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李中平主治医师 襄阳市中医医院 皮肤科 1. 使用银屑病生物制剂多久后起效？一般使用生物制剂治疗后2周即显效，一般于12～16周达到最佳疗效。例如司库奇尤单抗，一项为期52周、以中国患者为主的Ⅲ期临床研究入组中重度斑块状银屑病患者543例，结果显示，接受司库奇尤单抗300mg治疗的患者在治疗12周时PASI75和PASI90分别为97.7％和80.9％，16周时PASI90达到87％。也就是说在治疗12周有80.9％人皮疹能消退90%，治疗16周有87％患者皮疹能消退90%。也有很多患者皮疹可以完全消退。2. 为什么使用银屑病生物制剂16周后头皮、四肢等部位的少量皮疹不能消退？就如上面的数据显示，有些患者使用生物制剂16周后，皮疹只能消退90%或者75%，有10%-20%皮疹不能消退，这些皮疹一般在头皮、生殖器部位、皮肤皱褶处、指或趾甲。如果有这种情况可以到医院咨询医生，医生会根据你的情况联合使用一些外用药物或者口服药物，可以有效清除剩余皮疹。3. 使用使用银屑病生物制剂会出现什么不良反应？几乎所有药物都有不良反应，生物制剂也不例外，但一般都可以接受。一般不良反应是感染（如鼻咽炎、上呼吸道感染）、注射部位反应（红斑、瘙痒）、头痛等。例如司库奇尤单常见不良反应有上呼吸道感染、鼻咽炎、口腔疱疹、头痛、腹泻、荨麻疹等。阿达木单抗最常报告的不良反应是感染（如鼻咽炎、上呼吸道感染和鼻窦炎）、注射部位反应（红斑、瘙痒、出血、疼痛或肿胀）、头痛和骨骼肌肉疼痛。但对于患有乙肝和结核的患者，要注意可能有乙肝、结核激活复发等可能。4. 使用银屑病生物制剂后能不能怀孕？使用生物制剂治疗期间，应避免妊娠和哺乳。对于计划妊娠的备孕期女性，推荐怀孕前各种生物制剂的停药时间分别为：依那西普3周、阿达木单抗20周、英夫利西单抗24周、司库奇尤单抗20周、乌司奴单抗15周。如果在使用生物制剂过程中意外怀孕，建议立即停用药物。5. 使用银屑病生物制剂后要不要复查？在银屑病生物制剂治疗过程中建议定期复查。定期复查主要为了更安全的使用生物制剂，不要误会使用生物制剂血常规、肝功能、PPD、胸部X片或CT检查就会出现异常，这种情况比较少。① 使用司库奇尤单抗患者建议第4、12周及及以后每3个月检查1次血常规、肝功能。每年检查1次PPD、胸部X片或CT检查。② 使用阿达木单抗患者建议第4、12周及及以后每3个月检查1次血常规、肝功能。每半年检查1次PPD、胸部X片或CT检查。③ 使用英夫利西单抗、乌司奴单抗患者建议每次注射前检查血常规、肝功能。每年检查1次PPD、胸部X片或CT检查。④ 对于潜伏性结核病非活动性结核病患者，经预防性抗结核治疗后启动生物治疗者，建议在使用生物制剂后第3、6个月复查胸部X线/CT、PPD/T⁃spot，之后每6个月复查1次，直到停药后3个月。⑤ 对于乙肝患者建议使用生物制剂治疗过程中每1~3个月监测肝功能、血清HBV抗原抗体及HBVDNA水平，以了解HBV感染及肝功能状态变化并及时针对性处理。6. 使用银屑病生物制剂多久后可以停药？银屑病是反复发作性疾病，多数生物制剂的治疗方案有诱导治疗和维持治疗两个阶段，且认为长期维持治疗对患者生活质量的改善优于间断治疗。根据我国国情，综合考虑治疗需求、安全性和经济承受能力，建议：①治疗效果达标并保持6个月以上时可以停药，也可开始减量维持治疗，即通过减少单次剂量（减少20%~50%）或增加用药间隔来实现；②对于重症、顽固和发作频繁的病例，特别是伴有关节损害、对患者生活质量影响严重者，尽可能进行长期维持治疗。7. 使用银屑病生物制剂后是否还需要使用其他药物？对于使用生物制剂后皮疹能完全消除的患者，可以不需要使用其他药物。对于使用生物制剂后皮疹只能消退90%或者75%等患者，可以根据医生医嘱，联合使用润肤剂、外用维生素D3衍生物、外用糖皮质激素、中药、药浴等治疗可提高疗效。8. 使用银屑病生物制剂后需要忌口吗？建议忌烟酒和辛辣刺激性食物。患者对某些食物过敏可能起到诱发银屑病的作用，应避免再次食用该食物。9. 正在使用生物制剂的患者能不能做手术、打疫苗？ 尽管有研究显示，手术前停用或者继续使用TNFα抑制剂并不影响包括感染在内的手术并发症的发生，但生物制剂理论上确有可能影响伤口愈合及增加感染的风险，故通常建议中等风险手术（如泌尿道、胸部、腹部、头颈部手术等）及高风险手术（如复杂的胸腹及泌尿生殖手术、感染部位手术等）患者先停用生物制剂后3～5个半衰期再进行择期手术。也有专家建议，末次用药后阿达木单抗至少停用2周、英夫利西单抗至少停用4周、乌司奴单抗至少停用8周才可进行手术。手术后无感染征兆且伤口愈合良好的情况下可以重新启用生物制剂治疗。而对于低风险手术（如消化道、泌尿道、呼吸道的内镜手术，牙科治疗，皮肤手术，乳腺活检或切除，眼部手术，整形手术或关节置换等）患者生物制剂的使用不受影响。 银屑病患者在生物制剂治疗过程中，同时接种灭活疫苗或重组疫苗不增加安全性方面的风险，但可能影响免疫效果。接种活疫苗理论上有造成病毒播散的风险，应十分慎重。一些专家建议在接种活疫苗前后均应停止使用生物制剂至少2～3个半衰期。接种带状疱疹活疫苗需要停药12个月。由于生物制剂有可能经胎盘传递给胎儿，因此，在妊娠16周之后使用生物制剂者，其分娩的婴儿出生后6个月内应被视为免疫抑制状态，避免接种活疫苗。10.使用银屑病生物制剂医保患者的注意事项？申请了医保慢性病种门诊治疗卡的患者，每月都需要带医保慢性病种门诊治疗卡、医保卡、处方单去医保指定医院、药店购买药物。每月都有固定药物数量配额，购买前可以咨询药店或者医保办这个月能买多少支药，不能多买。使用生物制剂医保患者每月记得都要去买药，如果这个月忘了买药，可能这个疗程这个月的药就不能报销了。（医保政策可能每年都有变动）11.停用银屑病生物制剂后复发怎么办？停药后应注意观察病情变化，疾病复发时可酌情给予外用药物、紫外线光疗或传统系统药物治疗，病情需要时可重启生物治疗。重启生物治疗的用药方法可参考以下建议：①病情较重的患者通常需要与初次治疗同样的负荷剂量重新诱导（依那西普除外）；②英夫利西单抗进行重新诱导可能会有更高的过敏发生率，故不推荐再次进行诱导治疗，可按照维持治疗方案再次给药；③复发病情较轻的患者如希望继续应用生物制剂，也可采用维持治疗方案。出现药物相关严重不良反应如包括活动性结核病在内的严重感染、心衰、肿瘤、脱髓鞘疾病、狼疮样综合征等时应立即停药，并进行相应处理。12.银屑病生物制剂的使用方法？请各位使用生物制剂治疗的患者熟记自己打的生物制剂的使用方法及注射频率。以下列举目前常用的生物制剂使用方法：① 司库奇尤单抗注射液使用方法：每次300mg（2支），皮下注射，分别在第0、1、2、3、4周皮下注射，随后维持该剂量每4周给药1次。② 依奇珠单抗注射液使用方法：在第0周皮下注射160mg（2支），之后分别在第2、4、6、8、10和12周各注射80mg（1支），然后维持剂量为80mg（1支）每4周1次。③ 乌司奴单抗注射液推荐用法：第0和4周45mg（体重≤100kg）或90mg（体重>100kg）皮下注射，此后每12周重复用药1次。④ 阿达木单抗注射液使用方法：推荐用法：起始剂量80mg皮下注射，第2周40mg，以后每2周40mg。2023年01月13日
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蔡仁慧副主任医师 福建省立医院 皮肤科 今天护士的主人公老王呢，平常主要从事宣传工作，吸烟呢，是他一大嗜好，年轻的时候，办公室几个人都抽烟，为了跟大家合群呢，他也学会了抽烟，他发现抽烟有很多很多好处，例如呢，男人之间递上一支烟，竟能马上拉近距离，一沟通，那要赶文章的时候呢，头脑凌乱，没有头绪，继而燃起一支烟，好深深的吸上一口，失去也会像口中吐出的烟雾，丝丝缕缕奔涌而出。那吸烟对人体的多种危害呢？老王其实早有所致，那烟一上来呢，他哪能管这些，心想我除了银屑病，什么病也没有，能有什么影响呢？那直到他看到一篇文章报道呢，国外研究发现，在银屑病病人当中呢，吸烟者比例呢，要显著高于正常人，并且呢，每天的吸烟量和银屑病的危险度呈正相关，在每天吸烟量大的人群当中呢。 疾病发病率也高，并且呢，吸烟的患者普遍对治疗的病也会差一些，那读完这篇文章之后呢，他开始有所动摇了，开始戒烟，再次呢，它非常非常有毅力，说不抽就不抽，三个月过去呢，身上的一些列皮疹呢，不像以前的那样了，并且呢，皮损也减轻了不少。这里呢，蔡医生要提醒大家呢，吸烟是银屑病的一个诱发因素，对预发因素的有效控制呢，要大于任何药物对疾病的一个治疗作用，风圈等广大银屑病患者戒烟为好。2022年11月04日65
