硬皮病

局限性硬皮病是一种以局部皮肤和皮下组织纤维化、萎缩为特征的皮肤慢性炎症性疾病。多数患者发病于10~20岁之间。以往硬皮病患者都在风湿免疫科、皮肤科就诊，以抗炎症反应、调节免疫和抗纤维化的药物治疗为主。需要告诉大家的是，应用整形外科手段对硬皮病的畸形外观进行修复可以明显改善颜值，提高生活质量。并且，最新的研究认为，在硬皮病进展的早期进行脂肪移植的干预，有利于阻止病变的发展。为了达到更好的效果，硬皮病患者需要先接受医生面诊，根据不同部位和严重程度制定个体化的修复方案。手术方法包括脂肪移植、组织瓣移植、皮肤软组织扩张等。图1患者是左下颌局部萎缩，采用自体脂肪移植的方法矫正。图2的萎缩区域累及整个右下颌及下唇，采用局部软组织瓣进行修复。疤痕隐藏在下巴底部，非常隐蔽。图3比较严重，畸形范围包括额部、鼻背、右侧鼻翼，导致右侧鼻翼缺失及鼻中隔严重偏曲。我们采用显微外科手术重建了右侧鼻翼，矫正中隔偏曲，并用自体脂肪填充鼻背和额部。

双手遇冷发白发紫发红，难道是练就了绝世神功？2020-09-07Question1双手遇冷发白发紫发红伴皮肤硬化是为哪般？身怀绝技么？！系统性硬皮病是什么？Question2这是典型的雷诺现象伴有皮肤硬化，需要警惕系统性硬皮病。系统性硬皮病01什么是系统性硬皮病系统性硬皮病（SSc），又称系统性硬化症，是一种以皮肤硬化和内脏器官纤维化为主要表现的系统性自身免疫性结缔组织病。除皮肤受累外，心、肺、肾和消化道等内脏器官也可受累。系统性硬皮病是一种罕见病，多见于女性，其中以20~50岁居多,男性及儿童相对少见。系统性硬皮病的病因尚不明确。目前认为，该病的发生可能是在遗传因素、环境因素、机体自身免疫异常等多种因素的作用下，机体血管内皮损伤及功能失调、成纤维细胞合成并分泌胶原增加，最终导致皮肤和内脏的纤维化。系统性硬皮病与局限性硬皮病（也称硬斑病）可能不是同一种疾病。硬斑病患者没有手指遇冷变白、变紫、变红的雷诺现象，病变局限于皮肤，一般不侵犯内脏，通常没有生命危险；而系统性硬皮病患者几乎都有雷诺现象，多累及内脏器官，严重者引起死亡。如有不适及时正规医院就诊哦！02系统性硬皮病早期表现早发现早治疗03系统性硬皮病系统累及肺间质病变和肺动脉高压肺间质病变是系统性硬皮病最常见的系统累及；随着肺间质病变的进展，还会出现肺动脉高压。逐渐加重的干咳、活动后气喘甚至胸痛往往预示着肺间质病变、肺动脉高压的发生。消化道累及系统性硬化症患者多伴有反酸嗳气、吞咽困难、腹胀、消化不良等消化道表现，严重者甚至可以发生腹泻、便秘和肠梗阻。肾脏累及硬皮病肾危象是一种少见的但可危及生命的并发症，病人出现顽固性高血压,可在数周内出现急进性肾功能衰竭。系统累及可能提示病情危重，及早就诊！04系统性硬皮病的检查系统性硬皮病是影响全身器官的系统性自身免疫病，以下检查都是诊断及评估病情必须的哦！皮肤硬化评估（mRSS评分）甲皱毛细血管镜检查（了解微血管病变情况）血液尿液检查（包括自身抗体、肝、肾功能、血、尿常规）肺部高分辨CT和肺功能检查（了解肺间质病变情况；肺功能检查尤其要关注肺活量和弥散量）心超、心电图检查（筛查有无肺动脉高压和心功能不全及其他心脏的累及）全面的疾病评估筛查有助于早期发现内脏器官并发症并尽早进行积极有效的干预治疗05系统性硬皮病的治疗目前系统性硬皮病的治疗原则是早期诊断、早期治疗、定期随访和及时干预。治疗应根据患者的病情因人而异，依据疾病的分型和病情的轻重制定方案。通常采用调控自身免疫紊乱、抑制过度纤维化和改善组织缺氧的药物为主要用药。肢端型系统性硬皮病病情进展缓慢，累及内脏器官较晚；弥漫型系统性硬皮病病情进展迅速，累及内脏器官较快，常在三年左右的时间，心、肺等内脏器官损害达到严重程度且难以逆转，需尽快治疗。