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杨荣丰医师 阜外深圳医院 心血管内科 胸闷、心慌,常常是心脏病患者的主诉症状。而不管你是专业的医护人员,还是普通人,只要出现了胸闷、心慌等表现,首先想到的也会是心脏疾病。然而并非所有的胸闷、心慌,都意味着你患上了心脏疾病。下面我在日常的临床工作中,总结了几个病例,方便大家做一个自我的筛查。 病例一: 患者:杨大夫你好,近来我反复出现胸闷,有时候还会有点心慌,人很难受,我想知道我是否得了心脏病? 杨医师:你的症状通常是什么时候出现的?和吃饭有没有关系? 患者:基本上每次都是吃完饭一段时间,有时候躺着的时候也会出现,难受起来有种火烧的感觉。 杨医师:你的情况需要注意胃食管反流疾病,做个胃镜检查吧。 胃镜结果出来,证实了患者存在反流性食管炎。他的症状是由于反复的食管反流而导致的,一般是在饭后1小时左右或平躺时出现,常常表现为胸骨后火烧感,有时候会表现为胸闷、心慌。这个患者通过护胃、促进胃动力等治疗后,症状明显改善。 病例二: 患者:杨大夫你好,近来我常常觉得胸口闷,经常要大口呼吸一下,才能够缓解。 杨医师:你平时上楼梯或者干活会不会出现? 患者:我家里住5层,平时上楼都没问题。我觉得我干活会好点,而自己一个人坐着的时候就老是不舒服。 杨医师:你的情况不排除是心理相关的,注意调整情绪、改善生活方式。 该患者为青年女性,本身没有太多心脏病的危险因素,心电图和心脏彩超均是正常,这提示患者的症状很可能与心脏无关。而症状多出现于独处时、转移注意力即可缓解,这恰恰是心因性胸闷的重要提示。这种反复因为心理因素,而怀疑自己得了心脏病的情况,我们称之为心脏神经官能症。这是一种心理疾病,对患者进行心理疏导后,建议其至心理科进一步诊治。 病例三: 患者:杨大夫你好,我偶尔会觉得心一跳一跳的,好像还有点心慌,之前体检的心电图说我有偶发早搏,我这种情况需要怎么办? 杨医师:先做个动态心电图和心脏彩超吧。 结果:该患者心脏彩超正常,动态心电图提示偶发房性早搏。早搏,是最常引起心脏症状的良性心律失常。它可以在正常人身上出现,引起心悸、胸闷等症状,但只要不是频发、多源性、伴有联律,一般来说都不需要特殊处理,针对症状可以服用一些控制心率的药物。 除了以上病例中提到的情况,胸闷、心慌还可以见于其他多种情况,当然最多见的还是心脏相关疾病。当你出现了胸闷、心慌等症状的时候,请不要惊慌,也不要病急乱投医,请至专业的心血管门诊咨询就诊!本文系杨荣丰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年10月22日 17184 5 4
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贺建华主任医师 北京安贞医院 精神心理科 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是严重威胁广大人民群众的寿命和生活质量的疾病之一,近年来由于生活水平的提高、不良生活方式的泛滥,冠心病的发病年龄也逐渐年轻化。然而,在我们不断寻找治疗和预防冠心病的同时,有没有想过冠心病可能与我们长期的不良情绪有关呢?13个前瞻性研究对超过 4000名健康个体进行了平均10年的随访,结果显示抑郁症是和心血管疾病患病率和死亡率有关的一个独立危险因素,有重性抑郁的患者得冠心病的风险是无抑郁个体 的4倍以上,那些有抑郁症状但还达不到抑郁症诊断标准的,即所谓“亚综合征性(Sub-syndromic)抑郁”患者得冠心病的风险也比没有抑郁者升高1.5 –2倍。抑郁症作为心血管疾病发展过程中的一个独立危险因素,其危险度与高血脂、高血压、糖尿病等危险因素相当。另一方面,流行病学研究显示,冠心病患者中抑郁患病率约20%。心梗后重症抑郁约15-30%,有65%至少表现为轻症抑郁。冠状动脉搭桥术前超过30%的患者有抑郁症状。大量研究证实抑郁可以使冠心病人的心血管事件的发生率增加,抑郁也会使因心血管事件而导致的死亡率上升。国外研究显示,心梗后半年,有抑郁患者中16.5%死亡,而无抑郁的病人中死亡率仅3%;心梗后1年半时,两组的死亡率分别为20%和6%。换句话说,抑郁使心梗患者死亡的风险升高了3倍以上。因此,抑郁症对于冠心病来讲,不管是在病前还是在病后都有着非常不利的影响。然而,与冠心病合并抑郁的高发病率相比,心梗后的抑郁患者只有10%被识别出来,更不要说治疗。低识别率原因可能有:1、抑郁表现不典型:如敌意、不安和退缩比悲伤情绪更常见;2、抑郁常被认为是严重医疗事件,如心梗后的正常反应—认为得了这么重的病心情不好是自然的;3、大部分无并发症的心梗患者住院时间短,在有限的时间内医生很难评价患者的情绪,患者更难获得精神/心理科医师的会诊。那么,我们该如何及早地判断自己或亲属是不是得了抑郁症呢?让我们先来看一个真实的案例。吴女士今年74岁,2年前的一天在与女儿生气后突然觉得胸闷气短,面色苍白,出冷汗。家人急忙将她送到安贞医院急诊,心电图检查发现有急性心梗的表现,急诊做了冠状动脉造影并置入3枚支架。术后心电图恢复正常,所有生化指标也都正常,吴女士感觉一切正常了,在手术后第4天出院回家。让人没想到的是出院当天的凌晨2点,吴女士醒来感觉心跳的厉害,再次发作胸闷气短,觉得自己要死了。赶忙叫救护车送到安贞医院急诊抢救,但医生经过多方面检查结果都正常,吴女士未经任何实质性的治疗,自己慢慢也恢复了。此后几乎每天凌晨都会醒来,感觉胸闷气短,自服速效救心丸、硝酸甘油等药物后能好转。逐渐出现情绪低沉,不愿意跟街坊邻居讲话,走路碰到了也尽可能绕着走。莫名的想哭,感觉委屈的不行,却又说不出原因。以往喜欢看韩剧,现在听到电视声就烦,家人为此都不敢开电视。胃口不好,3个月体重减轻5kg,怕冷,三伏天家里不许开空调,患者自己穿着毛衣毛裤,感觉从骨头里往外冷。睡眠质量差,易醒多梦,凌晨2~3点钟醒来,再不能睡,周身串痛,怀疑自己得了不治之症。家人带她到各大医院进行彻底的检查,未发现明显异常。患者整天没精打采,疲乏无力,终日躺在床上,甚至不洗脸不梳头,感觉生活没意思,连累家人,还不如死了好。同时,胸前区疼痛发作频繁,使用硝酸甘油和速效救心的次数增加,但效果越来越不好。在术后4个月时再次住院进行冠脉造影,结果显示支架通畅,各条冠脉均正常。住院医师怀疑患者合并有抑郁,遂请心理科医生会诊,确诊为冠心病继发抑郁发作。给予抗抑郁药盐酸舍曲林治疗2周,患者的症状开始改善,心境较前稳定,夜间醒的少了。继续治疗4周后患者能够主动跟街坊打招呼,基本恢复日常生活,很少再用硝酸甘油和速效救心丸了。从这个例子中我们看到有几个特点:1、病人自觉症状明显,但客观检查证据不多。2、情绪症状突出,人际关系发生改变。3、疲乏感突出,懒,连起码的梳洗活动都不做。4、兴趣减退,之前喜欢的事情(看韩剧)不再喜欢了。5、觉得自己没用,没脸见人,不愿意跟街坊说话。甚至觉得连累家人,有轻生的念头。6、胸痛时硝酸甘油一类的药物好像有效,但逐渐没效。再次冠状动脉造影显示她的冠状动脉是通畅的。胸痛的原因显然不是由于心肌缺血造成的。7、抗抑郁剂有效。下面是抑郁症患者的临床表现,主要有三组症状:一是核心症状:情绪低落——终日闷闷不乐,想哭、兴趣减退、享乐不能——明知是很高兴的事,但没有兴趣,也高兴不起来、精力不足和过度疲乏——感觉自己总像干了很重的活计,身体疲乏的一点力气都没有。二是心理学症状:表现为焦虑——坐立不安,过度担心自己或家人;自责——责怪自己连累家人;认知扭曲——自我贬低,认为自己一事无成,任何一个人都比自己强,自己什么都做不好;凡事都往坏处想得多,看不到事情积极的一面;自杀观念与行为——感觉生活没有意思,还不如死了更好,甚至付诸行动;自知力不完整——不认为自己有抑郁症状,觉得自己就是躯体疾病,对客观检查都正常的事实不接受,认为医生没有检查到,反复要求检查。