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王琼副主任医师 西安交大二附院 皮肤科 2022年对于银屑病患者来说可谓是一个大时代！可善挺（司库奇尤单抗），喜达诺（乌司奴单抗），拓咨（依奇珠单抗）成功进入医保，让很多需要使用生物制剂的银屑病患者大大减小了经济负担。但是银屑病生物制剂家族中的另一位成员特诺雅（古塞奇尤单抗）却迟迟没有进入医保。特诺雅的优秀之处特诺雅是一种人源单克隆IgG1λ抗体,可选择性结合IL-23的p19亚单位并抑制与IL-23受体的相互作用，特诺雅(古塞奇尤单抗)于2017年在美国获批，2019年12月在中国获批上市，是更新一代的白介素生物制剂，也是中国市面上唯一一个白介素23抑制剂（喜达诺是12/23）特诺雅可以说是目前白介素生物制剂中的“老幺”（还有不少新靶点在研发）。100mg皮下注射，0周、4周各一次，之后每8周一次，维持期1年只需要注射6次，相对于市面上的其他生物制剂需要频繁注射用药而言，给药次数少是特诺雅的一大优势，一针维持疗效持久，使用非常方便，更适合不习惯频繁补针的银友。好用却贵，特诺雅让人难以抉择2019年，特诺雅（古塞奇尤单抗）成功在中国获批上市，用于适合系统性治疗的中重度斑块状银屑病成人患者。很多银屑病患者在特诺雅上市之初还是很高兴的，毕竟这款IL-23靶点的抑制剂，能够让大部分患者3针实现皮损全面清除，而且长期维持地好，不良反应低，使用还方便，维持期每8周一次。可以说无论是方便性还是疗效，特诺雅（古塞奇尤单抗）通通都做到了。但是因为特诺雅目前还没有成功进入医保！因此作为一款自费药物，一年下来需要患者花费很大一笔钱。有一位报名参加临床的银屑病病友就和伊顿算过那么一笔账！特诺雅是28000元1针，首次是买1送1，后续都是买1送2，因为特诺雅这个针除了第一个月的月头和月尾分别打一次，往后都是2个月才打1次，所以一年算下来也就56000的样子。也就是一个月下来大概需要4700元左右。2022年10月04日
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王琼副主任医师 西安交大二附院 皮肤科 治疗银屑病的生物制剂有哪些？自2004年第一个用于银屑病治疗的生物制剂--肿瘤坏死因子α拮抗剂（依那西普，国产益赛普）在美国上市以来，不断有新的生物制剂问世，诸如其同类产品英夫利单抗（类克）和阿达木单抗（修美乐）已经在我国应用多年，在临床中发挥了非常好的效果。2019年更有新的靶向治疗药物，如白介素12/23拮抗剂（乌司奴）、白介素17a拮抗剂司库奇尤单抗（可善挺）和依奇珠单抗（拓咨），以及古塞奇尤单抗（特诺雅）先后进入中国市场，为中重度银屑病治疗带来神奇的效果。对于潜伏性结核和病毒性肝炎的患者，可以使用生物制剂吗？活动性结核是生物制剂的禁忌症。但是对于潜伏性结核，即无结核病史及接触史、胸片正常，但是T-Spot阳性的患者，欧洲生物制剂使用指南中建议预防性抗结核治疗后，再接受生物制剂治疗。乙肝患者需要具体评估，①如果肝功能异常的话，不可以使用生物制剂。②如果肝功能正常的话，需要做乙肝病毒载量测定。③肝功能正常但病毒载量超过正常的话，不建议使用生物制剂。④肝功能正常但病毒载量小于最小测定值，可以先进行抗病毒治疗3周，再使用生物制剂，并且一直应用到生物制剂停用后6~9个月。2022年10月04日1245