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石磊副主任医师 复旦大学附属华东医院 皮肤科 呃，大家好，那么生物制剂呢，其实现在已经有很多种了啊，生物剂呃，不同的生物剂它有它的一些特点，但整体看起来安全性和有效性都是非常好的，那么目前国家啊，政策已经让生物机的价格其实已经是非常呃，亲民可以接受了啊，上海这边呢，大部分如果说有医保的话，基本上医保要报销一半的价格，那么一年下来相对比较啊，性价比比较高的一些生物司机呢，它其实总价两万多，那么自付自付部分只有大概一万多一年，所以说这个呃，价格来说其实还是大部分能够承受，跟他的一个获益来说，其实是非常不错的啊，所以大家其实。 身边啊，或者说，呃，有银屑病的一些朋友，或者自身由此啊，一些怀疑的，其实现在啊，已经完全不用担心啊，可以到啊，医院门诊皮肤科门诊就诊啊，然后咨询关于生物治疗银屑病的一些问题。 好，那今天关于这个银屑病的，银屑病症的科普啊，就到此结束啊，祝大家周末愉快，欢迎大家关注咱们复旦大学附属华东一遍皮肤科，嗯，再见。2022年10月30日60
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 银屑病，也称为牛皮癣、白疕，是一种比较常见的皮肤病，而目前认为是一种系统性疾病。每年的10月29日是世界银屑病日，今天我们就患者经常关注的一些问题做一归纳。问题一：皮肤痒、有白皮屑就是银屑病吗？要怎么判断呢？答：临床上以红斑、鳞屑、瘙痒作为临床表现的皮肤病有很多，统称为红斑鳞屑性皮肤病。银屑病就是其中之一。所以皮肤痒、有白皮屑不一定是银屑病，也可能是毛发红糠疹、多形红斑、副银屑病、玫瑰糠疹等。临床上我们需要怎么去鉴别呢？其实，典型的斑块状银屑病皮疹具有以下特点：厚层的白色鳞屑看似蜡滴，将鳞屑刮除后，可见发亮的油膜及点状出血。这是斑块状银屑病典型的三联征（Auspitz征）。当然，对于临床上不典型的患者，皮肤病理活检是诊断的金标准。问题二：为什么偏偏是我？导致银屑病发生的可能原因有哪些？答：银屑病是一种慢性复发性炎症性系统性皮肤病，其发病机制非常复杂。发病具有一定的遗传倾向，但是它不属于遗传病。家族中有银屑病史的人群患病率更高。自身免疫紊乱导致的炎症是银屑病发病的核心机制，其中的机制非常复杂。除此之外，银屑病经常在很多诱因下反复发作，比如压力、外伤、感染、天气变化、抽烟、某些药物因素等。问题三：确诊为银屑病后，该怎么治疗？答：我们根据银屑病患者的严重程度进行个体化的治疗。若患者仅有皮肤少许皮疹，可以考虑单用外用药物或光疗即可。若皮疹面积大或伴有严重关节疼痛等症状，需要采取系统性药物治疗，包括传统的口服免疫抑制剂，维A酸等药物。近几年，生物制剂在银屑病人群中应用越来越广泛，归功于其疗效好、安全性高、副作用小。银屑病虽然目前还不能根治，但是可以用很好的治疗方法达到长期皮损清除的效果，大大提高患者的生活质量。问题四：银屑病反反复复，能根治吗？答：银屑病的发病机制非常复杂，虽然目前可以用很好的治疗方法达到长期皮损清除的效果，大大提高患者的生活质量。但是仍不能根治，长期停药可能导致疾病复发。所以我们建议对银屑病患者进行长期规律的随访和诊治。问题五：银屑病会不会遗传？答：银屑病的发病具有一定的遗传倾向，但是它不属于遗传病。不是说父母有银屑病，子女就肯定得病。只是家族中有银屑病史的人群，该病的患病率较正常人群更高。问题六：银屑病会传染吗？患病后还能正常社交吗？答：银屑病是一种慢性、复发性、炎症性疾病，它不是一种传染性的疾病，因此它不具备传染性。如果得了银屑病以后，是完完全全不会影响到人们的社交。问题七：银屑病患者不能生育？答：银屑病是一种和遗传可能相关的疾病。如果说父母有银屑病的话，那么生出来的孩子得银屑病的几率会相应的增高一点。但是本质上银屑病不是遗传病，因此银屑病不会影响到生育。问题八：都是“痒痒痒”，银屑病和体癣差不多吗？答：其实这是两种完全不一样的疾病。体癣是指皮肤浅表的真菌感染所导致的一种具有传染性的疾病。银屑病虽然它的俗称叫做牛皮癣，但是它跟体癣是完全不一样的。它是一种慢性、复发性、炎症性的皮肤病，它不具有传染性。问题九：银屑病明明是皮肤病，为什么会关节痛？答：其实银屑病当中有一种特殊的类型就是关节型银屑病，它主要的临床表现就是伴有关节疼痛。研究发现，银屑病不单单是一种皮肤的炎症，它这种炎症会累积全身多个器官，就包括我们的关节，当累积关节的时候就可以表现为关节疼痛。除此之外，银屑病还有很多其它的共病。问题十：得了银屑病必须忌口？答：一般而言，银屑病的发生与发展与饮食并没有明确的关系。我们建议患者尽量的避免食用一些辛辣刺激的食物，比如葱姜、蒜、辣椒、芥末等等，但是并不需要特别严格的忌口。另外我们建议患者尽量避免吸烟饮酒，因为吸烟饮酒倒是有可能对病情有一定的影响。问题十一：皮肤清洁做得越多，银屑病好得越快吗？答：银屑病患者的皮肤每天会产生大量的鳞屑，而这些鳞屑为各种病原体提供了一个良好的生存环境，不仅会影响到皮肤正常的生理功能，同时也会激活人体的免疫系统，导致银屑病的迁延和反复。因此我们建议患者进行适度的皮肤清洁。比如说每天洗澡一次，洗澡的时间是5分钟左右，温度在35到37摄氏度左右，每次洗澡的时候建议使用温和的沐浴乳，不要使用肥皂、香皂，也不要使用搓澡巾用力的揉搓皮肤。洗完澡之后建议涂一些身体保湿乳。因此银屑病并不是说清洁的越多越好，而是需要进行适度的清洁，然后要特别注意皮肤的保湿护理。2022年10月29日548
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商永明主任医师 淄博市中医医院 皮肤科 10月29日是“世界银屑病日”。中国医师协会皮肤科分会倡议在全国范围进行银屑病义诊活动，淄博市中医医院拟于10月29日上午9点在东院区门诊大厅举办义诊活动。 本次义诊活动干货很多，有多名皮肤病专家现场解答患者疑问，发放《实用银屑病防治手册》（定价每本39元，数量有限）、中国医师协会皮肤科医师分会制作的健康教育材料等。欢迎银屑病患者或家属积极参与。科普：银屑病患者最常关注的十个问题什么是银屑病？银屑病俗称“牛皮癣”，是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。根据银屑病的临床体征，可分为寻常型、关节病型、脓疱型和红皮病型，其中90%以上为寻常型。虽然寻常型银屑病一般对人的生理功能损害不太大，但对患者的心理和社会生活有相当大的负面影响。关节病型可致肢体残疾，红皮病型严重者可危及生命。银屑病的患病率与种族和地区关系密切。1984年全国流行病学调查显示，中国银屑病患病率为0.123%，其中北方高于南方，城市高于农村。2008年中国6省市（其中包括山东省淄博市）银屑病流行病学调查结果患病率为0.47%。据此推算，淄博市银屑病患者约2.2万人，中国银屑病患者约700万人。全球银屑病患者约1.25亿人。02银屑病会传染吗?银屑病不是传染病，是不会传染的。从银屑病的发病来看，它不是某种特定的微生物感染所致。在临床医疗实践中也都证明，无论大量接触病人的医生还是跟病人朝夕相处的家人、同事等都没有受到传染而发病的先例，所以可以肯定地说银屑病不是传染病。了解这一点非常重要，这样就可以解除病人、家属及周围亲友、同事这方面的疑虑，减轻病人的精神压力，为病人建立一种比较宽松的社会生活环境。03银屑病能根治吗?不论是病人、病人亲属或医生，都希望能找到根治银屑病的方法。遗憾的是，由于银屑病的发病原因极其复杂，至今尚未完全弄明白，所以至今还未找到根治银屑病的方法。不少庸医对银屑病患者提出给予根治的承诺，如果不是他对银屑病知识的缺乏，那么就是一种欺骗行为，我们切不可以轻率相信。那么，银屑病能不能治好呢?回答是肯定的。银屑病患者通过治疗，有些病人甚至未经治疗，皮肤病变经过一段时间之后会逐渐消退，有的会完全退净，也就是达到了临床痊愈。不仅如此，有的病人保持临床痊愈状态还可以持续很久。04银屑病会影响全身健康吗?银屑病虽然是一种全身性疾病，但主要症状表现在皮肤，只要处理得当，一般情况下不影响全身健康。多数银屑病患者从发病开始，病情就时而发作，时而缓解，常会伴随终生而对内脏器官无大影响。有些特殊情况对全身健康有一定的影响：（1）关节病型银屑病导致关节损害，银屑病性关节炎的预后令人遗憾，很难临床痊愈，自行缓解罕见，可导致残废。（2）红皮病型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎，是一种少见的严重的银屑病。表现为周身皮肤弥漫性潮红或暗红，肿胀或伴有渗出，表面覆有大量麸皮样鳞屑。