认知功能下降——注意力不集中,记忆力减退,办事情效率降低,不能像以往那样熟练地完成日常工作。精神病性症状——严重的患者会出现精神病性症状,如幻听、幻视,或关系妄想等,但多数都与患者的生活现实相关,没有荒诞离奇的幻觉。第三组是躯体伴随症状:表现为多种多样,稀奇古怪的躯体不适。如各种疼痛,头痛、背痛等,疼痛多不固定,呈游走或串痛,此起彼伏; 睡眠紊乱,失眠或睡眠过多但不解乏、食欲紊乱,进食减少或贪食、 性欲减退、非特异性躯体症状,患者可以表现为各种离奇的症状,如觉得自己的半侧脑子变空了,感觉有股气体从下身一直往上升到咽喉处哽住了等等。三组症状中以第一组核心症状最主要,如果有1~2条症状持续达到2周以上,应该及时找心理医生进行识别和判断,以免延误病情。需要记住的是,抑郁症既可以单独存在也可以继发于躯体疾病,如冠心病、脑卒中、甲状腺疾病、老年痴呆症等,老年首发的抑郁尤其要注意排除躯体疾病。除了抑郁意外,焦虑也是影响冠心病恢复的一种情绪障碍,其发生率甚至高于抑郁,在抑郁的患者中有相当一部分患者有焦虑共存(抑郁的心理学症状)。表现最强烈和最极端的例子是一种叫做“惊恐发作”的临床综合征,又称为“急性焦虑发作”。患者可以在1分钟之内由完全正常到不能自控,突然发作的心慌心跳,感觉心脏要从胸腔内跳出来似的,10分钟内达到高峰。患者除感觉胸闷憋气,有濒死感,出汗,周身无力之外,还会有极度的恐惧感。多半在30分钟内自然缓解。患者常常呼叫救护车,但发现在救护车到达时症状已经有所缓解,到医院检查多数不能发现异常结果。就像刚才讲的吴女士的第一次凌晨胸闷发作的情形,其实就是一次惊恐发作。惊恐发作时,患者体内的儿茶酚胺水平升高,心率加快,血压升高,可能会增加冠状动脉痉挛的机会,甚至由于惊恐发作而诱发心肌梗死或诱发恶性心律失常而导致猝死,国内外均有类似的案例报道。美国著名的心脏病学家Hurst说过: “胸痛最常见的原因并不是心血管病,而是与焦虑有关”。国外学者研究显示,在因胸痛而进行冠状动脉造影的人群中,只有23%有明确的冠心病,61%的人冠状动脉正常或接近正常,这部分人中大部分都有焦虑情绪存在。我们在对安贞医院某病房胸痛患者的调查中发现,99例因为胸痛来做冠状动脉造影的患者中(包括做过支架来复查的患者),最终确诊为冠状动脉有病变的只有46例,一半以上的病人冠状动脉是好的。但是,这组患者中不管是否有冠心病,都有相当比例的患者有焦虑和抑郁情绪。其中冠心病人合并抑郁的有13%,合并焦虑的有37%,既有焦虑又有抑郁的有10.9%。可见冠心病的情绪障碍不可小觑。相对于冠心病的情绪障碍的知晓问题来讲,冠心病合并抑郁的治疗率更低。很多患者认为既然是情绪问题那我自己调节、自己克服好了,不愿意服用抗抑郁剂。其实这是非常大的误区。让我们先来分析一下患者不愿意接受抗抑郁剂治疗的原因。首先,在东方文化背景下长大的中国百姓对抑郁有着与生俱来的耻感,认为得抑郁症(或精神疾病)是件丢人的事情,是思想有问题。不愿意承认自己有这种病。或者认为说自己心情不好就意味着说子女不孝顺。其次,虽然承认自己情绪不好,但认为可以通过自己的调整来克服。第三,担心药物的副反应,不敢服用。第四,认为抗抑郁剂加重了本来已经很重的经济负担。事实上,抑郁症像其他躯体疾病一样是一种比感冒还要常见疾病,普通人群发病率6%,在老年人中发病率更高,老年住院患者抑郁的发病率高达36%——不到三个住院病人中就有一个患有抑郁。为什么老年人得了躯体疾病之后容易抑郁呢?从生理上讲,老年人各个脏器的生理功能都不如以前,最常见的白内障使视力减退、神经性耳聋让听力下降,关节的退化使行动迟缓……。其实我们的大脑功能也在悄悄地走下坡路,记忆力在逐渐减退。大脑里主管情绪的物质——单胺类神经递质,比如5-羟色胺(又称血清素)、去甲肾上腺素以及多巴胺等,它们的功能减退,使得老年人对外在压力的抵抗能力下降。当遇到突如其来的外在刺激时,比如急性心梗、脑中风等危及生命的大病,老人们应对的能力不够,加之稳定情绪的神经递质功能不足,就会引发抑郁。显然,这些不是我们自我调节就能解决的,因此,希望通过个人调整让抑郁缓解是很难的。有些家属会不断地跟病人强调:“您想开点儿……”,也经常劝病人做事情 别着急,但收效并不大。病人经常会说:“我心里什么道理都明白,就是控制不了。”原因就是抑郁焦虑本身也是一种疾病,是有生物学基础的,也就是上面我们说的大脑之中控制情绪的单胺类神经递质的缺乏所致,长期以往还会导致大脑颞叶内侧的一个叫做“海马”的结构萎缩,海马不仅和情绪有关还与我们的记忆有密切的关系,因此,常常可以看到抑郁的病人记忆力也越来越不好。理智的做法是通过医生诊断,处方合适的抗抑郁剂,像对待其他躯体病如高血压、冠心病一样,按照医生的嘱咐正规的治疗。有趣的是,在药物治疗取得疗效之后,病人会自己悟出许多人生的哲理来,常有病人对我讲:“大夫,经过这次疾病,我觉得自己的内心成长了许多,看问题也不像以前那么钻牛角尖了。”众所周知,“是药三分毒”。因此,对药物不良反应的担心在情理之中。人们拿到医生处方的药物后第一件事就是仔细阅读说明书,这种自我保护的意识本来没错,关键是抑郁的病人有一种扭曲的认知,倾向于过分夸大药物的副反应而不去关注药物的治疗作用,特别是看到不良反应中有当前自己存在的症状时更加抵制,“我本来就头晕,你给我的药吃了还会导致头晕,这个药不能吃!”而不去注意这样一个事实:药品能够被批准上市用于病人,最起码的一点就是不良反应的发生率应该是非常低的,可能是千分或万分之一的概率,并不是所有服用了这个药的人都会出现。同时也忘记了如果不治疗抑郁,冠心病心绞痛或心梗的发生率将会增加很多倍,将会导致严重的后果。还有就是认为自己吃的药已经很多了,再加上抗抑郁药会不会增加药物的相互作用和毒性呢?这是个很重要的问题,有些药物之间的确会有相互作用,因此在开药时一定要找有经验的医生,告诉医生您正在服用哪些药物、您有哪些慢性病,让医生帮助选择最适合您的药物,选择那些相互作用少,而且有循证医学证据显示对心血管病人较安全的药物,不能盲目听街坊邻居说哪个药好或着广告宣传哪个药好。怎么知道谁是有经验的医生呢?每一个高级职称的医师(或者叫专家)都有自己较为擅长的专业方向,在每家医院自己的专家介绍或者好医生网站上都能找到,可以帮助您寻找在治疗躯体疾病合并抑郁症方面有经验的医生。最后,有的病人认为治疗冠心病的药物就已经很贵了,再加上抗抑郁药,经济上难以承受。表面看的确如此,但细想一下,如果合并了抑郁不去治疗,将增加冠心病人再发心绞痛和心梗的机会,同时增加患者死亡的风险,如此所有为冠心病所花的钱不就白费了吗?事实上,大量研究显示,抗抑郁治疗能够降低冠心病人的治疗费用,比如抑郁缓解后患者不再会反复进行昂贵的检查和服用或点滴不必要的药物。抗焦虑抗抑郁药能够减少患者服用硝酸甘油等药物的次数。国外研究显示,接受抗抑郁治疗的患者住院时间比不接受治疗者缩短31.5天,可以想象这是一笔多大的费用。国内研究显示有抑郁而未经治疗的冠心病人,单次住院花费比无抑郁的冠心病人多3400元,住院时间多4天。可见不使用抗抑郁药并不能节省治疗的总费用。最后,需要强调的是,在注意冠心病的情绪障碍的同时,更不能忘记冠心病本身二级预防的药物,比如抗血小板聚集药、他汀类降脂药、控制血压、血糖的药物等等,按时到心内科医生那里复查心脏情况。综上所述,冠心病患者合并抑郁是一种常见的状态,严重地影响着患者的生活质量和冠心病的预后。积极关注冠心病人的情绪变化,及早识别和正规治疗抑郁焦虑直接关系到冠心病本病的治疗,只有解除了心理上的抑郁,才能让我们的发动机——心脏,跳的更健康!“ 双心”需兼顾,无郁更健康!本文系贺建华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年05月22日 12468 6 3
