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商永明主任医师 淄博市中医医院 皮肤科 银屑病患者最常关注的十个问题淄博市中医医院皮肤科商永明节选、改编自商永明编著《实用银屑病防治手册》,版权所有,请勿转载,可以分享。一、什么是银屑病?银屑病俗称“牛皮癣”,中医称作“白疕”,是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。是皮肤科的常见病,以红斑、斑块、脱屑、易复发、病程长为主要临床特征。银屑病皮损可局限或广泛分布,可以合并其他系统异常,如伴内脏及关节损害。根据皮损和临床体征,常分为寻常型、关节病型、脓疱型和红皮病型。就银屑病的四种类型而言,寻常型占绝大多数,约为90%以上,各型可以重叠或相互转化,因治疗不当,红皮病型患者近年来有增多趋势。虽然寻常型一般对人的生理功能损害不太大,但对患者的心理和社会生活有相当大的负面影响。关节病型可致肢体残疾,红皮病型严重者可危及生命。本病的防治越来越引起医学界和社会的广泛关注。银屑病的患病率与种族和地区关系密切。1984年全国流行病学调查显示,中国银屑病患病率为0.123%,其中北方高于南方,城市高于农村。2008年中国6省市(其中包括山东省淄博市)银屑病流行病学调查结果患病率为0.47%。据此推算,淄博市银屑病患者约2.2万人,中国银屑病患者约700万人。美国银屑病患病率0.5%~3.15%,欧洲为0.75%~2.9%。全球银屑病患者约1.25亿人。二、银屑病会传染吗?银屑病不是传染病,是不会传染的。从银屑病的发病来看,它不是某种特定的微生物感染所致。在临床医疗实践中也都证明,无论大量接触病人的医生还是跟病人朝夕相处的家人、同事等都没有受到传染而发病的先例,所以可以肯定地说银屑病不是传染病。了解这一点非常重要,这样就可以解除病人、家属及周围亲友、同事这方面的疑虑,减轻病人的精神压力,为病人建立一种比较宽松的社会生活环境。三、银屑病能根治吗?不论是病人、病人亲属或医生,都希望能找到根治银屑病的方法。遗憾的是,由于银屑病的发病原因极其复杂,至今尚未完全弄明白,所以至今还未找到根治银屑病的方法。不少庸医对银屑病患者提出给予根治的承诺,如果不是他对银屑病知识的缺乏,那么就是一种欺骗行为,我们切不可以轻率相信。那么,银屑病能不能治好呢?回答是肯定的。银屑病患者通过治疗,有些病人甚至未经治疗,皮肤病变经过一段时间之后会逐渐消退,有的会完全退净,也就是达到了临床痊愈。不仅如此,有的病人保持临床痊愈状态还可以持续很久。在一些接受长期随访的病人中,初次发病的病人,大约有1/5的人,银屑病病变完全消退之后持续15年以上未再发生银屑病病变。这部分病人自己或医生都可能认为是根治了。但是,仔细分析,这些病人之所以能保持长时间不再发病,决不是某种药物治疗的结果,因为这些病人所接受的治疗各不相同,如果用给他们治疗的方法再去给别的病人治疗,并不能取得相同的效果。这些病人长期不再发病的因素是极其复杂的。不幸的是,绝大多数病人经过或长或短的缓解之后又会复发,最短的只缓解半个月就复发了,最长的则缓解22年又再复发。再说,并不是所有的病人通过治疗皮肤病变都能完全退净的,尤其是经过了多种方法治疗、病程比较长的病人,要获得长期缓解的机会就更少了。医生和病人都应该接受当前科学发展水平所限的现实,只有这样,才能正确地为不同的病人制定不同的治疗目标,这样做符合病人的长远利益。当前所有的治疗方法都不是根治的方法,这已是国内外皮肤科学界的共识。四、银屑病会影响全身健康吗?银屑病虽然是一种全身性疾病,但主要症状表现在皮肤,只要处理得当,一般情况下不影响全身健康。多数银屑病患者从发病开始,病情就时而发作,时而缓解,常会伴随终生而对内脏器官无大影响。有些特殊情况对全身健康有一定的影响:(1)关节病型银屑病导致关节损害,除有银屑病损害外,还发生类似类风湿性关节炎等症状。指(趾)末节指间关节常受累,出现单个或数个关节红肿、疼痛,活动受限。因关节面可受到破坏,久之可发生关节变形、僵直。除指间小关节易受累外,亦可累及腕关节、肘、膝等大关节。损毁型主要侵犯脊柱和骶髂关节等大关节,患者疼痛明显,活动受限,晨僵。