由于皮损面积大，细菌易于侵人，会导致败血症；由于血液粘稠度增高、血容量不足等，导致心力衰竭。（3）泛发性脓疱型银屑病发病时病情急重，常伴有高热、关节疼痛、全身不适。此病常常并发肝、肾等系统损害，亦可因继发感染、电解质紊乱而危及生命。（4）有一定比例的银屑病患者会有不同程度地发生肝功能、肾功能和血象异常。（5）有些治疗用药有一定的全身不良反应，如处理不当也有可能影响全身健康。05银屑病会遗传给后代吗?银屑病存在遗传因素现在已被公认，对于病人和家属来说最关心的是其本身的病会不会继续向下传代。实际上，有遗传因素存在并不等于后代一定得银屑病。家族中没有银屑病的病人还是占绝大多数。这里需要说明两个问题。其一，如果你已患银屑病而家族中并无银屑病病人，你也不必否认遗传因素的存在，因为遗传因素如何起作用是个极其复杂的问题。其二，你若已患银屑病也没有必要提心吊胆地担心后代遗传上这种疾病，因为后代中连续有银屑病出现的家族毕竟是少数。即使后代有病人出现，也不是每个成员都发病，发病的成员本竟也是少数。况且，这是种客观存在，担心害怕也解决不了问题，因为当前科学尚没有方法能做到预测的程度，很多银屑病病人的祖辈中从来没有发现银屑病病人这个事实，说明了外观健康的人并不一定没有本病的遗传因素存在，也不能保证后代不出现银屑病病人，当然出现的机会毕竟要少一些。银屑病患者的子女发病几率要高一些，但他们当中也有相当部分不发病，甚至在孪生子女中也有一方发病而另一方不发病的。06银屑病患者怎样对待生育?生儿育女是人生中的一件大事，对银屑病患者来说也是一样。银屑病不会影响生殖系统，对银屑病患者来说与常人不同的是：他们为了控制银屑病而服用各种药物，而这些药物往往对生育是有影响的。由于银屑病在不同患者有着不同的严重程度和临床过程，所以明智的选择是在面临生育的情况时到皮肤科医师那儿获得咨询，他们能根据不同的情况制定不同的治疗策略。一般情况下，为避免新生儿畸形，在妊娠过程中女性患者应停用多数药物，而只用一些外用药，哺乳阶段也是一样。对男性患者来说，有些银屑病药物会影响受精而导致新生儿畸形。07银屑病的白色鳞屑是怎样形成的?皮肤是人体最大的器官，从外向内依次分为表皮、真皮和皮下组织三层，其中表皮自下而上分为基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层，其主要细胞成分是角质形成细胞。在表皮中，基底层细胞的分裂周期约为12～19天，基底层细胞不断分裂、增生，并随着衰老向上推移，经过棘细胞层，达到颗粒层最外层约需14天，最终演变成角质层细胞。角质层细胞由于分化和衰老，已失去细胞核，最后脱落。每个细胞自发生到脱落一般经过28天的周期。由于诸多的原因，银屑病患者受损害部位的表皮角质形成细胞分裂增生加快，基底层细胞的分裂周期仅为1.5天，基底细胞向皮肤的表面即角质层移动的时间仅为3～4天。由于分裂过快，更替时间太短，表皮细胞未完全成熟，就达到皮肤表面，且数量多，互相松散地结合在一起，其间充满空气，在光线折射下，呈现白色外观，且易剥脱。其道理就像水成为松散的雪所呈现的外观一样。08银屑病患者应如何饮食?银屑病患者往往有大量的皮屑脱落，这些脱落的皮屑中有较高含量的蛋白质和脂质，造成机体大量蛋白质的丢失，而且因表皮细胞代谢加快，消耗了大量的维生素和微量元素，引起机体营养物质相对缺乏。这些营养物质的缺乏和代谢加快，也是银屑病发病和病情加剧的因素之一。因此，银屑病病人应适量补充蛋白质、维生素和多种微量元素，而且皮屑脱落愈多，患病时间愈久，需要补充的量就越大。食物的多样性，如进食禽、畜、鱼等肉类和各种水果、蔬菜等，是获取机体所需各种营养物质最好的方法。由于传统观念对银屑病患者的饮食限制，以及某些食品可诱发或加重银屑病，使得患者往往忌食一些辛辣刺激性食品，只要听说哪种食品可诱发或加重银屑病，不管自己是否对此种食品敏感，以后就不再食用，以致有些患者长期只吃米饭、馒头和咸菜，引起严重的营养不良，而银屑病本身并未因此而减轻，甚至更加严重。所以，如何正确指导患者饮食，是银屑病防治工作中不可忽视的一个方面。一般在银屑病的病情进展期患者应少食或禁食鱼腥海味及辛辣刺激性食品，多食用一些豆制品、蔬菜和水果等待病情稳定或缓解后，再根据自身情况选择性“忌口”，而且要个体化，不能一概而论。一般来说，大量喝酒对身体不利，同时也有可能诱发银屑病，尤其是在生气、情绪不好的时候，千万不要喝闷酒，喝闷酒很容易诱发银屑病。我们建议银屑病患者尽量不要喝酒或少喝酒，因为酗酒对身体总是不利的。至于抽烟，还是以不抽为好。因为抽烟不仅吸入尼古丁对身体有害，而且容易引起嗓子发干，导致上呼吸道慢性感染，容易诱发银屑病。所以银屑病患者最好少喝酒，别抽烟，这样既有利身体健康又节省开支。09得了银屑病应该怎么办?要知道银屑病一般情况下并不影响全身健康，要放下思想包袱，以一种“既来之则安之”的态度泰然处之，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，采取正确而积极的治疗态度。要到正规医院的皮肤科就诊治疗，有条件时可到大一点的医院皮肤科找专科医生咨询，能与专科医生建立相对固定的复诊或通讯联系则更好。切勿轻信“包治、根除”的宣传，不可病急乱投医。对那些声称能彻底根治的行医者不能相信。要在医生的指导下进行正规的治疗，合理选择治疗方法以清除皮损、控制复发。要注意查找并去除生活中的一些不利因素，如吸烟、饮酒、焦虑、抑郁等。清除病灶，积极治疗感染伤口及炎症，尤其是扁桃体化脓肿大。切除经常发炎的扁桃体，可利于银屑病的治疗及预防。适当的休息及运动，锻炼自己的体魄，增强抵抗力，如太极拳锻炼、气功疗法等。10有治疗银屑病的好药吗？随着科技发展、医学的进步，生物制剂的应用，颠覆了对银屑病传统治疗的认识。如果患者的病情需要，没有结核、肝炎、肿瘤等禁忌；如果患者经济条件允许，能够承担较高的药物费用，生物制剂就是治疗银屑病的好药。生物制剂是以微生物、细胞、动物或人源组织和体液为原料，应用传统技术或现代生物技术制成，用于人类疾病的预防、治疗和诊断。生物制剂是一种治疗银屑病的靶向药物，可迅速抑制炎症和阻止病情进展。近年来银屑病的生物治疗取得了较大的进展，一系列针对特异性靶点的生物制剂及小分子药物相继被研制出来，并显示出良好的疗效和安全性。目前国内已被批准用于银屑病临床治疗的生物制剂主要包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗以及司库奇尤单抗（可善挺）等，部分生物制剂已进入医保目录。2019年，被称为“白介素生物制剂中国元年”。新药，给饱受煎熬的银屑病患者尤其是中重度患者带来了新的希望。传统的治疗方法不能丢，新的治疗方法也要积极接受，具体治疗要视病情等，适合的才是好的。2022年10月26日168
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孟昭影主任医师 河北北方学院附属第一医院 皮肤性病科 【摘要】 生物制剂在银屑病治疗中的应用越来越广泛，在治疗中重度、难治性及特殊类型银屑病方面发挥了积极的作用。在我国获批上市并已用于治疗银屑病的生物制剂包括肿瘤坏死因子 α抑制剂、白细胞介素12/23抑制剂和白细胞介素 17A抑制剂三大类7种制剂，如何合理、有效、安全地使用生物制剂已经成为临床工作中备受关注的问题。为此，我国银屑病诊疗及相关领域专家依据国内外研究数据和临床经验，结合中国银屑病患者的特点，在深入讨论的基础上制订本指南，从生物制剂的应用原则与方法、疗效与安全性、患者的筛查与监测、常见问题与对策以及特殊人群应用的注意事项等方面，为临床医生提供具体的指导意见。【关键词】 银屑病；生物制剂；治疗；指南生物制剂已经成为银屑病的主要系统用药，在治疗中重度、难治性及特殊类型银屑病方面发挥积极而有效的作用［1⁃2］。随着我国批准用于银屑病治疗的生物制剂逐渐增多，特别是基于我国人群结核病和乙型肝炎患病率较高等现实情况，如何合理有效、安全地使用生物制剂已经成为临床医生极为关注的问题。为此，中华医学会皮肤性病学分会、中国医师协会皮肤科医师分会、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会组织我国银屑病诊疗领域专家，并邀请指南制订方法学专家和结核病防治专家参与，在广泛讨论的基础上制订中国银屑病生物制剂治疗指南（以下简称“本指南”），供临床参考。