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许之民副主任医师 上海新华医院 心血管内科 什么是心脏神经症很多心脏科医生都有体会,只要看门诊,每天都可遇见几例这样的患者,症状繁多、喋喋不休、软磨死缠、难以对付,他们常诉心慌、胸闷、气短、胸痛等心脏病症状,但经过各级医院各级别医生诊治,采取各种检查方法,如心超、心电血压检测、冠脉CT等,直至冠脉造影、心脏电生理检查等有创检查,凡是能想到的检查都已做了,但都不能发现异常情况,病人为此四处求医问药,药越吃越多,身体却越来越差,花费大量时间精力金钱,搞得全家不得安宁、痛苦烦恼不堪,可是从医生来看,患者症状无解剖、生理、病理发病基础,无法从医学角度来解释,难以令人理解。对于这样的患者,在完成必要的鉴别检查后仍不能明确,可能就要考虑诊断为“心脏神经官能症”,简称为“心脏神经症”。这是神经官能症的一种特殊类型,以心血管系统症状为主,常貌似“心脏病”发作,故患者常首先去心内科就诊寻求帮助,故从心内科医生角度来认识,就称为心脏神经官能症。心脏神经症可兼有多种多样其他系统不适,这种不适以功能失常为主要特征,常无器质性问题,症状时好时坏,迁延不愈,常见表现:心悸、胸背隐痛、胸闷、气短、呼吸困难,可伴乏力、头晕、失眠、多梦等。心脏神经官能症本质上是由于焦虑抑郁、惊恐发作等情绪障碍导致的全身植物神经紊乱。绝大部分专家认为,心脏神经症主要症状,如胸闷、透不过气、心慌、心悸、甚至胸背痛,都是心脏的自主神经(以前称为植物神经)功能紊乱所致,心脏本身并不存在特别的器质性问题,如详细问诊常可追溯到患者长期存在的各种社会心理问题或近期突发的心理应激。当然,这种神经功能紊乱并不常局限于心脏神经,全身各植物神经可能都会波及,也非常多见,比如消化系统神经官能症等,泌尿系统神经官能症。但基于中国国情,大部分医生看病时间匆匆,以及长期以来传统医学模式束缚,对神经官能症存在很多认识误区,我们很多临床医生习惯围绕患者提供种种躯体症状或不适展开诊治,很少顾及或发现患者的情绪心理变化,造成大量心脏神经症患者并没有被及时诊断与治疗,这会带来相当严重后果,为此有必要提出讨论引起大家关注。 认识误区之一:神经官能症总归是少数,临床上不常见现代社会自然人群中情绪障碍发病率其实已相当高。资料显示,美国人群中焦虑患病率约5%,终生患病率25%,焦虑障碍影响2690万美国人;国内学者蔡卓基等调查北京社区居民抑郁障碍的终生患病率为6.87%,而>60岁患病率达8.18%;李宁等调查辽宁城乡居民焦虑障碍终身患病率达7.21%,而社区老年人中焦虑抑郁发生比例可达10-20%。由于中国国情及认知问题,一般患者有了情绪障碍不会去精神心理专科医院就诊,95%以上会选择去综合性医院各临床科室寻求帮助。据中华医学会对北京、上海、广州等十几家大型三级医院流行病学调查提示,抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科、心血管科、消化内科病人中, 发生率高达 25%;这些患者经精神科医生测评后发现,其中39-73%患有抑郁症和焦虑症,尤其在帕金森病、中风、冠心病、功能性消化不良、产后、更年期综合症病人,患有抑郁/焦虑的比例较其他病人更高,未诊断率高于90%,仅有1/6病人的抑郁/焦虑患者得到相应治疗。在很多心血管患者中,因为胸痛而就诊特别多,因为不明原因胸痛而行冠脉造影检查在国内外也十分普遍,临床医生们喜欢采取这个确定性强的检查方法为诊断提供依据,但事实上冠脉造影阴性率近年来逐渐走高,其中很重要因素是很多心脏神经官能症患者最后被作了冠脉造影检查。国内学者袁琛等对328例行CAG胸痛患者进行前瞻性研究,结果103例阴性组和225例阳性组,其中阴性组焦虑25例,重度抑郁11例,而对照组分别为9例与6例,两者有显著性差异。全部328例CAG患者中,冠脉狭窄不足50%占31.4%,这些阴性患者如果不进行心理干预,仍有86%患者至少每周发作一次胸痛,71%自觉胸痛没变化甚至加重,如果进行心理干预,胸痛缓解比干预组/非干预组为38:51与 13:51,两组有显著性差异。因此曾有国外心血管权威指出,70%胸痛与焦虑有关,而与心脏无关。其实对于不同病因的胸痛,有临床经验的心脏科医生通过仔细问诊能够辨别一二,往往神经症的胸痛多为隐痛、持续时间长,可有游走性,这和心绞痛的短暂锐利的绞痛明显不同。但是为何情绪障碍会有胸痛不适呢?造成这一现象的原因,和情绪障碍的躯体化表现有关,正是这个躯体化使得病情复杂起来。所谓躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向,这类躯体不适和症状不能用病理生理发现来解释,但患者却将它们归咎于躯体疾病,并据此寻求医学帮助,而实际上出现这种不适倾向的是情绪障碍以躯体上不适的形式表现出来,是对心理社会应激的一种反应,这些应激反应是主要由各种突发刺激性生活事件或境遇所造成的。 认识误区之二:白领阶层压力大,患神经症可能性大,其他人群可能性不大我们通常认为,白领阶层、中层干部工作压力大、情绪障碍发生比例高,其实当今社会处于转型期、竞争空前加大,人们心理社会环境急剧改变,各阶层、各人群都有很大社会心理压力存在,尤其是“老、少、病”人群,“老”即中老年空巢现象,孤独与养老问题日益加剧;“少”即指青少年,心里问题层出不穷,现在走进心内科诊室的少年儿童绝非少数,在以中老年为主体的心内科患者群中显得非常显眼,可是这些小患者也主诉胸闷胸痛气短,让很多临床医生非常为难,往往给个病毒性心肌炎了事;“病”即生大病,如很多急性心梗、心衰、脑梗中风血管意外患者,尤其出现肢体残疾、生活不能自理,发生情绪障碍比例非常之高,而往往医生只关注原有疾病,忽视了患者的情绪变化。因此,可以说,心脏神经管能官能症并不是更年期妇女、中高级白领才有,从老到少皆有可能。 认识误区之三:如果证实有器质性心脏病,就排除了心脏神经症可能按我们传统的临床思维,针对各种疑似心脏病的神经官能症患者,一般是穷尽各种检查手段来排除器质性心脏病可能,一旦确定患者存在各种器质性问题,那么神经官能症的诊断就不能成立了,二者必居其一。这种排除法妨碍很多神经官能症患者的及时诊断与治疗,事实上,器质性心脏病和功能性心脏病可以同时存在同一患者身上,即存在所谓“共病”现象。有人荟萃分析了11个前瞻性研究,共4000余例患者,平均随访12个月,最长随访年限7.9年,结果心梗后抑郁症发病率:16-20%,抑郁“症状”发病率:17-47%。这些患者常会出现难以缓解的胸闷气短胸痛,究竟是原来的血管狭窄没有解决或出现新的狭窄,还是焦虑抑郁导致的躯体化症状,很多临床医生对此束手无策,不断重复造影无奈成为唯一的手段。 认识误区之四:与器质性心脏病相比较,功能性疾病无明显临床危害我们习惯认为,心血管科是个高风险科室,我们常面对各种心肌梗死、恶性心律失常等高危患者,突发心血管事件非常常见。与之相比,心脏神经症或许会让患者难受,但其临床并无啥危险。但实际上,心脏神经管能症的危害不可小觑。其危害如下1、 严重占用医疗资源,重复诊治造成效率低下,社会医疗成本上升。临床上把不是心脏原因导致的胸痛称为非心源性胸痛(NCCP),有研究显示NCCP患者焦虑抑郁显著高于正常43.8%,由于慢性过程反复发作,虽临床愈后良好但是社会康复心理降低,严重影响生活质量,而不断重复医疗造成美国一年由于NCCP发作导致的医疗损失80亿美元,而整个焦虑治疗相关治疗费423亿美元/年(1990年),占所有精神医药支出1/3以上,且其中直接医药费支出仅1/4,间接支出(影响患者社会功能损失)更多,占3/4以上!