受累关节处红肿,可有关节积液或变形。慢性者发生关节破坏,产生骨性融合,关节僵直。银屑病性关节炎的预后令人遗憾,很难临床痊愈,自行缓解罕见,可导致残废。(2)红皮病型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎,是一种少见的严重的银屑病。表现为周身皮肤弥漫性潮红或暗红,肿胀或伴有渗出,表面覆有大量麸皮样鳞屑。本病可有头痛,发热,全身不适,消瘦,贫血,低蛋白血症,浅表淋巴结肿大,白细胞计数增高等症状。由于皮损面积大,细菌易于侵人,会导致败血症而死亡;由于血液粘稠度增高、血容量不足等,导致心力衰竭而死亡;亦可由于肝、肾功能衰竭而导致死亡。本病的病程较久,治愈后容易复发,慢性长期不愈者,预后不良。(3)泛发性脓疱型银屑病发病时病情急重,常伴有高热、关节疼痛、全身不适。常有外周血白细胞计数升高,中性粒细胞比例增高,血沉加快。皮肤上迅速出现粟粒大小、密集的小脓疱。脓疱连成大片,干涸后于皮下再发新的脓疱,反反复复持续数月不消退。此病常常并发肝、肾等系统损害,亦可因继发感染、电解质紊乱或衰竭而危及生命。(4)银屑病共病,部分中重度银屑病患者,可罹患血脂异常、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病、动脉粥样硬化性心血管疾病和慢性肾脏疾病等共病。(5)有些治疗用药有一定的全身不良反应,如处理不当也有可能影响全身健康。五、银屑病会遗传给后代吗?银屑病存在遗传因素现在已被公认,对于病人和家属来说最关心的是其本身的病会不会继续向下传代。实际上,有遗传因素存在并不等于后代一定得银屑病。家族中没有银屑病的病人还是占绝大多数。这里需要说明两个问题。其一,如果你已患银屑病而家族中并无银屑病病人,你也不必否认遗传因素的存在,因为遗传因素如何起作用是个极其复杂的问题。其二,你若已患银屑病也没有必要提心吊胆地担心后代遗传上这种疾病,因为后代中连续有银屑病出现的家族毕竟是少数。即使后代有病人出现,也不是每个成员都发病,发病的成员毕竟也是少数。况且,这是种客观存在,担心害怕也解决不了问题,因为当前科学尚没有方法能做到预测的程度,很多银屑病病人的祖辈中从来没有发现银屑病病人这个事实,说明了外观健康的人并不一定没有本病的遗传因素存在,也不能保证后代不出现银屑病病人,当然出现的机会毕竟要少一些。银屑病患者的子女发病几率要高一些,但他们当中也有相当部分不发病,甚至在孪生子女中也有一方发病而另一方不发病的。还有一点要说明,有人认为,银屑病病人患病期间生育会遗传给后代,把病治好之后再生育就不会遗传了,这是一种误解。病人携带的遗传因素不会因为疾病是否治愈而改变,相反有许多治疗银屑病的药物具有致畸作用,若用这样的药物治疗使病变消退之后立即怀孕,那就有产生畸胎的危险,这是不足取的。六、银屑病患者怎样对待生育?生儿育女是人生中的一件大事,对银屑病患者来说也是一样。银屑病不会影响生殖系统,对银屑病患者来说与常人不同的是:他们为了控制银屑病而使用各种药物,而这些药物往往对生育是有影响的。由于银屑病在不同患者有着不同的严重程度和临床过程,所以明智的选择是在面临生育的情况时到皮肤科医师那儿获得咨询,他们能根据不同的情况制定不同的治疗策略。一般情况下,为避免新生儿畸形,在妊娠过程中女性患者应停用多数药物,而只用一些外用药,哺乳阶段也是一样。对男性患者来说,有些银屑病药物会影响受精而导致新生儿畸形。每种银屑病药物都有不同的注意事项。例如:维A酸类药物有严重的致畸的副作用,使用此类药物的妇女在停药后三年才能妊娠,这期间必须采取相应的避孕措施。皮肤科医生在为有生育计划的女性患者开药时要尽量不用阿维A。男性患者口服维A酸治疗没有显示对受精有任何影响,阿维A没有致突变作用,所以阿维A对男性患者来说是安全的。甲氨蝶岭(MTX)用于严重或难治性银屑病这是一种致畸剂,能导致流产和新生儿畸形。不管女性和男性在停用MTX12周内都不应该试图妊娠。外用药物,如外用糖皮质激素、蒽林和维生素D3衍生物类药物(卡泊三醇软膏,商品名为达力士),在FDA(美国食品药品管理局)的分类中属C类。这些药对妊娠期患者要慎用。在使用外用药物时要限制剂量,尽量不要用强效的激素类药物,不要用封包治疗。