一、本指南的制订方法本指南是在《中国银屑病生物治疗专家共识 （2019）》［1］基础上进行增补、更新和修订，主要方法包括：①对原“共识”内容以及拟增补的内容和拟讨 论的问题由全体专家进行量化评分，确定本指南的 内容框架；②对各位专家撰写相应内容拟采用的参 考文献由全体专家进行分析评估，确定纳入本指南 的文献依据；③邀请指南制订方法学领域的专家参 与 本 指 南 的 制 订 工 作 ；④ 采 用 Strength of Recommendation Taxonomy（SORT）系统对本指南的推荐意见进行评价，A：该意见或建议基于一致和高质量的患者导向证据；B：该意见或建议基于不 一致或质量有限的以患者为导向的证据；C：该意 见或建议基于指南、共识、临床经验、病例研究或疾病导向的证据；推荐意见或建议等级评价过程由 2位专家独立完成，若存在不一致的情况，通过共 同讨论或者咨询第三方协商解决；⑤指南内容撰写 完成后的最终文本由全体专家投票通过。主要依据包括：①各种生物制剂在中国大陆注册临床研究的数据；②各种生物制剂上市前（国外） 注册临床研究数据；③国内外银屑病生物制剂临床 应用的真实世界研究数据；④近年国际上发表的生 物治疗指南或专家共识；⑤专家个人临床经验。本指南介绍的各种生物制剂的疗效与安全性 情况，除依那西普生物类似物外，均源自国外原研 产品的数据。三、本指南涵盖的生物制剂范围 生物制剂是指通过现代生物技术制备研发、具 有明确靶向性的单克隆抗体或抗体融合蛋白类生 物大分子药物，不包括小分子靶向药物。本指南纳 入的生物制剂是截至2021年 8月我国批准用于银 屑病治疗并已上市应用的生物制剂（表 1），包括 ① 肿瘤坏死 因子 α（TNF ⁃ α）抑制剂：依那西普 （etanercept）、英夫利西单抗（inflaximab）、阿达木单 抗（adalimumab）；②白细胞介素 12/23（IL⁃12/23）抑 制剂：乌司奴单抗（ustekinumab）、古塞奇尤单抗 （guselkumab）；③白细胞介素 17A（IL⁃17A）抑制剂： 司 库 奇 尤 单 抗（secukinumab）、依 奇 珠 单 抗 （ixekizumab）。 研发中的生物制剂或生物类似物， 在国外已上市但在中国大陆尚未上市或尚未获准 用于治疗银屑病的生物制剂，以及尚缺乏中国大陆 研究数据和实际应用经验的生物制剂暂不纳入本 指南。四、各种生物制剂的临床应用 本部分简要介绍各种生物制剂的临床应用情况和主要注意事项，受篇幅所限不详细介绍，在使用生物制剂前应认真阅读产品说明书，以全面了解其适应证、用法、不良反应、禁忌证等详细信息。（一）TNF⁃α 抑制剂1.依那西普（重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白）：（1）适应证：我国批准依那西普的生物类似物用于成年人中重度斑块状银屑病的治疗（推荐强度：A）。 美国和欧洲均批准依那西普用于治疗中重度斑块状银屑病和关节病型银屑病，并分别批准用于4 岁以上和6 岁以上儿童及青少年中重度斑块状银屑病患者。文献中报道的超适应证应用包括脓疱型和红皮病型银屑病。（2）使用方法：推荐25 mg 每周2次或50mg每周 1次皮下注射（推荐强度：A）。 肥胖或治疗期间复发或应答不充分的银屑病患者可考虑增加剂量至50 mg 每周2次（推荐强度：C）。（3）疗效概况：国内随机对照试验显示，依那西普生物类似物治疗斑块状银屑病 12 周，银屑病面积与严重度指数（PASI）改善达75%（PASI75）的患者比例在41%～ 76%之间［8］。国外研究显示，每周1 次和每周2 次给予50 mg 依那西普改善关节炎效果类似，但较高剂量对改善皮损更有效。（4）不良反应：最常见不良反应是注射局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，通常发生在治疗初期，随后治疗中发生频率降低，平均持续3～ 5d，无需特殊处理，极个别患者可能需要停药并对症处理。其他不良反应包括头痛、眩晕、皮疹、失眠、腹痛、上呼吸道感染、血压升高、外周血淋巴细胞增多、鼻炎、发热、关节肌肉酸痛、困倦、面部肿胀、转氨酶升高等，大部分无需处理。国外报道最常见不良反应是上呼吸道感染。与其他TNF⁃α抑制剂相比，依那西普引起结核和乙型肝炎病毒（HBV）再激活的风险较低（推荐强度：C）。2. 英夫利西单抗：（1）适应证：我国批准的适应证是需要系统治疗且对环孢素、甲氨蝶呤或光疗、光化学疗法（PUVA）等系统治疗无效、禁忌或不能耐受的成人中重度斑块状银屑病（推荐强度：A）。 美欧等多数国家批准的适应证除中重度斑块状银屑病外还包括关节病型银屑病。 日本批准的适应证还包括脓疱型和红皮病型银屑病。（2）使用方法：分别于0 周、第2 周、第6周及以后每隔8 周各给予5mg/kg 静脉滴注，每次静脉滴注 时间不得低于 2h，滴注结束后应继续观察1 ～ 2 h （推荐强度：A）。 若患者在第 14 周后（即给药4 次后、第5次给药前评估）没有满意疗效，不应继续给 药（推荐强度：C）。（3）疗效概况：我国一项多中心双盲安慰剂对 照Ⅲ期临床研究显示，129 例中重度斑块状银屑病 患者治疗10周后57.1%的受试者达PASI90，81%达PASI75［9］。美国和欧洲的临床研究显示其对斑块 状银屑病的疗效与我国数据基本一致［10⁃ 11］。一项 多中心双盲安慰剂对照研究显示，英夫利西单抗治 疗关节病型银屑病效果良好，用药6 个月时美国风 湿病学院评分（ACR）20/50/70 分别为 54%、41%、 27%。（4）不良反应：最常见的不良反应包括输液反 应、上呼吸道感染、病毒感染（如流感、疱疹病毒感染）、头痛、鼻窦炎、腹痛、恶心等。一旦发生输液反应需及时判断其严重程度，并采取降低输液速度、 应用抗组胺药等措施，严重者应立即停止输注，并 给予糖皮质激素等应对措施（推荐强度：C）。 对既往发生过输液反应的患者，再次输注前可给予异丙 嗪 25 mg 肌内注射（推荐强度：C）。 常见的不良反应还包括细菌感染、中性粒细胞减少、过敏性呼吸 道症状、抑郁、眩晕、感觉异常、结膜炎、心悸、血压异常、胃肠道不适、肝功能异常、银屑病皮疹加重、 关节肌肉疼痛及尿路感染等。少见的严重不良反 应包括 HBV 再激活、充血性心衰、严重感染（含败血症、机会性感染和结核病）、血清病样反应、系统性红斑狼疮/狼疮样综合征、脱髓鞘性疾病等。3. 阿达木单抗：（1）适应证：我国批准的适应证是需要系统治 疗的成人中重度斑块状银屑病以及对局部治疗和 光疗反应不佳或不适于该类治疗的4 岁及以上儿 童与青少年重度斑块状银屑病（推荐强度：A）。 美国和欧洲均批准阿达木单抗用于治疗中重度斑块 状银屑病和关节病型银屑病，欧洲还批准用于4 岁 以上儿童及青少年中重度斑块状银屑病患者。 日 本批准的适应证包括成人斑块状银屑病、关节病型 银屑病和脓疱型银屑病。文献中报告的超适应证 应用还包括红皮病型银屑病。（2）使用方法：成人首次剂量 80 mg，自首次给药后 1周开始每 2周皮下注射40 mg（推荐强度：A）。 治疗16周未出现满意疗效时应慎重考虑是否继续治疗（推荐强度：C）。 对于治疗超过 16周而疗效不满意的患者，可通过增加给药频率至每周 40 mg 来获益（推荐强度：A）。（3）疗效概况：国内一项针对中重度斑块状银 屑病的随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床研究显示，阿 达木单抗治疗 12 周时77.8%的患者达到PASI75 的 疗效［12］。国外一项Ⅲ期临床研究显示，治疗16 周 时 71% 的 中 重 度 斑 块 状 银 屑 病 患 者 达 到 PASI75［13］。随后的开放性研究表明，对于初始达到PASI75的患者，维持治疗3年疗效稳定［14］。国外一项针对儿童（4～ <18岁）中重度斑块状银屑病的随机双盲Ⅲ期临床研究显示，治疗 16周时 58%的患 儿达到 PASI75［15］。研究显示，阿达木单抗治疗关 节病型银屑病也有显著疗效，治疗24 周时ACR20/ 50/70分别为57%、39%、23%［16⁃17］。（4）不良反应：最常见的不良反应是感染（如鼻咽炎、上呼吸道感染和鼻窦炎）、注射部位反应（红斑、瘙痒、出血、疼痛或肿胀）、头痛和骨骼肌肉疼痛，其他常见不良反应还包括全身性感染及其他系 统感染、皮肤肿瘤、超敏反应、白细胞增多症、电解质紊乱、抑郁焦虑、失眠、感觉异常、视觉损害、结膜炎、眩晕、心动过速、胃肠道症状、银屑病皮疹加重、 高血压、肌痉挛、代谢异常等。常见实验室检查异 常包括凝血异常、自身抗体阳性等。少见的严重不 良反应包括致死性感染、心衰、恶性肿瘤、乙型肝炎复发等。（二）IL⁃12/23抑制剂包括IL⁃12/23（P40亚单位）抑制剂乌司奴单抗和IL⁃23（P19 亚单位）抑制剂古塞奇尤单抗。1.乌司奴单抗：（1）适应证：我国批准的适应证为对环孢素、甲氨蝶呤或PUVA 等系统性治疗不应答、有禁忌或无 法耐受的成人中重度斑块状银屑病（推荐强度： A）。 