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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 一、本指南涵盖的生物制剂范围 本指南纳入的生物制剂是截至2021年8月我国批准用于银屑病治疗并已上市应用的生物制剂,包括①肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂:依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(inflaximab)、阿达木单抗(adalimumab);②白细胞介素12/23(IL-12/23)抑制剂:乌司奴单抗(ustekinumab)、古塞奇尤单抗(guselkumab);③白细胞介素17A(IL-17A)抑制剂:司库奇尤单抗(secukinumab)、依奇珠单抗(ixekizumab)。 二、各种生物制剂的临床应用 (一)TNF-α抑制剂 1. 依那西普(重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白): (1)适应证:我国批准依那西普的生物类似物用于成年人中重度斑块状银屑病的治疗(推荐强度:A)。 (2)使用方法:推荐25 mg每周2次或50 mg每周1次皮下注射(推荐强度:A)。肥胖或治疗期间复发或应答不充分的银屑病患者可考虑增加剂量至50 mg每周2次(推荐强度:C)。 (3)不良反应:最常见不良反应是注射局部反应,包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等,通常发生在治疗初期,随后治疗中发生频率降低,平均持续3~5 d,无需特殊处理,极个别患者可能需要停药并对症处理。 2. 英夫利西单抗: (1)适应证:我国批准的适应证是需要系统治疗且对环孢素、甲氨蝶呤或光疗、光化学疗法(PUVA)等系统治疗无效、禁忌或不能耐受的成人中重度斑块状银屑病(推荐强度:A)。 (2)使用方法:分别于0周、第2周、第6周及以后每隔8周各给予5 mg/kg静脉滴注,每次静脉滴注时间不得低于2 h,滴注结束后应继续观察1~2 h(推荐强度:A)。 (3)不良反应:最常见的不良反应包括输液反应、上呼吸道感染、病毒感染(如流感、疱疹病毒感染)、头痛、鼻窦炎、腹痛、恶心等。 3. 阿达木单抗: (1)适应证:我国批准的适应证是需要系统治疗的成人中重度斑块状银屑病以及对局部治疗和光疗反应不佳或不适于该类治疗的4岁及以上儿童与青少年重度斑块状银屑病(推荐强度:A)。 (2)使用方法:成人首次剂量80 mg,自首次给药后1周开始每2周皮下注射40 mg(推荐强度:A)。治疗16周未出现满意疗效时应慎重考虑是否继续治疗(推荐强度:C)。 (3)不良反应:最常见的不良反应是感染(如鼻咽炎、上呼吸道感染和鼻窦炎)、注射部位反应(红斑、瘙痒、出血、疼痛或肿胀)、头痛和骨骼肌肉疼痛等。 (二)IL-12/23抑制剂 1. 乌司奴单抗: (1)适应证:我国批准的适应证为对环孢素、甲氨蝶呤或PUVA等系统性治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成人中重度斑块状银屑病(推荐强度:A)。 (2)使用方法:分别在第0周、第4周及以后每隔12周给予45 mg皮下注射。体重>100 kg的患者,建议每次剂量为90 mg(推荐强度:A)。若患者在第28周(即给药3次后、第4次给药前评估)疗效不满意,应考虑调整剂量至90 mg;如应答仍不充分,可调整治疗间隔至每 8周给药1次,如仍持续无效则考虑停止给药(推荐强度:A)。 (3)不良反应:最常见不良反应有鼻咽炎和头痛,其中大多数为轻度。常见不良反应还包括上呼吸道感染、鼻窦炎、头晕等。 2. 古塞奇尤单抗: (1)适应证:我国批准的适应证是适合系统性治疗的中重度斑块状银屑病成人患者(推荐强度:A)。 (2)使用方法:推荐剂量为第0周和第4周时100 mg皮下注射,之后每8周接受1次相同剂量维持治疗(推荐强度:A)。 (3)不良反应:最常见的不良反应是上呼吸道感染,常见不良反应包括头痛、腹泻、关节痛、注射部位红斑、转氨酶升高等。 (三)IL-17A抑制剂 1. 司库奇尤单抗: (1)适应证:我国批准司库奇尤单抗用于治疗符合系统治疗或光疗指征的中重度斑块状银屑病成人及体重 ≥ 50 kg的6岁及以上儿童患者(推荐强度:A)。 (2)使用方法:成人每次300 mg,分别在第0、1、2、3、4周皮下注射,随后维持该剂量每4周给药1次(推荐强度:A)。 (3)不良反应:最常见不良反应是上呼吸道感染(如鼻咽炎、鼻炎),常见不良反应包括口腔疱疹、流涕、腹泻等。 2. 依奇珠单抗: (1)适应证:我国批准的适应证为适合系统治疗或光疗的中重度斑块状银屑病成人患者(推荐强度:A)。 (2)使用方法:成人推荐剂量为在第0周皮下注射160 mg,之后分别在第2、4、6、8、10和12周各注射80 mg,然后维持剂量为80 mg每4周1次(推荐强度:A)。 (3)不良反应:最常见的不良反应有注射部位反应(红斑、肿胀、疼痛)和上呼吸道感染(鼻咽炎)。 三、生物制剂的应用原则和推荐意见 生物制剂主要用于中重度、难治性及特殊类型银屑病患者。治疗开始前应慎重权衡利弊,严格筛选适应证,充分考虑患者的可能不良反应风险和经济因素(包括医疗保险因素),同患者或其监护人进行充分沟通且取得知情同意。 (一)治疗选择 对于斑块状银屑病,IL-17A抑制剂、IL-12/23抑制剂或TNF-α抑制剂均可选择,而对于关节病型银屑病则优先推荐TNF-α抑制剂,也可选用IL-17A抑制剂或IL-12/23抑制剂(推荐强度:C)。 从安全性考虑,对于有罹患结核病、乙型肝炎、心衰的高风险因素或有既往病史者,IL-17A抑制剂和IL-12/23抑制剂的安全性优于TNF-α抑制剂(推荐强度:C)。对于易发生过敏和有发生结缔组织病高风险的患者,尽量选择完全人源性制剂,包括阿达木单抗、乌司奴单抗、司库奇尤单抗、古塞奇尤单抗以及依那西普或其生物类似物(推荐强度:C)。对于有系统性真菌感染、炎症性肠病病史或家族史者,建议尽量不选用IL-17A抑制剂(推荐强度:C)。 (二)疗效评估 生物制剂治疗过程中需对患者的疗效和安全性等情况进行持续评估。建议以皮损完全清除(PASI100)或PASI90、研究者总体评分0/1作为达到满意疗效的指标(简称达标),而最低疗效标准则应达到PASI50或生活质量改善(如皮肤病生活质量指数改善 ≥ 4分或情绪低落缓解)(推荐强度:C)。 (三)维持治疗与停药时机 银屑病是反复发作性疾病,多数生物制剂治疗方案有诱导治疗和维持治疗两个阶段,且长期维持治疗对患者生活质量的改善优于间断治疗。根据我国国情,综合考虑治疗需求、安全性和经济承受能力可减量维持治疗或停药。 停药后应注意观察病情变化,疾病复发时可酌情给予外用药物、紫外线光疗或传统系统药物治疗,病情需要时可重启生物制剂治疗。 