）被突破，由于材料及技术的创新，兼容核磁共振的起搏器诞生 2016年，起搏器又出现了新的变革，无导线起搏器问世 2020年，无导线起搏器正式在上海市临床批准应用。 无导线起搏器与传统起搏器的区别 无导线起搏器是世界上最小的起搏器，比传统起搏器小93%，直接植入心脏中，因此植入时无需制作囊袋，在保持美观的同时避免了囊袋相关的并发症（感染、血肿、囊袋破溃）以及导线相关的并发症（断裂、绝缘层损坏、静脉血栓及堵塞、三尖瓣返流）。 无导线起搏器与传统起搏器术后区别 传统起搏器植入后 需注意避免装有起搏器的一侧上肢做重体力劳动或是幅度过大的动作。 无导线起搏器植入后 没有了导线的束缚，运动不再受限，给职业需要或是更注重美观及生活质量的患者，提供了新的选择。 总结

临时起搏导线就是在心脏手术结束后，关胸前缝置在心外膜下临时起搏电极，其连接线穿透皮肤引出体外，以备需要（一般是心动过缓）时连接到心脏起搏器。一般出院前拔掉。不宜太早拔除，除了还有可能出现心律问题，电极周围纤维化不完全也会导致出血。但有种情况下，起搏导线有时候不拔，出院时将导线轻轻牵拉，齐皮肤剪断，剩余的遗留体内：缝电极时引起心肌或小的冠动静脉分支出血，缝合止血时将电极同时固定。虽然体内遗留导线没什么大的影响，毕竟是异物，能不留尽量不留。我曾遇到一个术后患儿，复诊时说局部疼痛，体检时就导线遗留的导线残端紧顶着皮肤刺激导致，只好打了局麻，切一小口将残端寻见，轻轻拔了出来。那会导致出血吗？这里有个小窍门，缝合止血时不必将风险打结太紧，尽量浅缝，滑线尽量选择最细的。拔除时可以晚些，术后两周后比较合，适轻轻持续牵拉，逐渐增加张力，忌大力猛拉。因为沿着导线，组织已经形成隧道，只要原位退出，不造成新的出血，原来的出血点是不会重新出血的。

这是患者出院后经常问的一个问题。原则上来说，体内带有金属材料或移植物的患者，做磁共振都要谨慎，尤其是起搏器患者。对于心脏机械瓣膜来说，我们现在用的基本上是兼容磁共振的合金材料，磁性很小，完全可以做磁共振。对于胸骨的固定钢丝，08年后我们医院基本都用进口的钛合金钢丝，做磁共振也不受影响。08年之前的，尤其是国产的，含铁成份多，磁性大，不适合做磁共振。但也不是说做了就有啥危险，比如像有些患者以为的那样钢丝会折断或在体内到处游走—这是不会的。我院的影像科主任说过，充其量磁性会影响图像质量，不会有实质性的危险。当然这个还需要本地医院的放射科医生决定，他要不给做那也没办法。其实，绝大多数需要做磁共振的情况，CT完全可以代替。所以，这方面不需要太担心。

无导线起搏器，顾名思义就是没有导线的起搏器，因其形态、大小与胶囊相似，故又称为“胶囊起搏器”。经典的起搏器，包括脉冲发生器和导线。脉冲发生器主要包括电池和“CPU”等，而导线就是连接心脏和“CPU”的电线。目前临床中，以美国美敦力公司生产Micra为主，其体积约1毫升，比传统心脏起搏器减少93%，重量不到2克。通过大腿根部的静脉血管穿刺介入手术，可以将无导线起搏器植入到心脏中。在使用寿命方面，平均约13年，可以兼容全身核磁共振检查。目前改款新型起搏器的总费用在16万左右。