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周亦农主任医师 广东省第二中医院 皮肤科 你在外面选一个孩子，他们三啊，牛皮癣实际上是对一种通俗的老百姓的一种教化，我们医学上称为银屑病，银屑病现在目前啊，在理论上讲呢，它也是一个很难根治的病，但是呢，我们讲它可以控制，所以通过中医和西医，中西医结合，采取各种方法控制症状，减少患者的痛苦，中医认为呢，因最常见的症型呢，是血虚风燥，为什么银屑病到了秋冬季节容易加重，到了夏天以后就好转，所以这个皮肤的干燥是一个很重要的地方，中医讲分为早期的，如果是说最开始发病的，很多是由于热毒，采取一些解毒的办法，到了后期呢，我们认为呢，有的是血虚风燥引起的，但是阴虚啊，血虚啊，引起的这个银屑病，引起脱血，瘙痒，这是中医的认为，西医目前治疗呢，也有一些外用的办法，比如说用一些激素药膏，还要注意一定要跟一些润肤的药融混到一起，混合运用，可以减少激素的一些副作用，同时呢，保持皮肤的润滑，减少他皮肤的干燥，目前对吸。 新的一些治疗呢，也还有一些生物制剂，现在正在研究的一些生物制剂，对银屑病的功课呢，也带来了希望，大家就是说不要去听信一些广告的宣传，在正规的医院医生的指导下，控制好银屑病的发展，不使它变为脓疱型、红斑型或者是关节型的，控制的好，银屑病2022年09月27日74
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陈滨副主任医师 庐江县人民医院 皮肤性病科 ｜指南与共识｜中国儿童银屑病诊疗专家共识（2021）儿童银屑病是一种发生于儿童（年龄<18岁）、由遗传和环境因素（如感染等）共同作用诱发的慢性、复发性、免疫性、系统性皮肤病。儿童银屑病临床表现复杂，型别差异大。因儿童的特殊生理特点，在治疗方面更应注重安全性。相对于成人，儿童银屑病的治疗方法较局限且具有挑战性，如系统药物的理想治疗剂量、长期治疗产生的不良反应、联合用药的选择、药物的转换等尚未明确。许多药物，包括局部药物和系统药物未被批准用于治疗儿童银屑病。建立儿童银屑病诊疗共识的目的是更加有效、科学地规范儿童银屑病诊疗管理，指导医师及时、有效地控制儿童银屑病发生与发展，改善和提高患儿及家庭生活质量，帮助患儿尽可能健康地发育和成长。中国儿童银屑病诊疗专家共识（2021）中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组中华医学会皮肤性病学分会儿童学组通信作者：张锡宝，Email：zxibao@126.com；马琳，Email：bch_maleen@aliyun.com；张学军，Email：ayzxj@vip.sina.com【引用本文】 中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组，中华医学会皮肤性病学分会儿童学组.中国儿童银屑病诊疗专家共识（2021）[J]．中华皮肤科杂志，2021,54（7）:559-581.doi：10.35541/cjd.20201065【关键词】 银屑病；儿童；诊断；治疗；诊疗准则一、诊疗现状及存在的问题目前国内儿童银屑病诊断常基于临床表现，较小婴幼儿银屑病多发生在尿布区，临床缺少典型表现，诊断颇有难度。年龄较大的儿童银屑病常见类型为斑块状银屑病（75%），与成人相比，覆白色鳞屑的红斑较小而菲薄，浸润不明显，常发生于面部及体表屈侧；其次为点滴状银屑病（15％~30%）、泛发性脓疱型银屑病（GPP）（1%~5.4%），儿童银屑病性关节炎占幼年特发性关节炎的5%，掌跖脓疱型银屑病、反向型和红皮病型银屑病较少见。疾病可累及甲、头皮等特殊部位。儿童银屑病治疗原则与成人相同，针对不同病因、类型、病期给予相应治疗。注重监护人及大龄儿童心理治疗，避免感染、劳累等诱发或加重因素。儿童银屑病因其合并症和慢性、复发性特征产生的长期影响，更加注重积极治疗和终身管理。大部分儿童银屑病病情较轻，通常只需局部外用药物治疗。必要时还可行光疗，少部分中重度患儿需系统药物治疗。近年来小分子靶向药物及生物制剂［肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂、白细胞介素（IL）-12/IL-23抑制剂及IL-17抑制剂］也在不同国家逐步批准用于儿童银屑病治疗，并显示了较好疗效。