七、银屑病的白色鳞屑是怎样形成的?皮肤是人体最大的器官,从外向内依次分为表皮、真皮和皮下组织三层,其中表皮自下而上分为基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层,其主要细胞成分是角质形成细胞。在表皮中,基底层细胞的分裂周期约为12~19天,大致分为四个阶段:DNA合成前期(G),DNA合成期(S),DNA合后成期(G),分裂(M)。基底层细胞不断分裂、增生,并随着衰老向上推移,经过棘细胞层,达到颗粒层最外层约需14天,最终演变成角质层细胞。角质层细胞由于分化和衰老,已失去细胞核,最后脱落。每个细胞自发生到脱落一般经过28天的周期。由于诸多的原因,银屑病患者受损害部位的表皮角质形成细胞分裂增生加快,基底层细胞的分裂周期仅为1.5天,基底细胞向皮肤的表面即角质层移动的时间仅为3~4天。由于分裂过快,更替时间太短,表皮细胞未完全成熟,就达到皮肤表面,且数量多,互相松散地结合在一起,其间充满空气,在光线折射下,呈现白色外观,且易剥脱。其道理就像水成为松散的雪所呈现的外观一样。八、银屑病患者应如何饮食?人是生命的有机体,生长、发育、代谢离不开水、电解质、蛋白质、糖、脂肪、维生素等,这些物质往往需要从食物中获取,尤其蛋白质,是机体抗病和抗感染的物质基础,需要从禽、畜、鱼类及奶类等动物性蛋白和植物性蛋白的食物中摄取,缺乏或摄入不足,就会影响身体生长、发育,影响机体的正常代谢,造成机体抵抗力下降,容易被各种病原体感染,诱发或加重某些疾病。通过合理的食物调配,供给人体营养素种类齐全、数量充足和比例适宜的膳食,可使人体的营养需要与膳食供给之间建立平衡关系,从而达到合理营养、促进生长发育、预防疾病和增进健康、延缓衰老的目的。银屑病患者往往有大量的皮屑脱落,这些脱落的皮屑中有较高含量的蛋白质和脂质,造成机体大量蛋白质的丢失,而且因表皮细胞代谢加快,消耗了大量的维生素和微量元素,引起机体营养物质相对缺乏。这些营养物质的缺乏和代谢加快,也是银屑病发病和病情加剧的因素之一。因此,银屑病病人应适量补充蛋白质、维生素和多种微量元素,而且皮屑脱落愈多,患病时间愈久,需要补充的量就越大。食物的多样性,如进食禽、畜、鱼等肉类和各种水果、蔬菜等,是获取机体所需各种营养物质最好的方法。由于传统观念对银屑病患者的饮食限制,以及某些食品可诱发或加重银屑病,使得患者往往忌食一些辛辣刺激性食品,只要听说哪种食品可诱发或加重银屑病,不管自己是否对此种食品敏感,以后就不再食用,以致有些患者长期只吃米饭、馒头和咸菜,引起严重的营养不良,而银屑病本身并未因此而减轻,甚至更加严重。所以,如何正确指导患者饮食,是银屑病防治工作中不可忽视的一个方面。经研究证实,牛、羊、鹿等畜肉食品含有丰富的花生四烯酸,而银屑病的皮损中含有高于正常人皮肤20多倍的花生四烯酸,这些化学物质在体内代谢后转变成白三烯,是银屑病重要的致炎物质。因此,银屑病患者应忌食花生四烯酸含量较高的畜肉食品,以免体内致炎物质增多,而加重银屑病皮损的炎症。但也并非所有花生四烯酸含量高的食品都能促使银屑病病情加剧,如鱼油中也有较高含量的花生四烯酸,在体内代谢后的产物则可抑制血小板聚集,减少白三烯B4合成,从而降低炎症细胞的趋化性,抑制细胞因子的产生,所以食用深海鱼类食品对银屑病的病情缓解有利,临床用鱼油治疗银屑病也有较好的疗效。专家建议,除某些食品,如牛肉、羊肉、鹿肉、狗肉等可诱发或加重银屑病外,其他食品尚无证据表明可诱发或加重银屑病,部分惠者的发病与食用某种食品有关,多数纯属巧合。但也并非让所有银屑病患者过多食用某些食品,而应该根据患者具体情况而定.若重者对某种食品过敏或食用某种食品后瘙痒加剧、皮肤发红、出现新发皮疹等,则应避免再次食用。一般在银屑病的病情进展期患者应少食或禁食鱼腥海味及辛辣刺激性食品,多食用一些豆制品、蔬菜和水果等待病情稳定或缓解后,再根据自身情况选择性“忌口”,而且要个体化,不能一概而论。高脂肪、高糖类食物对健康人都是不利的,对银屑病患者当然更不利。血脂较高的患者,应低脂饮食。同时暴饮暴食对健康有损无益,银屑病患者更应避免。维生素对人体是很重要的,例如维生素C、维生素A、复合维生素B、维生素D和维生素E都是不可缺少的。