-
贾晋松主任医师 北京大学人民医院 血液病研究所 为进一步提高我国纯红细胞再生障碍（Pure red cell aplasia, PRCA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在广泛征求国内多位专家意见的基础上，达成以下我国获得性PRCA诊断与治疗专家共识。一、PRCA定义及发病机制PRCA是一种以正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓中红系前体细胞显著减低或缺如为特征的综合征。PRCA可分为先天性PRCA（Diamond-Blackfan贫血，DBA）和获得性PRCA。DBA是由核糖体蛋白结构基因突变导致核糖体生物合成异常，为红细胞内源性生成缺陷所致，多在出生后1年内发病，约1/3合并先天畸形。此外，Pearson综合征，一种骨髓衰竭和胰腺外分泌功能缺乏的先天性线粒体疾病，也表现为红系前体细胞增生减低，有时归类为PRCA。获得性PRCA主要是由于药物、病毒、抗体或免疫细胞等直接或间接攻击红系祖细胞、红细胞生成素（EPO）、EPO受体等，抑制红系增殖和分化成熟，最终导致发病，可分为原发性和继发性（表1）。表1 纯红细胞再生障碍（PRCA）分类 原发性PRCA与自身免疫有关，无明确诱因或原发疾病，目前认为其多由T细胞免疫异常介导，少部分由NK细胞或B细胞介导。幼年短暂性有核红细胞减少是一种罕见原发获得性PRCA，发病于3个月到4岁，多为自限性。部分骨髓增生异常综合征的患者有时表现类似于原发性PRCA，但其本质仍为恶性克隆性疾病，应注意鉴别。继发性PRCA常继发于不同疾病，其发病机制复杂，多为免疫性[1]。二、获得性PRCA的诊断建议（一）病史采集1．有无既往基础疾病：感染、结缔组织病、肾功能衰竭、慢性溶血性贫血、甲状腺疾病、胸腺瘤、血液系统肿瘤及其他实体肿瘤。2．有无用药史及化学品接触史：详细了解患者用药、化学品接触史，询问有无抗结核药、氯磺丙脲、硫唑嘌呤、EPO、拉米夫定、苯妥英钠、卡马西平、氯吡格雷、氯霉素、青霉素、头孢菌素等应用史。3．有无妊娠。4．有无营养不良。5．有无家族史：患者近亲中有无贫血相关病史、父母有无近亲结婚等情况。（二）实验室检查1．血常规：包括红细胞计数、血红蛋白含量、网织红细胞百分比；白细胞计数及分类、血小板计数；血细胞涂片等。PRCA的红细胞呈正细胞正色素性。网织红细胞计数的绝对值一般小于10×109/L（网织红细胞百分比<1%）。白细胞计数、白细胞分类以及血小板计数正常。在合并炎症时，可有轻度白细胞计数减低和（或）血小板异常，可合并轻度淋巴细胞增多。2．血清肝肾功能、电解质测定。3．血清EPO水平、EPO抗体检测：EPO水平与PRCA患者预后呈负相关。EPO抗体检测可明确EPO相关PRCA或自身抗体介导的PRCA。4．结缔组织病相关抗体检测：完善自身免疫相关检查，除外结缔组织病。5．甲状腺功能检查，除外甲状腺疾病。6．病毒学检测：继发性PRCA常由细小病毒B19、肝炎病毒、EB病毒、获得性人类免疫缺陷病毒（HIV）、成人T细胞白血病-淋巴瘤病毒、巨细胞病毒等引起，需明确。如发现病毒提示可进一步检测病毒载量。7．血清肿瘤标志物检测：获得性PRCA可继发于血液系统恶性肿瘤及多种实体肿瘤。8．铁代谢相关指标测定：包括血清铁、总铁结合力、不饱和铁结合力、转铁蛋白及铁蛋白水平。铁蛋白水平与PRCA预后呈负相关。9．血清叶酸、维生素B12水平测定。10．溶血相关检查：包括抗人球蛋白试验（Coombs试验），CD55、CD59、嗜水气单胞菌溶素变异体（Flaer）等检测，以及各种先天性溶血性贫血的相关检查，以除外溶血性疾病。11．骨髓涂片：分析造血组织增生程度，粒、红、淋巴细胞形态和各阶段比例，巨核细胞数目和形态，骨髓小粒造血细胞面积，是否有异常细胞等。