国内学者研究住院患者,如果没有情绪障碍平均住院10天,有障碍有治疗平均住院13.8天,但是有障碍没治疗平均住院45.6天!2、 严重的神经官能症可导致患者情绪及社会功能降低,依从性下降、体质下降、免疫功能受损,加剧原有疾病治疗难度,甚至诱发新的疾病如癌症、心梗、高血压,严重导致自杀,预后不良!另外,越来越多心脏科医生已经观察到,情绪障碍本身也是心血管疾病的独立危险因素。现有临床研究证实,抑郁症作为心血管疾病发展过程的一个独立危险因素。一项荟萃分析,13个研究前瞻性的研究,对>40,00健康个体进行了平均10年的随访,时间:4-37年,发现抑郁症是和心血管疾病患病率和死亡率有关的一个独立危险因素,校正后的相对危险,重性抑郁:4-4.5倍,轻中度抑郁: 1.5-2倍!最新的研究是,华盛顿大学医学院RobertM. Carney教授领衔的一个12位专家小组,53项独立的前瞻性设计研究,进行Meta分析,这些研究包括北美、欧洲及亚洲9个国家22个队列的全因死亡率研究,样本量最少为100,最多为21,745,随访期横跨1月至10年。汇总这些研究指出,结果显示,有17项研究确定抑郁与校正后ACS后全因死亡风险的升高存在显著相关性,还有4项提示未经校正的显著相关性。另有12项研究探索了5个国家8个单独队列中的心脏原因死亡率,其样本量范围为222-1042。其中7项研究提示校正后的显著相关性,1项提示未经校正的显著相关性。3项Meta分析显示,对于全因死亡率而言,抑郁总体未经校正的效应为1.8-2.6;对于心源性死亡,这一范围为2.3-2.9。鉴于抑郁与急性冠脉综合征(ACS)患者的多种负性预后,包括全因死亡及心源性死亡相关,美国心脏协会(AHA)专家组指出,继肥胖、糖尿病、高血压及吸烟后,抑郁应成为第五个“官方”的心脏病危险因素。这一研究在线发表于2月24日《Circulation》杂志。3、 极易引起医患对立,激化医患矛盾,甚至酿成严重不测后果!很多心脏神经官能症患者满怀希望找到医生,希望能得到帮助来解除肉体上痛苦,可是他们不知道这种痛苦和不适并非来自于他们的心脏器官,很多临床医生也缺乏对心理疾病的认知,往往从躯体疾病着手来解决问题,当然是南辕北辙、鸡同鸭讲,诊断不清、治疗无效常引起患者不满、信任感、依从性下降,如果遇到个别人格障碍患者,医患冲突可更为激烈,甚至发生可怕后果,例如温岭杀医案、齐齐哈尔杀医案等等,血的教训亟需引起同仁们惊醒与重视! 认识误区之五:心脏神经症是典型功能性问题,预后良好,不存在器质性转化可能性现有很多临床证据已经证实,心脏神经官能症,或者焦虑抑郁症状存在,可升高血压、诱发房颤、停搏、室早、室速等严重心律失常,后果严重,需要我们临床医师重视及深入研究,不可轻视。美国心脏病专家Angelos Halaris博士提出,应将“双心医学”(psychocardiology)作为心脏病的亚专科,以专门探寻抑郁与心脏疾病之间的关系现罗列国外一些最新相关研究,希望对我们有所启发。1、关于抑郁与心室停搏相关性研究:华盛顿州院外停博(n=2228,40-79y)注册研究,与对照组相比,不管是不太严重的抑郁症(OR 1.30,95%CI 1.04–1.63)还是更严重的抑郁症(OR 1.77,95% CI 1.28–2.45)患者,抑郁组患者心脏骤停的比率明显增加!2、关于心源性猝死与抑郁相关性研究:在multicenter CanadianAmiodaroneMyocardial Infarction Arrhythmia Trial ,671 post-MI patients频发室性早搏,贝克抑郁问卷(BDI)评分≥10,与随访2年的SCD相关(RR 2.45,95%CI1.14–5.35),和对照组有显著差异。3、关于ICD患者中抑郁症状与发生电击相关性研究:645 ICDpatients in the Triggers of Ventricular Arrhythmias study,抑郁症状(评估用抑郁CES-D量表)与timeto first shock for VT/VF相关(危险比3.2,95% CI1.1到9.9),在多变量模型,包括左心室射血分数、心力衰竭、和之前的ICDshocks.23数。Lampert 等研究了277 例ICD患者,由愤怒情绪触发室性心律失常的的情况。研究发现,与对照期相比,电击前15分钟,愤怒的发生更为频繁( odds ratio 1.8, 95% CI 1.04 –3.16; p < 0.04 )。同时对同一批病人进行进一步的多变量分析发现休克前15分钟有愤怒情绪的17位患者Speilberger Trait Anger measure 评分偏高。4、 关于抑郁与老年人发生SCD的多变量分析:Luukinen等学者一个针对northern Finland(n=915,y>70)流调研究,多变量分析,包括高血压,糖尿病,充血性心力衰竭等,在8年的随访,根据基线抑郁症状,问评分高的问卷与SCD的风险增加相关(HR 2.74,95% CI1.37–5.50),而非SCD并没有显著增加!对上述心律失常发生及机制解释:1、 心律失常事件需要敏感心肌基质与触发机制如心梗(MI)导致室速(VT)机制,疤痕纤维组织和存活的心肌纤维混合交织导致延迟冲动传导,降低心肌细胞耦合,这些为其敏感基质敏感基质在某种触发因素之下,如愤怒发生,导致血内儿茶酚胺分泌急剧上升,刺激心电不稳定的心肌,导致心律失常发生。2、 其他最常见心律失常与心理障碍的关系的假定机制是心脏自主神经功能障碍。Grippo和他的同事们研究了一个抑郁型在大鼠模型,通过应力诱导,包括暴露,如连续通宵照明,成对的住房,和白噪声。随机接触应力诱导的大鼠心率增加,心率变异性降低,心律失常风险变高。Carney和同事研究表明,在24小时动态心电图监测的低频率频域分析中,抑郁患者心率变异性降低。311郁闷和367个非抑郁症的MI后患者在ENRICHD的临床试验表明,心率变异性降低部分与抑郁和死亡率之间的关系的桥梁。总结心脏神经官能症临床实践中非常常见,可是我们多数临床医师对此认识不足,存在很多误区,这必将给我们诊治工作带来很多困惑,需要我们及时更新知识结构,以生物-社会-心理这一现代医学模式为指导,树立双“心”治疗理念,即重视心脏病的诊治,也要重视心理疾病的鉴别与防治,二者相辅相成,缺一不可,才能更好地为患者解除痛苦!2014年08月05日 29622 16 9
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2013年02月09日 11164 2 0
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2012年10月13日 14378 3 3
