眼眶骨折

该骨折病例的特点是骨折范围不仅仅局限于眶下神经血管束的内侧，而是全部下壁。不同眼眶外科医生在做骨折的手术时，手术设计和材料应用不完全一致，但是两个原则需要遵循：1、尽量做到解剖复位，恢复眼眶形态；2、必要的容积填充，增加饱满度，弥补眼眶脂肪脱出后萎缩带来的容积丢失，有时候尽管术中也回纳了眶脂，但萎缩依旧不同程度存在。在手术中，有经验的医生会根据下列条件设计手术方案：1、手术离外伤的时间；2、是否为超过六个月的陈旧性骨折；3、既往自己手术积累的经验（手术结束时的状况和最终手术效果的关系）。

和成人眼眶骨折不同，儿童的眼眶骨折可以和成人的表现一致，但有时具有特殊性。儿童的眼眶骨壁本身富有弹性，在外力的作用下，眼眶压力骤然升高，多数是下方的骨壁折断释放压力，但再次弹回，弹回的速度比塌陷的软组织的回复要快，进而造成夹持产生一系列的症状：早期主要表现为恶心，呕吐，为肌肉或肌肉旁软组织夹持牵拉之后的迷走神经反应。多数情况下，这个症状会自行缓解但并非提示疾病恢复；眯眼，头歪，主要是为了克服眼球运动上转受限所造成的视物重影；眼部检查时可以发现眼球上转受限。在综合性医院就诊时，如果没有富有经验的眼科医生的参与会诊，因为呕吐、精神不振等因素往往会多次重复CT排除脑外伤，但因为CT是水平位拍摄，不能充分显示眼眶底的骨折，导致病变被延误诊断。所以避免漏诊的关键点是拍摄眼眶冠状位CT或者根据数据合成图像。通过这个检查可以清楚的看到眶下神经沟的内侧往往有骨折后软组织的嵌顿。近年来通过线下线上学术会议的知识普及，漏诊的比例越来越低。影像学上我们称为“水滴征”，上颌窦的顶部，也就是眼眶的底壁，疝出的软组织像挂在房顶的水滴。在医学上要避免漏诊，首先要想到有这种可能性，才会针对性的检查，才会有意识的去读影像片！通常这种类型的儿童眼眶骨折确诊以后需要尽早手术，松解夹持的软组织回复到眼眶内，使用材料封闭骨折缺失处。儿童患者在费用允许的情况下可优先使用可吸收材料。此类手术符合急诊手术指征，我们在符合疫情防控的前提下都会尽早安排急诊入院急诊手术。但有时候因为各种原因手术延后，家长也不必过于焦虑，以往每年至少15例儿童眼眶骨折患者的随访结果表明，即使在外伤后一个月就诊手术的，后期经过功能锻炼，绝大部分患儿可以逐步恢复眼球的上转功能。需要特别提醒的是：综合性医院的急诊科医生、神经外科以及眼科医生接诊头面部外伤的患儿时需要具备一定的临床经验。如果只是完成头颅水平位CT排除脑外伤，由于拍摄的层面有限以及缺乏冠状位图片，往往容易漏诊眼眶骨折。

在眼眶爆裂性骨折当中，单纯眼眶内壁的骨折并不少见。由于手术入路采用经泪阜结膜切口，（所谓的微创、隐蔽伤口），手术操作比单纯下壁骨折要复杂不少；多数内壁骨折的后缘只距离视神经一公分左右，因此手术的风险相对较多；但是有风险并不代表不能做，当骨折的范围和移位程度可以导致眼球内陷较严重时，手术是必须的。因为内陷不仅导致外观的不对称，也因眼球突出度的差别引起聚焦困难进而视物疲劳！眼眶骨折手术的开展是这十几年的事情，既往因为没有相关的植入材料，受伤再严重手术也无法完成。对眼眶外科的医生来讲，既往几千例眼眶肿瘤的手术经验积累使得我们对眼眶解剖比较熟悉，而骨折手术从本质上来讲是在骨膜外操作，而肿瘤很多时候离视神经距离更近。因此既往的在眼眶肿瘤手术中得到的锻炼，大大缩短了我们眼眶骨折手术的学习曲线。现阶段眼眶骨折手术是成熟的！今后会陆续演示眼眶内壁骨折、眼眶下壁骨折，眼眶内下壁联合骨折，眼眶外侧壁骨折，眼眶复合性骨折等各种类型骨折的治疗经验以及疗效评定。今天提供一组眼眶内壁骨折手术前后的影像片，让大家对植入物的位置以及手术后的效果有一定的了解。