轻症患者：使用小剂量糖皮质激素和温阳活血化瘀中药治疗；雷诺现象、肢端溃疡和坏疽，可选用钙离子拮抗剂、贝前列素和内皮素受体拮抗剂等扩血管药治疗；关节炎可考虑用甲氨蝶呤治疗。重症患者：如合并较重的间质性肺炎等内脏器官病变的，可合并使用环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂治疗。肺动脉高压患者除了使用糖皮质激素和免疫抑制剂外，还可选用依前列醇、波生坦或万艾可等药物治疗。硬皮病肾危象，应及早应用血管紧张素酶（ACE）拮抗剂如卡托普利控制高血压，但没有证据支持预防性使用ACE拮抗剂会降低硬皮病肾危象发生的风险。胃肠道受累，通常选用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，减轻反酸症状，促胃肠动力药可用于治疗胃肠蠕动减弱。早期诊断，个体化治疗、随访、干预是关键06系统性硬皮病的护理及随访系统性硬皮病是一种慢性自身免疫病，雷诺现象贯穿疾病始终。患者应注意手足保暖、戒烟、避免手足外伤，否则皮肤溃疡较难愈合。患者应在专科医师的指导下长期规律服药，并定期复诊检查以及早发现病情变化。随访指标应结合患者的器官受累情况综合拟定。皮肤硬化患者可定期评估mRSS评分了解皮肤病变有无加重/改善；合并间质性肺病变患者应定期复查肺功能及肺高分辨CT了解疾病进展情况；合并肺动脉高压患者应当定期复查心脏超声了解肺动脉压变化。患者应当养成定期监测血压的良好习惯，如有血压增高应除外肾危象。治疗随访期间如有发热等不适，应及时就诊。护理及随访也是至关重要的

现代临床医学开创者William Osler爵士曾经这样提到：“硬皮病是人类最可怕疾病之一……像木乃伊一样被包裹在收缩的皮肤钢壳里，这是古往今来的任何悲剧都不足以形容的命运。” 可想而知，硬皮病是一种让人心生恐惧的疾病！那么，硬皮病到底是一种什么病呢？ 硬皮病是一种什么样的疾病？ 硬皮病，在18世纪中期首次被描述，由于其最显而易见的特点就是皮肤硬化，所以早期即命名为“硬皮病”。它是一种以皮肤及各系统胶原纤维增生硬化为特征的结缔组织疾病，可影响心、肺、肾和消化道等多个内脏器官，并常伴有免疫异常及微血管病变。目前，硬皮病的病因尚不明确，发病机制复杂，根据皮肤增厚的程度和病变侵犯的范围分为局灶性硬皮病和系统性硬皮病[1]。其中，系统性硬皮病也称为系统性硬化症（SSc），因其病变累及范围广泛、预后差，是临床关注的重点，2018年5月SSc正式纳入我国罕见病目录[2]。本文主要阐述SSc。 系统性硬化症（SSc） SSc是一种病因不明的自身免疫性疾病，临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，不仅侵犯皮肤、关节肌肉，还可影响内脏（心、肺、肾和消化道等器官）的全身性疾病。SSc的发病率为0.01%-0.03%，女性患者多见（女：男为4:1-6:1），平均发病年龄在35-50岁[3]。迄今为止，SSc的病因及发病机制尚未完全明确，被认为与遗传易感性、环境、感染、药物、女性激素以及免疫异常等因素有关。 临床分型 临床表现 01雷诺现象（RP） 雷诺现象是SSc最常见的首发临床症状，约95%患者以雷诺现象为首发表现。当人体遭遇寒冷或情绪激动、紧张等负面刺激时，四肢末端（如手指、脚趾等）出现发作性苍白、发绀和潮红三相反应，并伴有疼痛、麻木，持续数分钟或几小时，保暖后可好转。其本质是因为指（趾）小动脉和微血管的痉挛和缺血。雷诺现象多见于年龄在20岁以后的女性，好发于冬季，多发于手指远端。 02皮肤病变 皮肤病变是SSc最突出的临床表现，也是诊断SSc的主要依据[3]。