欧洲和美国批准的适应证包括成人斑块状银 屑病和关节病型银屑病，以及6 ～ 17 岁儿童和青少 年中重度斑块状银屑病。 日本批准的适应证为成 人斑块状银屑病和关节病型银屑病。（2）使用方法：分别在第0 周、第4 周及以后每隔 12 周给予45 mg 皮下注射。体重＞100 kg 的患 者，建议每次剂量为90mg（推荐强度：A）。 若患者在第28 周（即给药3 次后、第4次给药前评估）疗效不满意，应考虑调整剂量至 90mg；如应答仍不充 分，可调整治疗间隔至每 8 周给药 1 次，如仍持续无效则考虑停止给药［18］（推荐强度：A）。（3）疗效概况：我国多中心双盲安慰剂对照 Ⅲ期临床研究显示，对于中重度斑块状银屑病， PASI75 和PASI90在治疗第12周时分别为82.5%和66.9%，治疗第28 周时分别达到91.5%和80.4%。 美国和欧洲的临床研究显示，PASI75和PASI90在 治疗第12 周时分别为67.1%和 41.6%，在治疗第 28 周时分别为71.2%和49.2% ，治疗 5年后维持在 63.4%和57.6%。一项针对12～ 17岁中重度斑块状银屑病患者的临床研究结果显示，在治疗第 12 周 时，PASI75 和PASI90 分别为80.6%和61.1%。另一项关于 6 ～ 11 岁中重度斑块状银屑病患者的临床 研究结果显示，PASI75、PASI90、PASI100 在治疗第12 周时分别为84.1%、63.6%和34.1%，第28周时分别为92.9%、81.0%和38.1%［19］。国外的多中心双盲 安慰剂对照研究显示，乌司奴单抗治疗关节病型银 屑病效果良好，45 mg 用药24周时，ACR20/50/70分别为42%、25%和 12%。（4）不良反应：最常见不良反应有鼻咽炎和头 痛，其中大多数为轻度。常见不良反应还包括上呼 吸道感染、鼻窦炎、头晕、口咽疼痛、腹泻、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、背痛、肌痛、关节痛、疲乏、注射部位红斑疼痛等。少见不良反应有蜂窝织炎、带状疱 疹、超敏反应等。罕见严重不良反应有严重超敏反 应（包括速发过敏反应、血管性水肿）、嗜酸性粒细胞性肺炎、剥脱性皮炎、红皮病型银屑病等。2. 古塞奇尤单抗：（1）适应证：我国批准的适应证是适合系统性 治疗的中重度斑块状银屑病成人患者（推荐强度： A）。 美国及欧洲批准的适应证包括成人斑块状和 关节病型银屑病。 日本批准的适应证除斑块状和 关节病型银屑病外，还有脓疱型银屑病（包括掌跖 脓疱病）、红皮病型银屑病。（2）使用方法：推荐剂量为第0周和第4周时100mg皮下注射，之后每8周接受1次相同剂量维持治疗（推荐强度：A）。 治疗16周后疗效不满意的患者应考虑停药（推荐强度：C）。（3）疗效概况：国外多项随机对照研究评估了 古塞奇尤单抗对中重度斑块状银屑病患者的有效 性及安全性，其中两项主要研究显示，治疗 16周， 接 受 古 塞 奇 尤 单 抗 治 疗 达 到 PASI90 的 比 例 （70.0%）分别高于阿达木单抗（46.8%）和安慰剂 （2.4%）；连续使用古塞奇尤单抗维持治疗48 周，受试者达到 PASI90的比例为76.3%，随访至156周，PASI90的应答率保持不变［20⁃22］。也有研究提示，古塞奇尤单抗对活动性关节病型银屑病安全有效，包括对TNF⁃α 抑制剂反应不足的病例［23⁃ 24］。中国银屑病患者使用古塞奇尤单抗的真实世界数据显示，治疗第4 周时起效，至16周时PASI90/100应答率分别达到 88.6%及45.5% ，皮损及甲损害的改善均优于欧美报告的数据，且安全性良好［25］。（4）不良反应：最常见的不良反应是上呼吸道感染，常见不良反应包括头痛、腹泻、关节痛、注射部位红斑、转氨酶升高，偶见胃肠炎、单纯疱疹病毒感染、癣菌感染、荨麻疹、注射部位疼痛、中性粒细胞计数降低等。罕见严重不良反应有严重超敏反应（包括速发过敏反应），部分严重超敏反应发生在治疗几天后，包括荨麻疹和呼吸困难。（三）IL⁃ 17A抑制剂1. 司库奇尤单抗：（1）适应证：我国批准司库奇尤单抗用于治疗符合系统治疗或光疗指征的中重度斑块状银屑病成人及体重 ≥ 50 kg的 6岁及以上儿童患者（推荐强度：A）。 在欧美获批的适应证除中重度斑块状银屑病外还包括关节病型银屑病。 日本批准的适应证包括成人中重度斑块状银屑病、关节病型银屑病和脓疱型银屑病。（2）使用方法：成人每次 300 mg，分别在第0、1、2、3、4周皮下注射，随后维持该剂量每4周给药1 次（推荐强度：A）。 既往研究显示，部分患者每次150 mg 即可获得满意疗效，因此对于体重低于60 kg 的患者可尝试使用 150 mg 剂量（推荐强度：C）。（3）疗效概况：一项为期 52周、以中国中重度斑块状银屑病患者为主的Ⅲ期临床研究显示，接受司库奇尤单抗每次300 mg 和 150mg治疗的患者在治疗 12 周时显示出良好疗效，其疗效持续稳定，52 周 300 mg 和 150 mg 两组 PASI75 应答率分别为 95.4％ 和85% ，PASI90为82.1％和66.7% ，PASI100为42. 1%和31.5%［26］。国内一项真实世界研究显示，接受司库奇尤单抗300mg治疗的81 例患者，16 周时达到PASI75、PASI90和PASI100的比例分别为95.1%、90.1%和64.2%［27］。国内另有报道59 例中重度斑块状银屑病患者接受司库奇尤单抗每次300 mg治疗，24周后PASI75、PASI90和PASI100 分别为 91.5%、86.4%和79.9%，该研究同时还提示既往未接受过生物制剂治疗的患者应答率更高［28］。国外关于关节病型银屑病的研究显示，司库奇尤单抗对外周关节病变、附着点炎、指趾 炎和中轴病变均有良好的疗效，300 mg 剂量用药 24 周时ACR20/50/70分别为54%、35%和20%。（4）不良反应：最常见不良反应是上呼吸道感 染（如鼻咽炎、鼻炎），常见不良反应包括口腔疱疹、 流涕、腹泻，偶见不良反应为口腔念珠菌病、足癣、 外耳炎、下呼吸道感染、中性粒细胞减少症、结膜 炎、炎症性肠病、荨麻疹，罕见不良反应为严重过敏反应、剥脱性皮炎。患有活动性炎症性肠病（如克 罗恩病、溃疡性结肠炎）的患者应慎用（推荐强度： C）。2. 依奇珠单抗：（1）适应证：我国批准的适应证为适合系统治 疗或光疗的中重度斑块状银屑病成人患者（推荐强 度：A）。 美国批准的适应证包括成人中重度斑块 状银屑病、关节病型银屑病以及6 ～ 18 岁中重度斑 块状银屑病患者，欧洲批准的适应证包括成人中重 度斑块状银屑病、关节病型银屑病以及6 岁以上且 体重 ≥ 25 kg 的儿童和青少年中重度斑块状银屑病 患者。 日本批准的适应证包括成人中重度斑块状 银屑病、关节病型银屑病、脓疱型银屑病和红皮病 型银屑病。（2）使用方法：成人推荐剂量为在第 0 周皮下 注射160mg，之后分别在第2、4、6、8、10和12周各注射 80mg，然后维持剂量为80mg每4周1次（推荐强度：A）。（3）疗效概况：研究显示，依奇珠单抗治疗1 周， 皮损平均改善程度 >30%；治疗2 周，平均PASI 降 低 > 50％，23%的患者达PASI75，达到PASI50的中位时间约为 2 周。一项安慰剂对照随机双盲试验 显示，治疗 12 周时，PASI75、PASI90和PASI100分别为90%、71%和41%；维持治疗至60周时，86%～ 88%的患者可以维持PASI75［29］。另外一项在日本 人群中的Ⅲ期多中心随机、长期开放性研究显示， 78 例中度至重度斑块状银屑病患者经过依奇珠单 抗治疗16周后，达PASI75、PASI90、PASI100的患者比例分别为97%、87%和40%［30］。国外的多中心 双盲对照研究显示，依奇珠单抗治疗关节病型银屑 病效果 良好，用药24周时ACR20/50/70分别为58%、40%和23%。（4）不良反应：最常见的不良反应有注射部位 反应（红斑、肿胀、疼痛）和上呼吸道感染（鼻咽炎）， 常见不良反应包括口咽痛、恶心、皮肤黏膜真菌感 染、单纯疱疹，少见不良反应有流感、口腔念珠菌病、结膜炎、蜂窝织炎、中性粒细胞减少症、血小板减少症、血管性水肿、荨麻疹、湿疹，罕见严重不良反应有超敏反应，包括速发性过敏反应、血管性水 肿、迟发严重过敏反应等。患有活动性炎症性肠病 （如克罗恩病、溃疡性结肠炎）的患者应慎用（推荐强度：C）。