银屑病

银屑病有冬重夏轻的特点，绝大部分的人夏季不治疗皮损也会慢慢变好，对于好发在头部的皮损，剃光头或者把头发理短，多晒太阳，对病情也是有缓解的。生物制剂和小分子药物的使用让越来越多的银屑病患者实现了皮损清除，有的患者病情没有完全控制住就停药，导致病情反跳，有的患者皮损完全清除，却不敢停药，担心停药后病情复发。夏天，对银屑病本身是一个很友好的季节，对于皮损完全清除，且皮肤屏障已经恢复正常的患者，可以考虑停药观察，或者延长给药间隔，一般不太推荐减少药物剂量。要注意饮食，清淡为主，控制体重，多运动，避免熬夜，忌烟酒。

目前治疗方法较多，根据患者的病情，建议选择个体治疗方案。1、局部外用药物治疗。包括糖气质激素类药物，煤焦油制剂，钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物，维A酸制剂等。2、UVB光疗3、系统治疗，包括免疫抑制剂，生物制剂，维甲酸等，中医中药等

一、儿童银屑病的本质与流行病学儿童银屑病（俗称儿童牛皮癣）是一种慢性炎症性皮肤病，典型表现为红斑覆盖银白色鳞屑，可伴瘙痒或疼痛。我国儿童银屑病患病率约为0.1%-0.3%，且近年来呈上升趋势。研究发现，约30%的患儿有家族史，冬季易加重，夏季缓解。---二、病因与发病机制1.遗传因素-基因易感性：若父母一方患病，子女发病率约16%；双方患病则风险达50%。已发现多个易感基因位点（如HLA-Cw6）与免疫调控相关。-表观遗传调控：环境因素可通过DNA甲基化等机制激活沉默基因，诱发疾病。2.感染触发-链球菌感染：扁桃体炎等上呼吸道感染是重要诱因，抗链球菌溶血素O（抗O）升高提示感染相关性银屑病。链球菌超抗原可激活T细胞，诱发皮肤炎症。-病毒与真菌：部分患儿发病前有疫苗接种史或真菌感染史。3.免疫失衡-Th17/Treg失衡：Th17细胞过度活化导致IL-17、IL-23等炎性因子释放，加速角质细胞增殖。-肠道-皮肤轴紊乱：肠道菌群失调（如双歧杆菌减少）可破坏免疫稳态，增加肠漏风险，毒素入血后激活皮肤免疫反应。4.环境与行为因素-饮食影响：高糖、高脂饮食及牛奶蛋白消化不良可能加剧炎症；维生素D缺乏与病情严重度相关。-心理压力：家庭矛盾、学业压力等可导致皮质醇升高，抑制调节性T细胞功能。---三、诊断关键点-抗O检测：血清抗O升高提示链球菌感染相关性银屑病，需结合扁桃体检查。-皮肤镜与病理：典型表现为奥斯匹兹现象（刮除鳞屑后见薄膜与点状出血）。-肠道菌群检测：粪便菌群多样性分析可评估产丁酸菌等有益菌水平。---四、治疗方案西医方案1.局部治疗-糖皮质激素：弱效制剂（如氢化可的松）短期用于急性期。-维生素D3衍生物（如卡泊三醇）：调节角质细胞分化，减少鳞屑。-钙调磷酸酶抑制剂:他克莫司软膏，比美莫司软膏。-PDE4抑制剂:克立硼罗软膏2.系统治疗-抗生素：青霉素类用于抗O升高的链球菌感染者。-生物制剂：IL-17/IL-23抑制剂（如司库奇尤单抗）用于中重度患儿。3.物理治疗-窄谱UVB光疗：每周2-3次，可抑制表皮过度增殖。中医方案1.辨证论治-血热型：犀角地黄汤加减（清热凉血）。-血瘀型：桃红四物汤加减（活血化瘀）。-中药益生菌发酵制剂口服-中医经络调理2.外治法-中药浴：苦参、黄柏等煎汤外洗，缓解瘙痒。---五、预防与管理策略1.感染防控-反复扁桃体炎患儿可评估扁桃体切除必要性。-接种流感疫苗，减少呼吸道感染风险。2.饮食调整-增加抗炎食物：深海鱼（富含Omega-3）、西兰花（含萝卜硫素）。-避免过敏原：牛奶蛋白过敏者改用深度水解奶粉。3.肠道菌群调节-补充益生菌（如鼠李糖乳杆菌）和益生元（如菊粉）。