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毛家亮主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 心内科 患者:毛主任您好,我今年28岁 ,自从09年开始,看了一些过劳死,猝死的文章里边说晚睡会导致什么心律失常,然后会致命之后,我就开始害怕,因为我是在广东的,习惯晚睡,每天晚上2点睡到早上8.9点,然后白天能午睡一小时,我就老是害怕自己会不会有什么突发生命危险,然后10年开始,老是会有一些胸口麻痹胀满,或者是持续打嗝之后胸口难受的症状,有时候紧张起来坐立不安,四处走动,整个人看起来就是很焦虑的,然后老是感觉会发生什么不好的事情,然后就会很害怕,害怕自己会不会突发什么生命危险,然后就自己有什么不舒服就跑去做心电图,心电图做出来又基本上正常的,只是发现偶发的室早和房早。估计可能房早比较多,然后我就害怕自己晚睡加上我老是想着自己身体是不是有什么问题,会不会有危险,然后想多了,自己太紧张,会不会交感神经太兴奋,导致什么室速室颤,然后自己很害怕,时至今日,老是感觉自己像是病人,不敢出远门,不敢在家呆着,因为离医院比较远,喜欢的打篮球也不敢打了,害怕会不会突发心律失常或者心梗心衰,然后出现危险,性生活也不敢过了,害怕自己太兴奋会不会怎么怎么样。现在女朋友也闹分手了。天,我该怎么办?毛主任您救救我,我这样要怎么治疗啊?10年11月做过心彩超,结果正常,11年4月份,钡餐,大生化,肝胆彩超,正常,12年4月钡餐,肝胆彩超,大生化,正常,谷丙转氨酶偏高 42 总胆红素和间接胆红素偏高,分别比正常范围高了4.3 。12年7月运动平板正常,一个6分钟的心电图,正常,但是可能是有房早或者是心律不齐。10年至今31次心电图,基本正常,吃过中药,医院说我这样没有问题,让我别多想,可是我真的有时候紧张焦虑起来,真的是很害怕啊,就好像真的要发生什么不好的事情一样。1、是否需要去做24小时动态心电图?2、我这样早搏是功能性的还是器质性的?会不会导致什么危险发生?3、我这样能治好不?要怎么治?心理方面还是心脏方面?4、我这个持续打嗝,有时候紧张会恶心干呕,是不是会导致胸口麻痹胀满难受?特别是胸口小凹槽的位置和左胸。5、需要上什么除颤器什么的吗?请毛主任帮我比较详细的回答一下,我之前查了太多资料,然后头脑很乱,总害怕会不会是什么长短QT综合症,儿茶酚胺敏感性室速,预计综合症,和交感风暴。然后我现在工作生活非常受影响,感觉非常痛苦,请您耐心帮我解答一下。小子感谢您的大恩大德了。患者:请毛主任帮我解答一下了,小子真的很痛苦,女朋友不理解,家人不理解,我感觉好难受,不知道要怎么办才好想哭哭不出来。然后整天的这个不敢做那个不敢干,自怨自艾的。PS:白色纸张的是运动平板的,红色纸张是6分钟的心电图的。然后我有时候一想到什么不好的事情,不只是身体的方面,就会打嗝加剧,左胸立马疼一下,然后痛感过去,变得整个左胸麻痹。特别是左乳这个一圈,然后我就很害怕。以前性生活总是在晚上睡觉前,大概12点多1点的时候,现在都不敢了,害怕会不会导致交感风暴,然后出现什么危险。自己非常担忧。我知道我担忧的太多,根本没有意义,但是就是控制不住啊。所以自己非常痛苦的。补充症状:晚饭后总是比较容易感觉胸口不适,然后喜欢长叹气式用嘴呼吸,别人总问我是不是很累啊。所以我老害怕自己是有什么疾病。特别是心脏问题。有时候太过紧张又会感觉头晕,看东西感觉怪怪的,然后又是害怕是不是心率失常导致的昏厥。但是从来没有昏倒过。血压平时偏低,久坐或者躺着站起来的时候有时候会出现黑朦。然后又害怕是心脏功能不好。最近还老是感觉左手肘和左手手指关节发麻的感觉,又害怕是不是心绞痛了。然后晚饭后总是会一边打嗝,一边感觉小凹槽的位置总是有什么从里边往外顶,一下一下的。特别难受。但是不是连续的,是顶一下,过一会儿又顶一下这样,也不知道是胃的关系还是心脏的关系。跪求毛主任帮我解答了,我真的很彷徨,又害怕又不知道怎么办好。又感觉自己是心理问题,但是又害怕会不会漏过什么检查会导致什么突发危险。跪求毛主任帮我解答了。真的,您帮帮我一把吧。我这样会不会导致您文章里边那种说会致命的心率失常啊??我真的很害怕。又不知道吃什么药好?有医生让我吃百忧解加倍它乐克,有医生让我吃中药就好,有医生让我吃抗焦虑药和倍它乐克。我已经不知道要怎么办好了。患者:主要毛主任先分析我这样会不会有什么危险,导致什么室速室颤会不会啊??我就总是害怕我这样会不会有什么突发的生命危险啊。想的自己很难受啊。但是又控制不了自己想。快疯了。。。求求您救救我吧毛主任。看了您的文章, 心血管内科中心理障碍诊断及治疗 12-07-20 06:17 这个之后,获益良多,估计我的早搏是不是也是功能性的早搏?心脏可以排除什么器质性问题?所以也是不会有什么生命危险的是吗毛主任?然后我这样是不是只要就诊精神科就可以了呢?心脏方面不用再去做24小时动态心电图或者是其他检查了?我基本上饭后总会出现持续打嗝,在打嗝过程中,总会有胸口突然从里往外顶一下这种感觉,这个感觉是否早搏呢?我在做这个心电图过程中,就有发生这种感觉,持续6分钟的心电图里边,出现了3次左右。不知道这个心电图是心律不齐还是有早搏?偶尔会有双手臂麻痹,手指胀痛的感觉。还有头顶发胀。还有就是最近睡眠不是很沉,今天早上5点多就自己起床了,一起床就感觉胸口麻痹,眼睛一睁开就马上胡思乱想。特别难受。不知道这样和心脏是否有关系?上海仁济医院心内科毛家亮:您的病情已经了解,建议:点击此处参考我的文章 《心血管内科中心理障碍诊断及治疗》患者:毛主任,这个文章我已经看过,只是自己非专业人员,不知道究竟是不是而已,然后会不会导致什么致命的问题?治疗是要往心理方面还是心脏方面?还有就是我从来没有做过24小时动态心电图,是否需要去做一个看看呢?之前做过一次6分钟的心电图,医生说一个早博都没有,可以说明问题的了。让我不要浪费钱了,但是又有医生说是早博,所以自己挺纠结的。因为在做的过程中有心里咯噔一下的感觉,我平时两次打嗝之间也有出现,我总以为那是早博的情况,要是这个心电图不是早博,那说明我这样咯噔一下的感觉主要还是胃造成的,并不是心脏的原因。上海仁济医院心内科毛家亮:您的病情已经了解,建议:点击此处参考我的文章 《是慢性病毒性心肌炎还是心理障碍?》患者:毛主任,您是不是想告诉我我这样是心脏神经官能症啊??然后我这样也不会有什么危险是吗??我真羡慕那些可以给您看病的患者。我是没有办法过去,要不我肯定能治好。我老想着自己是不是有危险,然后对这个早博也很害怕的。毛主任,我这样不会有危险的是吗??上海仁济医院心内科毛家亮:是的,你这种情况一定要面诊才能看好。患者:毛主任,我这样也不会有什么危险的是吗??我看找个时间请假过去找您看看。我这样哪怕没有危险,生活质量也不好啊。老难受了。老想着会不会有危险。自己整天啥也干不了,在家更难受,因为离医院远,总是害怕在家会不会有什么危险,然后来不及上医院。对了毛主任,是不是消化不良持续打嗝也会导致早博??上海仁济医院心内科毛家亮:太可怜了,你永远生活在对疾病的恐惧中,而且我跟着你屁股后面解释你那些所谓的疾病看来是永远解释不完的,非常抱歉,我这样说你能理解吗?患者:明白了。其实所有都是我的恐惧而已,并不是我就有什么疾病是吧?我检查了没事就是没事,不会有危险的对吧?所以您才会这么说。谢谢您了毛主任。上海仁济医院心内科毛家亮:这才对了,再说一遍你不会有危险!补充说明:如果有需要我看的可以联系我的助手,电话:13616642317,我们可以远程视频诊治,可以给您提供精准有效的治疗方案,消除您的病痛,如果需要还可以代寄药物,并会跟踪随访,谢谢!2012年08月08日 16612 0 0