四、生物制剂用药前的筛查与治疗过程中的监测 进行生物制剂治疗之前要对患者的健康状况进行充分评估,重点关注有无感染、恶性肿瘤等疾病,拟应用TNF-α抑制剂者还应注意有无心功能不全,拟应用IL-17A抑制剂者还应注意有无炎症性肠病(推荐强度:A)。 治疗过程中也要进行动态随访观察,以确保患者的安全,如应注意监测皮肤癌(NMSC)的发生,特别是应用TNF-α抑制剂者及高危患者(曾患皮肤恶性肿瘤及接受长期光疗)。出现异常检查结果时要进行综合分析,必要时请相关学科进行全面评估,以决定是否可以应用生物制剂或需采取何种应对措施。 五、特殊人群生物制剂的应用 (一)妊娠期与哺乳期患者 生物制剂作为妊娠期斑块状银屑病的三线治疗,对于病情严重或不稳定病例,为维持母婴健康,在患者充分知情同意下可考虑使用。目前已经在中国上市的生物制剂,除依奇珠单抗和古塞奇尤单抗尚没有数据外,其他药物美国FDA的妊娠期安全性评级均为B级。 (二)儿童 国内使用生物制剂治疗儿童银屑病的临床数据有限,除阿达木单抗和司库奇尤单抗在我国获批用于治疗儿童银屑病外,其余生物制剂在儿童的应用主要参考美国或欧洲的推荐意见。 1. 依那西普:2009年欧洲批准用于治疗6岁以上对传统系统治疗反应不佳的儿童重症斑块状银屑病。 2. 阿达木单抗:2015年欧洲批准阿达木单抗作为4岁以上重症斑块状银屑病患儿的一线治疗。2020年阿达木单抗(修美乐)成为我国首个获批用于治疗4~18岁儿童及青少年银屑病的生物制剂。。 3. 乌司奴单抗:2015年美国、2017年欧洲批准用于12岁以上对其他系统性治疗或光疗法反应不佳的青少年重度斑块状银屑病,且均于2020年批准扩大年龄限制为6岁以上儿童。 4. 司库奇尤单抗:2020年欧洲、2021年美国批准用于治疗6岁及以上符合全身治疗和光疗指征的儿童中重度斑块状银屑病。 5. 依奇珠单抗:美国和欧洲均批准依奇珠单抗用于治疗6岁及以上儿童和青少年中重度斑块状银屑病。 6. 其他生物制剂:迄今国内外均未批准英夫利西单抗和古塞奇尤单抗用于18岁以下儿童和青少年银屑病患者。 (三)结核病患者 已有许多使用TNF-α抑制剂的患者发生结核感染或再激活的报道,尽管TNF-α抑制剂之外的其他生物制剂导致结核分枝杆菌再激活的风险很低,但仍建议对准备接受所有生物制剂治疗的银屑病患者均进行结核病筛查和评估。 活动性结核病患者禁用生物制剂。对于非活动性结核病和结核潜伏感染患者,应慎用生物制剂,如需要使用,则应在治疗前先给予预防性抗结核治疗。 (四)HBV感染者 应重视生物制剂治疗后导致HBV再激活。将诱发HBV再激活风险发生率 < 1%、1%~10%和 > 10%分别界定为低、中和高风险,多数研究提示,各种生物制剂均处在中高风险水平,因此无论选择何种生物制剂,均应常规筛查血清HBV抗原抗体(俗称乙肝两对半),必要时需检测血中HBV-DNA拷贝数。对于HBsAg阳性及仅HBcAb阳性者接受生物制剂治疗后应每1~3个月监测1次肝功能、HBV抗原抗体及HBV-DNA,以及时发现HBV再激活。一旦发现HBV再激活则按HBV活动性感染处理(推荐强度:C)。 (五)恶性肿瘤患者 生物制剂具有靶向免疫抑制作用,理论上有导致肿瘤进展的潜在可能,但目前的国内外研究均无明确证据表明生物制剂治疗银屑病会增加恶性肿瘤发生、复发、转移的风险。恶性肿瘤并非生物制剂治疗的绝对禁忌,但需进行肿瘤筛查及对已有肿瘤进行严密监测,充分评估患者的风险及获益,必要时联合肿瘤相关科室进行多学科共同诊治(推荐强度:A)。 (六)生物制剂与疫苗接种 银屑病患者在生物制剂治疗过程中,同时接种灭活疫苗或重组疫苗不增加安全性方面的风险,但可能影响免疫效果。接种活疫苗理论上有造成病毒播散的风险,应十分慎重。对于接种活疫苗前后需要停用生物制剂的时间目前意见尚不一致,有专家建议在接种活疫苗前后都应停止使用生物制剂至少2~3个半衰期(推荐强度:C)。也有专家提出接种活疫苗前需停用生物制剂4周或更长时间,具体时间视生物制剂的半衰期而定(推荐强度:C)。 目前我国接种的新冠病毒疫苗为灭活疫苗、腺病毒载体疫苗或重组蛋白疫苗,均不属于活疫苗,因此银屑病患者在生物制剂治疗过程中可同时接种新冠疫苗(推荐强度:C)。 (七)生物制剂与外科手术 目前生物制剂对围手术期的影响尚缺少大样本、确凿的研究数据。尽管有研究显示手术前停用或者继续使用TNF-α抑制剂并不影响包括感染在内的手术并发症的发生,但生物制剂理论上确有可能影响伤口愈合及增加感染的风险,故建议根据手术风险的高低予以分类处理:①低风险手术:如消化道、泌尿道、呼吸道的内镜手术,牙科治疗,皮肤手术,乳腺活检或切除,眼部手术,整形手术或关节置换术等,不需要停药;②中高风险手术:如泌尿系统、胸部、腹部、头颈部及感染部位手术等,应根据不同生物制剂的半衰期术前停药10~80 d不等(3~4个半衰期)。2021年12月07日 1996 2 2
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2021年12月03日 753 0 1
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顾伟杰副主任医师 空军特色医学中心 皮肤科 目前阿达木单抗和苏金单抗已引进我院,并可走医保报销,工薪阶层可接受。用药前须化验,化验耗时长,强烈建议在当地或附近医院化验后带结果就诊,包括血常规、手术感染八项(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体),IGRA 或T-spot(呼吸科可开单)、肝肾功、肺部CT、抗核抗体。为加强用药安全性和银屑病慢病管理,我的复诊银屑病患者可提前预约周一上午、周二全天、周三上午普通号,找我看化验结果复诊,普通号每天两个名额。 1、阿达木单抗 第一针皮下注射80mg;间隔1周后,注射第二针,40mg;从注射第二针开始算起,每两周注射一次,每次注射40mg,每年注射24支药。空军特色医学中心已引进,医保报销。 2、司库奇优单抗 每周1次,密集针连续5次,每次注射300mg,5次后每个月一次。我院已引进。2021年12月01日 1711 0 3