什么是心脏起搏器？ 心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，包含脉冲发生器和电极两部分。电极通过血管穿刺微创植入到心脏里，而脉冲发生器连接电极后埋于胸前皮下。起搏器的脉冲发生器可识别心脏自身电活动与发放电脉冲，通过刺激植入电极接触心脏的心肌，使心脏产生激动和收缩，从而带动心脏跳动（如图1）。因此，心脏起搏器是心脏传导功能出现障碍时的一种辅助与保命装置，可起到治疗心跳过缓甚至心跳骤停的作用。随着起搏器功能的更新和除颤电极的出现，心脏起搏器还具备了双心室再同步化、识别室速、室颤等危及生命的恶性心律失常以及电除颤的功能，起到改善心功能和预防猝死的作用。因此，对于某些病人而言，心脏起搏器不仅仅是一种辅助治疗装置，更是一种保命装置。 图1 心脏起搏器工作原理示意图 心脏起搏器有哪些种类？ 根据植入的电极数目，心脏起搏器可简单分为单腔、双腔和三腔起搏器。顾名思义，单腔起搏器仅有一根电极植入心脏，大多植入在右心室，也可植入在右心房；双腔起搏器的两根电极分别植入在右心房和右心室；三腔起搏器其中两根电极植入部位同双腔起搏器，而第三根电极通过冠状静脉植入在左心室外膜（如下图）。此外，根据起搏器是否具有除颤功能，起搏器又可分为除颤起搏器（ICD）和常规起搏器，同样ICD根据电极数目也分为单腔、双腔和三腔ICD。 图2 心脏起搏器的种类 什么样的患者需要植入心脏起搏器？ 1、心脏传导功能障碍的患者：由于心脏传导比正常人慢甚至出现传导阻滞，这类患者常常心率较慢（心率＜50次/分），经常出现头晕、黒朦、心悸、乏力和活动耐量降低等症状。临床上常见的疾病包括： 1) 严重窦性心动过缓（白天休息时心率＜40次/分） 2) 有心脏停跳时间大于3秒的患者，虽无症状，也应考虑植入起搏器； 3) 房颤患者动态心电图提示有大于5秒的心脏停跳； 4) 二度Ⅱ型、高度或者间歇性三度房室传导阻滞； 5) 慢性双分支阻滞或三分支阻滞； 6) 本身有心脏传导功能障碍但因特殊情况必须接受减慢心率药物治疗的患者； 7) 颈动脉窦刺激诱发大于3秒的心脏停跳且反复晕厥的患者。 2、反复心源性晕厥和高猝死风险的患者：这类患者属于临床上的高危人群，多见于有遗传家族史的年轻患者和合并严重心脏病的老龄患者。这类患者既往可能有过室速、室颤等恶性心律失常的发作，极易引起反复晕厥和猝死的发生，往往需植入除颤起搏器ICD。临床上常见的疾病包括： 1) 可引起恶性心律失常的遗传性离子通道病，如长QT综合征、Brugard综合征等； 2) 合并恶性心律失常的器质性心脏病，如心梗后室速、肥厚性心肌病、ARVC、扩张性心肌病、心肌淀粉样变； 3) 既往有过不明原因反复晕厥和猝死的患者； 4) 反复不明原因室速、室颤的患者。 3、严重心功能不全伴有心室收缩不同步的患者：这类患者往往由于心肌缺血性疾病或本身心肌病变引起心功能减低，同时由于左右心室收缩不同步，致使心室射血功能进一步下降，导致严重心功能不全。这类患者推荐植入具有再同步化治疗功能的三腔起搏器，有助于改善其心功能，减少死亡率。这类患者的临床特点包括： 1) 心电图存在完全性左束支阻滞且 ORS 间期≥130 毫秒； 2) 心脏B超提示：左右心室存在激动收缩不同步； 3) 药物治疗后射血分数仍低于35%的心衰患者（心功能分级Ⅱ-IV级）。 患者如何判断自己适合哪种类型的心脏起搏器？ 不同类型的心脏起搏器由于具备的功能不同，其适合植入的患者人群也不尽相同。心脏起搏器并非功能越多越好，也非越贵越好。医生应根据患者自身的病情和相关术前检查选择适合患者的心脏起搏器类型，以下几个基本原则有助于患者自己做出大致判断。 