-肠菌移植4.心理干预-家庭心理辅导结合正念训练，降低皮质醇水平。---六、典型案例与预后8岁患儿因反复扁桃体炎诱发银屑病，抗O升高至500IU/mL。治疗方案：-急性期：阿莫西林克拉维酸钾+卡泊三醇软膏。-缓解期：益生菌补充+窄谱UVB光疗。3个月后皮损消退90%，抗O降至200IU/mL。---结语儿童银屑病是遗传、免疫与环境交互作用的结果。通过抗感染治疗、免疫调节及肠道-皮肤轴管理，多数患儿可实现长期缓解。家长需关注孩子的身心状态，避免过度治疗，在医生指导下制定个性化方案。

银屑病和皮炎症状有很多相似之处，很多银屑病患者都把银屑病错当成皮炎治疗，从而耽误了银屑病治疗。在这里要提醒银屑病患者们：切勿把早期银屑病当成皮炎！银屑病和皮炎之间的区别，很多方面也能体现。01发病病因区别01银屑病多数人认为银屑病是受基因控制，其实也会受外界其他因素的影响。患者受到紧张的情绪或者是过度的疲劳就会引起疾病的产生或是加重。精神过度兴奋、忧郁、紧张、焦虑、恐怖或神经衰弱，造成大脑皮层的调节功能紊乱。02皮炎皮炎可能是由于接触机械性、项环擦伤、自体挫伤、搔抓引起外伤性皮炎、烫伤、冻伤、放射性损伤等。此外，也可能是由于化学性、化学洗浴剂涂擦刺激性药物，脓性分泌物长期刺激，真菌性、小孢子菌、石膏样小孢子菌、须发癣菌。02皮疹形态不同01银屑病银屑病皮损表面干燥，通常表现出红色鳞屑性斑块，当用棉签或者镊子刮除时会有刮蜡感。刮除表面的白色厚重鳞屑后可见淡红色半透明的薄膜，剥去薄膜可见点状出血。02皮炎特应性皮炎的皮损症状多样，一般以斑疹、丘疹居多，患者会由于剧烈的瘙痒感。经常不由自主地抓挠，因此皮损处容易渗出与结痂。且经常呈现出对称性皮损。03好发部位不同01银屑病银屑病患者的皮损的好发部位是头皮、躯干、臀部和四肢伸侧面。02皮炎特应性皮炎好发于肘窝、腿弯等屈侧部位。04临床表现不同01银屑病皮肤损害是覆盖有厚层银白色鳞屑的红斑，鱗片像蜡滴一样被刮下来。刮鱗屑后可见薄膜和点状出血，瘙痒程度不一。02皮炎基本损害为多角形扁平丘疹，皮肤颜色微红或正常。表面可覆盖少量毛茸茸的鳞屑，呈苔藓样改变，瘙痒剧烈。无论是哪种皮肤疾病，不乱涂乱用药，不听信偏方，采取专业治疗手段可以保证疾病不易复发。

银屑病也叫牛皮癣。虽然世界范围内，中国人的患病率是最低之一。但是，中国的患病总数仍有230万（95%CI：0.9-610万），居世界第三（全世界前7名排序为：美国、印度、中国、德国、巴西、法国、英国）[1]。银屑病因为有各种并发症，且提示心脑血管病高危状况，因此其疾病负担并不轻。随着科技的进步，对银屑病有更深更全面的了解，它的疗效也有革命性进步。本系列主题是为从基础到临床诊疗细节来全面介绍银屑病的相关知识，从而帮助医生们更好的服务病人。脓疱型银屑病（PustularDisease）可独立发生，也可以在原有的银屑病基础上发生。它可以呈全身泛发性分布，也可以局限性分布特定部位。这种多样化的临床表现，也说明脓疱型银屑病可能并不是一种疾病，而是一组疾病的集合。参考欧洲罕见和重度银屑病专家网络（EuropeanRareandSeverePsoriasisExpertNetwork，ERASPEN）的一篇共识声明，我们将脓疱型银屑病分为3种表型：泛发性脓疱型银屑病（GPP）Hallopeau连续性肢端皮炎（ACH）掌跖脓疱病（PPP）值得注意的是，白细胞介素36受体拮抗因子（IL-36Ra）突变的病人较为特殊。病人表现为泛发性脓疱型银屑病，但有突然发作的显著炎症活动，严重的肾脏、肝脏（中性粒细胞性胆管炎）或呼吸系统（中性粒细胞性肺炎、急性呼吸窘迫综合征）异常，最终可能带来死亡。