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张明副主任医师 海南省第五人民医院 皮肤性病科 在银屑病的治疗中,阿维A联合用药有多种方案,包括阿维A联合雷公藤多苷、环孢素、麦考酚酯、白芍总苷、复方甘草酸苷以及联合中药、外用药物等。通常认为,联合用药的好处在于单一用药量小,副作用小,疗效增强。 1,脓疱型银屑病是最严重的银屑病类型之一,起病急,病情重,常伴高热和白细胞升高,甚至危及生命, 其诱发因素包括药物的不当使用、感染及妊娠等,其治疗药物包括维A酸、免疫抑制剂(环孢素、甲氨蝶呤、麦考酚酯、雷公藤多苷)、生物制剂、糖皮质激素等。 泛发性脓疱型银屑病的治疗药物中首选阿维 A,另外环孢素A 和甲氨蝶呤也可作为一线治疗药物。效果欠佳的难治性泛发性脓疱型银屑病患者可联合用药治疗,通过联合用药以低剂量环孢素治疗,可减少不良反应。环孢素A与阿维A联合应用的依据是环孢素A起效快,而阿维A起效慢、复发率低、不良反应小,可长期服用,并能减少环孢素A用量防止其引起的肿瘤或癌前病变。研究结显示两药联合使用较单独使用阿维A的痊愈率、总有效率均提高,不良发生未增加。 2,阿维A胶囊联合麦考酚酯。麦考酚酯属于新型免疫抑制剂,是治疗难治性泛发性脓疱型银屑病的二线用药,在免疫性皮肤病中应用广泛,其常见的不良反应为骨髓抑制、泌尿道反应和胃肠道反应。小剂量麦考酚酯联合阿维 A 治疗难治性泛发性脓疱型银屑病的临床疗效确切,可有效改善患者的临床症状,促进皮损消退,缩短疗程。 3,雷公藤多苷为中药雷公藤的提取物,属于免疫抑制剂,目前广泛应用于自身免疫性疾病如结缔组织疾病、大疱性疾病、红斑鳞屑性疾病、皮肤血管炎性疾病、湿疹皮炎类疾病等;而维A 酸类药物不仅能诱导角质形成细胞正常分化,还有抗增殖效应,从而干扰银屑病皮损区中性粒细胞向表皮移入,并通过影响局部细胞因子的分泌调节病变部位的炎症反应和免疫反应。 联合方案为每日给予阿维A胶囊30mg/天口服;雷公藤多苷片每日20mg,每日 3 次口服。4周为 1 疗程。后逐渐减少雷公藤多苷剂量直至停用,继续口服阿维 A胶囊以维持疗效。通过临床观察及分析,采用此方案治疗脓疱型银屑病既可较快控制病情,又能减少后期复发,治疗中虽有部分患者出现轻度转氨酶升高及甘油三酯升高,但行降脂、保肝对症治疗后可恢复正常。 目前治疗银屑病阿维A常和雷公藤多甙联合给药不仅治疗脓疱型银屑病,也可以联合治疗斑块型银屑病,红皮病型银屑病,效果优于单一给药。 4,阿维A联合白芍总苷治疗各种难治性银屑病。 使用阿维 A 胶囊存在血脂水平升高、肝损害等不良反应。白芍总苷胶囊由白芍根内提取而来,可通过多途径对自身免疫反应产生抑制效果。该药物可通过对机体细胞免疫进行调节,该药物可有效缓解局部炎性反应,且护肝效果明显,利于减轻阿维 A 胶囊对患者肝脏造成的损害,促使患者疾病转归。两药联合使用,疗效增加,肝脏副作用减少。 5,阿维A联合复方甘草酸苷,阿维A胶囊30mg/天,联合复方甘草酸苷片50mg,日3次。复方甘草酸苷具有抗炎、抗过敏,免疫调节及护肝作用。两药联合较单纯使用阿维A胶囊起效快,能够迅速地控制病情 同时治疗效果确切 ,减少了治疗过程中肝脏的不良反应。 6,另外临床报道较多的是阿维A胶囊联合各种中药口服,中药包括犀角地黄汤,黄连解毒汤,当归饮子等等,中成药包括复方青黛胶囊,银屑胶囊,克银丸等。 另外还有外用药物包括各种糖皮质激素软膏,卡泊三醇软膏,本维莫德软膏等。联合使用可以增加疗效,缩短疗程,减少副作用。 临床实践中发现长期服用阿维A需要注意以下几点:少数病人肝功能异常,此种副作用停药或者减药可以消失,必要时加用保肝药物。血脂升高者,血脂在停药或者减药可以减轻或者恢复正常,必要时加用降脂药物。若出现皮肤粘膜干燥,使用润肤霜可以缓解。另外还有一些少见的副作用如关节痛及头痛,停药或者减量可以缓解。必须强调的是阿维A要求停药两年后才能考虑怀孕。另外,酒精可以增加阿维A的肝脏毒性,所以服用阿维A期间及停药两个月内避免饮酒。服用阿维A及停药两年内不得献血。最后一点,阿维A能增强人体对紫外线的敏感性,所以治疗期间避免在日光下过度暴晒。 总体来说,阿维A的副作用可以耐受或者通过简单处理可以恢复正常,相对来说是非常安全的,单用或者联合其他药物治疗,都能得到不错的治疗效果。2021年11月25日 1667 0 1
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刘军连主任医师 垂杨柳医院 皮肤科 儿童点滴,这银屑病呢,那个他。 大多数,刚才讲过银屑病的发生啊。 呃,发生,发展啊,其中一个对于儿童来说呢,最主要的一个因素呢,还是感染因素。 其中的主要呢,是嗯,细菌感染。 嗯,有咽部的咽炎,扁体炎,对这些患者呢,嗯,如果明确了,它是一种细菌感染。 你可以口服,或者最好是进滴。 嗯,一些,嗯,抗生素。 比如说。 青霉素类的,或透光类的,或者是。 嗯,红霉素类的阿,青霉素类的一种抗生素,呃,使用,呃,半个月。 同时呢,呃,外用电。 嗯,柔和一点的。 保护剂啊。 不要用自性太强的那些,呃,那个不要用那些太强的那种,那种,那种外用的那些,那个角质剥脱症呀,角质剥脱的一些药物尽量不要用,用温和一点的方法来进行治疗。 好的,感谢主任的回答啊,然后这还是有一些陆陆续续有很多患者问的一些问题啊,然后这个患者问的问题是说,医生你好,我老公这几天腋下肚子腰部起了好多密密麻麻的。 斑丘疹,发红,特痒。 这个是不是得把那个照片到时候发给这个主任看一下,可能更能够去辨别,对吧,是啊,这可能没办法说通通过您的描述就一定是这个斑丘疹,对好,然后另外2021年11月20日 437 0 1
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 什么是皮肤屏障? 皮肤最外层称之为角质层,它是由20层扁平、相互交织的角质细胞所组成。角质细胞尤如“砖”一样坚韧,其间有尤如“灰浆”的脂质将角质细胞紧密地相互连接在一起,形成“砖墙结构”,它表面还有一层由汗液及皮脂组成的保护膜(水脂膜),共同构成了皮肤的屏障。皮肤屏障能锁住皮肤水分和油脂,并抵抗各种皮肤表面病菌入侵,对人体健康起着非常重要的保护作用。 2、皮肤病与皮肤屏障 皮肤病多种多样,不少皮肤病容易反复发作,却难以找到具体的发病原因。常见的皮肤发红、发痒、发干等“皮肤过敏”表现,实际很难找到具体的“过敏”源。但是这些皮肤病有一个共同原因可以找到——“皮肤屏障受损”,也就是皮肤表面失去了正常的保护功能而出现了皮肤水分的丢失,从而出现皮肤的干燥、脱屑或瘙痒;同时,皮肤表面的病菌容易经过受损的皮肤屏障而进入皮肤内部,从而进一步引发皮肤炎症反应。因此,皮肤屏障受损不仅是许多皮肤病的表现,而且可能是皮肤病容易反复发作的重要原因。 护肤品与皮肤屏障在皮肤病治疗中,医生不仅要使用药物,而且要使用能修复皮肤屏障功能的护肤品,也就是通过保湿护肤品来补充皮肤表面的“水脂膜”和细胞之间的“灰浆”,从而加固皮肤表层的“砖墙结构”。 3、医学护肤品的基本原料 修复皮肤屏障的保湿护肤品应具备以下3种基本原料:湿剂原料包括甘油、尿素等,能够从环境中吸收水份,补充从角质层散发丢失的水份。②封闭剂原料如凡士林、牛油果油等,能在皮肤表面形成疏水性的薄层油膜,有加固皮肤屏障的作用。③添加与表皮、真皮成分相同或相似的“仿生”原料,具有修复皮肤屏障的作用,如天然保湿因子、青刺果油、神经酰胺、透明质酸等。 4、什么是医学护肤品? 医生用于辅助治疗皮肤病的护肤品可简称为“医用护肤品”,它与普通护肤品相比,要求具有下列三个特点: A.更高的安全性: 比普通护肤品更强调配方精简、原料严格筛选、不含或尽量少含易损伤皮肤或引起皮肤过敏的物质如色素、香料、防腐剂、刺激性较大的表面活性剂等,并尽可能对原料产品作临床安全性评估。 B.