因儿童的特殊生理特点，更应注重治疗的安全性，还要考虑系统药物的理想治疗剂量、长期产生的不良影响、药物联合的选择、药物的转换等。成年人明确的治疗指南对儿童不适用，许多药物，包括局部药物和系统药物未被批准用于该年龄阶段，目前大部分儿童银屑病治疗仅基于专家共识及经验。关于系统药物治疗儿童银屑病的疗效及毒性的临床试验数据较少，国际、国内尚无标准化治疗方案。二、病因及发病机制与成人相似，儿童银屑病的病因与发病机制尚未完全阐明。遗传背景（家族史、HLA-Cw6易感等位基因、IL-36受体拮抗剂缺失及CARD14基因突变等）、环境诱因（咽部和肛周的溶血性链球菌感染、吸烟、生理和心理压力、创伤和某些药物、激素撤药、肥胖）、免疫应答异常（免疫细胞间相互作用、细胞因子过度表达）等因素相互作用，最终导致银屑病的发生。三、流行病学不同国家报告18岁以下儿童银屑病患病率为0.7%~1.2%，10~19岁中国儿童银屑病患病率为0.18%。与其他种族相比，白种人儿童患病率较高，平均发病年龄也较早。纬度与患病率也存在一定关系，距离赤道越远，患病率越高。儿童银屑病家族史已经被广泛报道，大约30%的儿童银屑病患者一级亲属患银屑病。四、临床表现及分型根据临床表现，将儿童银屑病分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型。（一）寻常型银屑病寻常型银屑病是儿童银屑病最为常见的类型，根据临床表现可分为斑块状银屑病及点滴状银屑病。1.斑块状银屑病：约占儿童银屑病的70%，与成人相比，覆白色鳞屑的红斑较小而菲薄，浸润不明显，常发生于面部及体表屈侧。头皮通常是儿童银屑病首发部位，女孩更易发生。反向银屑病在儿童比成人多见，尿布区银屑病是儿童银屑病的特殊类型，常见于<2岁婴幼儿，与尿布皮炎表现不同，尿布区银屑病以界限清晰、鲜红稍隆起的斑块为特征，常伴有浸渍，腹股沟区常受累。2.点滴状银屑病：常急性起病，发疹前1~3周常有溶血性链球菌所致的上呼吸道感染病史。临床表现为直径1~10mm的境界清楚的红色丘疹、斑丘疹，覆以少许鳞屑，以躯干及四肢近端最常见，伴不同程度瘙痒。点滴状银屑病有自行消退趋势，部分继续发展成斑块状银屑病。（二）脓疱型银屑病儿童期反复发作的脓疱型银屑病是一种自身炎症性寡基因遗传病，最常见的突变基因为IL-36RN、CARD14，其他报道的相关基因还有AP1S3、SERPINA3及MPO，临床分为泛发性脓疱型银屑病（GPP）及局限性脓疱型银屑病两种类型。其中，儿童GPP包括急性GPP、环状脓疱型银屑病、婴幼儿脓疱型银屑病及GPP的局限型；儿童局限性脓疱型银屑病包括掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎。（三）红皮病型银屑病该型儿童少见，常因银屑病由某些因素刺激或治疗不当诱发，脓疱型银屑病在脓疱消退过程中亦可表现为此型。临床表现为全身皮肤弥漫性潮红，浸润肿胀，伴大量糠状鳞屑，其间可见正常皮岛，常伴发热、畏寒等全身症状。（四）关节病型银屑病又称银屑病性关节炎（psoriasisarthritis，PsA），多数PsA继发于银屑病之后，少部分关节炎与银屑病同时发生或先于银屑病出现。PsA可在儿童任何年龄起病，高峰为2~3岁（早发型）以及10~12岁（晚发型），临床以炎症性关节炎表现为主。早发型儿童PsA多见于女童，常表现为指（趾）炎、寡关节炎或多关节炎。晚发型PsA以男童更多见，HLA-B27阳性率高，中轴受累比早发型多见。五、银屑病共病银屑病患儿发生高脂血症、肥胖、高血压、糖尿病和类风湿关节炎的风险增加2倍，克罗恩病患病率高出4倍，哮喘也可能是儿童银屑病共患病之一。儿童银屑病共病包括肥胖、儿童青少年代谢综合征、心血管疾病、精神情绪障碍等。六、诊断及鉴别诊断主要依据皮损特点，结合病史资料，包括首先受累部位、伴随症状、前期感染史、疫苗接种史、身体及心理创伤情况和既往病史（1型糖尿病、克罗恩病、精神疾病）等进行诊断。