典型的皮肤病变一般经过三个时期： ① 肿胀期：皮肤呈非可凹陷性肿胀，触之有坚韧的感觉 ，患者常常觉得手胀如“香肠”一样，活动不灵活，逐渐波及前臂。 ② 硬化期：皮肤逐渐变厚、发硬，呈蜡样光泽，紧贴于皮下组织，不易被捏起，且不能握紧拳头。面部皮肤受损时，可造成正常面纹消失，使面容刻板，鼻尖变小似鹰嘴，鼻翼萎缩变软，嘴唇变薄、内收，口周有皱褶伴有张口困难，称“面具脸”，为SSc特征性表现之一。 ③ 萎缩期：经5～10年后进入萎缩期，皮肤变得光滑细薄，紧贴于皮下骨面，呈“皮包骨样”，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，部分患者可出现毛细血管扩张及皮下组织钙化。 03消化系统表现 消化道受累是仅次于皮肤病变和雷诺现象的SSc的第三大主要表现[3]。消化道的任何部位均可受累，其中食管受累最为常见。食管下部扩约肌功能受损可导致胸骨后灼热感、反酸，长期可引起糜烂性食管炎、出血、食管下段狭窄等并发症。吞钡透视可见食管蠕动减弱、消失，以至整个食管扩张或僵硬。患者还可出现口裂缩小、黏膜干燥、牙周疾病引起咀嚼困难、牙齿脱落和营养不良。约75% 的SSc患者可出现胃部受累，表现为胃部扩张、松弛，张力减低，排空延迟，出现饱腹感。十二指肠和空肠受累，比较少见但病情略重。 04肺部表现 肺部受累是SSc最常见和最重要的内脏器官表现之一，也是致死的重要原因之一。但早期多数没有症状，最早出现的症状为活动后气短。2/3以上的SSc患者有肺部受累，渐进性劳力性呼吸困难、活动耐受量受限和干咳是典型的临床表现。其中，间质性肺病和肺动脉高压是最常见的肺部并发症。心导管检查发现约33％的SSc患者有肺动脉高压。早期筛查、早期治疗可显著降低其死亡率，间质性肺病的诊断主要依据高分辨肺部CT，肺动脉高压的诊断金标准为右心导管检查术。 05肾脏表现 肾脏损害见于15％～20％患者，是SSc的主要死亡原因之一，肾脏受累提示预后不佳，故应早期重视。硬皮病肾危象是最为严重的肾脏损害，临床表现为突然发生严重高血压，急进性肾功能衰竭，如果不及时处理，常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。 06心血管系统表现 病理检查80％患者有片状心肌纤维化，临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿[4]。心肌、心肌血管和心包均可受累，心肌病的表现有顽固性充血性心力衰竭，各种房性与室性心律不齐。 07关节和肌肉表现 SSc早期可有肌痛、肌无力等非特异性症状，晚期可出现肌肉萎缩。多关节痛常为SSc早期症状，也可出现明显的关节炎，约29％可有侵蚀性关节病[4]。通过药物或定期锻炼可一定程度缓解肌肉骨骼疼痛并改善其功能。 08其他 SSc的颅神经病变通常表现为三叉神经痛、面神经麻痹和舌咽神经痛等；中枢神经系统受累在SSc中较少见；SSc与胆汁性肝硬化及自身免疫性肝炎相关；约20%-40%SSc患者有甲状腺功能减退[4]。 诊断标准 目前临床上常用的诊断标准是2013年美国风湿病学学会和欧洲抗风湿病联盟共同制定的SSc新分类标准，采用积分制，见下表[5]： 当1个指标中包含≥2个子指标时，此指标的分值只按其中分值较高的子指标分值计。总分值最高为19 分，如果≥9分可诊断为SSc。 治疗 虽然SSc的发病率不是很高，但如果在早期得不到积极诊治，会出现皮肤的广泛硬化和内脏器官硬化导致功能障碍，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。