该类病人倾向于独立于银屑病，而应列入单基因自身炎症性疾病这一大类疾病。不过，基于习惯，也在本系列讨论。一、泛发性脓疱型银屑病概述泛发性脓疱型银屑病（GPP）是一种罕见、严重的脓疱型银屑病，其特征是表皮中广泛、反复的富含中性粒细胞的脓疱形成，可伴有发热和全身炎症。1910年，LeopoldvonZumbusch首次报道了泛发性脓疱型银屑病，他描述了一名斑块状银屑病患者，该患者在20年的时间里经历了9次泛发脓疱性皮疹[2]。此后，最早发表的规模最大的病例系列研究（囊括104例患者）是由Baker和Ryan在1968年发表[3]。作者将GPP分为4种临床变异型：vonZumbusch型GPP、环状脓疱型银屑病（APP）、局部GPP和发疹型GPP。当然，今天的角度来看，这样的分型并不是很妥当。根据2024年7月国际银屑病委员会的泛发性脓疱型银屑病的国际共识定义和诊断标准：全身性脓疱型银屑病是一种全身性炎症性疾病，其特征是皮肤红斑和肉眼可见的无菌脓疱。它可以伴或不伴全身症状、其他银屑病类型和实验室异常。GPP可能表现为伴有广泛脓疱的急性型或具有环状表型的亚急性变异型，确定的基本标准是：“红斑基底肉眼可见无菌脓疱，不限于肢端区域或银屑病斑块内”[4]。二、流行病学GPP是罕见的，它可发生于所有种族人群。GPP最常发生于中年人，在已发表的报道中，患者的平均年龄通常为40-60岁。GPP也可发生于婴儿和儿童。其中，环形脓疱型银屑病是儿童脓疱型银屑病的最常见表现，一般认为男童更常见。大约31-78%的GPP患者既往患有另一个类型银屑病。从出现银屑病到发生GPP通常要经过多年，一些GPP患者甚至先有持续时间≥20年的其他类型银屑病。没有其他银屑病病史的GPP患者为基因IL36RN突变的可能性更大。三、病理生理学第一个被鉴定出跟脓疱病有关的单基因疾病是IL-1受体拮抗剂缺陷[5]。在2009年的原始报告中的9名儿童中，有8名患有皮肤脓疱病，范围从离散的脓疱到全身性的严重脓疱病，患者在出生时或2.5周龄时出现；除皮肤脓疱外，病人还有无菌多灶性骨髓炎、骨膜炎。但此时还没有联系到脓疱型银屑病。2011年对突尼斯的9个常染色体隐性遗传性GPP家族的研究认为，IL36RN基因突变是这类GPP病人的遗传基础[6]。这是第一个确定的GPP有关的单基因。IL-36细胞因子属于IL-1家族，该家族由11个成员组成：IL-1（IL-1α、IL-1β、IL-1RA）、IL-18、IL-33、IL-36（IL-36α、IL-36β、IL-36γ、IL-36RA）、IL-37和IL-38。它以自分泌或旁分泌方式由各种细胞类型表达并作用于各种细胞类型，包括角质形成细胞、上皮细胞和免疫细胞。角质形成细胞是皮肤中IL-36的主要来源。IL-36表达可由其他促炎细胞因子诱导，包括IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）和IL-17A。IL-36以全长“pro-IL-36”的形式分泌。当暴露于中性粒细胞衍生的蛋白酶（包括弹性蛋白酶、组织蛋白酶G或蛋白酶3）时，IL-36细胞因子被酶裂解成截短形式，其生物活性提高超过500倍。这种截短的IL-36可以通过IL-36R反作用于角质形成细胞，诱导更多的IL-36表达，放大回路，以及中性粒细胞趋化因子的表达，如CXCL1、CXCL2、CXCL6和CXCL8（IL-8），这些因子逐渐吸引更多的中性粒细胞进入皮肤。IL-36细胞因子在调节先天免疫系统中起关键作用，不受控制的表达和激活会导致自我延续的炎症级联反应。