典型体征（蜡滴现象、薄膜现象、点状出血）有诊断价值，对不典型皮损，借助皮肤镜、反射式共聚焦显微镜、皮肤超声等影像技术可帮助诊断，皮肤组织病理对确诊有重要价值。儿童银屑病需与特应性皮炎、钱币状湿疹、体癣、毛发红糠疹、扁平苔藓、慢性苔藓样糠疹等疾病鉴别。七、治疗儿童银屑病的治疗包括外用药物、光疗、系统药物等，其他辅助治疗包括抗生素应用和扁桃体切除。选择治疗方案时除需考虑患儿年龄、疾病类型、严重程度和对生活质量的影响外，因儿童的特殊生理特点，更应注重治疗的安全性。患者教育和心理支持也是治疗的重要组成部分。（一）外用药物治疗外用药物治疗是儿童银屑病的一线治疗选择，包括激素、维生素D3衍生物（如卡泊三醇）、钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司和吡美莫司）、维A酸制剂（常用0.05%和0.1%他扎罗汀制剂）、角质松解剂（常用乳酸、二甲基硅油、水杨酸、高浓度尿素软膏），其他（角质促成剂、抗人IL-8单克隆抗体乳膏、本维莫德乳膏、Janus激酶抑制剂、磷酸二酯酶4抑制剂、蒽林等）。其中，外用激素是治疗银屑病最常用的药物，皮损基本控制后避免突然停药，应采取减量或周末治疗模式延长病情缓解时间；为提高局部外用激素长期用药安全性、减少不良反应，可采用激素与非激素类外用药联合或序贯治疗。（二）光疗临床应用于儿童银屑病治疗的紫外线有窄谱中波紫外线（NB-UVB）、长波紫外线（主要为PUVA，包括外用及口服补骨脂+UVA）及308准分子光/激光。其中，NB-UVB（311~313nm）为目前治疗银屑病的主要光疗方法，其安全性优于PUVA，适用于中重度顽固点滴状和斑块状儿童银屑病，小于10岁儿童谨慎使用；308准分子光/激光适用于轻中度稳定期局限性斑块状银屑病、面部银屑病，也可用于皱褶部位和掌、跖、膝、肘、头皮等难治部位，皮损面积一般<10%BSA；PUVA禁用于12岁以下患儿，外用补骨脂+UVA适用于局限性斑块状银屑病，以及对NB-UVB、其他系统治疗无效或有禁忌者。（三）系统药物治疗对于进展较快或有并发症可能影响患儿生活质量的中重度银屑病，外用药物治疗或光疗不能有效控制病情时，需评估是否需要系统治疗。儿童银屑病的系统药物治疗包括甲氨蝶呤、维A酸类（阿维A）、环孢素、生物制剂（如TNF-α抑制剂依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗，IL-12/IL-23抑制剂乌司奴单抗，IL-23抑制剂古塞奇尤单抗、IL-17抑制剂司库奇尤单抗、依奇珠单抗）、其他系统性药物（延胡索酸酯等）。甲氨蝶呤是目前治疗中重度儿童银屑病的最常见系统性药物，对各类型的银屑病，包括中重度斑块状、关节病型、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病均疗效确切，证据等级Ⅱ~Ⅲ级，但对儿童银屑病仍无公认标准化治疗方案。阿维A可用于治疗儿童泛发点滴状或中重度斑块状银屑病或脓疱型银屑病，建议阿维A起始足量，缓慢停药。为数不多的研究提示，环孢素治疗多/少关节型幼年特发性关节炎、银屑病性幼年特发性关节炎患儿有一定疗效。八、疾病预防和健康教育疾病预防主要体现在几个方面：①皮肤护理，包括基本皮肤护理（润肤剂的使用）和清除鳞屑（角质松解剂的使用）；②对感冒等感染的预防，包括接种普通疫苗、灭活疫苗、活疫苗及发生感染暴露时的预防；③饮食建议，低色氨酸饮食及减少食用红肉、高脂肪食物等、适量补充ω-3脂肪酸（鱼油）、维生素D、维生素B12和硒等可能对儿童银屑病有益；④皮肤护理建议，定期使用润肤剂或保湿剂对银屑病患儿很重要。健康教育能增加患者与监护人对疾病的认识，养成良好的皮肤护理习惯，避免刺激和诱发因素，提高治疗依从性。心理治疗也是银屑病治疗中不可或缺的一部分，帮助患儿树立自信心，正确对待疾病。