目前，SSc尚无特效治疗，原则在于早诊断、早治疗，临床治疗以“改善病情”为主，以减少并发症、延长患者生存期为目的[6]。治疗措施主要包括一般治疗、药物治疗和其他治疗等。 一、一般治疗 保暖是针对雷诺现象的重要措施。注重对患者病情的教育，劝患者戒烟，避免情绪激动，积极进行皮肤护理，给予患者积极的心理支持与鼓励。 二、药物治疗 1. 抗炎及免疫调节治疗 糖皮质激素 糖皮质激素可减轻SSc早期或急性期皮肤肿胀，不能阻止纤维化。糖皮质激素通常对炎性肌病、心包积液、肾炎、间质性肺病的炎症期有效。对晚期特别有氮质血症患者，糖皮质激素能促进肾血管闭塞性改变，可能诱发硬皮病肾脏危象，因此有蛋白尿、高血压或氮质血症的患者，应避免大量使用。 免疫抑制剂 SSc病程中存在明确的细胞免疫和体液免疫异常，因此使用免疫抑制剂治疗是合理的选择。目前常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等，但目前临床常用的免疫抑制剂毒副作用较大。艾拉莫德是第一个由我国完全拥有自主知识产权的抗风湿新药，也是一种新型的小分子免疫抑制剂，对机体的毒副作用小，具有调节/抑制免疫反应作用。研究证实[7]，艾拉莫德可以显著抑制参与纤维化的重要转录因子EGR1，从而导致促纤维化细胞因子TGFβ的表达量减少及下游信号减弱，抑制纤维化进程。因此，艾拉莫德有望成为治疗SSc的安全有效药物。 2. 血管扩张剂 血管病变是SSc发病的重要环节，因此应用血管扩张剂以扩张血管，增加外周血循环量，减少缺血缺氧所致的局部缺血，在缓解雷诺现象，改善末梢血液循环，治疗肺动脉高压、心功能衰竭、肾危象等方面都有肯定的疗效，在一定程度上可延缓病情的发展，提高患者生存质量[1]。常见的血管扩张剂包括：钙通道阻滞剂、前列环素类药物、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、5-磷酸二酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂等。 （本表取自：2016年《BSR和SHPR系统性硬化症治疗指南》解读） 三、其他治疗法 此外，自体造血干细胞移植可能是一种有前景的治疗SSc的方法；对于严重肺间质纤维化、严重肺动脉高压等肺部受累严重的SSc患者，肺移植可能是一种最终的选择方案[6]。 结语 系统性硬化症，作为一种罕见病，发病率低，但它是一种棘手的疾病，几乎所有患者最终均有内脏受累。迄今为止，现有的治疗手段远未能满足临床治疗的需要，SSc治疗效果差，预后差，严重者可危及生命。因此，早期诊断和治疗是目前改善SSc预后的行之有效的方法，患者一旦出现可疑SSc症状，及早于风湿科就诊，规律治疗，以更好地改善生活质量和预后。 参考文献： [1]曾抗,赖宽,陈平姣.硬皮病的治疗及进展[J].实用医院临床杂志,2013,1. [2]杨雪,邹和建.硬皮病治疗研究进展及治疗指南演变[J].药学进展,2019,4. [3]杨雪,邹和建.系统性硬皮病的临床特点及血清学抗体[J]. 内科急危重症杂志,2019,2. [4]胡建康,戴森华.系统性硬化病[J].江西医药,2012,9. [5]杨雪,邹和建.2013年系统性硬化症分类标准及应用[J].上海医药,2017. [6]杨雪,邹和建.硬皮病治疗研究进展及治疗指南演变[J].药学进展,2019. [7] Yan Q, Shen L, Chen X, Lu L. Iguratimod Treated Scleroderma with Interrupted Egr1/TGF-β Loop[abstract]. Arthritis Rheumatol. 2019; 71 (suppl 10.