明确的功效性: 保湿修复皮肤屏障功能护肤品的主要产品成分作用机制明确,并经过了科学的试验研究证实。 C.多家医院临床验证: 上市前通过多家医院皮肤科针对某些皮肤病辅助治疗的临床研究以验证护肤品的临床辅助功效和安全性。 由上面的3个特点可知,医用护肤品本身对皮肤无任何毒副作用,可酌情长期使用,以减少或减轻皮肤病的反复发作。 5、哪些常见皮肤病要使用医学护肤品? 在不同皮肤病治疗中,医用护肤品使用的方法有所不同。有些皮肤病单用保湿护肤品即可缓解病情,有些皮肤病必须在药物治疗的基础上配合使用保湿护肤品。 1.湿疹、特应性皮炎 湿疹或特应性皮炎是最常见的一种慢性反复发作性皮肤病,在急性期表现为肿胀、糜烂、渗出,在慢性期表现为干燥、脱屑。因此保湿护肤品是此类疾患慢性期治疗的基础(在急性糜烂、渗出期不宜用护肤品)。对轻度慢性期患者,单用保湿护肤品有可能缓解病情,对顽固性或伴有明显皮损的患者,在保湿护肤基础上,配合药物治疗。皮损控制以后,可考虑停用药物,继续用保湿护肤品以减少此类皮炎的复发。对于特应性皮炎患者,即使是外观正常的皮肤也是比较干燥的,因此也需要使用保湿护肤品以减少其发作。 2.银屑病 银屑病是一种表现为皮损处反复大片脱屑的慢性病,往往在冬季气候干燥时容易加重。银屑病的基础治疗是保湿护肤,同时使用相应的外用药物或紫外线光疗,必要时采用全身口服或注射药物。但该病的口服药物如阿维A或光疗又可以加重皮肤的干燥症状,因此,此时更需配合保湿护肤。 3.红皮病 红皮病是一种表现为全身皮肤发红、肿胀、脱屑的一种重症皮肤疾患,此类皮炎使患者异常难受,而且有可能使皮肤表面的细菌通过受损的皮肤屏障进入人体血液而继发全身细菌感染。因此保湿护肤非常重要,当皮损表现为大片干燥、脱屑时,宜使用带油性的凡士林软膏或硼酸软膏外抹,当红皮病表现为细小糠秕状鳞屑时,宜使用舒适度更佳的乳膏类保湿护肤品。 4.干燥性皮肤瘙痒症 该病好发于秋冬季节,尤其是中老年人皮脂腺功能下降,更容易出现干燥或瘙痒的临床症状。单用保湿护肤品一般就能明显减轻症状,但需要长期使用,必要时配合口服抗组胺药物,同时切勿过度清洁皮肤。 5.先天性鱼鳞病 由于遗传基因的异常,鱼鳞病患者有不同程度的皮肤干燥。轻度鱼鳞病患者单用保湿护肤品能缓解症状,较重患者可白天外用凡士林软膏或硼酸软膏等具有封包作用的药品,晚上再使用舒适度更佳的乳膏类保湿护肤品。 6.毛周角化病 毛周角化病患者因遗传基因的异常,使毛囊周围皮肤粗糙、干燥。轻度的毛周角化病患者,可单用保湿护肤品缓解症状,对症状明显者在保湿护肤的基础上可配合外用药物或进行果酸换肤治疗。 7.剥脱性角质松解症 是一种好发于手掌、足底的慢性反复发作性皮肤病,表现为皮肤干燥、脱屑、无明显瘙痒症状,但该病发病原因不清楚。长期外用保湿护肤品是该病的主要治疗手段,对于病情较重者可以短期外用激素乳膏。 8.面部脂溢性皮炎 面部脂溢性皮炎是一种好发于皮脂腺丰富部位的慢性皮炎。由于皮损处有明显皮肤屏障功能受损,从而出现皮肤干燥、脱屑等症状,而且容易反复发作。轻度患者单用保湿护肤品即有效;对顽固性患者在保湿护肤的基础上短期外用药物。对于鼻唇沟或鼻梁部伴有明显油腻的脂溢性皮炎可配合使用控油类护肤品。 9.玫瑰痤疮 玫瑰痤疮是一种主要发生在面部中央如面颊、前额、口周或鼻部的一种慢性皮炎,主要表现为面部中央阵发性潮红,且在日晒、情绪激动或温度升高时潮红加重,并可出现面部血管增生及红色丘疹、脓疱,少数患者可出现鼻部发红或肥大(故此病又可称之为“酒渣鼻”)。在临床上,发生于面颊、口周的患者绝大部分伴有不同程度的皮肤屏障功能受损而出现干燥、脱屑,因此在口服药物的同时保湿护肤非常重要。但发生于鼻部的患者常表现为皮肤油腻,宜使用控油护肤品。 10.激素依赖性皮炎 激素依赖性皮炎是由于长期外用激素药物或者外用含激素的护肤品而使皮肤屏障严重破环的一种慢性皮炎,保湿护肤是治疗的关键。但在停用激素3天左右以后,会出现症状的反跳(即表现为难受的干燥、瘙痒、灼热等症状加重),必须坚持使用保湿护肤品,一般在治疗2周以后症状开始逐步好转,再继续使用保湿护肤品4-8周使症状继续消退。 11.慢性光化性皮炎 慢性光化性皮炎是一种好发于中老年人暴露部位,如面颈部、手背部的慢性皮炎,具有日晒后加重的特点。此皮炎常伴有干燥、脱屑症状,在口服和外用药物的同时,需外用保湿护肤品。 12.白色糠疹 好发于儿童,该病具有自限性,不宜过度药物治疗。外用保湿护肤品是首选,必要时短期外用药物。 13.剥脱性性唇炎与口周皮炎 剥脱性唇炎是一种最常见的慢性炎症,表现为反复脱屑,唇粘膜变厚。口周皮炎发生在上唇、下颌、鼻唇部,也表现为发红、干燥、脱屑。这两种皮炎单用保湿护肤品有可能取得良好的临床疗效,对于顽固性患者可短期外用药物,待皮损好转以后即停用药物,但需长期使用保湿护肤品以减少此类皮炎的复发。 14.敏感性皮肤 面部皮肤由于皮肤屏障功能受损而出现刺痛、灼热、干燥、发红等临床表现,但不是由于某一具体皮肤疾患引起,此现象在医学上称之为“敏感性皮肤”,常见原因如下: 面部皮肤的一种亚健康状态:往往是由于气候干燥、环境污染、不良护肤习惯或患者神经功能紊乱而诱发。皮肤病的药物治疗:如痤疮或银屑病口服维甲酸药物,此类药物的副作用之一就是引起暂时性的皮肤屏障功能受损,即引起皮肤或口唇黏膜的干燥、脱屑。皮肤病的微创治疗:如现代激光或果酸换肤治疗尽管给皮肤病和皮肤美容带来了突破性的进展,但这种治疗对皮肤屏障功能有暂时性的损伤作用,应对敏感性皮肤,主要是使用保湿护肤品。 15.伴有皮肤干燥的其他皮肤病 但凡伴有皮肤干燥的其他皮肤病如神经性皮炎、玫瑰糠疹、色素性紫癜性皮炎、皮肤淀粉样变等,均可使用保湿护肤品来进行辅助治疗。 6、使用方法及说明 面部:应考虑使用温和无刺激的洁面乳,并且在洁面以后使用润肤水,再使用医用保湿护肤品,同时外出时使用防晒用具,并外抹温和无刺激的防晒霜,但在皮炎的急性期,需慎用防晒霜。 躯干四肢:仅用清水或温和无刺激的沐浴液清洁后,涂抹医用保湿护肤品。如需用外用药物,可先涂保湿护肤品增加皮肤的水合程度,30分钟左右后再涂药物。 保湿护肤品种类:常用为乳膏,也可以为凝胶、水剂或面膜等,在临床上如何选择类型,应根据皮肤的症状作出决定。2021年11月18日 891 1 5