参与本共识制定的专家（按姓名拼音排序）陈宏翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、崔勇（中日友好医院）、耿松梅（西安交通大学第二附属医院）、李明（上海交通大学医学院附属新华医院）、李萍（深圳市儿童医院）、栗玉珍（哈尔滨医科大学附属第二医院）、梁燕华（南方医科大学深圳医院）、马琳（首都医科大学附属北京儿童医院）、钱秋芳（上海市儿童医院）、任韵清（浙江大学医学院附属儿童医院）、史玉玲（上海市皮肤病医院）、舒虹（昆明市儿童医院）、汤建萍（湖南省儿童医院）、王华（重庆医科大学附属儿童医院）、王榴慧（复旦大学附属儿科医院）、徐子刚（首都医科大学附属北京儿童医院）、曾华松（广州市妇女儿童医疗中心）、张春雷（北京大学第三医院）、张锡宝（广州医科大学皮肤病研究所）、张学军（苏州大学附属独墅湖医院）、郑敏（浙江大学医学院附属第二医院）、朱武（中南大学湘雅医院）编写秘书：张三泉（广州市皮肤病防治所）、朱正伟（安徽医科大学第一附属医院）2022年09月16日144
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陈滨副主任医师 庐江县人民医院 皮肤性病科 ｜指南与共识｜中国银屑病生物制剂治疗指南（2021）生物制剂在银屑病治疗中的应用越来越广泛，在治疗中重度、难治性及特殊类型银屑病方面发挥了积极的作用。在我国获批上市并已用于治疗银屑病的生物制剂包括肿瘤坏死因子α抑制剂、白细胞介素12/23抑制剂和白细胞介素17A抑制剂三大类7种制剂，如何合理、有效、安全地使用生物制剂已经成为临床工作中备受关注的问题。为此，我国银屑病诊疗及相关领域专家依据国内外研究数据和临床经验，结合中国银屑病患者的特点，在深入讨论的基础上制订本指南，从生物制剂的应用原则与方法、疗效与安全性、患者的筛查与监测、常见问题与对策以及特殊人群应用的注意事项等方面，为临床医生提供具体的指导意见。中华医学会皮肤性病学分会 中国医师协会皮肤科医师分会 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会通信作者：王刚，Email：xjwgang@fmmu.edu.cn；张学军，Email：ayzxj@vip.sina.com【引用本文】 中华医学会皮肤性病学分会，中国医师协会皮肤科医师分会，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会.中国银屑病生物制剂治疗指南（2021）[J]．中华皮肤科杂志，2021,54（12）:1033-1047.doi：10.35541/cjd.20210643【关键词】 银屑病；生物制剂；治疗；指南一、本指南涵盖的生物制剂范围本指南纳入的生物制剂是截至2021年8月我国批准用于银屑病治疗并已上市应用的生物制剂，包括①肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂：依那西普（etanercept）、英夫利西单抗（inflaximab）、阿达木单抗（adalimumab）；②白细胞介素12/23（IL-12/23）抑制剂：乌司奴单抗（ustekinumab）、古塞奇尤单抗（guselkumab）；③白细胞介素17A（IL-17A）抑制剂：司库奇尤单抗（secukinumab）、依奇珠单抗（ixekizumab）。二、各种生物制剂的临床应用（一）TNF-α抑制剂1.依那西普（重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白）：（1）适应证：我国批准依那西普的生物类似物用于成年人中重度斑块状银屑病的治疗（推荐强度：A）。（2）使用方法：推荐25mg每周2次或50mg每周1次皮下注射（推荐强度：A）。肥胖或治疗期间复发或应答不充分的银屑病患者可考虑增加剂量至50mg每周2次（推荐强度：C）。