硬斑病为局限性或弥漫性皮肤结缔组织的纤维化或硬化，最后发生萎缩为特点的皮肤疾病。硬斑病的患病率约3/10万。 一、临床分型： 1. 局限性硬斑病 2. 泛发性硬斑病 3. 线状硬斑病 4. 剑伤性硬斑病 5. 深部硬斑病 6. 点滴／瘢痕性硬斑病／大疱性硬斑病 二、局限性硬斑病特点： 1. 初发水肿性红斑，斑块，表面蜡样光泽 2. 硬化，一般从病变中心开始 3. 后期色素沉着和减退 4. 好发躯干，常局限于真皮，偶累及皮下组织 三、泛发性硬斑病特点： 1. 至少出现4个硬斑型斑块 2. 至少2处不同解剖部位受累 3. 躯干开始，肢端扩散，一般不及手足远端 四、治疗原则：分期＋分型 局部治疗 1. 强效糖皮质激素、维生素D3衍生物或他克莫司疗效有限 2. UVA治疗为一线推荐 3. 可尝试咪喹莫特治疗 系统治疗 1. 激素 2 免疫抑制剂：MTX、雷公藤、CTX、霉酚酸酯 3. 活血化淤中药 复旦大学附属中山医院皮肤科近几十年来从事硬皮病的研究和诊治。目前设有结缔组织病亚专科和中西医结合治疗难治性皮肤病亚专科。有自己研发的治疗硬皮病的中药，造福成千上万的硬皮病和结缔组织病患者。

西药治疗：主要是针对系统性硬化症（全身性硬皮病），严重的局限性硬皮病，如致残性全硬化性硬斑病，泛发型硬斑病。主要药物有：糖皮质激素，免疫抑制剂，血管扩张剂，中药丹参注射及其它疗法。中药治疗：对局限性硬皮病的治疗优势明显，口服中药配合中药局部外治可有效改善局部血液循环，促进脉络通畅，增强患者自身的抵抗力，调节免疫功能，疗效确切可靠。 1．硬皮病内服中药要根据中医辨证分型分期给予治疗。病情较轻可以服用中成药类如积雪甙片，薄芝片等。2．中药汽疗，是用中草药煎煮产生的药汽熏蒸人体来治病的一种外治疗法。皮肤是人体最大的器官，除有抵御外邪侵袭的保护作用外，还有分泌、吸收、渗透、排泄等多种功能。中药汽疗就是利用皮肤这一生理特性，使药物通过皮肤表层渗透吸收后，再经真皮层转运入血液循环而发挥药效。药汽还通过温热刺激使皮肤毛细血管扩张，促进血液及淋巴液的循环，新陈代谢增强，使皮肤病变组织营养得以改善。药汽的温热刺激使全身出汗毛孔开放，帮助“废物”排出体外，给人以舒畅淋漓之感。 3．中药浸浴或热敷治疗：如果没条件做中药汽疗时,可选用一些中药煎汤泡澡或热敷。按自身体质及耐受调节水温，一般37～40℃，每日1～2次，每次30分钟。皮损发于头面、腰背、腹部及近端者，也可将药碾粉用开水拌湿，装入布袋置于患处。１个月为一疗程。对系统性硬皮病患者可将煮沸的药水去渣取液,倒入浴池内,患者全身浸入药液中,同时用药液浸湿毛巾敷面, 每次浸浴15～30分钟。嘱咐患者冬季注意保暖,防止感冒发生。 4．在采用中药浸浴或热敷时，若能配合电离子透入法,可使中药与电磁场、红外线、热疗一起共同作用于病损处，较单用中药浸浴疗效更好。 5．丹参，当归注射液局部注射治疗局限性硬皮病，每15ｄ注射1次，10次为一疗程。 6．光疗：局部紫外光照射，用含1mg／mL甲氧补骨脂素的浴液浸泡患处20分钟，然后用紫外光照射，每周三次。可用于系统性和局限性硬皮病。 7．局部外用积雪苷霜，卡泊三醇（达力士）软膏，激素类软膏每日2次。 8．局部针灸治疗也可用于局限性硬皮病。