五、生物制剂的应用原则和推荐意见 生物制剂主要用于中重度、难治性及特殊类型 银屑病患者，建议：①中重度斑块状银屑病，特别是 传统治疗无效、失效或无法耐受时，或者疾病严重 影响患者的生活质量，应考虑使用生物制剂；②各 种生物制剂目前在我国正式获批的适应证仅为斑 块状银屑病，但美国、欧洲和日本均已批准用于关 节病型银屑病的治疗，考虑到关节损害如不能及时 有效控制，可能对患者健康带来重大影响，因此建 议对于关节症状明确的关节病型银屑病，经缓解病 情的抗风湿药物治疗不能有效控制，或累及脊柱、 骶髂关节者，可积极考虑应用生物制剂；③脓疱型 银屑病和红皮病型银屑病在我国尚未被批准为生 物制剂治疗的适应证，但国内外均有临床应用的报 告且疗效及安全性良好，如需使用生物制剂，可参 考国外批准的适应证并根据患者的具体情况综合 评估（推荐强度：C）。治疗开始前应慎重权衡利弊，严格筛选适应 证，充分考虑患者的可能不良反应风险和经济因素 （包括医疗保险因素），同患者或其监护人进行充分沟通且取得知情同意。对于超适应证应用者还应 对其可能的获益与风险给予具体说明。医生和患 者还需要在药物使用方式、监测和随访等方面达成 一致意见（推荐强度：C）。（一）治疗选择选择生物制剂需考虑银屑病病情和关节受累 情况，并对治疗目标、疾病对患者的影响和患者年 龄、体重、合并症、生育计划以及患者对用药途径和频率的偏好、依从性等因素综合考虑。对于斑块状 银屑病，IL⁃17A抑制剂、IL⁃12/23抑制剂或 TNF⁃α抑制剂均可选择，而对于关节病型银屑病则优先推 荐TNF⁃α 抑制剂，也可选用IL⁃17A抑制剂或IL⁃12/23抑制剂（推荐强度：C）。从安全性考虑，对于有罹患结核病、乙型肝炎、心衰的高风险因素或有既往病史者，IL⁃17A抑制剂 和IL⁃12/23抑制剂的安全性优于TNF⁃α 抑制剂（推荐强度：C）。 对于易发生过敏和有发生结缔组织 病高风险的患者，尽量选择完全人源性制剂，包括 阿达木单抗、乌司奴单抗、司库奇尤单抗、古塞奇尤单抗以及依那西普或其生物类似物（推荐强度： C）。 对于有系统性真菌感染、炎症性肠病病史或 家族史者，建议尽量不选用IL⁃17A抑制剂［31］（推荐强度：C）。二）疗效评估生物制剂治疗过程中需对患者的疗效和安全 性等情况进行持续评估。医生评价治疗反应时应 考虑病情改善程度，治疗目标，患者的生理、心理影响和社会功能，继续治疗的益处和风险，患者的愿 望和依从性等。鉴于生物制剂的疗效优于以往的 传 统 治 疗 方 法 ，因 此 建 议 以 皮 损 完 全 清 除 （PASI100）或 PASI90、研究者总体评分 0/1作为达到满意疗效的指标（简称达标），而最低疗效标准则应达到 PASI50或生活质量改善（如皮肤病生活质 量指数改善≥4分或情绪低落缓解）［32］（推荐强度： C）。（三）维持治疗与停药时机银屑病是反复发作性疾病，多数生物制剂治疗 方案有诱导治疗和维持治疗两个阶段，且长期维持 治疗对患者生活质量的改善优于间断治疗。根据 我国国情，综合考虑治疗需求、安全性和经济承受 能力，建议：①治疗效果达标并保持 6个月以上时 可以停药，也可开始减量维持治疗，即通过减少单 次剂量（减少20%～ 50%）或延长用药间隔来实现；②对于既往病史中病情与季节变化明显相关的患 者，停药或减量的时机应尽量避开其病情易加重的 季节；③对于重症、顽固和发作频繁的病例，特别是伴有关节损害、对患者生活质量影响严重者，尽可 能进行长期维持治疗（推荐强度：C）。停药后应注意观察病情变化，疾病复发时可酌 情给予外用药物、紫外线光疗或传统系统药物治 疗，病情需要时可重启生物制剂治疗。重启生物制 剂的用药方法建议如下：①病情较重的患者通常需 要与初次治疗同样的负荷剂量重新诱导［依那西普 （无负荷剂量）除外］；②英夫利西单抗进行重新诱 导可能会有更高的过敏发生率，故不推荐再次进行 诱导治疗，可按照维持治疗方案再次给药；③复发 病情较轻的患者如愿意继续应用生物制剂，也可采 用维持治疗方案（推荐强度：C）。出现药物相关严重不良反应如包括活动性结 核病在内的严重感染、心衰、肿瘤、脱髓鞘疾病、狼疮样综合征等时应立即停药，并进行相应处理［32］ （推荐强度：C）。六、生物制剂用药前的筛查与治疗过程中的监测进行生物制剂治疗之前要对患者的健康状况 进行充分评估，重点关注有无感染、恶性肿瘤等疾 病，拟应用TNF⁃α 抑制剂者还应注意有无心功能不 全，拟应用 IL⁃17A抑制剂者还应注意有无炎症性 肠病［33⁃34］（推荐强度：A）。治疗过程中也要进行动态随访观察，以确保患 者的安全，如应注意监测皮肤癌（NMSC）的发生，特别是应用TNF⁃α 抑制剂者及高危患者（曾患皮肤恶 性肿瘤及接受长期光疗）［35］。出现异常检查结果时要进行综合分析，必要时请相关学科进行全面评 估，以决定是否可以应用生物制剂或需采取何种应 对措施。不同生物制剂用药前和治疗过程中需要 进行的辅助检查项目见表2。七、生物制剂与其他治疗方法的联合应用 生物制剂对大部分银屑病患者疗效显著，但仍 有少数患者通过单一生物制剂治疗或在某一阶段 无法获得满意的效果，需要联合其他治疗方法。（一）联合外用药物生物制剂单一治疗并不总能使患者皮损完全 清除，治疗初期联合外用药物可以更快改善病情， 治疗过程中部分皮损顽固或反复时也可联合外用 药物。临床研究表明，生物制剂可以联合外用糖皮 质激素或维生素D3衍生物，以提高疗效，缩短生物 制剂应答时间［37］（推荐强度：A）（二）联合紫外线光疗生物制剂与光疗联合治疗中重度银屑病的疗 效优于单一疗法［38 ⁃39］（推荐强度：B）。 既往文献表明，依那西普、阿达木单抗以及乌司奴单抗等与窄 谱中波紫外线的联合应用可以进一步提高疗效，且 显现出良好的耐受性，短期内很少涉及安全性问 题［40 ⁃43］。然而这种联合治疗的长期安全性，特别是与皮肤癌发生风险相关的安全性尚未得到充分研 究。鉴于对于多数患者这种联合的必要性不大，且 不能完全除外同时应用TNF⁃α 抑制剂等生物制剂 和紫外线疗法有增加皮肤恶性肿瘤的风险，因此不 推荐将生物制剂联合紫外线光疗作为常规的长期 治疗方案［39］（推荐强度：C）。（三）联合传统系统药物生物制剂联合传统系统药物治疗（如甲氨蝶呤 或阿维A）可以提高疗效，优化风险效益，降低免疫原性，有利于疾病的长期管理［40］（推荐强度：A）。生物制剂特别是 TNF ⁃α 抑制剂和甲氨蝶呤 （5～ 15mg/周）联合治疗目前被广泛使用，其中依那西普联合甲氨蝶呤可提高疗效［41］，英夫利西单抗 联合甲氨蝶呤可提高疗效并减少抗药物抗体的产 生［42 ⁃ 44］。虽然部分病例报告显示生物制剂和环孢 素联合使用可能提高疗效，但鉴于环孢素能进一步 抑制免疫功能状态，从而增加严重感染或恶性肿瘤 等不良事件的发生风险，因此一般不推荐［7，45⁃46］（推荐强度：C）。（四）不同生物制剂的联合应用目前对两种生物制剂联合治疗银屑病的有效 性和安全性尚缺乏系统性评价，仅少数病例报告或 病例系列分析报道了不同生物制剂联合治疗难治 性银屑病患者［47 ⁃ 48］。由于不同生物制剂联合使用 理论上可能增加潜在严重感染或恶性肿瘤的风险。因此不推荐将生物制剂的联合使用作为银屑病的常规治疗选择［40］（推荐强度：C）。 八、生物制剂治疗失败及疗效衰减现象与对策 生物制剂治疗过程中的疗效衰减实质是一种继发性治疗失败。生物制剂的治疗失败通常分为原发性治疗失败和继发性治疗失败，前者是指按推荐剂量、疗程首次应用该生物制剂在疗效评估点内未达到临床应答标准（PASI50）［49］；后者则是指用于银屑病的生物制剂在治疗初期显示良好疗效，随后治疗过程中出现疗效衰减，无法维持治疗目标，医生和患者认为疗效不充分［49］。生物制剂疗效衰减现象产生的原因和机制包括产生抗药物抗体、给药剂量不足、患者对生物制剂的敏感性降低等。针对生物制剂的疗效衰减，可采取以下应对措施［3⁃5，7，33］：①联合免疫抑制剂如甲氨蝶呤以提高疗效并降低抗药物抗体的产生；②增加生物制剂的药物剂量或缩短用药间隔；③转换为其他生物制剂；④转换为传统治疗方法（推荐强度：C）。关于生物制剂的转换，要把握慎重、科学、合理的原则，充分考虑患者需求、药物的疗效和安全性、生活质量评估及其他因素（给药间隔方案、给药途径及费用等）。建议：①慎重转换：只有当一种生物制剂的疗效不能使患者达到满意的生活质量或发生不良反应判断为不能继续使用时才是进行转换的时机，不应轻易放弃一个有效且患者能耐受的生物制剂；②科学转换：一种生物制剂发生疗效衰减，并不排除对其他相同靶分子抑制剂仍有满意效果，但也不是所有转换都能提高疗效；与抗药物抗体相关的疗效衰减，可转换为靶分子相同或不同的药物，而对于原发性治疗失败则应转换为不同靶分子的生物制剂；需要注意，选择转换生物制剂的种类与其作用靶点的上下游关系以及上市的先后顺序无关；生物类似物与其原研产品的分子结构、靶原和结合表位都是一致的，不能作为发生疗效衰减时相互转换的选择；③合理转换：停止一种生物制剂到开始应用另一种生物制剂的间隔时间目前尚无一致的意见，取决于患者疾病严重程度、先前所用的制剂种类、对治疗的反应和合并症等，应在综合评估后确定。