1) 心房始终没有正常心脏节律的患者（如持续性房颤、心房静止等），适合植入单腔起搏器。这类患者由于电极无法感知和起搏心房电活动，心房电极植入后几乎无功能，因此不适合植入双腔和三腔起搏器； 2) 存在正常心房电活动的患者，适合植入双腔起搏器。由于双腔起搏器的起搏是模拟正常的心脏传导顺序，因此相比单腔起搏器更加生理性，患者的预后更佳； 3) 存在心功能不全伴有心室收缩不同步的患者，适合植入三腔起搏器。三腔起搏器具备心室再同步化功能，有助于改善患者的心功能。 4) 有室速、室颤等恶性心律失常或猝死风险的患者，适合植入除颤起搏器ICD。ICD具备识别室速、室颤等恶性心律失常和除颤的功能，是预防这类患者猝死的紧急保命手段。 起搏器植入手术的风险大不大？ 起搏器植入手术由于创伤很小，无需全麻和半麻，手术风险较小。心脏起搏器的电极通过静脉穿刺植入到心脏，而脉冲发生器埋于皮下，皮下伤口约4-5cm，术后7天即可拆线。起搏器植入手术的风险主要包括血管穿刺并发症和囊袋并发症，其发生率极低，且处理后恢复良好。少数患者由于存在静脉狭窄或心耳解剖位置不佳的原因，术后有可能出现电极脱位的情况，往往再次手术调整后可解决。 起搏器植入术后需要注意啥？ 起搏器植入术后7天内，尤其是前3天，术后管理预防电极脱位极为关键。拆线后的注意事项主要是避免大幅度运动和接触磁性物品，具体注意事项如下： 1) 植入心脏起搏器后，患者需要在床上平躺72小时，植入起搏器侧的手臂避免大幅度活动，避免大臂过肩的相关动作，家属可辅助运动小臂避免术后出现肌肉僵硬； 2) 起搏器植入术后，应注意观察伤口的干燥、清洁情况，避免污染到伤口，每2天进行一次换药； 3) 植入起搏器的患者应注意远离高磁场场所，避免接触电磁炉等磁性物品，避免在起搏器植入侧接打电话； 4) 起搏器植入术后，三个月内务必避免植入侧手臂的大幅度活动，手臂不可负重，不可举高过肩；植入起搏器的患者不建议进行举重、打网球等上肢活动剧烈的体育活动。 起搏器植入术后如何随访？ 起搏器术后随访主要是为了评估和优化起搏器的系统性能和安全性，及时识别和校正起搏器工作的异常情况以及评估起搏器电池的寿命以确定更换时间。因此，术后按规定时间进行起搏器随访极为重要。起搏器术后随访时间段包括： 1) 出院前程控随访：主要为了评估起搏器是否正常工作，优化起搏器参数达到最佳治疗效果，同时及时判断有无电极脱位等异常情况，便于出院前及时进行调整确保安全性。 2) 早期程控随访：一般为术后3-4个月，主要为了评估起搏器起搏参数是否正常，起搏电极有无微脱位，同时评估患者的起搏器治疗疗效，便于指导后期的临床用药。 3) 后期程控随访：若无不适，一般为起搏器保质期（5-6年）前后。主要为了评估起搏器电极有无磨损、起搏参数是否正常，起搏器电池剩余电量等。 4) 不定时程控随访：若出现任何不适症状（如头晕、黑朦、乏力、心悸、心衰、ICD放电等），及时到医院进行起搏器程控随访。主要是为了评估有无起搏器故障、ICD放电的原因以及有无其他心律失常疾病的出现。 5) 程控随访时间：每周五下午门诊三楼A313诊室。