（3）不良反应：最常见不良反应是注射局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，通常发生在治疗初期，随后治疗中发生频率降低，平均持续3～5d，无需特殊处理，极个别患者可能需要停药并对症处理。2.英夫利西单抗：（1）适应证：我国批准的适应证是需要系统治疗且对环孢素、甲氨蝶呤或光疗、光化学疗法（PUVA）等系统治疗无效、禁忌或不能耐受的成人中重度斑块状银屑病（推荐强度：A）。（2）使用方法：分别于0周、第2周、第6周及以后每隔8周各给予5mg/kg静脉滴注，每次静脉滴注时间不得低于2h，滴注结束后应继续观察1～2h（推荐强度：A）。（3）不良反应：最常见的不良反应包括输液反应、上呼吸道感染、病毒感染（如流感、疱疹病毒感染）、头痛、鼻窦炎、腹痛、恶心等。3.阿达木单抗：（1）适应证：我国批准的适应证是需要系统治疗的成人中重度斑块状银屑病以及对局部治疗和光疗反应不佳或不适于该类治疗的4岁及以上儿童与青少年重度斑块状银屑病（推荐强度：A）。（2）使用方法：成人首次剂量80mg，自首次给药后1周开始每2周皮下注射40mg（推荐强度：A）。治疗16周未出现满意疗效时应慎重考虑是否继续治疗（推荐强度：C）。（3）不良反应：最常见的不良反应是感染（如鼻咽炎、上呼吸道感染和鼻窦炎）、注射部位反应（红斑、瘙痒、出血、疼痛或肿胀）、头痛和骨骼肌肉疼痛等。（二）IL-12/23抑制剂1.乌司奴单抗：（1）适应证：我国批准的适应证为对环孢素、甲氨蝶呤或PUVA等系统性治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成人中重度斑块状银屑病（推荐强度：A）。（2）使用方法：分别在第0周、第4周及以后每隔12周给予45mg皮下注射。体重＞100kg的患者，建议每次剂量为90mg（推荐强度：A）。若患者在第28周（即给药3次后、第4次给药前评估）疗效不满意，应考虑调整剂量至90mg；如应答仍不充分，可调整治疗间隔至每8周给药1次，如仍持续无效则考虑停止给药（推荐强度：A）。（3）不良反应：最常见不良反应有鼻咽炎和头痛，其中大多数为轻度。常见不良反应还包括上呼吸道感染、鼻窦炎、头晕等。2.古塞奇尤单抗：（1）适应证：我国批准的适应证是适合系统性治疗的中重度斑块状银屑病成人患者（推荐强度：A）。（2）使用方法：推荐剂量为第0周和第4周时100mg皮下注射，之后每8周接受1次相同剂量维持治疗（推荐强度：A）。（3）不良反应：最常见的不良反应是上呼吸道感染，常见不良反应包括头痛、腹泻、关节痛、注射部位红斑、转氨酶升高等。（三）IL-17A抑制剂1.司库奇尤单抗：（1）适应证：我国批准司库奇尤单抗用于治疗符合系统治疗或光疗指征的中重度斑块状银屑病成人及体重≥50kg的6岁及以上儿童患者（推荐强度：A）。（2）使用方法：成人每次300mg，分别在第0、1、2、3、4周皮下注射，随后维持该剂量每4周给药1次（推荐强度：A）。（3）不良反应：最常见不良反应是上呼吸道感染（如鼻咽炎、鼻炎），常见不良反应包括口腔疱疹、流涕、腹泻等。2.依奇珠单抗：（1）适应证：我国批准的适应证为适合系统治疗或光疗的中重度斑块状银屑病成人患者（推荐强度：A）。（2）使用方法：成人推荐剂量为在第0周皮下注射160mg，之后分别在第2、4、6、8、10和12周各注射80mg，然后维持剂量为80mg每4周1次（推荐强度：A）。（3）不良反应：最常见的不良反应有注射部位反应（红斑、肿胀、疼痛）和上呼吸道感染（鼻咽炎）。三、生物制剂的应用原则和推荐意见生物制剂主要用于中重度、难治性及特殊类型银屑病患者。治疗开始前应慎重权衡利弊，严格筛选适应证，充分考虑患者的可能不良反应风险和经济因素（包括医疗保险因素），同患者或其监护人进行充分沟通且取得知情同意。