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2018年12月24日
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张蓓主任医师 邵逸夫医院 眼科 张小姐于二年前做了双眼激光近视手术，摘掉了戴了十多年的眼镜，成功摆脱近视困扰。可是最近半年她变的忧心忡忡，因为最近她发现双眼的视力逐渐下降，出现看东西变型的情况，并且不断加重，已经不能够正常进行工作。经推荐她来到邵逸夫医院会诊，经过检查被诊断为“圆锥角膜”，做了深板层角膜移植手术，虽然这种手术没有移植后排斥反应的困扰， 张小姐最终也恢复了视力，但是回想起做近视手术，她还是觉得心有余悸。 激光近视手术改变了很多人的命运，可一劳永逸的摘镜，让很多有志青年成功通过征兵、报考公务员等。但是术后出现圆锥角膜的问题不可小觑。那么什么是圆锥角膜？为什么术后会出现这样的情况呢？正常的角膜呈现一个均匀的弧度，就像一个球体的表面，而圆锥角膜是一种眼角膜呈圆锥型外凸的变性疾病。角膜的形态与角膜的生物力学相关，基于正常的眼球压力（10-21mmHg），一般的角膜都可以抵御这种压力而不变形，保持正常的角膜弧度。而患者的角膜则不能抵抗眼内正常的压力而出现圆锥性的突起，引起视力下降视物变形，严重的还会造成角膜穿孔。 目前认为，激光手术后发生圆锥角膜的病人，主要有两种情况：有一部分属于潜在圆锥角膜人群，这类人群在做近视手术时，并没有表现出明显的圆锥角膜的征兆，这类人群即使不做近视激光手术也会在将来每一天发生圆锥角膜，但是手术明显提前了患者的发病时间，并且加重了病情；还有一部分属于术前检查不充分，术后角膜剩余厚度不足，术后眼角膜抵抗眼内正常的压力下降，出现向前方膨隆突出引起的圆锥角膜。 圆锥角膜也并没有想象的那样可怕，以上两种圆锥角膜都是完全可以通过术前精密检查、细致设计方案和合理选择手术方式进行避免。 术前检查、综合评估中角膜分析诊断系统可以对角膜的前后表面及角膜的厚度等进行详细检查后综合分析评定，可以发现潜在的圆锥角膜人群，并准确排查术前角膜比较薄或原本存在角膜扩张因素，这部分人群不适合做近视激光手术。 除了详细的术前检查，选择合适的手术方式也同样重要。近视激光手术是在角膜上切削，相当于“削掉”一个镜片，使角膜变平，达到近视矫正的效果，这个过程以往是用准分子激光来进行的，在准分子激光将角膜切平之前还需要用角膜板层刀来进行手工操作，这样的手术方式需要破坏大面积的角膜组织，对角膜的生物力学影响较大。全分秒激光是目前最先进的激光技术，采用全飞秒激光来进行近视矫正手术可无需手术刀，并可以通过微小的切口完成整个手术过程，大大降低对角膜的损伤，对角膜的生物力学影响最小，换言之，最能保障角膜有足够的力量来抵抗角膜出现前突的风险，和以往的近视激光手术相比，全分秒激光手术的安全性，精准性和微创性都有了质的飞跃。 总的来说，严格的术前检查和科学地选择手术方式是重中之重。即使在极少数的近视患者中出现了圆锥角膜，目前有效的治疗方法有RGP佩戴、角膜交联手术和深板层角膜移植手术。 本文系张蓓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月18日17020
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李庆春主治医师 南宁市红十字会医院 眼科 圆锥角膜是部分角膜面向前异常凸起类似圆锥形，引起高度不规则散光及近视加深的眼病，随着病变的加重，可导致视力损害。多发于青春期后，发病率大概为万分之五，基本上都发生在近视人群中。圆锥角膜的发生和遗传、发育、过敏、内分泌、代谢、近视手术后等因素有关。家族中有患圆锥角膜的人群发病率较高；唐氏综合征、马凡氏综合征等也容易伴发圆锥角膜；眼睛发育不良的患者在出现圆锥角膜的同时，还可以出现晶状体脱位和视网膜脱离；有的圆锥角膜患者可有甲状腺功能减退；在圆锥角膜的患者中锌、镍含量降低，钛、铅、铝等增高，致使角膜胶原组织逐渐丧失，厚度变薄；圆锥角膜的患者大多数有过敏反应病史，尤其是春季卡他性结膜炎；在行近视激光手术后，由于角膜抗压力降低，出现圆锥角膜的风险也增大。圆锥角膜的发展分为潜伏期、初期、完成期、变性期。在潜伏期时诊断较困难，如一眼以明确诊断，另一眼在检影时出现异常应考虑到本病。在初期检查可以发现角膜出现圆锥样隆起，可通过戴镜矫正视力。在完成期视力下降已不能矫正。在变性期可出现急性圆锥角膜水肿，患者出现痛疼、畏光、流泪等不适。对于圆锥角膜的治疗，最近几年有了些进展，但早期防治还是很重要的。对于潜伏期的圆锥角膜可以考虑行角膜交联术，术后的角膜变得较韧，病变不容易继续进展。当病变处于初期时可以佩戴硬性透氧型角膜接触镜（RGP）来延缓病变的加重，但也无法阻止病变的继续发展，有条件的可以考虑行板层角膜移植术（甚至表层角膜移植术）。到了完成期，视力已经不能通过硬性透氧型角膜接触镜来矫正视力，只能选择角膜移植术，如果运气好的可以行深板层角膜移植术，此种手术方式术后排斥较低。到了变性期唯一能提高视力的方法只有性穿透性角膜移植术，此种角膜移植术排斥较板层角膜移植术高，但按时滴用抗排斥眼药水总体效果还是不错的。圆锥角膜尽可能在早期防治，尽量延缓其发展，虽然角膜移植术可以很好的解决本病的致盲，但是目前角膜的供求关系仍然很紧张，等待角膜移植的时间往往需要一年半载。另外角膜移植术在越年轻的患者中越容易出现排斥反应，在排斥反应发生后，会出现移植的角膜变白，甚至出现溶解，如此有需要再次行角膜移植术。2016年03月24日5150
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