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 对于中重度儿童银屑病,若外用药治疗无法控制病情,临床则需要考虑系统治疗。儿童属于生物制剂应用的特殊人群,应用的剂量、疗效及安全性与成人不尽相同。为此,我国儿童银屑病诊疗领域部分专家依据国内外指南及共识、相关文献及临床经验,经过深入讨论,制定本共识。从生物制剂的应用原则、应用方法、疗效及安全性、疗程及停药时机、用药前筛查及用药过程中监测等方面提供指导性意见,希望为我国中重度儿童银屑病患者生物制剂的应用提供参考依据。 一、应用原则 1. 适用人群: 在选择应用生物制剂时,需要从疾病严重程度、共患病以及药物的有效性、安全性等多方面综合考虑。(1)对于中重度斑块状银屑病、关节病型银屑病患儿,在应用传统药物治疗无效或控制欠佳,或不适合应用传统药物治疗者,以及对于需要系统治疗的脓疱型银屑病患儿,可尝试生物制剂治疗。(2)对于活动性关节病型银屑病,为防止发生关节损毁、畸形进而影响关节正常生理功能需积极治疗,传统用药不能很好控制疾病进展时,可采用生物制剂治疗。(3)对于发生于特殊部位的银屑病(如头皮、掌跖、甲及反向银屑病)以及对传统治疗不满意的银屑病患儿,可采用生物制剂治疗;或对于严重影响生活质量以及有迫切治疗意愿,在充分知情告知及经济条件允许的情况下,也可采用生物制剂治疗。 2. 疗效评估: 目前儿童银屑病中生物制剂应用的相关研究数量有限,根据生物制剂的有效性研究及儿童自身特点,建议以PASI90、PGA0/1、CDLQI ≤ 3作为满意疗效的指标,即“达标”。 二、生物制剂的临床应用 国内外多项研究已证实生物制剂在儿童中重度斑块状银屑病的有效性和安全性,部分生物制剂已批准用于儿童斑块状银屑病,部分病例报道提示生物制剂治疗儿童脓疱型及红皮病型银屑病有效。 (一)TNF-α抑制剂: 是儿童银屑病应用时间最长且循证医学证据最多的生物制剂,主要应用于儿童斑块状银屑病、关节病型银屑病、脓疱型银屑病和红皮病型银屑病。 1. 依那西普:2016年美国食品和药品管理局(FDA)批准该药用于治疗4~17岁适合系统治疗及光疗的中重度斑块状银屑病。推荐剂量为每周0.8 mg/kg皮下注射,体重>62.5 kg时剂量为50 mg/周,存在肝肾功能损害的患儿无需调整剂量。其治疗儿童斑块状银屑病最常见的不良反应为上呼吸道感染、鼻咽炎和头痛,偶有局部注射反应。用药期间需注意感染的发生率增加,但一般为非重症感染。 2. 阿达木单抗:2015年欧洲药物管理局(EMA)及2020年我国批准该药用于≥ 4岁、局部治疗及光疗效果不佳或不适合光疗的儿童重度斑块状银屑病。推荐剂量为:体重15~< 30 kg,20 mg/次;体重 ≥ 30 kg,40 mg/次;于第0、1周皮下注射,以后每间隔2周用药1次。其治疗儿童银屑病最常见的不良事件包括鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染及胃肠道反应。 (二)白细胞介素类 1. 乌司奴单抗:2020年被美国FDA批准用于治疗≥ 6岁、适合光疗或者系统治疗的儿童中重度斑块状银屑病,2020年EMA批准其用于≥ 6岁、光疗及系统治疗无效或无法耐受的儿童中重度斑块状银屑病。推荐剂量为:体重<60 kg,每次0.75 mg/kg;体重60~100 kg,45 mg/次;体重>100 kg,90 mg/次。第0周及4周皮下注射,以后每间隔12周用药1次。该药治疗儿童银屑病常见的不良事件包括鼻咽炎、咽炎、胃肠炎、中耳炎、扁桃体炎等,多数为轻症。 2. 司库奇尤单抗:2021年我国批准该药用于≥ 6岁、体重 ≥ 50 kg且适合系统治疗或光疗的儿童中重度斑块状银屑病。2020年EMA批准用于≥ 6岁适合系统治疗的中重度斑块状银屑病患者,2021年FDA批准用于≥ 6岁适合系统治疗或光疗的中重度斑块状银屑病患者。文献报道的超适应证应用包括脓疱型银屑病。推荐剂量为:体重<25 kg,75 mg/次;体重25~<50 kg,75 mg/次;体重 ≥ 50 kg,150 mg/次(可提高至300 mg),第0、1、2、3、4周皮下注射,以后每间隔4周用药1次。其治疗儿童银屑病最常见的不良反应包括鼻咽炎、头痛、咽炎等。 3. 依奇珠单抗:2020年FDA批准用于≥ 6岁适合光疗或者系统治疗的中重度斑块状银屑病患者。2020年EMA批准用于≥ 6岁且体重≥ 25 kg需要系统治疗的中重度斑块状银屑病患者。推荐剂量为:第0周,体重>50 kg,160 mg皮下注射;体重25~50 kg,80 mg皮下注射;体重<25 kg,40 mg皮下注射;以后每间隔4周予初始剂量的半量皮下注射1次。该药治疗儿童银屑病最常见的不良反应包括感染、注射部位反应、过敏反应。 三、使用疗程和停药时机 1. 使用疗程:目前关于生物制剂的应用疗程没有统一标准,可根据患儿病情的改善程度、有无形成抗药物抗体以及药物不良反应发生等情况决定。为更好地控制病情,建议皮损好转达PASI90以上3~6个月后适当延长用药间隔,以维持疗效。 2. 停药时机:目前尚无文献明确指出儿童应用生物制剂的停药时机,我们建议:①药物治疗12~16周,未出现满意疗效时考虑停药或调整用药;②疾病明显缓解,治疗效果达标维持6个月后,可延长用药间隔,逐渐停药或调整治疗方案;③对于中重度、难治性患儿,或存在关节致残、致畸风险者,应推迟停药时间。停药后仍需密切随访、监测。 四、用药前筛查和治疗过程中的监测 儿童银屑病生物制剂治疗前要充分评估患者的健康状况,重点关注有无用药禁忌证和其他相关注意事项,治疗过程中要动态随访观察。 1. 禁忌证:儿童银屑病应用生物制剂前筛查相对或绝对禁忌证及应用时监测重点,包括感染、结核杆菌感染、肝炎、恶性肿瘤、免疫缺陷、妊娠及哺乳、外科手术、疫苗接种等。 2. 实验室检查:生物制剂应用前及应用期间实验室检查项目,包括血常规、C反应蛋白、肝肾功能、HBV抗原抗体五项、丙型肝炎病毒抗体血清学检测、T-Spot、PPD或QuantiFERON TB Gold、抗核抗体检查、HIV血清学检测、尿妊娠试验、胸部X线或CT筛查等。 五、生物制剂与其他疗法的联合应用及转换 大部分儿童对生物制剂反应较好,但仍有部分患者不能达到满意效果。在生物制剂转换间隔期及减药过程中可考虑联合治疗,联合治疗也可辅助治疗银屑病共患病。对于顽固性皮损或局部复发可联合使用外用药物,如外用糖皮质激素、维生素D3衍生物及复方制剂、钙调磷酸酶抑制剂等。在儿童关节病型银屑病、连续性肢端皮炎、难治性银屑病、伴有共患病或并发症等患者中,可考虑联合使用传统系统药物治疗,如甲氨蝶呤、阿维A等。不同生物制剂联用有增加感染及肿瘤发生的风险,暂不推荐联合使用。生物制剂效果不佳或疗效衰减时,可直接停用,换用另一种生物制剂。在使用过程中,需密切监测,评估疗效与风险。 六、生物制剂治疗的疗效衰减现象与对策 生物制剂疗效衰减是指在治疗初期有较好的疗效,随后逐渐减弱。可能的原因包括抗药物抗体产生、给药剂量不足、患者对生物制剂的敏感性降低等。治疗对策:①联合外用药物;②增加生物制剂剂量或缩短用药间隔;③相同靶标或不同靶标之间互相转换;④换用或联合传统系统药物治疗。 七、特殊人群生物制剂的应用 1. 疫苗接种:生物制剂治疗期间使用灭活疫苗或重组疫苗并不增加风险,但可能影响免疫的效果,建议在生物制剂使用前2周接种,以达到满意的免疫效果。生物制剂治疗期间不建议接种活疫苗。若母亲因患银屑病在孕16周后接受生物制剂治疗,6个月以内婴儿需要避免接种活疫苗。 2. 外科手术:生物制剂理论上会增加感染风险,影响伤口愈合,故非清洁区域、耗时较长及操作复杂的手术,建议术前停药3~4个半衰期。术后无感染,伤口愈合良好的情况下,术后1~2周可再次使用生物制剂治疗。 3. 结核感染:若为潜伏性结核感染,需异烟肼和利福平联合治疗3个月,或异烟肼单药治疗6个月,在治疗2个月后开始生物制剂治疗。若为活动性结核,不能使用生物制剂,需前往结核病医院就诊。 4. HBV感染:潜伏HBV感染者应慎用生物制剂。对慢性HBV携带者,伴肝功能异常时不建议使用生物制剂;肝功能正常时,需在专科医生协助下决定是否需要同时加用抗病毒治疗。此外,在生物制剂使用过程中需要定期监测HBV。 八、小结 虽然生物制剂是儿童中重度斑块状银屑病、特殊部位银屑病、难治性脓疱型银屑病及关节病型银屑病的有效手段,但外用药仍是儿童银屑病治疗的主要方法。生物制剂的选择应根据疾病的严重程度、疾病对生活质量影响程度以及药物的疗效、安全性、经济性、依从性综合考虑。应用生物制剂治疗儿童银屑病的疗程及停药时机尚无统一标准,需注意长期应用的安全性。2021年11月18日 748 0 2