（一）治疗选择对于斑块状银屑病，IL-17A抑制剂、IL-12/23抑制剂或TNF-α抑制剂均可选择，而对于关节病型银屑病则优先推荐TNF-α抑制剂，也可选用IL-17A抑制剂或IL-12/23抑制剂（推荐强度：C）。从安全性考虑，对于有罹患结核病、乙型肝炎、心衰的高风险因素或有既往病史者，IL-17A抑制剂和IL-12/23抑制剂的安全性优于TNF-α抑制剂（推荐强度：C）。对于易发生过敏和有发生结缔组织病高风险的患者，尽量选择完全人源性制剂，包括阿达木单抗、乌司奴单抗、司库奇尤单抗、古塞奇尤单抗以及依那西普或其生物类似物（推荐强度：C）。对于有系统性真菌感染、炎症性肠病病史或家族史者，建议尽量不选用IL-17A抑制剂（推荐强度：C）。（二）疗效评估生物制剂治疗过程中需对患者的疗效和安全性等情况进行持续评估。建议以皮损完全清除（PASI100）或PASI90、研究者总体评分0/1作为达到满意疗效的指标（简称达标），而最低疗效标准则应达到PASI50或生活质量改善（如皮肤病生活质量指数改善≥4分或情绪低落缓解）（推荐强度：C）。（三）维持治疗与停药时机银屑病是反复发作性疾病，多数生物制剂治疗方案有诱导治疗和维持治疗两个阶段，且长期维持治疗对患者生活质量的改善优于间断治疗。根据我国国情，综合考虑治疗需求、安全性和经济承受能力可减量维持治疗或停药。停药后应注意观察病情变化，疾病复发时可酌情给予外用药物、紫外线光疗或传统系统药物治疗，病情需要时可重启生物制剂治疗。四、生物制剂用药前的筛查与治疗过程中的监测进行生物制剂治疗之前要对患者的健康状况进行充分评估，重点关注有无感染、恶性肿瘤等疾病，拟应用TNF-α抑制剂者还应注意有无心功能不全，拟应用IL-17A抑制剂者还应注意有无炎症性肠病（推荐强度：A）。治疗过程中也要进行动态随访观察，以确保患者的安全，如应注意监测皮肤癌（NMSC）的发生，特别是应用TNF-α抑制剂者及高危患者（曾患皮肤恶性肿瘤及接受长期光疗）。出现异常检查结果时要进行综合分析，必要时请相关学科进行全面评估，以决定是否可以应用生物制剂或需采取何种应对措施。五、特殊人群生物制剂的应用（一）妊娠期与哺乳期患者生物制剂作为妊娠期斑块状银屑病的三线治疗，对于病情严重或不稳定病例，为维持母婴健康，在患者充分知情同意下可考虑使用。目前已经在中国上市的生物制剂，除依奇珠单抗和古塞奇尤单抗尚没有数据外，其他药物美国FDA的妊娠期安全性评级均为B级。（二）儿童国内使用生物制剂治疗儿童银屑病的临床数据有限，除阿达木单抗和司库奇尤单抗在我国获批用于治疗儿童银屑病外，其余生物制剂在儿童的应用主要参考美国或欧洲的推荐意见。1.依那西普：2009年欧洲批准用于治疗6岁以上对传统系统治疗反应不佳的儿童重症斑块状银屑病。2.阿达木单抗：2015年欧洲批准阿达木单抗作为4岁以上重症斑块状银屑病患儿的一线治疗。2020年阿达木单抗（修美乐）成为我国首个获批用于治疗4～18岁儿童及青少年银屑病的生物制剂。。3.乌司奴单抗：2015年美国、2017年欧洲批准用于12岁以上对其他系统性治疗或光疗法反应不佳的青少年重度斑块状银屑病，且均于2020年批准扩大年龄限制为6岁以上儿童。4.司库奇尤单抗：2020年欧洲、2021年美国批准用于治疗6岁及以上符合全身治疗和光疗指征的儿童中重度斑块状银屑病。5.依奇珠单抗：美国和欧洲均批准依奇珠单抗用于治疗6岁及以上儿童和青少年中重度斑块状银屑病。6.其他生物制剂：迄今国内外均未批准英夫利西单抗和古塞奇尤单抗用于18岁以下儿童和青少年银屑病患者。（三）结核病患者已有许多使用TNF-α抑制剂的患者发生结核感染或再激活的报道，尽管TNF-α抑制剂之外的其他生物制剂导致结核分枝杆菌再激活的风险很低，但仍建议对准备接受所有生物制剂治疗的银屑病患者均进行结核病筛查和评估。活动性结核病患者禁用生物制剂。对于非活动性结核病和结核潜伏感染患者，应慎用生物制剂，如需要使用，则应在治疗前先给予预防性抗结核治疗。（四）HBV感染者应重视生物制剂治疗后导致HBV再激活。