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弓娟琴主任医师 中国医学科学院皮肤病医院 皮肤科 哎，大家好，我是中国医学科学院皮肤病医院的宫建琴医生，今天我跟大家聊一聊关于重症银屑病的治疗，顾名思义的重症银屑病就是比较严重的型的银屑病，这种病呢，包括我们红皮病性银屑病，融合性银屑病，还有比较重症的斑代性的银屑病，这就是我们常见的这个重症性的银屑病，还有我们另外一种类型，就说关节病型银屑病感染者也把它的这个患，呃，重免银屑病的治疗相对来说还是比较困难的，目前呢，我们传统的治疗方面，我们过去有，呃，我们叫免疫抑制剂，比如说甲氨节林，然后呢，含孢素的治疗，还有维甲酸类的阿维利的治疗，这些在我们过去的有效病重症之物呢，获得了一定的疗效啊，但是呢，相对来说，它们的副作用相对较大，比如说甲氨蝶里，会影响我的骨髓，呃，然后影响肝谢功能，另外呢，这个R维呢，对我们女性。 想说的这种松率功呢，是会有影响，嗯，另外呢，也会影响我们的血脂的代谢，传播素呢，可以引对我们肾脏，还会影响我们的肾经高血压，这是因为这些传统的治疗呢，药物副作率比较大，而生物制剂呢，这几年呢，引入了我们重症疾病的治疗，给我们一些患患者带来了死因，所以我们目前呢，生物制剂治疗呢，主要分为两大类，第一类呢，是通过坏死因子阿尔法类2021年09月08日
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王惠平主任医师 天津医科大学总医院 皮肤科 点回答啊，啊，这个就是说哺乳期能用生物制剂吗？宝宝太小还不想给他断奶，确实啊，这是一个作为一个母亲，他特别就是焦虑的一个问题，刚才其实咱们也提到了，那么在哺乳期的话，呃，尽量就是说还是少应用这种生物制剂，但是呃，从呃，从这个生物制剂它治病这个原理，还有就是说是这个哺乳期，因为就是母，呃，小孩会吃母，就是哺母乳嘛，母乳如果要是含有微量的这种生物制剂，其实就如果要是儿童，呃，婴儿的这个消化道是正常的，是没有损伤的，然后也可能被这种胃肠道的一个蛋白水解酶水解，其实就是被这个孩子吸收进去的，这种几率还是很小的，那么如果你这个银屑病特别特别重，我觉得也是现在就是我们从临床上也是可以考虑去应用的，当然就一定要跟医生做一个很好的这种互动，然后咱们。 这个权衡好这种风险，那么如果是利大于弊的，咱们是也是可以考虑使用的。2021年09月08日483
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王惠平主任医师 天津医科大学总医院 皮肤科 对。 嗯，这有一个患者也是现在可能相对出现比较多的这种问题啊，就是为了治疗银屑病，咱们应用了生物制剂，嗯，但是呢，可能随着这个银屑病，然后逐渐的好转，可能有的朋友会出现这种过敏，就是湿疹这种表现，这个确实就是说现在我们在临床上也去也遇到过这种情况啊，那么因为这是节呢，我们叫一个免疫漂移，呃，就是银屑病的这种，这是是一个有一个天平，那么银屑病和湿疹是个天平的两端，那么把这个银屑病压去的话，有时候湿疹可能就被抬起来了，这是一个免疫漂移的这个问题，那么如果在打生物制剂过程中出现了这种湿疹，如果要是轻的，那么咱们就可以通过有一些外用药啊，或一些轻度的，就是口服这种抗过敏药来把它控制住，那么如果要是说越来越重，那么有可能会需要这种，呃，家用一些环孢素啊，或者一些就是治疗效果更强的这种药物。 那么如果要是说更重的情况下，咱们可能就需要把这个目前打的这个生物制剂，可能要暂缓一下，那么停一下，咱们根据以后的一些情况，可能会选择，呃，这种新的，可以把两方面，就是说这个从这个两方面，然后都压制的一些药物去治疗。2021年09月08日856
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王惠平主任医师 天津医科大学总医院 皮肤科 啊，这个患者他提问的是指甲上银屑病如何治疗，呃，刚才当然咱们今天下午的这个关注的重点是一个特殊人群的，因为之，呃，可能还会有很多老师会给大家就是再去讲解特殊部位的这种银屑病的治疗，那么特殊部位的银屑病就包括指甲的银屑病，其实就是说指甲的银屑病发生的几率还是很高的，而且尤其是什么呢，如果发生了指甲的银屑病，那么很有可能提示是有一个关节性银屑病的这种发生，所以指甲的银屑病我们还是要非常这种关注的，但是目前来讲，指甲的银屑病它治疗起来也是非常非常困难的，那么在之前，呃，生物制剂没有初始没有上市的时候，我们传统的一些治疗，可以使用这种，呃，维酸类的药物，可以使用这种环孢素，还有使用甲氨蝶呤，那么这些传统的这种系统性治疗，对于这个银屑，指甲的银屑病啊，也是有一定的疗效的，但是确实。 