压力性尿失禁

压力性尿失禁是指在喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹部压力增高时，出现不自主的尿液流出。

本病好发于经产妇及高龄女性。

基本病因

本病原因复杂，其发生主要与下列因素有关：

• 解剖关系改变：当支持尿道的肌肉及其他组织（盆底肌等）损伤后，膀胱和尿道之间的解剖关系发生变化，腹内压突然增加，而上述支持尿道的结构无法有效控制，导致尿失禁。
• 盆底肌肉松弛：多次分娩及绝经后女性，阴道前壁和盆底支持组织张力减弱或缺失，也会有尿失禁的可能。
• 手术损伤：如进行根治性前列腺切除术的男性，或尿道肿物、尿道括约肌电切手术后的女性，尿道外括约肌可能会因此受损，导致尿失禁的发生。

危险因素

• 年龄：年龄是全身器官功能衰退的绝对因素，导致身体中的各项机能出现退行性变化，包括盆底肌松弛、尿道括约肌退行性变等。

• 雌激素缺乏：女性绝经后，随着卵巢功能减退，雌激素水平急剧下降，可使盆腔支持结构松弛，尿道黏膜萎缩、闭合力下降、控尿能力下降。

• 妊娠：
  妊娠期增大的子宫上推膀胱，对膀胱颈及尿道周围组织牵拉过度，膀胱颈活动度增大，而引起漏尿。

  且孕期激素水平的变化和子宫的压迫，也可导致盆底肌松弛。

• 分娩方式和次数
  自然分娩时，盆底组织极度伸展，若超过伸展的生理极限，将导致盆底肌纤维、结缔组织及神经组织的缺血甚至断裂，引起继发性的萎缩、变性、坏死及血管病变，均可导致尿道括约肌功能减退。

  即使是剖宫产的产妇，孕期盆底已产生损伤，产后也可能出现盆底肌功能减退的现象。

  且随着分娩次数的增加，或出现难产、巨大儿、双胎以及使用产钳助产等情况时，对盆底功能的影响更大。

• 子宫切除：切除子宫时，会切断与子宫相连的及其周围的一些韧带，造成盆底结构破坏，同时由于子宫缺失，失去支撑作用，而导致压力性尿失禁。

• 慢性疾病：慢性支气管炎、咳嗽、大量腹水、便秘等慢性疾病，导致腹压长期增加，破坏了盆底肌肉韧带的弹性。

• 其他：肥胖、遗传因素、不良生活方式等也与压力性尿失禁相关。长期负重及重体力劳动等，也会增加腹压，导致盆底功能障碍。

压力性尿失禁的典型症状是在咳嗽、打喷嚏、大笑、提重物、运动等腹压增加时，出现不自主溢尿。如果长期尿液刺激，也容易导致外阴炎症、湿疹等问题。疾病程度不同，症状也会有所差异。

典型症状

• 轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏、大笑等腹压突然增加时，不需使用尿垫或卫生巾。
• 中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫或卫生巾。
• 重度：轻微活动、平卧体位改变时也有可能出现尿失禁，严重影响日常生活。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 有泌尿系感染时通常可出现尿频或尿急症状。

本病可以通过下列方法进行预防：

• 避免增加腹压
  控制体重、尽量少提重物。

  保持大便通畅：养成良好的日常生活习惯，多吃易消化、易吸收、高纤维素、高维生素的食物，避免过冷、过热、辛辣等刺激性强的食物。

  积极治疗慢行疾病，如便秘、支气管扩张、腹水等。

• 保护盆底功能
  随着年龄增长，重视盆底功能的状态并进行有效锻炼。

  怀孕期间，合理控制体重，适当运动，尽量避免巨大胎儿、难产等问题。

  选择合适的生产年龄，控制生产次数，尽量减少生产过程中产钳助产。

  产后积极进行盆底肌康复运动，产后 42 天到医院进行盆底肌的检查及必要的治疗。

  如果之前有子宫切除等手术病史，必要时可以做盆底功能康复治疗，减少以后阴道壁膨出和尿失禁的风险。

本病主要依靠症状表现、病史问诊、体格检查和相关检查进行诊断，具体检查方法如下：

• 双合诊：是盆腔检查中重要的一项检查。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合，以检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨盆腔有无异常。
• 盆底肌肌力检测：将肌电位探头插入阴道内，嘱咐患者收缩盆底肌肉，通过专业仪器收集肌肉信号。检查过程中需要病人配合，比如进行阴道收缩时，尽量不要进行腹肌收缩，把腹肌收缩与肛提肌收缩分开。
• 尿常规检查：对尿常规检查阳性或存在尿频，尿痛等泌尿系统感染症状的，通常会进行中段尿培养检查，以除外泌尿感染引起的排尿异常。
• 排尿日记：记录工作和休息状态时 3 天的排尿情况，内容包括：每次排尿的时间、排尿量、漏尿次数和类型，可作为治疗效果的评估手段。
• 评估尿道活动度：主要包括压力试验、指压试验、棉签试验。
• 测量残余尿：可通过尿道插管等方法直接测定，也可以通过超声等方法间接测定。
• 尿动力学检查：是诊断和鉴别各种女性压力性尿失禁，选择治疗方法和评估治疗效果的重要方法。
• 其他：还会根据病情，有针对性地进行膀胱镜、泌尿系统造影等检查。