因此,平时应该多吃含维生素丰富的蔬菜和水果,尤其是冬天更应注意。总之,科学而合理的膳食,有利于身体健康和银屑病患者的康复。一般来说,大量喝酒对身体不利,同时也有可能诱发银屑病,尤其是在生气、情绪不好的时候,千万不要喝闷酒,喝闷酒很容易诱发银屑病。我们建议银屑病患者尽量不要喝酒或少喝酒,因为酗酒对身体总是不利的。至于抽烟,还是以不抽为好。因为抽烟不仅吸入尼古丁对身体有害,而且容易引起嗓子发干,导致上呼吸道慢性感染,容易诱发银屑病。所以银屑病患者最好少喝酒,别抽烟,这样既有利身体健康又节省开支。九、得了银屑病应该怎么办?要知道银屑病是一种普通的疾病,一般情况下并不影响全身健康,要放下思想包袱,以一种“既来之则安之”的态度泰然处之,保持乐观的情绪,树立战胜疾病的信心,采取正确而积极的治疗态度。要到正规医院的皮肤科就诊治疗,有条件时可到大一点的医院皮肤科找专科医生咨询,能与专科医生建立相对固定的复诊或通讯联系则更好。切勿轻信“包治、根除”的宣传,不可病急乱投医。对那些声称能彻底根治的行医者不能相信。要在医生的指导下进行正规的治疗,合理选择治疗方法以清除皮损、控制复发。要注意查找并去除生活中的一些不利因素,如吸烟、饮酒、焦虑、抑郁等。清除病灶,积极治疗感染伤口及炎症,尤其是扁桃体化脓肿大。切除经常发炎的扁桃体,可利于银屑病的治疗及预防。适当的休息及运动,锻炼自己的体魄,增强抵抗力,如太极拳锻炼等。十、有治疗银屑病的好药吗?这个问题如果放在几年前还真不好回答,现在我可以回答:有,生物制剂。随着科技发展、医学的进步,生物制剂的应用,颠覆了对银屑病传统治疗的认识。如果患者的病情需要,没有结核、肝炎、肿瘤等禁忌;如果患者经济条件允许,能够承担较高的药物费用,生物制剂就是治疗银屑病的好药。生物制剂是以微生物、细胞、动物或人源组织和体液为原料,应用传统技术或现代生物技术制成,用于人类疾病的预防、治疗和诊断。生物制剂是一种治疗银屑病的靶向药物,可迅速抑制炎症和阻止病情进展。近年来银屑病的生物治疗取得了较大的进展,一系列针对特异性靶点的生物制剂及小分子药物相继被研制出来,并显示出良好的疗效和安全性。目前已纳入我国医保药品目录用于银屑病临床治疗的生物制剂类药物有阿达木单抗、司库奇尤单抗(可善挺)、乌司奴单抗、依奇珠单抗、古塞奇尤单抗等。生物制剂的安全性高、疗效好,价格也在不断降低,医保可按比例报销一定费用,给饱受煎熬的银屑病患者尤其是中重度患者带来了新的希望。新的治疗方法也要积极接受,传统的治疗方法也不能丢,具体治疗要视病情等,适合的才是好的。2021年11月13日 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李中平主治医师 襄阳市中医医院 皮肤科 相信各位病友对生物制剂都有所耳闻,生物治疗已经成为银屑病的主要治疗方法之 一,在治疗银屑病尤其是重症、难治以及特殊类型银屑病方面发挥了积极而有效的作用。我国批准上市并已经在临床用于银屑病治疗 的生物制剂,包括①肿瘤坏死因子α(TNF?α)抑制 剂:依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(inflaximab)、 阿达木单抗(adalimumab);②白细胞介素 12/23(IL?12/23)抑制剂:乌司奴单抗(ustekinumab);③白 细 胞 介 素 17A 抑 制 剂 :司 库 奇 尤 单 抗 (secukinumab)。还有研发中的生物制剂或生物类似物及在国外已上市但在中国大陆尚未上市或尚未获准用于治疗银屑病的生物制剂。 生物制剂依那西普其实于1998年11月2日获得美国FDA批准上市,2000年2月3日获得欧洲EMA批准,2005年1月19日获得日本PMDA批准。国产依那西普类似药‘益赛普’于2005年在我国获批上市。生物制剂治疗银屑病其实已经有二十多年了,但是由于其之前价格昂贵,医保不能报销,所以在临床上用的少。 今年3月开始医保谈判,生物制剂降价进入医保,例如 阿达木单抗、司 库 奇 尤 单 抗医保都可以报销。其中疗效比较好的为司 库 奇 尤 单 抗。 一、司库奇尤单抗 (可善挺) 1. 