是它的疗效不是特别好，那么现在这个对于指甲的银屑病啊，我们还是要相对的要提倡使用这种生物制剂的去治疗，那么它的在16周达到一个PC75的这种比例，那么明显的要高于咱们传统的这种系统治疗，那么这是一个对于指甲上的银屑病，当然有的人就不愿意吃药，那么现在也有一些外用的药物可以去试，但是确实是它的疗效就比较低，也就是说2021年09月08日725
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王惠平主任医师 天津医科大学总医院 皮肤科 啊，还有一个是使用生物制剂之后还能不能用药物保守治疗，这个是可，呃，没问没有问题的，咱们现在并不是说，呃，现在用上了生物制剂以后就一辈子都不能停了，有的患者就非常担心这个，那么现在在病情严重的时候，咱们可以使用生物制剂，那么把它控制住的话，以后是可以停用的啊，因为银屑病它也是一个慢性病，可能会伴随我们的终生，所以如果要重，我们可以选择生物制剂的这种治疗，那么以后也有可也有也可能去停药，那么停药之后呢，可能有的病人会再复发，那么如果我们一旦再复发了，还是再可以重新再使用这个生物制剂，那么有的患者可能就不希望它复发，那么在这种情况下呢，如果你要是说这种经济能力能够承受，那么尽量就采取一个维持治疗的这种方法，那这样的话，可能会就是减少他的一个复发的这种情况。 然后如果使用生物制剂效果不好了，我们也可以再换用其他的，这种生物制剂效果不好，也可以换用其他的生物制剂，另外如果要是说啊，这个全部生物制剂效果都不好了，或者由于一些其他的因素，不能再使用生物制剂了，我们还是能够再换到以前传统的药物去治疗的，这个是没有问题。 好，那今天下午啊，由于时间这种关系啊。2021年09月08日981
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 本文结合中文文献对甲氨蝶呤治疗银屑病10个细节问题进行讨论，供交流学习。 银屑病也被称作“牛皮癣”，属于慢性炎症性疾病，发病机制与免疫异常、感染、遗传等因素相关。银屑病具有病程长、复发率高、难治愈等特点，目前尚无根治药物和特效药物。临床上主要是对其进行对症治疗，以减轻瘙痒症状、预防复发、快速控制皮损面积等为原则。 甲氨蝶呤（MTX）是最早用于临床并取得成功的叶酸拮抗剂，除对白血病和实体肿瘤有很好的疗效外，在皮肤科和风湿免疫科也广泛应用。早在1971年，MTX就被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗银屑病，是银屑病传统系统治疗的首选药物。 MTX可以有效抑制角质形成细胞，通过控制内皮细胞的生长因子及增生的淋巴细胞而达到治疗银屑病的效果。MTX对各型银屑病均具有较好的疗效。中重度斑块状银屑病、关节病型、红皮病型、脓疱型银屑病以及严重影响生活质量的轻症银屑病均为MTX的适应证，MTX对严重的银屑甲病也有一定疗效。 临床治疗证明，MTX可以有效缓解银屑病患者的症状，但仍有部分患者因不能耐受而出现胃肠道不适，对于此类症状无需停药，只需临床对症治疗即可。 本文结合中文文献对甲氨蝶呤治疗银屑病10个细节问题进行讨论，供交流学习。 01.治疗点滴状银屑病 点滴状银屑病以外用药和光疗为主，不主张系统药物治疗。对于顽固难治的病例，可以用小剂量MTX联合光疗，一般剂量为7.5~15mg/周。 02.治疗斑块状银屑病 MTX可作为中重度斑块状银屑病的一线治疗，也可考虑用于以下病例： 1）病情严重程度未达到中重度标准，但疾病严重影响患者的身心健康，甚至导致焦虑、抑郁状态； 2）斑块状银屑病皮疹受累面积较小，但对外用药治疗反应抵抗； 3）头皮、面部、手、足、皱褶部（反向银屑病）、甲等特殊部位受累； 4）剧烈瘙痒、烧灼感等症状严重者。 虽然MTX的临床疗效与剂量相关，但为降低MTX引起急性骨髓抑制的风险，对于稳定期斑块状银屑病，建议起始剂量2.5~7.5mg/周，可单次口服或分3次，每次间隔12h口服，每2~4周增加2.5mg，逐渐增加到15~25mg/周。