由于疗效衰减而更换生物制剂通常不需要洗脱期，原生物制剂按方案需要再次用药的时间就是转换新的生物制剂启用的时间。如果患者的病情允许，在原生物制剂停用后3～ 4个半衰期启用新的生物制剂则更加稳妥。由于安全性原 因而更换生物制剂则需要一定的洗脱期（4个半衰 期），直到安全性参数恢复正常或稳定为止［3 ⁃ 5，7，33］ （推荐强度：C）。 患者在开始新的生物制剂治疗 时，先使用推荐的诱导剂量，然后进行维持剂量给 药（推荐强度：C）。常用生物制剂的半衰期为：依那西普3.5 d，英夫利西单抗 10 d，阿达木单抗 14 d， 乌司奴单抗 21 d，司库奇尤单抗27d，依奇珠单抗13 d，古塞奇尤单抗 18 d。生物制剂转换为传统治 疗方法时，无需洗脱期（推荐强度：C）。九、特殊人群生物制剂的应用 （一）妊娠期与哺乳期患者生物制剂作为妊娠期斑块状银屑病的三线治 疗，对于病情严重或不稳定病例，为维持母婴健康， 在患者充分知情同意下可考虑使用。 目前已经在 中国上市的生物制剂，除依奇珠单抗和古塞奇尤单 抗尚没有数据外，其他药物美国 FDA 的妊娠期安 全性评级均为 B 级。到目前为止，关于在计划怀 孕、怀孕或哺乳期的银屑病患者中使用生物制剂的 安全信息仍然有限，但在动物实验或接受生物制剂 治疗患者的后代中很少有生殖毒性或致畸的报 告。TNF⁃α 抑制剂是计划怀孕、孕期或哺乳期安全 性研究最多的生物制剂（推荐强度：C）。对于计划妊娠的妇女建议停用生物制剂，推荐 怀孕前的停药时间为至少 5个半衰期［50］（推荐强 度：C），或遵循各自产品说明书规定的洗脱时间： 依那西普 3周、阿达木单抗 5个月、英夫利西单抗 6 个月、司库奇尤单抗 20周、乌司奴单抗15周、依奇珠单抗 10周、古塞奇尤单抗12周（推荐强度： A）。从婴儿疫苗接种的角度，英夫利西单抗和阿 达木单抗最晚应在妊娠第 20 周停止，如果继续应 用，建议在婴儿出生后的前 6 个月内不应使用活疫苗接种。鉴于依那西普的结构特性最多可使用到 妊娠30～ 32周［51］（推荐强度：C）。 针对孕期使用司库奇尤单抗和乌司奴单抗的临床数据有限，动物实 验研究未显示两种药物对怀孕、胚胎/胎儿发育、分娩或出生后发育的直接或间接有害影响。古塞奇 尤单抗和依奇珠单抗在妊娠期研究数据极少，故其 安全性尚不确定［52］。现有数据表明，使用阿达木单抗、英夫利西单抗或依那西普的哺乳期女性乳汁中的药物浓度非 常低，这为在哺乳期继续使用这些药物治疗提供了 基础［51］（推荐强度：C）。（二）儿童国内使用生物制剂治疗儿童银屑病的临床数 据有限，除阿达木单抗和司库奇尤单抗在我国获批 用于治疗儿童银屑病外，其余生物制剂在儿童的应 用主要参考美国或欧洲的推荐意见。1.依那西普：2009年欧洲批准用于治疗6岁以上对传统系统治疗反应不佳的儿童重症斑块状银 屑病［53］，2016年美国批准用于治疗4～ 17岁儿童中 重度银屑病［54］。用药剂量为每周皮下注射0.8mg/kg（最高不超过50mg）（推荐强度：C）。 文献报道使用依那西普治疗银屑病患者的最小年龄为 22个 月［55］。2.阿达木单抗：2015 年欧洲批准阿达木单抗 作为 4 岁以上重症斑块状银屑病患儿的一线治 疗。2020年阿达木单抗（修美乐）成为我国首个获 批用于治疗4～ 18岁儿童及青少年银屑病的生物 制剂。儿童给药剂量：体重15～ 30 kg的患儿每次剂量均为20 mg，≥30kg的患儿每次剂量均为40mg （推荐强度：B）。3. 乌司奴单抗：2015年美国、2017年欧洲批准用于 12岁以上对其他系统性治疗或光疗法反应不 佳的青少年重度斑块状银屑病，且均于 2020年批 准扩大年龄限制为 6岁以上儿童。给药剂量依体 重调整：体重 < 60 kg者每次0.75 mg/kg，60～ 100 kg 者每次45 mg，> 100kg者每次90mg，首次用药后于第4周及此后每隔 12周给予相同剂量维持（推荐 强度：C）。4. 司库奇尤单抗：2020年欧洲、2021年美国批准用于治疗 6岁及以上符合全身治疗和光疗指征 的儿童中重度斑块状银屑病，用药剂量为：体重 50 kg 以下者每次75mg（无低体重限制），≥50kg者推荐起始剂量为每次150 mg（后续可依病情需要 增加维持剂量至 300 mg），分别在第0、1、2、3、4周皮下注射，随后每隔4周给予相同剂量维持。我国 于 2021年 8月批准司库奇尤单抗用于 6岁及以上 且体重 ≥ 50 kg 的儿童中重度斑块状银屑病患者 （推荐强度：B）。5. 依奇珠单抗：美国和欧洲均批准依奇珠单抗用于治疗 6岁及以上儿童和青少年中重度斑块状 银屑病。推荐剂量为：体重>50kg者，在第0周皮下注射 160mg，以后每4周注射1次，每次80mg；体重 25 ～ 50 kg者，在第 0周皮下注射 80 mg，以后每 4周注射 1次，每次40mg；体重<25kg者，在第0周皮下注射40 mg，以后每4周注射 1次，每次20mg（推荐强度：C）。6. 其他生物制剂：迄今国内外均未批准英夫利西单抗和古塞奇尤单抗用于 18岁以下儿童和青少 年银屑病患者，尽管有少量文献报告成功治疗儿童 重症银屑病，但应非常慎重，尽量按国内外批准的 适用年龄选择。（三）结核病患者我国是全球第二大结核病高负担国家，银屑病 患者有可能合并不同的结核病状态。活动性结核 病包括病原学阳性肺结核、病原学阴性肺结核以及 肺外结核病。痰涂片 1次“++”或 2次“+”以上，或结核分枝杆菌培养阳性即可诊断为细菌学阳性肺 结核。细菌学阴性肺结核为肺内具有活动性结核 病灶，但 3次痰涂片及 1次培养为阴性。活动性肺 外结核病有相应的肺外表现，其余诊断依据基本同 病原学阴性肺结核。非活动性结核病指患者结核 病变稳定，影像学表现以增殖、纤维索条、钙化为 主，无结核病中毒症状。结核潜伏感染指感染了结 核分枝杆菌，但没有结核病的临床表现，也没有细 菌学或影像学结核病的证据，机体持续存在对结核 抗原刺激的免疫应答的一种状态。结核再激活是 指原发感染过程中肺内遗留下的潜在性病灶重新 复燃或结核杆菌再次感染所引起的现象。已有许多使用TNF⁃α抑制剂的患者发生结核 感染或再激活的报道［56］，包括肺结核、肺外结核或 血行播散性结核病。尽管TNF⁃α 抑制剂之外的其 他生物制剂导致结核分枝杆菌再激活的风险很低， 但仍建议对准备接受所有生物制剂治疗的银屑病 患者均进行结核病筛查和评估。主要筛查内容包 括：①详细询问病史，包括结核病史、治疗史、接 触史以及接种卡介苗等情况，并评估其危险因 素；②进行包括胸部X线或CT检查、结核菌素纯蛋 白衍生物（PPD）试验或干扰素 γ释放试验（IGRA， 包括T⁃spot、Quantiferon Gold等方法），以明确有无 活动性结核病、非活动性结核病或结核潜伏感染 （推荐强度：C）。结核病筛查及处置流程见图 1。活动性结核病患者禁用生物制剂。对于非活 动性结核病和结核潜伏感染患者，应慎用生物制剂，如需要使用，则应在治疗前先给予预防性抗结 核治疗。各个国家制订的预防性抗结核治疗方案 不尽一致，2020年最新发布的中国结核病预防控制工作技术规范中提出了以下方案供参考［57］：①异 烟肼单药治疗，成人剂量为 300mg/d，儿童剂量为10 mg ·kg-1 ·d-1，最大剂量 ≤ 300 mg/d，连续治疗6～ 9个月；②利福平单药治疗，体重 <50kg的成人剂量为 450 mg/d，≥ 50 kg 为 600 mg/d；儿童剂量为 10 mg ·kg-1 ·d-1，最大剂量 ≤ 450 mg/d，连续治疗4个 月；③异烟肼联合利福平，剂量均同上，连续治疗 3个月；④异烟肼联合利福喷丁，异烟肼成人剂量 为 300mg/次，儿童为每次10mg/kg，最大剂量≤300 mg/次；利福喷丁剂量为体重<50kg的成人450 mg/次，≥ 50 kg 的600 mg/次；儿童（> 5岁）剂量为每次 10 mg/kg，最大剂量 ≤ 450 mg/次，两种药物 用药频率均为每周2次，连续治疗 3个月。由于我 国结核病患者众多，且耐药结核病的比例较高，因 此推荐联合治疗方案。接受预防性抗结核治疗至 少4周后可开始使用生物制剂（推荐强度：C）。由于抗结核药物有一定的不良反应（包括恶 心、呕吐、药物性肝损害、药物过敏等）发生率，且部分较严重，因此建议患者在使用抗结核药物前进行 血尿常规、肝肾功能检查，并在用药后第 2周和第4 周复查，此后每4周复查1次，以保证用药安全（推荐强度：C）。