原发性获得性PRCA骨髓幼红细胞减少或缺乏（<5%），髓系巨核系均正常。出现大早幼红细胞伴有液泡细胞质和伪足提示细小病毒B19感染。淋巴细胞比例增高、聚集，伴或不伴浆细胞增多，提示机体可能存在免疫活化。12．骨髓细胞组织化学染色：包括碱性磷酸酶阳性率及积分、有核红细胞糖原染色、铁染色。PRCA患者铁染色多正常，部分合并铁过载，环形铁粒幼红细胞出现提示存在骨髓增生异常综合征。13．骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布情况，以及是否存在异常细胞骨髓浸润、骨髓纤维化等。必要时行免疫组化染色。14．流式细胞术检查：获得性PRCA多为免疫性，行T、B、NK亚群等明确患者免疫状态，以针对性治疗。获得性PRCA常继发于淋巴系统增殖性疾病及其他血液系统肿瘤（详见表1），建议根据具体情况进行必要的流式细胞术免疫分型检测，以排除上述疾病。15．T细胞受体重排、免疫球蛋白重链重排：PRCA常继发于淋巴系统增殖性疾病，行此项检查排除T/B淋巴细胞克隆增殖性疾病。亦有报导发现由T细胞介导的PRCA存在TCR重排。16．遗传学检查：包括细胞遗传学及分子遗传学检查，以除外先天性贫血及骨髓增生异常综合征等疾病。17．影像学检查：包括B超、CT、MRI等，目的在于发现胸腺瘤、血液系统肿瘤、其他实体瘤、感染存在的证据。（三）国内获得性PRCA诊断标准1．临床表现：（1）有贫血症状和体征，如心悸、气短、面色苍白等；（2）无出血及发热；（3）无肝脾肿大。2．实验室检查：（1）血常规：血红蛋白水平低于正常值（男性<120 g/L，女性<110 g/L）；网织红细胞百分比<1%，网织红细胞绝对值<10×109/L；白细胞计数及血小板计数均在正常范围内（少数患者可有轻度的白细胞或血小板减少）；白细胞分类正常，红细胞及血小板形态正常。（2）血细胞比容较正常减少。（3）红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）在正常范围内。（4）骨髓象：骨髓红细胞系统各阶段显著低于正常值。有核红细胞比例<5%，粒系及巨核系的各阶段在正常范围内。红系严重减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例正常。个别患者的巨核细胞可以增多，三系细胞无病态造血，罕有遗传学异常，无髓外造血。（5）Coombs试验阴性，无阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆。血清铁、总铁结合力及铁蛋白可增加。部分患者IgG增加。3．部分患者有胸腺瘤。有些继发患者发病前有氯霉素或苯等接触史，有的患者合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）或其他血液病（如慢性淋巴细胞白血病）。三、获得性PRCA的治疗建议（一）免疫抑制治疗1．环孢素A（CsA）：CsA目前被认为是获得性PRCA的一线治疗，有效率为65%~87%[2]。CsA可使疾病达到缓解，减少成分血输注（降低铁过载、溶血、输血相关感染的发生率），减少复发，延长无病生存期，且未见有其加速疾病向恶性血液病转化的报道[3]。最新研究表明，CsA或CsA联合糖皮质激素（CS）一线治疗原发性PRCA和大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）相关PRCA的总有效率（ORR）分别为84%和55%。联合用药可以更快获得疗效，但并不能提高ORR，且治疗相关不良反应的发生率可能有所增加[4]。由于CsA存在肾毒性，故用时应监测血药浓度和肾功能，剂量原则应个体化。CsA推荐用量为3~5 mg·kg-1·d-1，有效血药浓度为150~250 μg/L，至血象正常后开始缓慢减量[1,5,6]。