相信很多病人在听到医生告知需要进行安装起搏器手术的时候，心中会有很多的大大的不解与不安。今天我为大家解答一些常见的病人疑问。 1.什么情况要装起搏器？ 大部分是由于心跳慢而需要装起搏器，也有患者因为心力衰竭、心跳骤停等需要装特殊功能的起搏器。 2.我心跳很慢，需不需要安装起搏器？ 发现心跳慢，需要到医院做心电图、24小时动态心电图检查，判断心跳慢的程度、有没有危险。另外，还可根据有没有头晕、眼发花、乏力等不舒服的症状进行判断。 3.起搏器有哪些型号？费用如何？ 目前起搏器主要有单腔、双腔、三腔起搏器、除颤器以及最新的无导线起搏器，费用在三万到十几万左右，上海医保可报销2.5万。 4.放了起搏器还能做飞机吗？ 安装心脏起搏器的病人只要身体恢复良好是可以乘坐飞机的。安全检查时起搏器上的金属会引发警报，病人需要出示有关证明给工作人员，以免造成不必要的误会。 5.放了起搏器以后可以做影像学检查吗？ 可以做超声，X光和CT，但是只有植入兼容核磁共振起搏器的病人才能做核磁共振，并且在做核磁共振之前需要到医院将起搏器程控为特殊模式中，做好核磁共振后再次程控。 6.起搏器能用多久？医生说的使用时间和说明书上的时间为什么不一样？ 单腔和双腔起搏器说明书上国家质保年限分别为7年和5年，但实际使用年限可达8-10年以上，不同病人起搏需求不一样，年限有所差异。 7.安装起搏器是要开刀吗？手术之前能不能吃饭？安装起搏器手术要多久？ 安装起搏器需要在局部麻醉下做一个微创手术，伤口大约3-4cm，手术时间大约半个多小时，术前可以正常进食，术后当晚卧床休息，术后第二天就可以下床活动了。 8.我年纪很大了，能承受起搏器手术吗？ 起搏器手术本身是一个成熟的微创手术，风险可控，年龄并不是禁忌证。我们中心经常有90多岁病人顺利平稳进行起搏器手术的。 9.起搏器手术有危险吗？ 起搏器手术是个小手术，风险非常低，基本不会有危险。 10.起搏器手术大概是怎么做的？ 局部麻醉下，起搏电线通过血管送到心脏，连接起搏器后，将起搏器埋在前胸部皮下。无导线起搏器则是没有电线的，可以通过血管直接将起搏器植入心脏，创伤更小。 11.起搏器术后要注意些什么？ 术后当天需注意起搏器伤口的压迫，第二天就可以起床活动，恢复正常生活。 12.起搏器术后多久换药一次？多久拆线？ 起搏器术后第二天换药1次，之后每隔3天左右换药1次，至术后1周左右伤口拆线。目前多数情况下使用可吸收线缝合伤口，无需拆线。 13.起搏器术后多久可以出院？ 起搏器术后1-2天即可出院。 14.起搏器术后可以运动吗？ 起搏器术后第二天就可逐渐恢复正常生活及活动。植入起搏器侧上肢注意避免反复高举、用力提重物或支撑，其他活动不受影响。 15.起搏器术后可以使用电器嘛？ 起搏器术后家用电器都是正常使用的。CT、超声波等检查都可以做，但是需要注意的是部分起搏器不能进行核磁共振检查，这点在术前需要问清楚医生。 16.起搏器故障的几率大吗？ 起搏器是非常精密的医用植入器械，故障概率极低。 17.电池没电之后，是不是应该更换起搏器？ 是的，起搏器的电池与机器是一体的，如果起搏器提示电量不足，需及时更换新的起搏器。 18.更换起电池要重新做手术吗？ 更换起搏器手术非常简单快速，局部麻醉下，在原来起搏器囊袋上切开，取出原来起搏器，接入新的起搏器，10分钟左右即可完成。 19.安装起搏器以后，病人需不需要定期去医院复查，查什么？ 安装起搏器后，需定期到医院复查，主要检测起搏器的工作参数，同时可以读取起搏器记录的心跳情况及有无心律失常事件发生。现在还有远程检测起搏器的设备，可以做到足不出户就完成起搏器的检测。