压力性尿失禁的治疗，主要包括保守治疗、药物治疗和手术治疗。其中非手术治疗具有风险小，并发症少等优点，建议作为尿失禁的首选治疗。

保守治疗

• 生活方式干预：包括减重、戒烟、减少含咖啡因饮料的摄入、避免或减少增加腹压的活动。
• 盆底肌训练：通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌张力，增加尿道阻力、恢复盆底肌功能，达到预防和治疗尿失禁的目的。
• 生物反馈：借助置于阴道或直肠内的电子生物反馈治疗仪，监视盆底肌肉的肌电活动，并将这些信息转换为视觉和听觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射。
• 电刺激治疗：利用放置在阴道和直肠里的电极，给予一定的电刺激，使尿道周围肌肉收缩以增强其控制排尿的能力。
• 磁刺激治疗：利用外部磁场进行刺激，改变尿道周围肌肉的活动，强化这些肌肉的强度和耐力，从而达到治疗压力性尿失禁的目的。

药物治疗

可以减少漏尿次数，改善生活质量。常用药物如下：

选择性 α1 肾上腺素受体激动剂：

• 常用药：盐酸米多君等。
• 作用：可增加尿道括约肌的收缩力，从而有利于控尿。
• 副作用：可能会出现血压升高、睡眠障碍、恶心、口干、头痛、便秘以及加剧心律失常等副反应，因此不建议长期使用。

阴道局部雌激素治疗：

• 适应证：适用于绝经后或因雌激素低下而出现压力性尿失禁的患者，也可用于手术治疗前、后，以增加阴道上皮抵抗力及手术愈合力。
• 用药方法：可经阴道局部用雌激素膏剂或口服用药。
• 副作用：特别是对绝经后的妇女，容易形成血栓，而且雌激素长期大量应用有导致子宫内膜癌和乳腺癌的风险，所以目前对于激素疗法尚存争议。

手术治疗

• 手术目的：恢复正常的盆底结构和功能，以达控尿目的。

• 手术疗效：对于大多数患者都具有长期、确定的疗效。

• 手术适应证：
  非手术治疗效果不好或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳者。

  中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量者。

  对生活质量要求较高者。

  伴有盆腔脏器脱垂等病变需要进行盆底重建手术者，同时存在压力性尿失禁时可选择手术治疗。

• 手术方式：
  无张力尿道中段吊带术
  原理：通过加强女性中段尿道的支托力而达到治疗目的。

  优势：与传统吊带术相比，具有创伤小、简单易行、并发症少及效果好等优点。

  传统吊带术
  原理：通过恢复尿道的角度和位置，及增加尿道阻力达到治疗目的。

  风险：最主要的并发症为排尿困难、新发膀胱过度活动综合征（即混合型尿失禁，主要表现为尿频、尿急、夜尿和急迫性尿失禁等）、吊带的侵蚀和移位等。

  尿道旁注射治疗
  原理：通过在尿道旁填充注射材料，使尿道腔变窄、拉长从而延长尿道的长度，增加尿道阻力和尿道内口的闭合，达到控制排尿的目的。

  常用注射材料：硅胶粒、聚四氟乙烯等。

  优点：创伤小，严重并发症发生率低，并可多次重复进行。

  缺点：疗效有限。近期疗效 30%～50%，远期疗效差，有一定的并发症，如感染、血尿、材料过敏及尿道阴道瘘等。

• 减轻体重可有效缓解症状，尤其是体质指数（BMI）>30 kg/m^2者。
• 戒烟。
• 减少饮用含咖啡因的饮料。
• 避免或减少会使腹压增加的活动。

盆底肌训练：持续收缩盆底肌（即做提肛运动）2～6 秒，松弛休息 2～6 秒，如此反复 10～15 次为一组，每天训练 3～8 组，持续 8 周以上或更长。

压力性尿失禁的预后较好。

手术对经严格选择手术适应症的压力性尿失禁患者可达 80%~90% 的治愈率。

轻中度患者经非手术治疗也可有症状改善，需要配合康复训练，才能达到更好的治疗效果。