已有多项临床试验和真实世界研究证实，预防 性抗结核治疗可以显著降低应用生物制剂引起结 核再激活的风险。也有较多的研究证明，合并结核 潜伏感染的患者无论接受还是未接受预防性抗结 核治疗，应用IL⁃17A抑制剂及IL⁃23抑制剂均未发 现结核再激活现象［58⁃59］。我国一项研究观察了20例接受司库奇尤单抗治疗的伴结核潜伏感染的银屑 病患者，其中17例未接受预防性抗结核治疗，观察268周，所有患者均未发现结核再激活情况［60］。这 些都提示，非TNF⁃α 抑制剂类生物制剂在结核潜伏 感染人群中应用的安全性更高（推荐强度：B）。尽管如此，使用生物制剂特别是TNF⁃α 抑制剂 过程中发生结核病的可能性仍然存在，因此应严密 监测患者活动性结核相关的症状、体征及辅助检查 指标变化。对于非活动性结核病和结核潜伏感染 患者，经预防性抗结核治疗后启用生物制剂者，建 议在使用生物制剂后第 3、6 个月复查胸部 X 线、CT、PPD/IGRA，之后每6个月复查 1次，直到停药后3个月。对于使用TNF⁃α 抑制剂的患者以及具有高 危因素的人群，建议适当增加随访频率［61］，并且告知患者在使用生物制剂治疗期间或治疗以后，若出 现活动性结核病症状如持续性咳嗽、体重减轻和低 热等，应寻求医学指导（推荐强度：C）。（四）HBV 感染者我国属于 HBV感染高发地区，应重视生物制 剂治疗后导致 HBV再激活，并由此引发肝损害甚 至肝衰竭而致死的风险。HBV再激活通常定义为 HBV⁃DNA水平升高 100倍或 HBV⁃DNA 阴性转阳 性。将诱发 HBV再激活风险发生率 < 1%、1% ～ 10%和 > 10%分别界定为低、中和高风险，多数研 究提示，各种生物制剂均处在中高风险水平，因此 无论选择何种生物制剂，均应常规筛查血清 HBV 抗原抗体（俗称乙肝两对半），必要时需检测血中 HBV⁃DNA拷贝数。通常根据HBsAg结果分为两种情况［62］：①HBsAg阴性：包括全部抗原抗体阴性，或HBsAb 阳性（伴或不伴HBcAb阳性）时，均可接受生物制剂治疗 ；仅 HBcAb 阳性 时需检测 HBV ⁃ DNA，如阴性可接受生物制剂治疗，阳性需按照 HBsAg阳性情况处理；②HBsAg 阳性：提示存在慢 性 HBV 感染，需结合 HBV⁃DNA 检测结果进行分 析，如HBV⁃DNA定量阳性并伴有肝功能异常，或拷 贝数大于 105/ml，提示为活动性感染，不推荐使用 生物制剂；如HBV⁃DNA定量小于104/ml拷贝数，且 肝功能正常，提示为非活动性感染，应咨询相关专 科医生建议，根据患者病毒复制水平、风险及获益，综合考虑是否使用生物制剂，必要时在生物制剂治 疗前1～ 2周及治疗后6～ 12个月联合抗HBV治疗［63］。对于HBsAg阳性及仅HBcAb阳性者接受生 物制剂治疗后应每1～ 3个月监测1次肝功能、HBV 抗原抗体及 HBV⁃DNA，以及时发现 HBV再激活。 一旦发现 HBV再激活则按 HBV活动性感染处理 （推荐强度：C）。 拟用生物制剂患者的HBV感染筛查及处置流程见图2。、（五）恶性肿瘤患者生物制剂具有靶向免疫抑制作用，理论上有导 致肿瘤进展的潜在可能，但目前的国内外研究均无 明确证据表明生物制剂治疗银屑病会增加恶性肿瘤发生、复发、转移的风险。恶性肿瘤并非生物制 剂治疗的绝对禁忌，但需进行肿瘤筛查及对已有肿 瘤进行严密监测，充分评估患者的风险及获益，必 要时联合肿瘤相关科室进行多学科共同诊治［7，64 ⁃65］ （推荐强度：A）。 对于合并恶性肿瘤的银屑病患 者，如果已行肿瘤根治手术或治疗 5年以上，确定 没有复发或转移的情况下可进行生物制剂治疗；尚未满 5年者，可在肿瘤相关专科医生的充分评估 后，权衡病情利弊谨慎使用生物制（推荐强度： C）。 对于合并恶性肿瘤，未接受治疗或正在接受 治疗的患者，不建议使用生物制剂治疗，如患者银屑病病情严重且使用生物制剂意愿强烈时，应当在 肿瘤相关专科医师充分评估认为可使用生物制剂 的前提下谨慎使用，但治疗上应当以恶性肿瘤为优 先考虑（推荐强度：C）。 银屑病合并恶性肿瘤或癌前病变的患者使用生物制剂治疗期间，应当密切随 访肿瘤有无复发、进展（推荐强度：C）。 对于既往有过长期光疗史或生物制剂治疗期间需联合光疗 的患者，需严密监测皮肤癌的发生；当生物制剂联 合其他免疫抑制剂治疗时，需密切监测、评估患者 肿瘤发生及复发情况［66⁃69］（推荐强度：C）。（六）生物制剂与疫苗接种银屑病患者在生物制剂治疗过程中，同时接种灭活疫苗或重组疫苗不增加安全性方面的风险，但 可能影响免疫效果。接种活疫苗理论上有造成病 毒播散的风险，应十分慎重。对于接种活疫苗前后 需要停用生物制剂的时间目前意见尚不一致，有专 家建议在接种活疫苗前后都应停止使用生物制剂 至少2～ 3个半衰期［3］（推荐强度：C）。 也有专家提出接种活疫苗前需停用生物制剂4周或更长时间， 具体时间视生物制剂的半衰期而定（推荐强度： C），如依那西普在最后1次用药后2～ 3周，古塞奇尤单抗在最后 1次用药后 12周，乌司奴单抗在最后1次用药后 15周，英夫利西单抗、阿达木单抗、司库奇尤单抗和依奇珠单抗在最后 1次用药后6个月方 可接种活疫苗［70］（推荐强度：C）。 对接种带状疱疹活疫苗者，所有生物制剂均需要停药12个月［6］。 目前我国接种的新冠病毒疫苗为灭活疫苗、腺病毒载 体疫苗或重组蛋白疫苗，均不属于活疫苗，因此银 屑病患者在生物制剂治疗过程中可同时接种新冠 疫苗［71］（推荐强度：C）。由于生物制剂有可能经胎盘传递给胎儿，在妊 娠 16周之后使用生物制剂者，其分娩的婴儿出生 后6个月内应被视为免疫抑制状态，建议避免接种 活疫苗［72］（推荐强度：C）。（七）生物制剂与外科手术目前生物制剂对围手术期的影响尚缺少大样 本、确凿的研究数据。尽管有研究显示手术前停用 或者继续使用TNF⁃α 抑制剂并不影响包括感染在 内的手术并发症的发生［6］，但生物制剂理论上确有 可能影响伤口愈合及增加感染的风险，故建议根据 手术风险的高低予以分类处理：①低风险手术：如 消化道、泌尿道、呼吸道的内镜手术，牙科治疗，皮肤手术，乳腺活检或切除，眼部手术，整形手术或关节置换术等，不需要停药；②中高风险手术：如泌尿 系统、胸部、腹部、头颈部及感染部位手术等，应根据不同生物制剂的半衰期术前停药 10～ 80 d不等 （3～ 4个半衰期）［73］。也有专家建议，末次用药后阿达木单抗至少停用2周、英夫利西单抗至少停用 4周、乌司奴单抗至少停用 8周［74］。当伤口开始愈 合，已拆线，且无明显肿胀、红斑、引流或感染情况时，则可恢复使用生物制剂［75］（推荐强度：C）。十、本指南的局限性本指南的内容仅代表参与制订的专家对银屑 病生物制剂应用的指导意见，供临床医生参考。尽管专家们进行了广泛的意见征询和讨论，但仍有可 能存在不全面之处。本指南所提供的建议、观点和方法并非强制性意见，与本指南不一致的做法并不意味着错误或不当。银屑病生物制剂的发展迅速， 随着临床经验的不断积累和新生物制剂的不断涌现，本指南未来需要定期予以修订、更新。参与本指南制订的专家（按姓名拼音顺序）：陈爱军（重庆医科大学附属第一医院）、高兴华（中国医科大学附属第 一医院）、顾恒（中国医学科学院皮肤病医院）、顾军（同济大学附属第十人民医院）、郝飞（重庆医科大学附属第三医 院）、何焱玲（首都医科大学附属北京朝阳医院）、蒋献（四川大学华西医院）、晋红中（中国医学科学院北京协和医院）、 康晓静（新疆维吾尔自治区人民医院）、李承新（解放军总医院第一医学中心）、栗玉珍（哈尔滨医科大学附属第二医 院）、刘晓明（香港大学深圳医院）、吕萌（兰州大学健康数据科学研究院）、沙巍（同济大学附属上海市肺科医院）、沈柱（电子科技大学医学院）、史玉玲（ 同济大学附属皮肤病医 院）、孙青（山东大学齐鲁医院）、王刚（第四军医大学西京皮肤医院）、杨斌（南方医科大学皮肤病医院）、俞晨（第四军医大学西京皮肤医院）、张峻岭（天津市中医药研究院附属医 院）、张锡宝（广州医科大学皮肤病研究所）、张学军（苏州大学附属独墅湖医院）、赵邑（清华大学附属北京清华长庚医 院）、郑敏（浙江大学医学院附属第二医院）、朱冠男（第四军医大学西京皮肤医院）利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。所有专家均声明参 与本指南的制订坚持客观的立场，以专业知识、研究数据和临床经 验为依据，所持观点未受到任何企业的影响。本指南的制订未接 受任何企业、任何形式的赞助。 主要参考文献（略）2022年10月26日1866
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