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王永军副主任医师 河北省胸科医院 心血管内科 心脏神经官能症是神经官能症的一个类型,多见于青年女性,是指以心血管系统的症状为主要表现的神经系统功能失调或紊乱。归纳起来,心脏神经官能症主要有以下五大特征:一、患者常在精神受到刺激或过度劳累之后发病。二、病情波动大,时好时犯,有时甚至在一天之内发作数次,但很少呈进行性加重。三、主要症状有心悸、焦虑、恐惧、呼吸不畅、常深吸气、心前区有胀闷感或灼热感并伴有刺痛或隐痛,多伴有失眠、多梦、记忆力下降、多汗、神经过敏等神经衰弱症状或神经衰弱病史。查体可见患者的心率加快,但每分钟不超过120次,偶尔有早搏,但无其它阳性体征。四、患者在发病时若轻度活动、转移注意力、用手按压疼痛部位或深吸气后常可使症状得到缓解,而口服硝酸甘油则无济于事。五、相当一部分患者的亲人或朋友中有死于心脏病的人,或自己曾经护理过心脏病患者,或自己曾被某医生诊断过心脏病。 患者若有心脏神经衰弱的表现,无客观阳性体征以及实验室检查结果阴性,即可诊断为心脏神经官能症。心脏神经官能症不是器质性心脏病,它是由于患者的心理障碍而引起的一种心血管功能失调综合征。一旦患者被确诊为心脏神经官能症,要注意以下几点:①心脏神经官能症的预后是良好的,它既不会影响患者的寿命,又不会增加患者罹患其它疾病的机会。②心脏神经官能症患者不宜住院治疗,可在家或门诊治疗,因为住院反而容易使患者的病情恶化。患者的亲友和同事要对患者多一份理解和鼓励,以帮助其早日摆脱困境。③患者可在医生的指导下适当服用药物进行对症治疗,常用的药物有谷维素、安定、复合维生素等。④患者应适当进行体育锻炼,因为静养反而对疾病的康复不利。具体的运动方式和持续时间可视患者的年龄、体力和病情轻重而定,一般以轻柔的太极拳、气功、散步等为宜。患者在运动时应以不觉累为原则,切忌盲目地加大运动量,更不可急于求成。2012年04月17日 26824 0 0
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许之民副主任医师 上海新华医院 心血管内科 一、 基本概述可以说每个心脏科医生都会遇到这样一些难缠的患者,他们常常因为出现心慌、胸闷、气短、胸痛等心脏病症状来到医院看病,但是经各大医院各级医生、甚至是知名专家诊治均得不到缓解,病越看越重,药越吃越多,身体却越来越差,凡是能想到的检查都做了,可医生们的说法不一,患者及家属以为得了什么疑难杂症,愈加忧心忡忡,为此加倍努力,多方打听良医良药,花费大量时间精力金钱,搞得全家不得安宁,病人自己也极为痛苦烦恼。对于这样的患者,在完成必要的鉴别诊断之后仍不能明确,可能就要考虑诊断为“心脏神经官能症”,简称为“心脏神经症”。绝大部分专家认为,心脏神级症主要症状,如胸闷、透不过气、心慌、心悸、甚至胸背痛,都是心脏的自主神级(以前称为植物神级)功能紊乱所致,心脏本身并不存在特别的器质性问题,如进一步详细问诊,造成神级功能紊乱的诱发因素,基本都可以追溯到患者长期存在的各种情绪心理问题或突发的心理应激。当然,这种神经功能紊乱并不常局限于心脏神经,全身植物神经可能都会波及,那么所谓心脏神经官能症只是全身植物神经紊乱在心脏部分的表现,患者还有很多难以“心脏病”来解释的症状,只是由于心脏病容易突然发作甚至猝死,大家都比较害怕与重视,所以这些患者来心血管门诊看病就比较多了。心脏神经官能症在日常临床工作中非常多见,可占全部心脏科患者的三分一到四分之一,尤其在一些特定人群,如更年期妇女、高中级白领、空巢患病中老年人、心梗中风后患者,甚至是某些青少年,可以讲每个心脏科医生每天都可遇见几例。但基于中国国情,大部分医生看病时间匆匆,只能围绕患者提供种种躯体症状或不适展开诊治,很少顾及或发现患者的情绪心理变化,因此大量心脏神级症患者事实上并没有被及时诊断与治疗。二、 临床特征如果一位来心脏科求治的患者,如有下列特点,就要考虑其有心脏神经官能症可能:1、主诉与客观检查不相符,病人自觉心悸严重,但是24小时心电检测或心电监护却无明显心律失常,轻微活动即感气短气促,但是心脏超声却显示心收缩舒张功能良好。2、症状繁多呈现跨系统特点,比如既有心血管症状如胸闷、气急、胸痛等,也大量出现其他系统症状,涉及中枢神级系统、消化系统、泌尿系统、呼吸系统等,很难用单纯的心脏病来解释,如头晕、头痛、失眠、腹胀、消化不良、便秘、腹泻、尿急、多尿、出汗、手抖、手足麻木、喜欢深呼吸、不能去封闭环境等;有时还有其他种种稀奇古怪的不适主诉,患者非常形象描述,可是医生越听越糊涂,这些医学教科书上没有写过的症状,常让经验丰富的专家医生们也感到为难,只能让患者去相关科室会诊解决问题。3、患者常常顾虑重重,即担心查不出疾病,患了心脏病迟早要出危险,又担心去做相关检查不安全,带来痛苦,最担心药物不良反应,各种药物说明书反复研究,越看越怕,不敢服用或者频繁换药。其实,这些还只是表面现象,如果接诊医生能够再耐心细致一些,多些关怀于鼓励,在取得患者信任之后,我们就可能问出或者让患者自己说出种种内心深处不显露的情绪心理问题,甚至这种情绪心理问题,患者自己也没有清醒察觉,比如对于疾病过度紧张担心(高血压患者担心自己会脑溢血、担心中风卧床不起,冠心病患者担心心肌梗死发作,有了室早就担心猝死等);过于紧张,如同惊弓之鸟,容易受惊吓(轻微的声音、尤其是突发的声音会吓的心乱跳,甚至是手机铃声、冰箱启动声音、钟表的滴答声,听见别人吵架、生病、出事故,自己会吓得发抖);整天感到害怕(害怕自己会晕倒心脏病突发无法抢救、害怕去封闭的环境如超市、电梯间、饭店包房,甚至害怕一人独处上街病发无人抢救、害怕看紧张情节的电视剧、害怕吃药中毒等,甚至因为害怕药物副作用,把刚配完回家的药也丢弃);或者持续的情绪低落、整天开心不起来、做啥不感兴趣、多年老朋友邻居也不想联系、喜欢一人清静、怕烦怕家里人多;常感一点力气也没有、吃啥都不香,夜里难以入眠、要么早醒,整夜多梦、梦见以前一些死去多年的故人,白天经常想与死亡有关事情;自觉生病看不好,活着没意义、自己是多余的人、自觉自己死了家里人会开心轻松一些;外人可以发现患者短期内人急剧消瘦、面容苍老、性格剧变、难以相处,等等。如果,我们再进一步多花点时间,我们就可以找出发生在患者身上的一些社会心理事件,甚有一些患者家属也不知情的事件,比如家人过世、失恋、失去工作、工作学习竞争失利、接受法律行政处分、长期持续超负荷工作、工作压力大;新发现患严重疾病、或久病不愈、家族遗传疾病担忧等等;或者经历了紧张恐怖事件,如遭遇车祸、意外伤害事件、目睹亲人朋友意外去世等。如果具备一些心理学知识,我们可以去了解患者的人格特征、一些包括对于心脏等疾病不合理认知等等,并由此推导出这些社会心理事件或者心理应激因素所导致的情绪心理问题,与我们所观察到的一系列临床不适之间的前后因果关系,为我们分析诊断提供依据。三、 病因探讨毋庸置疑,心脏神级官能症患者各种心脏不适的症状是真实的、客观存在的,同时这类患者都有不同程度的焦虑抑郁等不良情绪,如过度担心、紧张、易惊吓、乏力、情绪低落、心烦、失眠、兴趣减退、不开心,如果说其起因与情绪心理反应有关,那么为什么情绪心理问题会出现这么多身体不适症状,比如胸痛、心悸、气短、心慌,甚至出现血压升高、出现早搏,出现头痛、头晕、出汗、肢体麻木等?目前为止,确定的机理尚无法彻底阐明,因为这涉及神经生理心理之间复杂的相互作用,属于神经心理学研究范畴,而高级情绪心理活动是人类特有的现象,无法通过传统医学研究模式,比如生理、解剖、病理、生化,或者动物模型试验来验证与研究。就目前现有研究证实,人类情绪心理反应完全可以通过一系列心理生理反应导致一些躯体症状,我们称之为躯体化症状,通俗讲啊,就是心理压力在躯体上的投射与反应,其中介环节就是是交感、副交感系统(自主神级系统)。而这些自主神级系统整合调节的中枢就在人体下丘脑,而调节人体的高级神级中枢也在大脑边缘系统及下丘脑,这两个中枢是部分重迭交叉融合在一起的,神级递质(传送神级信号的小分子化学物质)也基本相同,因此强烈的情绪心理反应也影响了自主神经中枢及其整合区,导致了一系列自主神级功能失调(或者说失去平衡),从而产生神级系统相应支配区域的不适症状,如果传入神经往往是感觉过敏、感觉异常,如果是传出神经,则出现调节过度、调节无序、调节紊乱。由于植物神经系统全身广泛分布,其功能失调当然会扩大化,产生全身各系统功能失调,这就是焦虑抑郁患者症状繁多呈现跨系统的原因。以疼痛产生为例,疼痛的高级中枢位于大脑的边缘系统、下丘脑等部位,作为一种感觉的传入系统其也在此进行换元并进行整合作用,它的神级递质主要是5-羟色胺(5—HT),而上述的一些区域同时也是人的情绪调节中枢。