司库奇尤单抗 (可善挺):又称苏金单抗,是一种全人源化单克隆抗 IL-17A 细胞因子 IgG1 抗体,可在不影响机体其他免疫功能的基础上抑制IL-17A激活角质形成细胞与产生炎症反应,具有高度选择性。 适应证:司库奇尤单抗适用于①中重度斑块状银屑病在传统治疗无效、失效或无法耐受时、或轻中度斑块状银屑病对患者生活质量有明显影响、或轻中度斑块状银屑病对患者带来重大健康风险时可以考虑生物治疗;②关节症状明确的关节病型银屑病,经抗风湿药物治疗不能有效缓解,或累及脊柱、骶髂关节者,可积极考虑生物治疗;③泛发性脓疱型银屑病和红皮病型银屑病。一项为期52周、以中国患者为主 的Ⅲ期临床研究入组中重度斑块状银屑病患者 543 例,结果显示,接受司库奇尤单抗 300 mg 治疗 的患者在治疗 12 周时 PASI75(皮疹消除75%) 和 PASI90 (皮疹消除90%)分别为 97.7%和 80.9%,16 周时 PASI90 (皮疹消除90%)达到 87%。 用于生物制剂前医生会根据不同的生物制剂给患者做一些检查项目,及用药期间隔3个月或者半年监测相关检查,所以比较安全。 目前,符合适应症的银屑病患者可以在我院办理司库奇尤单抗 (可善挺)、阿达木单抗的银屑病规定病种医保报销卡,以司库奇尤单抗 (可善挺)为例,原价2998元/支,进医保后1188元/支(报销前),申请银屑病规定病种医保报销卡后,居民医保报销60%左右,职工医保报销80%左右(2百多/支)。 使用方法:每次300 mg,分别在第0、1、2、3、4 周皮下注射,随后维持该剂量每 4 周给药 1 次。(即:第一个月每周打一次,一次2支,以后每个月2支)。 既往研究显示,部分患者每次 150 mg 即可获得满 意疗效,因此对于体重低于50 kg的患者也可尝试 使用150 mg剂量。(注射方法简单,一次就能学会,以后在家自行注射,安全方便) 半年20支,一年疗程32支,一年费用32x1188元=38016元(职工医保报销后自付7千多元) (居民医保报销约60%左右,职工医保报销80%左右) 以上内容依据《中国银屑病生物治疗专家共识》2021年11月12日 1378 0 3
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 生物治疗是应用生物制剂进行靶向治疗的方法,具有作用靶标明确、治疗机制精准、疗效高和安全性好等优点。在银屑病治疗领域,生物制剂的应用越来越广泛,已经成为重症、顽固、难治和特殊类型病例的重要治疗手段。 为了指导临床科学规范地使用生物制剂,近年国内外陆续推出了一系列的指南和专家共识,起到了积极而有益的作用。然而,不同的患者在病情严重程度、合并症与并发症、治疗反应和安全性背景等方面存在很大的差异,临床实践中还是存在一些具体的问题需要回答和解决。 1、哪些患者适用生物制剂? 应该明确,虽然生物制剂的应用已经越来越广泛,但目前仍然不是银屑病的首选治疗方法,即使对于中重度银屑病也是如此。对于斑块型银屑病,生物制剂适用于疾病严重程度达到中重度,且对紫外线光疗或传统系统用药反应不佳或不耐受者。有些患者虽然按皮损累及的体表面积(BSA)或严重程度评分(PASI)达不到中重度的标准,但因皮损累及的部位特殊或患者有特殊治疗需求时也可以采用生物制剂。 关节病型银屑病对患者的生活质量影响严重,如不及时得到控制,许多病例会发生关节畸形等不可逆的后果,而生物制剂是迄今最明确的可以阻断关节损害进展的治疗手段,因此可以积极考虑生物治疗,甚至可以作为一线治疗选择。特别是对于关节肿疼严重、常规治疗效果不满意,以及累计中轴关节、骶髂关节和有附着点炎表现的患者,应尽早采用生物制剂进行有效的治疗。 脓疱型银屑病和红皮病型银屑病都还不是生物治疗的适应证,但国内外均有应用生物制剂成功治疗的经验报告,因此,对于重症和难治的病例可以在慎重评估和患者知情同意的情况下谨慎使用生物制剂。 2、应该选择哪种生物制剂? 