病情控制后至少维持治疗1~2个月再逐渐减量，每4周减2.5mg，直至最小维持量。 对于需要迅速控制病情的急性期患者，也可在严密监测血常规、肝肾功能的情况下，以10~15mg/周开始用药。病情复发时可再增加至治疗剂量。对于胃肠道不能耐受或不宜口服者，可皮下注射、肌内注射或静脉注射，注射给药的生物利用度优于口服给药。 03.治疗关节病型银屑病 对于有明确活动性关节受累尤其是中度重度的关节病型银屑病患者，选择生物制剂治疗的越来越多，但到目前为止，MTX仍可作为关节病型银屑病的一线选择。 MTX是常用的改善病情抗风湿药（DMARD），临床显示对关节病型银屑病治疗有效，特别是对于外周关节炎可与非甾体抗炎药（NSAIDS）联合使用。此外，MTX也可与柳氮磺胺吡啶或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂联合应用。 04.治疗红皮病型银屑病 对于病情比较稳定的红皮病型银屑病可以将MTX作为首选用药。 由于MTX和维A酸类药物起效相对较慢，对于急性、重症不稳定型红皮病型银屑病，以环孢素和英夫利西单抗等生物制剂为一线药物。 05.治疗脓疱型银屑病（GPP） GPP包括急性GPP、环状型GPP、发疹型GPP及GPP的局限型；局限性GPP包括掌跖脓疱病和连续性肢端皮炎。急性GPP通常起病急，病情重，MTX、阿维A、环孢素、英夫利西单抗均可作为一线治疗药物，但单独应用MTX起效较慢，可首选阿维A，也可选用起效更快的英夫利西单抗、环孢素作为初始用药，病情稳定后转换为单独使用MTX或阿维A。 目前也有其他生物制剂用于脓疱型银屑病的治疗。其他类型的GPP可首选MTX治疗。局限性脓疱型银屑病可首选外用药及局部光疗，局部治疗无法控制病情时，也可选用MTX系统治疗，应用剂量为7.5~15mg/周，但对于掌跖脓疱病，不作为一线药物。 06.孕妇和哺乳期妇女用药 据FDA就药物对胎儿的安全性评价，MTX妊娠期用药的危险因素为X类。MTX会导致严重的妊娠并发症和胎儿先天畸形，对于有生育需要的女性患者，应在停用MTX3个月后妊娠，妊娠期禁用MTX。 此外，MTX可通过母乳分泌，应避免于哺乳期内使用。 07.育龄期男性患者用药 5~25mg/周剂量的MTX不会影响精子生成，但药物说明书和欧洲银屑病系统治疗更新版指南仍建议男性患者在准备要孩子前3个月停用MTX。 08.儿童用药 目前儿童使用MTX的研究较局限。必须强调：MTX不是儿童常规处方药物，属超适应证使用，应按超适应证用药相关规定执行。 09.老年人用药 目前尚缺乏关于MTX在大样本老年患者中的安全性研究。目前的研究显示，MTX对老年人的安全性较好。但老年人与年轻人相比，消化道、肺部、血液系统的不良反应发生率更高，血液系统不良反应主要包括巨红细胞症、血小板减少、白细胞减少等，消化系统主要为肝硬化、肝纤维化。其他不良反应无显著差异。 此外，老年人肾小球滤过率低，容易在体内蓄积。因此，MTX治疗老年银屑病患者所需要的剂量相较于年轻人低，推荐在初始阶段和维持阶段都应使用小剂量5~7.5mg/周，同时用药期间需密切监测肾功能。 10.联合用药 MTX联合激素、维生素D3衍生物等各种外用药可提高疗效。MTX可联合紫外线光疗治疗斑块状银屑病，但会增加光毒性风险。MTX与维A酸类药物合用可增加部分疗效，但会增加肝毒性风险，故建议谨慎联合使用，并严密监测肝功能。MTX虽可联合环孢素应用，但会增加免疫抑制的风险，一般不推荐使用。 MTX可与迄今为止大多数生物制剂联合使用，如与依那西普等联合可提高疗效，与英夫利西等联合可减少抗药物抗体（ADA）的产生，但尚缺乏大样本的临床研究证据。 参考文献： [1]中国医师协会皮肤科医师分会自身免疫病专业委员会.甲氨蝶呤治疗免疫相关性皮肤病专家共识[J].中华皮肤科杂志,2021,54(5):382-390. [2]颜令义，张大伟，杨雪松.甲氨蝶呤治疗银屑病的临床观察[J].皮肤病与性病，2020,42(6):905-906. [3]张霓.甲氨蝶呤在银屑病治疗中的临床疗效及药物安全性[J].皮肤病与性病,2020,42(1):59-60. [4］张苑菁,张群,杨森,等.甲氨蝶呤治疗银屑病的临床合理化用药[J].临床皮肤科杂志,2019,48(2):120-123.2021年09月07日3416
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