现代心理学研究认为,情绪障碍的发生与相应区域内的神经递质失调有关,其中多巴胺,5—HT与情绪失调关系更密切。情绪障碍往往导致这两者递质功能的紊乱,这种紊乱表现为两个方面,1、上行系统的紊乱,导致疼痛感觉系统的紊乱;2、更为重要的是从高级中枢到低级中枢的下行系统的紊乱,结果情绪紊乱导致的疼痛产生。总之,情绪障碍与疼痛产生关系密切,其中介环节就是两者共同的神经递质功能的紊乱。积极的情绪,包括愉快的、兴奋的情绪,会是疼痛阈值提高,疼痛感下降,而恐惧焦虑失望不耐烦等等负面的情绪,可降低疼痛阈值,使疼痛感增强,而抑郁往往引起慢性疼痛及持续性疼痛,慢性疼痛和持续性疼痛又加重了抑郁,而抑郁又加重了疼痛,两者形成恶性循环。这也可以解释临床中采用SSRI等抗焦虑抑郁药物的治疗,恢复了脑内5—HT和多巴胺功能,也就对疼痛产生了一个很好的效果。四、 临床危害a) 医疗资源的极大浪费 反复就医,重复检查,不合理用药,大量的心脏神经症患者散布于普通心血管病人中,由于他们就医需求十分强烈,如果没有被及时甄别出来,就会造成大量宝贵的医疗资源被占用,对国家医保支出是很大负担,对于家属患者本人,也浪费了很大的金钱。临床工作中,一些患者花费昂贵的核磁、CT经常做,别说动态心电图、心超声、血脂、血粘度等化验等这些常规检查,手上的常规化验报告常常是厚厚一叠,家里的中西药物不下几十种,有的甚至在短短的半年内在数家医院做数次冠脉造影这样比较极端的例子。B)严重的影响生活质量很多心脏神经症的患者因为躯体的不适,总是去综合性医院就诊,但往往其内在的情绪心理问题不被普通的心脏科医生所发现。即使有了一些对情绪问题的初步认识,医患双方也常常将其归结为生病之后导致的心理反应,是合理的,很少将情绪性问题作为主要的致病因素来看待。情绪心理问题没有解决,患者的焦虑、抑郁、紧张、担心这些不良情绪愈加严重,患者往往是心神不宁、坐卧不安、无心睡眠、日夜煎熬,面容日渐憔悴、体力日渐衰弱,根本无法正常的工作,学习,给患者本人及其家属带来极大的痛苦和烦恼。临床上我们也遇见过过于紧张担心害怕不敢离开医院,在医院的急诊间走廊滞留长达一个月的心脏神经症的患者,可见这样的疾病十分折磨人,若得不到即使缓解,将会对患者生活质量造成多大影响。C) 造成医患关系的冲突这些心脏神经症的患者来医院就医是希望医生尽快帮助其解除痛苦,但是他们由于不良情绪的主导,使得他们对于医疗诊治的过程充满疑虑,医从性下降,对医疗的结果不满意,或者说医务人员稍有过激的言语或是缺乏耐心,都会造成患者或者家属不良情绪集中爆发,造成医患冲突。很多临床医生非常头疼这些患者,认为他们特别难缠,难以对付,浪费他们的工作时间,吃力又不讨好,因此尽力回避。 五、诊断及鉴别诊断对于心脏神经症的患者,诊治医生首先要有丰富的临床经验,其次二要有责任心和爱心,关键要推行全新的医疗模式来主导我们的医疗实践,也就是说任何疾病诊断,除考虑生物学因素外,还要把社会心理因素导致疾病也考虑进去。关于心脏神经症的诊断,目前我们还没有统一、确定的心脏神经症诊断标准,也没有像其他疾病那样有公认的、可靠的检测手段,开个化验单或检查单查查。因此心脏神经症的诊断目前还主要是排除性的诊断,归纳性的诊断,症状性的诊断。所谓排除性的诊断,就是将严重的器质性的疾病排除掉,否则容易误诊,造成严重性的后果。如心悸心慌我们要排除甲亢,突发心悸要排除严重心律紊乱,甚至排除嗜铬细胞瘤,这样的正反例子还是很多,在诊断心脏神经官能症时候,要特别慎重。所谓归纳性的诊断,就是要寻找患者一些隐匿的、不良情绪的线索,这些线索患者可能不会主动告诉医生的,而是需要医生经过启发式、有技巧性的询问,揭示出患者种种不良情绪,甚至挖掘出导致不良情绪的一些社会心理事件,并让患者了解到他们之间的因果关系。所谓症状性的诊断,就是说人的情绪心理反应也是相当复杂的,很难讲有些情况已经超出了神经症的范畴,成为了一种心理疾病,所以我们有时难以给这些心理问题一个确定的的定义,因此有时我们可以模糊疾病诊断,但是可以积极处理缓解患者焦虑抑郁的症状。其次,如患者同意,我们可以采用一些临床上常用心理量表来为患者测试,包括自评心理量表、他评心理量表,如综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)、Zung氏焦虑抑郁自评量表(SAS、SDS)、汉密而顿焦虑抑郁量表(HAMA、HAMD)、症状自评量表(SCL-90)等。心理量表如同我们的情绪化验单,可以帮助我们了解患者情绪心理问题及其严重程度,但是心理量表也有局限性,如果有阳性结果,也不能就直接诊断为焦虑抑郁,还需要综合分析判断。需要指出的是,传统的医学观点是认为,考虑神经官能症就一定要排除器质性的问题,但是一旦确诊器质性心脏病,就不考虑功能性问题了。但是现在的观点是两者以共病现象存在,也就是说患者患了器质性心脏病同时,可能患有心脏神经官能症。比如说常见的急性心肌梗塞后的焦虑抑郁,发生比例可达20-40%,急性心肌梗塞毫无疑问是器质性的问题,而焦虑抑郁是情绪性神经症的问题,两者同时存在于同一个患者身上。六、治疗 关于心脏神经官能症的治疗,不同于一般心脏病治疗,首先要求我们医生要转变观念。我国著名心血管专家胡大一教授早在7年前就呼吁心脏病、心理情绪问题要一起治疗,并率先在北京开展“双心门诊”,这双“心”,一是指心脏,一是指心理,胡大一教授认为作为一个心脏科医生,既要为患者看好心脏病,也要善于疏导缓解患者心理压力,识别心理障碍以免误诊为心脏病。胡大一教授这一已经越来越被广大心血管医生接受,为此2006年开 始卫生部已经选择北京、广东、江苏等一些省市作为试点单位,以期逐步在全国推广双心门诊理念,来切实转变传统的生物学医学模式为生物-社会-心理医学模。 在临床实践中,采用“双心”医学模式来诊治心脏神经症患者,从心脏、心理双重角度来给予关注、治疗与疏导,将极大了提高了治疗效果。我们的经验是,这些患者其实并不难缠,一开始你可能需要花费很多时间来为他看病及解释,一旦他信任你了,按照你的建议去做了,取得效果了,那么他们的医从性要大大超过一般病人,是非常配合治疗的。 作为一种心理障碍,心病还是要心药医,因此心理治疗是第一位的,也是最有效、花费少的治疗。具体讲,可以采取下列心理疗法:1、 耐心倾听,建立良好的医患关系。耐心倾听是表达对患者的尊重,听听患者倒到苦水,及时表达对患者的同情理解,就会使得患者感到温暖,解除戒备心理,取得患者信任。2、 循循善诱,掌握主动,通过对话与询问,了解患者的情绪心理问题,挖掘其背后主导的社会心理事件,了解患者的个性、生活成长经历,为心理干预积累素材。3、 通过分析与对质,让患者自己意识到不良情绪的存在,将不良情绪与种种身体不适联系起来,建立两者之间的因果关系,让患者自己意识到,有了不良情绪才有了今天的浑身不舒服,那天心情好了,病也就好了。4、 努力挖掘造成患者不良情绪的背景性因素,尤其是一些社会心理事件,或者一些对疾病的不合理的认知,解释这些不良认知并加以纠正,努力消除其负面影响。5、 以患者的利益为中心,始终给予患者支持与鼓励,治疗中要有充分的耐心,不要急于求成,要学会等待,不能居高岭下,甚至训斥病人。最后,在采取了正确的心理治疗措施后,如果有必要,也可以给予一些药物治疗,比如一些抗焦虑、抗抑郁药物,一些受体阻断剂、一些镇静类药物,或者中成药,都可以联合运用,效果会更快更好。 七、 预防现代社会竞争激烈,工作生活压力增大,不良情绪肆意漫延。焦虑抑郁已将成为现代社会中人们的基本绪特征,据分析在中国各大综合性医院中,焦虑抑郁的患者已占三分之一至四分之一,这个非常庞大的数字,需要引起我们足够的重视。因此,作为医生来讲,我们要注视病人或者准病人的情绪问题,分析归纳这些情绪是否是导致患者一系列症状的原因,并及时给予疏导。尤其不能给予不当解释,如仅仅因为体检发祥有高血压、早搏、心电图T波变化等,就诊断为冠心病、就告知患者有危险,以免引起患者不必要的焦虑情绪;对于一些诊断明确的高血压、冠心病、心律失常患者,尤其是那些起搏器、冠脉介入治疗后、急性心梗后、冠脉搭桥后患者,特别要注意缓解他们的心理压力,以免让一些认知错误发展为心理障碍。本质上讲,心脏神经官能症是心理情绪问题在心脏方面的一种曲折的表现,对于患者来讲,平时要学会控制自己情绪,学会倾诉,定期要释放压力,避免不良情绪的积累,以维护自己的身心健康,就可以避免很多疾病的产生。2011年09月13日 43251 27 37