国内外已获批用于银屑病治疗的生物制剂主要包括:①肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制:依那西普(etanercept) 、英夫利西单抗(inflaximab)、阿达木单抗(adalimumab) 、赛特珠单抗(certolizum-ab)、戈里木单抗(golimumab);②白细胞介素12/23(IL-12/23)抑制剂:乌司奴单抗(ustekinumab);③白细胞介素23(IL-23)抑制剂:古塞奇尤单抗(guselkumab)、替拉珠单抗(tildrakizumab) 、risanki-zumab;④白细胞介素17A(IL-17A)抑制剂:司库奇尤单抗(secukinumab) 、依奇珠单抗(ixekizumab);⑤白细胞介素17受体A(IL-17RA)抑制剂:布罗利尤单抗(brodalumab) 。 总体而言,各种生物制剂对银屑病的疗效均优于以往的系统和其他治疗方法。对于斑块型银屑病,上述各种生物制剂均可选择,其中IL-12/23抑制剂、IL-17A及IL-17RA抑制剂的疗效优于TNF-α抑制剂;而对于关节病型银屑病,TNF-α抑制剂在起效速度、疗效和临床应用经验方面有一定的优势;对于同时合并代谢综合征、动脉硬化症等的患者,目前的研究认为应用TNF-α抑制剂可能有更多的综合获益,而其他生物制剂对这类患者的综合获益情况证据尚不充分;儿童银屑病患者应用生物制剂主要参考美国和欧洲的批准情况,阿达木单抗是目前我国唯一批准用于儿童(≥4岁)银屑病治疗的生物制剂。 生物制剂的总体安全性良好,不良反应的发生率较低。从安全性的角度有以下几种情况可以作为选择生物制剂的考虑:①有心衰、脱髓鞘疾病的高风险因素或有既往病史的患者,其他生物制剂的安全性优于TNF-α抑制剂;②对于既往有系统性真菌感染、炎症性肠病病史或家族史者建议尽量不选用IL-17A/IL-17RA抑制剂;③对于易发生过敏或有结缔组织病高风险因素的患者,应尽量选择人源性制剂,包括阿达木单抗、乌司奴单抗、司库奇尤单抗、古塞奇尤单抗、布罗利尤单抗等。 3、生物制剂治疗的疗程与停药时机如何确定? 多数生物制剂的治疗方案包括诱导治疗和维持治疗两个阶段。大量临床研究数据表明,长期维持治疗对于控制病情、改善患者的生活质量优于间断或不规律治疗。药物留存率(drug survival)即启用某药物治疗一定的时间后,仍在持续使用该药物的患者比例,是该药物疗效、安全性、患者依从性等方面的综合反映,已经成为评估生物制剂优劣的重要指标。? 尽管长期维持治疗是银屑病生物治疗的基本策略,但多数患者还是希望经过有效治疗后可以停药,临床也观察到,许多重症的病例经过生物制剂治疗达到满意疗效后停药可以维持较长时间的不复发或仅少量皮疹复发。 综合考虑患者的病情、治疗需求、 安全性和经济承受能力等因素,建议:①治疗效果达标并保持稳定6个月以上时可以停药,也可开始减量维持治疗,即通过减少单次剂量(减少20%~50%)或增加用药间隔来实现;②对于顽固、难治和发作频繁的病例,特别是伴有关节损害、对患者生活质量影响严重者,应尽可能进行长期维持治疗;③患者既往病情复发有明确季节规律者,生物治疗的疗程应尽量覆盖其容易加重或复发的季节。 4、妊娠期患者能否应用生物制剂? 多数斑块型银屑病女性患者在妊娠期其病情会自然减轻甚至完全缓解,因此妊娠期需要积极治疗的患者主要包括少数病情顽固甚至加重的斑块型银屑病、关节症状明显的关节病型银屑病、泛发性脓疱型银屑病和红皮病型银屑病,是否选用生物制剂应根据患者的病情严重程度、对其他治疗的反应、对母体和胎儿健康威胁的程度以及应用生物制剂可能的获益与风险等进行综合评估。 目前已经上市的生物制剂美国FDA的妊娠期安全性评级均为B,作为妊娠期斑块型银屑病的三线治疗,在患者充分地知情同意下可考虑使用。对于妊娠期泛发性脓疱型银屑病,病情严重而其他治疗方法无效、不耐受或存在禁忌证时,可考虑使用生物制剂,其中以TNF-α抑制剂的疗效和安全性证据最充分。 5、乙型肝炎病毒与结核病筛查出现阳性结果如何处理? 我国人群中乙型肝炎病毒(HBV)的感染率较高,在银屑病患者应用生物制剂治疗前必须进行认真的HBV和肝功筛查。筛查中出现影响生物治疗决策的阳性结果主要包括以下几种情况:①HBsAg阳性:无论其他指标是阳性或阴性,均提示存在HBV感染。