图1. 自分泌和自身炎症回路[7]IL-36也作用于T细胞和树突状细胞。在树突状细胞中，IL-36激活促进成熟并增加MHCII类以及共刺激分子CD80和CD86的表达，此外还促进促炎细胞因子（包括IL-1、IL-23、TNF和IL-6）的分泌。全长“pro-IL-36”导致T细胞诱导IFN-γ、IL-4和IL-17，并且还被证明可促进GPP中的克隆性CD4T细胞扩增和IL-17A的产生。众所周知，IL-17炎症因子通路是慢性斑块型银屑病发病的关键一环。而T细胞和树突状细胞中的IL-36激活可以解释在许多接受抗TNF或抗IL-17A药物治疗的GPP患者中观察到的治疗效果。然而，并非所有GPP患者都有IL36RN突变。目前发现，在发病年龄较小、没有其他类型银屑病前驱病史的GPP病人群里更常见到IL36RN突变。同时，IL36RN突变并不只发生于GPP，PPP、ACH和急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）患者中也可见到。有人提出，在有IL36RN突变的情况下发生的脓疱性发疹，无论是诊断为GPP还是AGEP，都应视为一种独特的遗传病。而GPP和AGEP的免疫组化通路特性相同，也支持了这一观点。这就带来一个问题，即IL36RN突变的GPP是否应该从GPP中独立出去，成为一个单独疾病，而非GPP中的一个？或者，我们认为GPP不是一种疾病，而是一组疾病。除上述两个基因外，我们还发现了GPP相关的其他基因异常。比如：含半胱天冬酶募集结构域的蛋白14（CARD14）衔接蛋白复合物1亚基sigma3（AP1S3）、肿瘤坏死因子-α诱导的蛋白3相互作用蛋白1（TNIP1）丝氨酸蛋白酶抑制剂基因丝氨酸蛋白酶抑制剂基因Serpin家族A成员3（SERPINA3）继2009年发现IL1RN，2011年发现IL36RN突变，2012年，在几个大家庭中发现了CARD14的功能获得性突变，其中有多例斑块状银屑病、银屑病关节炎和脓疱型银屑病患者[8]。这其实回答了18年前——即在1994年报道的银屑病易感性2（PSORS2）基因座背后的基因到底是谁的问题[9]。CARD14属于含CARD的膜相关鸟苷酸激酶样结构域蛋白（CARMA）支架蛋白家族，在IKK蛋白的募集和激活以及NF-κB信号通路的激活中起关键作用。2014年，发现AP1S3突变使患者易患脓疱型银屑病[10]。AP1S3干扰角质形成细胞自噬，进而通过p62的积累导致NF-κB信号传导的异常激活。AP1S3缺陷细胞的IL1B和IL36AmRNA表达增加，CXCL8（IL-8）的表达和分泌增加。所有脓疱型银屑病亚型中均有AP1S3突变[11]，似乎在ACH亚型中最为常见[10]。欧洲血统的GPP患者中AP1S3的变异频率约为10.8%[12]，该致病性变异主要分布于欧洲人，似乎很少分布于东亚人和非洲人。2016年，中国学者对中国汉族TNF-α诱导的蛋白3相互作用蛋白1（TNIP1）基因与银屑病之间的关联做出了开创性研究[13]。该研究证实TNIP1的多态性与中国汉族人群的GPP相关。但是，未发现与PPP的关联。在2020年，研究发现SERPINA3功能丧失突变跟GPP有关[14]。SERPINA3编码一种角质形成细胞来源的丝氨酸蛋白酶，该蛋白酶与不同的蛋白酶相互作用以抑制其活性。它参与了全长分泌的IL-36细胞因子加工成更活跃的截短形式，从而参与了IL-36活性的信号通路。实际上，迄今为止确定的大多数易患脓疱型银屑病的遗传变异都涉及IL-1或IL-36活性的信号通路或生物过程。