将诱发HBV再激活风险发生率<1%、1%～10%和>10%分别界定为低、中和高风险，多数研究提示，各种生物制剂均处在中高风险水平，因此无论选择何种生物制剂，均应常规筛查血清HBV抗原抗体（俗称乙肝两对半），必要时需检测血中HBV-DNA拷贝数。对于HBsAg阳性及仅HBcAb阳性者接受生物制剂治疗后应每1～3个月监测1次肝功能、HBV抗原抗体及HBV-DNA，以及时发现HBV再激活。一旦发现HBV再激活则按HBV活动性感染处理（推荐强度：C）。（五）恶性肿瘤患者生物制剂具有靶向免疫抑制作用，理论上有导致肿瘤进展的潜在可能，但目前的国内外研究均无明确证据表明生物制剂治疗银屑病会增加恶性肿瘤发生、复发、转移的风险。恶性肿瘤并非生物制剂治疗的绝对禁忌，但需进行肿瘤筛查及对已有肿瘤进行严密监测，充分评估患者的风险及获益，必要时联合肿瘤相关科室进行多学科共同诊治（推荐强度：A）。（六）生物制剂与疫苗接种银屑病患者在生物制剂治疗过程中，同时接种灭活疫苗或重组疫苗不增加安全性方面的风险，但可能影响免疫效果。接种活疫苗理论上有造成病毒播散的风险，应十分慎重。对于接种活疫苗前后需要停用生物制剂的时间目前意见尚不一致，有专家建议在接种活疫苗前后都应停止使用生物制剂至少2～3个半衰期（推荐强度：C）。也有专家提出接种活疫苗前需停用生物制剂4周或更长时间，具体时间视生物制剂的半衰期而定（推荐强度：C）。目前我国接种的新冠病毒疫苗为灭活疫苗、腺病毒载体疫苗或重组蛋白疫苗，均不属于活疫苗，因此银屑病患者在生物制剂治疗过程中可同时接种新冠疫苗（推荐强度：C）。（七）生物制剂与外科手术目前生物制剂对围手术期的影响尚缺少大样本、确凿的研究数据。尽管有研究显示手术前停用或者继续使用TNF-α抑制剂并不影响包括感染在内的手术并发症的发生，但生物制剂理论上确有可能影响伤口愈合及增加感染的风险，故建议根据手术风险的高低予以分类处理：①低风险手术：如消化道、泌尿道、呼吸道的内镜手术，牙科治疗，皮肤手术，乳腺活检或切除，眼部手术，整形手术或关节置换术等，不需要停药；②中高风险手术：如泌尿系统、胸部、腹部、头颈部及感染部位手术等，应根据不同生物制剂的半衰期术前停药10～80d不等（3～4个半衰期）。2022年09月16日603
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齐淑贞主任医师 中国医学科学院皮肤病医院 皮肤科 他一到晚上就特别瘙痒，怎么缓解啊？其实银屑病啊，现在是就是它确实是我们临床上一个非常常见的疾病，但是现在对这个疾病的治疗啊，还是有很多很多方法的，当然如果你就是说我我的身上只有一两块这种皮损，那你可以用一点这种啊，药膏外擦就可以了啊，如果重一点啊，你也可以就是我们先用一些传统的治疗方法去治疗它，但是如果说它是很严重，就比如说你身上全身都是这种斑块状的这种，呃皮损的话，那我建议你还是可以用生物制剂来缓解，就是说因为你就告诉我银屑病到晚上，我确实不知道你在身上这个皮损分布的如何啊，所以说回答你这个问题，我就要分轻中重来回答啊，一般像中到重度的这种银屑病，尤其是这种斑块状银屑病，现在有着很好的生物制剂治疗，其实我当然建议你应该给医生。 做一个评估，就像刚才我回答上一个患者一样，还是要先进行一个评估，看看他到底属于一个什么样的一个银屑病啊，是是是不是特别减，特别这个轻的，那就外用点药物啊，或者加上一些口服的抗组胺药啊，来进行控制，但是如果是一些松重度的这种啊，银屑病，斑块状银屑病，那现在对于这种疾病的话，我们还是有很好的生物制剂来进行，嗯，治疗，那这个可能会让患者啊，得到一个革命性的治疗，2022年09月15日138
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2022年09月08日103
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