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罗素菊主任医师 天津医科大学总医院 皮肤科 大家好,我是天津医科大学总医院的罗书记大夫今天跟给大家讲的是关于鱼屑病的治疗,轻度和中度银屑病的治疗常用的是外用药和官疗,外用药常用的有卡普杉醇、含激素类的药膏、他克莫斯塔扎罗丁、本维莫德恩博客等。 呃,官疗可以选择家庭光疗仪或者到医院照光治疗,隔日一次,治疗中度重度银屑病的常用的方法是口服药和打生物制剂,口服药包括。 阿维防暴术,甲氨别林啊。 口服二维期间注意监测肝功、血脂,不能喝酒。育龄妇女进怀孕需要停药三年以上才能怀孕。口服黄高素期间注意监测肾功能和血压。 口服甲氨别林期间注意监测血常规、肝功能、肾功能。治疗银屑病的生物制剂常用的有可上品、破脂乌斯、卢单抗、特洛雅、休美勒等。 大部分患者用生物制剂治疗期间,90%的患者皮疹能消退90%以上,但个别患者因为体质差异或者是病情情况可能疗效差一点。 如果您的经济条件允许,又想好的疗效,大家可以考虑生物制剂治疗,感谢大家的聆听,谢谢大家。2021年11月16日 1526 2 13
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商永明主任医师 淄博市中医医院 皮肤科 银屑病患者最常关注的十个问题淄博市中医医院皮肤科商永明节选、改编自商永明编著《实用银屑病防治手册》,版权所有,请勿转载,可以分享。一、什么是银屑病?银屑病俗称“牛皮癣”,中医称作“白疕”,是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。是皮肤科的常见病,以红斑、斑块、脱屑、易复发、病程长为主要临床特征。银屑病皮损可局限或广泛分布,可以合并其他系统异常,如伴内脏及关节损害。根据皮损和临床体征,常分为寻常型、关节病型、脓疱型和红皮病型。就银屑病的四种类型而言,寻常型占绝大多数,约为90%以上,各型可以重叠或相互转化,因治疗不当,红皮病型患者近年来有增多趋势。虽然寻常型一般对人的生理功能损害不太大,但对患者的心理和社会生活有相当大的负面影响。关节病型可致肢体残疾,红皮病型严重者可危及生命。本病的防治越来越引起医学界和社会的广泛关注。银屑病的患病率与种族和地区关系密切。1984年全国流行病学调查显示,中国银屑病患病率为0.123%,其中北方高于南方,城市高于农村。2008年中国6省市(其中包括山东省淄博市)银屑病流行病学调查结果患病率为0.47%。据此推算,淄博市银屑病患者约2.2万人,中国银屑病患者约700万人。美国银屑病患病率0.5%~3.15%,欧洲为0.75%~2.9%。全球银屑病患者约1.25亿人。二、银屑病会传染吗?银屑病不是传染病,是不会传染的。从银屑病的发病来看,它不是某种特定的微生物感染所致。在临床医疗实践中也都证明,无论大量接触病人的医生还是跟病人朝夕相处的家人、同事等都没有受到传染而发病的先例,所以可以肯定地说银屑病不是传染病。了解这一点非常重要,这样就可以解除病人、家属及周围亲友、同事这方面的疑虑,减轻病人的精神压力,为病人建立一种比较宽松的社会生活环境。三、银屑病能根治吗?不论是病人、病人亲属或医生,都希望能找到根治银屑病的方法。遗憾的是,由于银屑病的发病原因极其复杂,至今尚未完全弄明白,所以至今还未找到根治银屑病的方法。不少庸医对银屑病患者提出给予根治的承诺,如果不是他对银屑病知识的缺乏,那么就是一种欺骗行为,我们切不可以轻率相信。那么,银屑病能不能治好呢?回答是肯定的。银屑病患者通过治疗,有些病人甚至未经治疗,皮肤病变经过一段时间之后会逐渐消退,有的会完全退净,也就是达到了临床痊愈。不仅如此,有的病人保持临床痊愈状态还可以持续很久。在一些接受长期随访的病人中,初次发病的病人,大约有1/5的人,银屑病病变完全消退之后持续15年以上未再发生银屑病病变。这部分病人自己或医生都可能认为是根治了。但是,仔细分析,这些病人之所以能保持长时间不再发病,决不是某种药物治疗的结果,因为这些病人所接受的治疗各不相同,如果用给他们治疗的方法再去给别的病人治疗,并不能取得相同的效果。这些病人长期不再发病的因素是极其复杂的。不幸的是,绝大多数病人经过或长或短的缓解之后又会复发,最短的只缓解半个月就复发了,最长的则缓解22年又再复发。再说,并不是所有的病人通过治疗皮肤病变都能完全退净的,尤其是经过了多种方法治疗、病程比较长的病人,要获得长期缓解的机会就更少了。医生和病人都应该接受当前科学发展水平所限的现实,只有这样,才能正确地为不同的病人制定不同的治疗目标,这样做符合病人的长远利益。当前所有的治疗方法都不是根治的方法,这已是国内外皮肤科学界的共识。四、银屑病会影响全身健康吗?银屑病虽然是一种全身性疾病,但主要症状表现在皮肤,只要处理得当,一般情况下不影响全身健康。多数银屑病患者从发病开始,病情就时而发作,时而缓解,常会伴随终生而对内脏器官无大影响。有些特殊情况对全身健康有一定的影响:(1)关节病型银屑病导致关节损害,除有银屑病损害外,还发生类似类风湿性关节炎等症状。指(趾)末节指间关节常受累,出现单个或数个关节红肿、疼痛,活动受限。因关节面可受到破坏,久之可发生关节变形、僵直。除指间小关节易受累外,亦可累及腕关节、肘、膝等大关节。损毁型主要侵犯脊柱和骶髂关节等大关节,患者疼痛明显,活动受限,晨僵。受累关节处红肿,可有关节积液或变形。慢性者发生关节破坏,产生骨性融合,关节僵直。银屑病性关节炎的预后令人遗憾,很难临床痊愈,自行缓解罕见,可导致残废。(2)红皮病型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎,是一种少见的严重的银屑病。表现为周身皮肤弥漫性潮红或暗红,肿胀或伴有渗出,表面覆有大量麸皮样鳞屑。本病可有头痛,发热,全身不适,消瘦,贫血,低蛋白血症,浅表淋巴结肿大,白细胞计数增高等症状。由于皮损面积大,细菌易于侵人,会导致败血症而死亡;由于血液粘稠度增高、血容量不足等,导致心力衰竭而死亡;亦可由于肝、肾功能衰竭而导致死亡。本病的病程较久,治愈后容易复发,慢性长期不愈者,预后不良。(3)泛发性脓疱型银屑病发病时病情急重,常伴有高热、关节疼痛、全身不适。