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王永龙主任医师 山西省人民医院 精神科 惊恐发作/障碍,又称急性焦虑障碍或者心脏神经官能症。其特点是发作的不可预测性和突然性,反应程度强烈,病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧,而终止亦迅速。患者常在无特殊的恐惧性处境时,突然感到一种突如其来的惊恐体验,伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。患者突然觉胸闷、心慌、心跳加快、心跳加剧、心跳有力、心脏要跳出来的感觉、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力,此时可伴有濒死感,感觉自己活不了了,自己快要死了的症状。惊恐发作通常起病急骤,终止也迅速,一般历时5~20分钟,很少超过1个小时,但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰,高度警觉,发作后仍心有余悸,担心再发作,不过此时焦虑的体验不再突出,而代之以虚弱无力,需数小时到数天才能恢复。60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为;不敢独自在家,怕发作时身边无自己的人,没有人知道病情,没有人抢救;不敢单独出门,不敢到人多热闹的场所。此种情况基本上大都想到心脏疾病,在急救医生到达时基本缓解,一般喜欢用心脏病急救药品,效果不明显,只能起到心理安慰和暗示作用。发现此种现象,心脏检查未发现异常,应考虑患有惊恐发作/障碍,抗焦虑系统规律治疗可以消除发作。2011年03月01日 10042 1 0
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王永军副主任医师 河北省胸科医院 心血管内科 心脏神经官能症是神经官能症的一种特殊类型, 以心血管系统功能失常为主要表现, 可兼有神经官能症的其他表现其症状多种多样, 时好时坏, 常见有心悸、心前区疼痛、胸闷气短、呼吸困难、头晕失眠、多梦等。大多发生于青壮年, 以20岁~40岁者最多, 多见于女性, 尤其是更年期妇女。病因【心脏神经官能症是由什么原因引起的?】由于焦虑紧张情绪激动精神创伤等因素的作用中枢的兴奋和抑制过程发生障碍受植物神经调节的心血管系统也随着发生紊乱引起了一系列交感神经张力过高的症状此外过度劳累体力活动过少循环系统缺乏适当锻炼以致稍有活动或少许劳累即不能适应因而产生过度的心血管反应而致本病。症状体征【心脏神经官能症有哪些表现及如何诊断?】(1)、病史症状:青壮年女性多见出现心血管系统的症状多种多样时轻时重但多不严重一般无器质性心脏病证据但可与器质性心脏病同时存在或在后者的基础上发生病史应详细询问有无焦虑情绪激动精神创伤或过度劳累等诱因是否曾被诊断为"心脏病"心慌气短或心前区不适等感觉与活动劳累和心情的相关关系睡眠状况如何既往的心脏检查结果用药史及疗效有助于诊断。(2)、体检发现:体格检查常无特殊发现多呈焦虑状态或紧张表情血压可正常或轻度升高心脏听诊时可有心率增快心音增强可伴有心前区I-II级柔和的收缩期杂音偶有早搏出现。检查、化验【心脏神经官能症应该做哪些检查?】心电图检查:心电图常表现为窦性心动过速部分病人出现ST段压低或水平性下移T波低平双相或倒置多在IIIIIaVF或V4-6导联出现并经常发生变化心得安试验阳性部分病人运动试验阳性但进行"心得安运动试验"时ST段和T波恢复正常心脏超声检查可排除心脏大血管和瓣膜的结构异常。鉴别诊断【心脏神经官能症容易与哪些疾病混淆?】心脏神经官能症的诊断需在排除心脏器质性病变的基础上做出诊断时宜慎重应排除内分泌性疾病如甲状腺功能亢进嗜铬细胞瘤及器质性心脏病如冠心病心肌病或病毒性心肌炎等冠心病患者的胸部不适常与活动或体力劳动有关心得安试验阴性运动试验阳性;心肌病患者心脏超声检查有阳性发现;病毒性心肌炎患者多有上感病史急性期血清心肌酶升高可供鉴别。并发症【心脏神经官能症可以并发哪些疾病?】关于本病的并发症非常少见唯一需要注意的是部份病人因对本病缺乏正确的了解因本病的种种症状而产生焦虑抑郁的症状随着时间的延长症状逐渐加重而形成一个恶性循环对本病的治疗极为不利治疗用药【心脏神经官能症应该如何治疗?】首先医生和患者要正确认识心脏神经官能症是一种功能性疾病建立相互信任的医患关系共同详细分析发病的因素必要时进行包括心电图心脏超声心得安试验等检查向患者仔细解释病情让患者解除不必要的顾虑一般不必卧床休息应生活有规律去除不良生活习惯适当参加体力活动减轻症状的药物包括小剂量的镇静剂如安定早上服用安定多可减轻白日的症状β受体阻断剂对心率较快者有效也可应用心得安10mg3-4次/d或倍他乐克12.5~25mg 2次/d有疗效后应维持治疗2-3个月以上再逐渐停药否则症状易出现反复。患者也可以采取一些自我防治措施当出现症状时可采取放松疗法具体做法是以舒适的姿势靠在沙发或躺椅上首先闭上眼睛将注意力集中在头部咬紧牙关然后将牙关松开咬牙的肌肉就会产生松弛感接着把注意力转移到颈部尽量使脖子的肌肉紧张感到酸痛然后把脖子的肌肉全部放松第三步是把注意力集中到两手上将两手用力握紧直至发麻酸痛然后放松放在舒服位置保持松软无力状态第四步是把注意力移到胸部先做深吸气憋几秒钟缓缓把气吐出如此反复让胸部觉得轻松为止如此类推依次将注意力集中于肩部腹部腿部逐次放松最后全身软软地处于轻松状态保持2-3分钟按此法学会放松全身肌肉并记住放松的次序每日照此法做2次持之以恒必有效但需谨记如果症状无法缓解而有加重的现象一定要及时就医预防保健【心脏神经官能症应该如何预防?】消除诱因如忧虑紧张烦恼;纠正失眠;避免过度劳累和环境嘈杂不良因素的影响一旦患了心脏神经官能症不必过于紧张更不需卧床休息可采取下列措施:(一)、经常参加力所能及的体育活动如打太极拳等锻炼身体增强体质;(二)、生活有规律合理安排生活尽量做到劳逸结合;(三)、避免过度紧张不宜从事持续时间过长注意力高度集中的工作;(四)、严重失眠者可选用安定利眠宁健脑合剂谷维素多种维生素心得安等或者辨症选用中成药归脾汤朱砂安神丸黄连阿胶汤交泰丸等均可取得良好的治疗效果。心脏神经官能症的注意事项(1)心脏神经官能症的预后是良好的,它既不会影响患者的寿命,又不会增加患者罹患其它疾病的机会。(2)心脏神经官能症患者多不宜住院治疗(视具体病情而定),可在家或门诊治疗,因为住院反而容易使患者的病情恶化。患者的亲友和同事要对患者多一份理解和鼓励,以帮助其早日摆脱困境。(3)患者可在医生的指导下适当服用药物进行对症治疗,常用的药物有谷维素、安定、复合维生素等。(4)患者应适当进行体育锻炼,因为静养反而对疾病的康复不利。具体的运动方式和持续时间可视患者的年龄、体力和病情轻重而定,一般以轻柔的太极拳、气功为易。2011年02月23日 15826 2 2
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