我在门诊经常碰到眼眶骨折患者咨询：“陈主任，我眼眶骨折了，需要手术吗？＂ 今天抽空回复如下： 1.是否需要手术，以及采取哪种手术方式，取决于以下几个方面： 1）你的眼眶骨折范围的大小， 2）是否有复视（双眼看有重影）， 3）是否会在伤后3个月后产生眼眶凹陷， 4）患者对眼眶凹陷的接受程度。 具体讲： 1.如果有复视，而且在伤后7一10天内复视不消失，则需要尽快做眼眶骨折片取出＋肌肉筋膜复位＋钛网植入，手术时间越早越好。 2.如果无复视，且有较大范围的骨折，预期3个月后会产生较为眀显的眼眶凹陷，也需要尽快做眼眶骨折片取出＋肌肉筋膜复位＋钛网植入，手术时间越早越好。 3.如果无复视，而且仅是小范围的内侧壁骨折，则可以不做眼眶骨折片取出＋肌肉筋膜复位＋钛网植入术。但3个月后可能遗留轻度的眼眶凹陷（1-2mm）。若患者3个月后对此轻微的眼眶凹陷很在意，可以做球周球后自体脂肪移植填充。 4.重点，重点：如果是儿童眼眶骨折，患儿有复视或歪头，即便是小范围的内侧壁求下壁骨折，也必须尽快做眼眶骨折片取出＋肌肉筋膜复位术，是否植入钛网需根据骨折大小而定。若3个月后遗留轻度的眼眶凹陷（1-2mm）。若患者3个月后对轻微的眼眶凹陷很在意，可以做球周球后自体脂肪移植填充。 5.重复，重复：不管你是否接受了“眼眶骨折片取出＋肌肉筋膜复位＋钛网植入术＂，若3个月后遗留了眼眶凹陷，而且患者对眼眶凹陷很在意，均可以做球周球后自体脂肪移植填充术，矫正或改善外观凹陷畸形。 陈辉 2021.4.17于上海市一院

眼眶骨折术前面部麻木，术后短期内为何会麻木加重。临床上，常会遇到一些病人提出这个问题。如下图所示：眶下神经穿梭于眼眶下壁的眶下沟，从眶下孔穿出，支配面部、鼻翼及前部牙齿的感觉。发生眼眶爆裂性骨折时，如眶下壁塌陷，必然造成眶下神经受压，引起这些支配区域的麻木感。就像墙壁倒塌时会压迫穿墙而过的电线一样。再比如，我们如厕或者下蹲时间久，坐骨神经受压，出现腿部麻木感。突然起身时，去除了坐骨神经的压迫，但腿部的麻木短期内会明显加重，然后才逐渐缓解消失。面部麻木，可以口服甲钴胺片等营养神经类药物促麻木恢复。注：手绘图来自肖利华《眼眶骨折的诊断与治疗》一书。