常有外周血白细胞计数升高,中性粒细胞比例增高,血沉加快。皮肤上迅速出现粟粒大小、密集的小脓疱。脓疱连成大片,干涸后于皮下再发新的脓疱,反反复复持续数月不消退。此病常常并发肝、肾等系统损害,亦可因继发感染、电解质紊乱或衰竭而危及生命。(4)银屑病共病,部分中重度银屑病患者,可罹患血脂异常、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病、动脉粥样硬化性心血管疾病和慢性肾脏疾病等共病。(5)有些治疗用药有一定的全身不良反应,如处理不当也有可能影响全身健康。五、银屑病会遗传给后代吗?银屑病存在遗传因素现在已被公认,对于病人和家属来说最关心的是其本身的病会不会继续向下传代。实际上,有遗传因素存在并不等于后代一定得银屑病。家族中没有银屑病的病人还是占绝大多数。这里需要说明两个问题。其一,如果你已患银屑病而家族中并无银屑病病人,你也不必否认遗传因素的存在,因为遗传因素如何起作用是个极其复杂的问题。其二,你若已患银屑病也没有必要提心吊胆地担心后代遗传上这种疾病,因为后代中连续有银屑病出现的家族毕竟是少数。即使后代有病人出现,也不是每个成员都发病,发病的成员毕竟也是少数。况且,这是种客观存在,担心害怕也解决不了问题,因为当前科学尚没有方法能做到预测的程度,很多银屑病病人的祖辈中从来没有发现银屑病病人这个事实,说明了外观健康的人并不一定没有本病的遗传因素存在,也不能保证后代不出现银屑病病人,当然出现的机会毕竟要少一些。银屑病患者的子女发病几率要高一些,但他们当中也有相当部分不发病,甚至在孪生子女中也有一方发病而另一方不发病的。还有一点要说明,有人认为,银屑病病人患病期间生育会遗传给后代,把病治好之后再生育就不会遗传了,这是一种误解。病人携带的遗传因素不会因为疾病是否治愈而改变,相反有许多治疗银屑病的药物具有致畸作用,若用这样的药物治疗使病变消退之后立即怀孕,那就有产生畸胎的危险,这是不足取的。六、银屑病患者怎样对待生育?生儿育女是人生中的一件大事,对银屑病患者来说也是一样。银屑病不会影响生殖系统,对银屑病患者来说与常人不同的是:他们为了控制银屑病而使用各种药物,而这些药物往往对生育是有影响的。由于银屑病在不同患者有着不同的严重程度和临床过程,所以明智的选择是在面临生育的情况时到皮肤科医师那儿获得咨询,他们能根据不同的情况制定不同的治疗策略。一般情况下,为避免新生儿畸形,在妊娠过程中女性患者应停用多数药物,而只用一些外用药,哺乳阶段也是一样。对男性患者来说,有些银屑病药物会影响受精而导致新生儿畸形。每种银屑病药物都有不同的注意事项。例如:维A酸类药物有严重的致畸的副作用,使用此类药物的妇女在停药后三年才能妊娠,这期间必须采取相应的避孕措施。皮肤科医生在为有生育计划的女性患者开药时要尽量不用阿维A。男性患者口服维A酸治疗没有显示对受精有任何影响,阿维A没有致突变作用,所以阿维A对男性患者来说是安全的。甲氨蝶岭(MTX)用于严重或难治性银屑病这是一种致畸剂,能导致流产和新生儿畸形。不管女性和男性在停用MTX12周内都不应该试图妊娠。外用药物,如外用糖皮质激素、蒽林和维生素D3衍生物类药物(卡泊三醇软膏,商品名为达力士),在FDA(美国食品药品管理局)的分类中属C类。这些药对妊娠期患者要慎用。在使用外用药物时要限制剂量,尽量不要用强效的激素类药物,不要用封包治疗。七、银屑病的白色鳞屑是怎样形成的?皮肤是人体最大的器官,从外向内依次分为表皮、真皮和皮下组织三层,其中表皮自下而上分为基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层,其主要细胞成分是角质形成细胞。在表皮中,基底层细胞的分裂周期约为12~19天,大致分为四个阶段:DNA合成前期(G),DNA合成期(S),DNA合后成期(G),分裂(M)。基底层细胞不断分裂、增生,并随着衰老向上推移,经过棘细胞层,达到颗粒层最外层约需14天,最终演变成角质层细胞。角质层细胞由于分化和衰老,已失去细胞核,最后脱落。每个细胞自发生到脱落一般经过28天的周期。由于诸多的原因,银屑病患者受损害部位的表皮角质形成细胞分裂增生加快,基底层细胞的分裂周期仅为1.5天,基底细胞向皮肤的表面即角质层移动的时间仅为3~4天。由于分裂过快,更替时间太短,表皮细胞未完全成熟,就达到皮肤表面,且数量多,互相松散地结合在一起,其间充满空气,在光线折射下,呈现白色外观,且易剥脱。其道理就像水成为松散的雪所呈现的外观一样。八、银屑病患者应如何饮食?人是生命的有机体,生长、发育、代谢离不开水、电解质、蛋白质、糖、脂肪、维生素等,这些物质往往需要从食物中获取,尤其蛋白质,是机体抗病和抗感染的物质基础,需要从禽、畜、鱼类及奶类等动物性蛋白和植物性蛋白的食物中摄取,缺乏或摄入不足,就会影响身体生长、发育,影响机体的正常代谢,造成机体抵抗力下降,容易被各种病原体感染,诱发或加重某些疾病。通过合理的食物调配,供给人体营养素种类齐全、数量充足和比例适宜的膳食,可使人体的营养需要与膳食供给之间建立平衡关系,从而达到合理营养、促进生长发育、预防疾病和增进健康、延缓衰老的目的。银屑病患者往往有大量的皮屑脱落,这些脱落的皮屑中有较高含量的蛋白质和脂质,造成机体大量蛋白质的丢失,而且因表皮细胞代谢加快,消耗了大量的维生素和微量元素,引起机体营养物质相对缺乏。这些营养物质的缺乏和代谢加快,也是银屑病发病和病情加剧的因素之一。因此,银屑病病人应适量补充蛋白质、维生素和多种微量元素,而且皮屑脱落愈多,患病时间愈久,需要补充的量就越大。食物的多样性,如进食禽、畜、鱼等肉类和各种水果、蔬菜等,是获取机体所需各种营养物质最好的方法。由于传统观念对银屑病患者的饮食限制,以及某些食品可诱发或加重银屑病,使得患者往往忌食一些辛辣刺激性食品,只要听说哪种食品可诱发或加重银屑病,不管自己是否对此种食品敏感,以后就不再食用,以致有些患者长期只吃米饭、馒头和咸菜,引起严重的营养不良,而银屑病本身并未因此而减轻,甚至更加严重。所以,如何正确指导患者饮食,是银屑病防治工作中不可忽视的一个方面。经研究证实,牛、羊、鹿等畜肉食品含有丰富的花生四烯酸,而银屑病的皮损中含有高于正常人皮肤20多倍的花生四烯酸,这些化学物质在体内代谢后转变成白三烯,是银屑病重要的致炎物质。因此,银屑病患者应忌食花生四烯酸含量较高的畜肉食品,以免体内致炎物质增多,而加重银屑病皮损的炎症。但也并非所有花生四烯酸含量高的食品都能促使银屑病病情加剧,如鱼油中也有较高含量的花生四烯酸,在体内代谢后的产物则可抑制血小板聚集,减少白三烯B4合成,从而降低炎症细胞的趋化性,抑制细胞因子的产生,所以食用深海鱼类食品对银屑病的病情缓解有利,临床用鱼油治疗银屑病也有较好的疗效。专家建议,除某些食品,如牛肉、羊肉、鹿肉、狗肉等可诱发或加重银屑病外,其他食品尚无证据表明可诱发或加重银屑病,部分惠者的发病与食用某种食品有关,多数纯属巧合。但也并非让所有银屑病患者过多食用某些食品,而应该根据患者具体情况而定.