此时要结合HBeAg、HBeAb、HBVDNA检测结果进行分析:同时伴有HBeAg阳性或/和HBVDNA定量拷贝数大于105/ml,提示为活动性HBV感染,应先行抗HBV治疗,待达到临床治愈后再决定是否进行银屑病的生物治疗;而同时伴有HBeAb阳性或/和HBVDNA定量拷贝数小于104/ml则提示为非活动性感染,在肝功正常的情况下可谨慎使用生物制剂;②HBcAb阳性:应进一步检测HBVDNA,如果HBVDNA检测阴性,通常提示为HBV感染后获得免疫的状态,可以接受生物治疗;如HBVDNA阳性则属于潜伏HBV感染状态,应按慢性HBV感染处理,慎用生物治疗。对于以上两种情况如果决定使用生物制剂,IL-12/23抑制剂、IL-17A及IL-17RA抑制剂的安全性优于TNF-α抑制剂,患者接受生物治疗的过程中应密切监测HBV和肝功情况。? 我国同时也是结核病大国,肺结核患者的数量仅次于印度居全球第二位。拟使用生物制剂的银屑病患者应先通过胸部X线和PPD或T-SPOT(TB)等检查进行结核病的筛查。如果存在活动性结核病则禁用生物制剂,应嘱患者到专科医院进行正规的抗结核治疗:如PPD或T-SPOT(TB)阳性,胸部X线发现有纤维硬结灶或钙化灶等陈旧病灶者属于非活动性结核,未发现任何病灶者系潜伏结核感染(仅PPD阳性还应除外接种卡介苗后的免疫状态) 。无论非活动性结核还是潜伏结核应用生物制剂均须非常慎重,如必需使用,IL-12/23抑制剂、IL-17A及IL-17RA抑制剂的安全性优于TNF-α抑制剂,且应在生物治疗前先给予预防性抗结核治疗。 总结 生物制剂的临床应用算得上是银屑病治疗史上的里程碑,在解决重症、难治和特殊类型银屑病的治疗,改善患者的生活质量方面发挥了重要的作用。在实际工作中,不同患者的病情和个体情况千差万别,所遇到的问题也是不尽相同,需要临床医生从患者病情与个体背景、治疗需求和既往治疗反应、生物制剂作用机制和安全性特点等多方面综合评估,做出恰当的选择。2021年11月01日 1084 0 2
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陆捷洁主任医师 海南省第五人民医院 皮肤性病科 嗯,其中还有一位患者在问生物制剂会出现什么病变吗?比如肝脏问题,呃,这个患者应该问的是生物制剂,想问的是生物制剂的一些不良反应,嗯,我这里大概跟大家介绍一下生物制剂的不良反应,生物制剂的治疗的不良反应,较为常见的,可能十个人中就有一个人发生的,那比如说是上吸道的感染,有的病人在使用生物制剂的过程中,会觉得感冒次数比没有用之前会增加,有的病人总觉得,哎,喉咙咽部有一些不适感,会有一些咽炎的症状,还有些病人在使用生物制剂的时候,容易出现疱疹病毒的感染,比如说出现单纯疱疹,有些病人会出现带状疱疹的一个发作,那么这是一个感染的一个风险,主要是上呼吸道的感染,另外一些就是患者可能会在使用生物记忆的过程中,出现一个局部的症状,就包括注射部位的红肿疼痛。 呃,硬结的形成,但是这些不需要处理,它可以自行的吸收,另外一些病人在治疗的过程中会出现过敏的一些情况,比如说出现皮肤的瘙痒,包括荨麻疹及荨麻疹,那么这一些都可以经过比如抗过敏的药物进行口服进行处理,甚至是不用处理,它都能够自己缓解。还有一些病人在使用生物制剂的过程中,可能会出现肝功能的损害,比如说转氨酶升高,那么这个也是会,嗯,碰到的,但是如果2021年10月27日 707 0 2
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冯爱平主任医师 武汉协和医院 皮肤性病科 大家好,我是华中科医大学同济医学院附属协和医院皮肤科主任医师冯爱平大夫。银屑病所称的牛皮癣是一种常见与复发的慢性皮肤病,因望骨难愈,患者有求医心起,往往盲目求医滥用药而走进了治疗的误区,不但花钱四处奔波没治好病,反而是病情加重甚至丧命。因此,正确的行医问药非常重要。 第一,要认真分析广告,不要轻信高职根植远不复发的实路。究其原因,是近年来社会上不少像毛些暴力的不法分子利用银屑病患者盼望尽早根治的心理,用急躁药对银屑病有再世疗效的作用,在勇易与急银屑病无关的中药,伪装成所谓走传秘方,蒙骗患者,使其遭受药品毒害之苦。第二,切勿随意滥用药物。 目前对银屑病的各种治疗只能达到定期疗效,不能防止复发。寻常性疾病对身体危害不大,其不可盲目追求彻底治疗,而采用会导致严重不良反应药与系统使用糖皮质激素、免疫一性等等,以免使病情加重,会向其他类型转化。第三,要坚定治疗信心,以乐观积极的心态来对待疾病。国内外的大量研究治疗表明,疑屑病患者的发病、复发、加重与精神因素有密切关系。因此,社会或家庭对患者的关爱,患者对本人、对疾病乐关积极的心态,以溺爱生活的信心,也是急屑病康复的良药。欢迎大家在留言区留2021年10月27日 1126 0 9