随着交通、工业的发展，眼眶骨折在眼眶外伤中非常常见，可单独发生，也可与颅面其他骨折联合发生。眼眶对眼球起到保护作用，眼眶或眼眶周围骨骼遭受外力打击，可出现眼眶骨折。眼眶骨折的发病机制在于外力击打在眶面部的骨骼上，强大的能量沿着骨骼的传导，导致受力点及周边的骨骼碎裂、塌陷和移位。下面的这张图，就可以大致了解了眼眶骨折的发病机制。 发生眼眶骨折后，早期可有眶内出血、眶周水肿、眶周瘀斑、结膜下出血以及皮下气肿、复视、等。 （外伤后眼眶周水肿、淤青） 骨折常造成眶腔扩大，出现眼球向下和向后移位。早期可能不明显或眼球突出，肿胀消退，眼球内陷即可显露出来。 （图中可见右眼球明显凹陷，睑裂缩短） 外伤后可出现眼球运动障碍，可由眼外肌移位牵拉或嵌顿而致。 （图中可见右眼下转明显受限） 部分患者可能伴有眼球的损伤如眼球穿透伤、视神经管骨折、视神经挫伤或视网膜病变等引起。如有眶下神经的损伤，可伴有颊部、上唇、上齿部，患者感到这些部位麻木及感觉减退或丧失。 眼眶骨折大致分为眼眶爆裂性骨折、眼眶内陷性骨折和眼眶复合性骨折。 在临床中，什么样的骨折我们会考虑手术呢？ 一般来说。具有下列体征可考虑手术治疗 ①眼球运动明显障碍，复视范围较大。 ②眼球内陷明显，影响外观。 ②牵拉试验阳性，无恢复趋势。 ④CT证实有眼外肌嵌顿，以及较多的眶内容疝出。 目前在临床上治疗以手术为主，手术原则是还纳疝出的眼眶软组织，修复骨折的眶壁，选用合适植入材料修复眶壁。目前，国内外可供选择的眼眶骨折修复材料繁多，临床常见的有Medpor、可降解植入材料及钛网。在以下材料中，钛网的组织相容性好，性质稳定，质量最轻，也不存在老化的问题，耐腐蚀性强。钛网的网孔结构便于塑形、修剪和固定。 目前我院采用3-D计算机辅助下预成型钛网植入修复眼眶骨折，使眼眶的手术更加精准，降低了手术风险。术前我们将患者的眼眶CT数据资料制作成三维头颅模型，根据数据重建眶骨缺损所需要的钛网形态，术中精准植入预订的位置，降低了手术的难度，缩短了手术的时间，减少了手术创伤。 （眶CT上可见明显的下壁及内壁骨折） （术前用眼眶模型修整钛网） （术中可见眶下壁骨折） （拟植入修整后的钛网） （用钛钉将钛网固定） 预成型钛网在眼眶内壁、下壁骨折修复中的应用，使眼眶的手术更精准，更安全。

不是所有的眶壁骨折，都需要手术治疗：骨折影响眼球运动造成视物重影，或者眼球内陷影响外观，是手术的适应症。伤后，随着伤眼消肿，眼球内陷逐渐加重，一般在三个月后基本稳定。由于伤情不同，多数患者视物重影渐减轻；部分患者视物重影不缓解；部分患者视物重影反而会加重。手术目的是帮助眼眶组织复位，术后均需要进行康复训练，否则组织粘连会影响手术效果。不是所有的患者，术后都能恢复到术前的外观和视物感受：伤情过重或者受伤时间较长，都会影响康复。多数伤重的患者，术中将移位组织复位的操作，会在术后数天出现局部肿胀和视物重影加重的现象，随后渐渐缓解。手术宜尽早进行，延迟会加大手术难度，增加手术风险，折扣手术效果。儿童患者需急诊手术！！！由于眼眶的锥形结构，深部空间狭小；神经、肌肉和血管组织密集，手术有各种风险。

1 该症不需要急诊手术。 2 眼球有破裂伤时是手术的绝对禁忌症。 3 即使CT 片显示有眶壁骨折，无复视及眼球内陷，也不需要手术。 4 如果有复视，经过两周观察，无改善，应行手术整复。如经过两周观察，复视大部分消失，仅极度向上看，或向下看时有复视，可继续观察至四周，若仍有复视应手术治疗。 5 非手术治疗：可行眼球运动训练，可改善局部循环，促进水肿消退，有利于复视消失。还可以口服激素，血管扩张药及神经营养剂。