若重者对某种食品过敏或食用某种食品后瘙痒加剧、皮肤发红、出现新发皮疹等,则应避免再次食用。一般在银屑病的病情进展期患者应少食或禁食鱼腥海味及辛辣刺激性食品,多食用一些豆制品、蔬菜和水果等待病情稳定或缓解后,再根据自身情况选择性“忌口”,而且要个体化,不能一概而论。高脂肪、高糖类食物对健康人都是不利的,对银屑病患者当然更不利。血脂较高的患者,应低脂饮食。同时暴饮暴食对健康有损无益,银屑病患者更应避免。维生素对人体是很重要的,例如维生素C、维生素A、复合维生素B、维生素D和维生素E都是不可缺少的。因此,平时应该多吃含维生素丰富的蔬菜和水果,尤其是冬天更应注意。总之,科学而合理的膳食,有利于身体健康和银屑病患者的康复。一般来说,大量喝酒对身体不利,同时也有可能诱发银屑病,尤其是在生气、情绪不好的时候,千万不要喝闷酒,喝闷酒很容易诱发银屑病。我们建议银屑病患者尽量不要喝酒或少喝酒,因为酗酒对身体总是不利的。至于抽烟,还是以不抽为好。因为抽烟不仅吸入尼古丁对身体有害,而且容易引起嗓子发干,导致上呼吸道慢性感染,容易诱发银屑病。所以银屑病患者最好少喝酒,别抽烟,这样既有利身体健康又节省开支。九、得了银屑病应该怎么办?要知道银屑病是一种普通的疾病,一般情况下并不影响全身健康,要放下思想包袱,以一种“既来之则安之”的态度泰然处之,保持乐观的情绪,树立战胜疾病的信心,采取正确而积极的治疗态度。要到正规医院的皮肤科就诊治疗,有条件时可到大一点的医院皮肤科找专科医生咨询,能与专科医生建立相对固定的复诊或通讯联系则更好。切勿轻信“包治、根除”的宣传,不可病急乱投医。对那些声称能彻底根治的行医者不能相信。要在医生的指导下进行正规的治疗,合理选择治疗方法以清除皮损、控制复发。要注意查找并去除生活中的一些不利因素,如吸烟、饮酒、焦虑、抑郁等。清除病灶,积极治疗感染伤口及炎症,尤其是扁桃体化脓肿大。切除经常发炎的扁桃体,可利于银屑病的治疗及预防。适当的休息及运动,锻炼自己的体魄,增强抵抗力,如太极拳锻炼等。十、有治疗银屑病的好药吗?这个问题如果放在几年前还真不好回答,现在我可以回答:有,生物制剂。随着科技发展、医学的进步,生物制剂的应用,颠覆了对银屑病传统治疗的认识。如果患者的病情需要,没有结核、肝炎、肿瘤等禁忌;如果患者经济条件允许,能够承担较高的药物费用,生物制剂就是治疗银屑病的好药。生物制剂是以微生物、细胞、动物或人源组织和体液为原料,应用传统技术或现代生物技术制成,用于人类疾病的预防、治疗和诊断。生物制剂是一种治疗银屑病的靶向药物,可迅速抑制炎症和阻止病情进展。近年来银屑病的生物治疗取得了较大的进展,一系列针对特异性靶点的生物制剂及小分子药物相继被研制出来,并显示出良好的疗效和安全性。目前已纳入我国医保药品目录用于银屑病临床治疗的生物制剂类药物有阿达木单抗、司库奇尤单抗(可善挺)、乌司奴单抗、依奇珠单抗、古塞奇尤单抗等。生物制剂的安全性高、疗效好,价格也在不断降低,医保可按比例报销一定费用,给饱受煎熬的银屑病患者尤其是中重度患者带来了新的希望。新的治疗方法也要积极接受,传统的治疗方法也不能丢,具体治疗要视病情等,适合的才是好的。2021年11月13日 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李中平主治医师 襄阳市中医医院 皮肤科 相信各位病友对生物制剂都有所耳闻,生物治疗已经成为银屑病的主要治疗方法之 一,在治疗银屑病尤其是重症、难治以及特殊类型银屑病方面发挥了积极而有效的作用。我国批准上市并已经在临床用于银屑病治疗 的生物制剂,包括①肿瘤坏死因子α(TNF?α)抑制 剂:依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(inflaximab)、 阿达木单抗(adalimumab);②白细胞介素 12/23(IL?12/23)抑制剂:乌司奴单抗(ustekinumab);③白 细 胞 介 素 17A 抑 制 剂 :司 库 奇 尤 单 抗 (secukinumab)。还有研发中的生物制剂或生物类似物及在国外已上市但在中国大陆尚未上市或尚未获准用于治疗银屑病的生物制剂。 生物制剂依那西普其实于1998年11月2日获得美国FDA批准上市,2000年2月3日获得欧洲EMA批准,2005年1月19日获得日本PMDA批准。国产依那西普类似药‘益赛普’于2005年在我国获批上市。生物制剂治疗银屑病其实已经有二十多年了,但是由于其之前价格昂贵,医保不能报销,所以在临床上用的少。 今年3月开始医保谈判,生物制剂降价进入医保,例如 阿达木单抗、司 库 奇 尤 单 抗医保都可以报销。其中疗效比较好的为司 库 奇 尤 单 抗。 一、司库奇尤单抗 (可善挺) 1. 司库奇尤单抗 (可善挺):又称苏金单抗,是一种全人源化单克隆抗 IL-17A 细胞因子 IgG1 抗体,可在不影响机体其他免疫功能的基础上抑制IL-17A激活角质形成细胞与产生炎症反应,具有高度选择性。 适应证:司库奇尤单抗适用于①中重度斑块状银屑病在传统治疗无效、失效或无法耐受时、或轻中度斑块状银屑病对患者生活质量有明显影响、或轻中度斑块状银屑病对患者带来重大健康风险时可以考虑生物治疗;②关节症状明确的关节病型银屑病,经抗风湿药物治疗不能有效缓解,或累及脊柱、骶髂关节者,可积极考虑生物治疗;③泛发性脓疱型银屑病和红皮病型银屑病。一项为期52周、以中国患者为主 的Ⅲ期临床研究入组中重度斑块状银屑病患者 543 例,结果显示,接受司库奇尤单抗 300 mg 治疗 的患者在治疗 12 周时 PASI75(皮疹消除75%) 和 PASI90 (皮疹消除90%)分别为 97.7%和 80.9%,16 周时 PASI90 (皮疹消除90%)达到 87%。 用于生物制剂前医生会根据不同的生物制剂给患者做一些检查项目,及用药期间隔3个月或者半年监测相关检查,所以比较安全。 目前,符合适应症的银屑病患者可以在我院办理司库奇尤单抗 (可善挺)、阿达木单抗的银屑病规定病种医保报销卡,以司库奇尤单抗 (可善挺)为例,原价2998元/支,进医保后1188元/支(报销前),申请银屑病规定病种医保报销卡后,居民医保报销60%左右,职工医保报销80%左右(2百多/支)。 使用方法:每次300 mg,分别在第0、1、2、3、4 周皮下注射,随后维持该剂量每 4 周给药 1 次。(即:第一个月每周打一次,一次2支,以后每个月2支)。 既往研究显示,部分患者每次 150 mg 即可获得满 意疗效,因此对于体重低于50 kg的患者也可尝试 使用150 mg剂量。(注射方法简单,一次就能学会,以后在家自行注射,安全方便) 半年20支,一年疗程32支,一年费用32x1188元=38016元(职工医保报销后自付7千多元) (居民医保报销约60%左右,职工医保报销80%左右) 以上内容依据《中国银屑病生物治疗专家共识》2021年11月12日 1378 0 3
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