硬斑病（morphea）、限制性硬皮病(circumscribed?scleroderma) ,又称局限性硬皮病（localized scleroderma，LS）,为了与局限性系统性硬化症（Limited Systemic Sclerosis，LSSc）相区分，有些学者将其翻译为局灶性硬皮病，是一种相对少见的特发性炎症性疾病，可导致皮肤发生硬化性斑块。该病可发生于成人和儿童，女性患病多于男性。（图6-9） 图6 典型斑块状硬斑病临床表现 图7 典型斑块状硬斑病临床表现 图8 典型线状硬斑病临床表现 图9 典型刀砍状硬皮病临床表现 病理表现 硬斑病的病理表现因活检部位、病变分期和病变深度的不同而不同。从炎性病变部位取材的活检显示间质和血管周围炎症细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主，也可能有嗜酸性粒细胞、肥大细胞和巨噬细胞(图10)。炎症可能延伸至皮下组织。此外，还可能观察到组织水肿、血管扩张迂曲、胶原束变粗。 图10 真皮增厚、血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润。 随着硬化的进展，病变显示真皮乳头层均质化和变粗的胶原束延伸至网状真皮层或更深层(图11)。小汗腺周围的脂肪减少，晚期的硬化病变显示附属器结构受压并丢失。血管稀少，残留血管显示管壁纤维化和管腔狭窄。深部硬斑病的标本中，深部网状真皮层、皮下组织和筋膜显示出硬化性改变。 图11 真皮全层硬化延伸至脂肪层，伴胶原束增厚和小汗腺闭塞（箭头）。 硬斑病萎缩期的特征是炎症细胞浸润消失、硬化减少，以及附属器结构缺失。毛细血管扩张可能明显。 病 因 该病病因并不明确，有关硬斑病的发病机制的理论通常是从系统性硬化症的研究中推导而来的。硬斑病的发病机制可能涉及多种因素，包括自身免疫、遗传，以及血管功能障碍。有人提出多种环境因素(如辐射、感染或环境暴露)也可能促进了疾病的表达。 鉴别诊断 多种其他疾病可表现出与硬斑病相似的临床特征，结合病史及组织学检查不难排除相似临床表现的疾病。 图12 系统性硬化症。详细地询问病史及体格检查，患者具有肢端硬化和雷诺现象的显著特征。 13 硬化性苔藓。该病好发于小阴唇、大阴唇、阴茎头和阴茎包皮。 图14 嗜酸细胞性筋膜炎。其特征为快速出现的对称性、疼痛性、水肿性大斑块，随后演变为纤维化性病变。 图15 脂肪皮肤硬化症。通常发生于小腿，伴有慢性静脉功能不全。患者表现为硬化斑块(有时呈环形)，使得小腿形似倒置的香槟酒瓶。 治 疗 对于该病的诊断，需要详细的病史资料，许多炎症性疾病可最终导致表浅或深部皮肤硬化，例如：慢性静脉功能不全、长期的维生素K1注射、硅树脂或石蜡油植入，放射性物质接触；虽然有些学者将其归类于硬斑病样皮肤病，但也可以作为病因治疗，停用或避免再次接触可疑药物。外用糖皮质激素，肌注青霉素，口服激素以及各种光疗的应用，在相关报道均可见良好的效果。

硬皮病表现： 硬皮症是一种以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩为特征的结缔组织病，表现为患者的皮肤、指动脉、滑膜等出现硬化。 下面让我们详细了解一下硬皮症的症状吧。 硬皮症患者的皮肤受到不同程度得损害，根据程度划分为几种类型：1、局限性硬皮病，患者仅远端肢体皮肤变厚，躯干不受侵犯。症状有：钙质沉积、指端硬化、雷诺现象，毛细血管扩张；2、弥漫性硬皮病，表现为肢体远端及近端躯干皮肤增厚。