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党林主任医师 深圳市龙岗中心医院 皮肤科 儿童银屑病怎么治疗?听说激素用多了复发更严重,可以用激素药吗?治愈的疗法可行吗?是这样的啊,儿童银屑病我们的这个治疗里面。 刚才提到了,其实多数是点滴型的,点滴型的呢,它和扁桃体发炎是有关的,有相关啊,所以你可以用一些抗生素治疗,关于激素药,这里面我提到的外用药,仍然是我们需要这个推荐的可以用的,并不是说你用多了是复发更严重,因为外用药它吸收是有一定的量,他不是完全那个。 就是涂了就能吸收到体内的啊,啊,所以你只要是激素药,不口服不点滴啊,这叫我们叫系统用药,外用的药呢,适当的去用,控制皮损是可以的。 呃,这就是可以用。 外用激素的药膏,那么所谓的治愈疗法可行吗?呃,是根据你情况的啊,你如果。 比较轻啊,身体呢,平常的免疫还是正常的,有一些的银屑病皮损,它是可以治愈的啊,啊,所以我们要根据不同情况,你要了解。 所以我经。2021年10月26日 611 0 1
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党林主任医师 深圳市龙岗中心医院 皮肤科 啊? 对,这个,呃。 这个朋友提的是这个W3个星C,这个朋友提到的儿童的点滴型银屑病怎么治疗啊,目前是在胸腹部发作,其实对于儿童的这个银屑病,其实多数时候是点滴型的,首先呢,要注意的是你,你要发现它和这个感冒其实是扁桃体发炎是不是有关,如果有关的话,一定要注意减少这个感冒扁桃体发炎啊,因为有的,呃,现在。 有的人应该知道,其实主要是扁桃体发炎啊,有时候把这个当成了感冒的啊,那么这个时候如果是因为这个有直接关系啊,每次发发作都有关系的话,你可以应用抗生素,就治疗扁桃体炎的这个药呢,有治疗的帮助作用。 另外呢,你要看皮损的情况,一般点滴型就是出发的,刚发的时候,你如果只是在胸腹部,这个时期呢,你可以适适当用一些,呃,儿童可以用的激素药膏,比方说丁奈德乳膏啊,这样相对安全,如果好转了,恢复了稳定了时候,你可以再用卡布三醇,呃,乳膏去维持。 一直呢,到它完全消退,在这期间都是可以给他要注意涂抹这个保湿润肤乳啊。 呃,按照这个。 呃,这个网友是。2021年10月26日 395 0 0
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2021年10月19日 1080 0 0
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林志淼主任医师 南方医科大学皮肤病医院 皮肤科 啊,还有问生物制剂的费用多少,生物制剂的费用,目前在中国降价还是比较快的,以前我记得生物制剂的这个费用呢,是很高的,啊,大概这个。 大概这个,呃,呃,一个月用下来,可能平均要这个接近小1万块钱,七八千到1万。 那么现在呢,生物制剂降价了以后呢,大多数生物制剂每年的花费会在3万来块钱,三万多到4万块钱。 有一些国产的,像阿达木丹,看有国产的,那么它的费用会更便宜啊,它的费用可能呃一年在2万或者两万多一些。 嗯。 但是呢,有一些地区呢,生物制剂已经可以报销了,比如说在北京,那么,呃,这个生物制剂已经可以报销,那这种情况下呢,可能花费就不会太多,如果您有当地的医保的话啊,比如说北京你打这个阿达木单看,或者打内克,那么可以报销80%啊,您这个情况呢,就可以花费就可以少很多。 那么我们再来看,就是,呃。2021年09月29日 795 0 0
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