2．CS：CS是治疗获得性PRCA的经典药物，特别是对于年轻患者，可与CsA合用。其有效率为30%~62%，常用剂量为泼尼松0.5~1 mg·kg-1·d-1，至血细胞比容达到35%后逐渐减量至停用。单用CS治疗，大约40%的患者4周见效，80%的患者在停药24个月内复发，但多数复发患者再次应用CS治疗仍然有效。单用CS治疗的获得性PRCA中位生存期为14年。该药常见的不良反应包括：感染、高血糖、骨质疏松、消化道出血、肌病[5,7]。3．环磷酰胺（CTX）：CTX为细胞毒性药物，用于CsA禁忌或无效、继发于LGLL的PRCA患者，单用有效率为7%~20%，一般与CS联用。推荐用法为：在白细胞、血小板允许的情况下，给予CTX 50 mg/d口服，观察无明显不良反应后，逐渐加量（每周加50 mg）至150 mg/d，持续应用至起效或骨髓抑制发生。起效后开始减量，至血细胞比容恢复正常后3~4个月停用。其常见的不良反应包括骨髓抑制、脱发、消化道症状、出血性膀胱炎、性腺毒性、肝功能损害、第二肿瘤[8]。4．甲氨蝶呤（MTX）：MTX为抗叶酸类代谢药，可选择性作用于增殖细胞，阻止免疫母细胞分裂增殖。LGLL相关PRCA可选用MTX治疗，联合CS起效更快，推荐剂量为每周10 mg/m2[9]。其有效率为20%~90%，中位有效时间为2~3个月，主要不良反应为肝损害、口腔溃疡、胃肠道反应。5．西罗莫司（sirolimus）：西罗莫司是一类大环内酯类抗生素，与他克莫司（FK506）有着相似的结构。其最先应用于器官移植后免疫排斥反应的预防和治疗，随后逐渐被引入自身免疫疾病免疫抑制治疗中。该药主要通过抑制mTOR通路发挥对T、B细胞及其他免疫细胞的抑制作用[10]。个案报道提示将西罗莫司应用于难治/复发PRCA可取得不错的疗效[11]。在一项单中心、前瞻性研究中，西罗莫司治疗难治/复发PRCA可取得76.2%的有效率，42.9%的完全缓解率[12]。推荐剂量为1~3 mg/d，建议起始剂量为1 mg/d，根据血药浓度调整剂量，维持血药浓度5~10 μg/L，中位起效时间为4个月，早期停药与复发相关。该药的主要不良反应有感染，轻度口腔黏膜炎，窦性心动过速，肌酐、转氨酶、甘油三酯、胆固醇升高及血小板减少。6．阿伦单抗（alemtuzumab）：CD52广泛表达于T、B细胞表面，阿伦单抗为CD52单抗，其与CD52结合，触发一系列由抗体及补体介导的淋巴细胞毒性反应，导致淋巴细胞死亡。其在复发LLGL相关PRCA中，可取得75%的有效率，对于复发的原发性PRCA也有一定疗效（约为20%）。据报道，阿伦单抗的使用剂量为每周10 mg，连用4~6周（第一周3 mg，试验性用药）。该药会造成骨髓抑制，导致感染风险增加，其中包括巨细胞病毒感染和再活化。因此在治疗同时因注意预防感染，密切监测感染情况[4,13]。7．静注人免疫球蛋白：静注人免疫球蛋白有免疫调节、中和抗体、抗感染的功效，可用于HIV、细小病毒B19等病毒感染后的继发PRCA患者及合并低免疫球蛋白血症的PRCA患者。大剂量静注人免疫球蛋白冲击治疗可取得较好的疗效，用法为静脉滴注400 mg·kg-1·d-1×5 d，大多需要反复多疗程输注直至病毒清除。8．其他免疫抑制剂治疗：CS或CsA治疗无效或不耐受的患者，可考虑硫唑嘌呤、他克莫司、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗，据报道部分患者有效。对于合并淋巴系统增殖性疾病的PRCA，利妥昔单抗、硼替佐米也可作为选择之一，目前尚缺乏循证医学证据[14,15,16,17]。（二）对症及支持治疗1．输血：根据报道，12%的获得性PRCA具有自限性，因此，在发病最初的1个月，可以在治疗原发病的同时输血支持治疗，监测血象变化，观察患者红系造血是否有恢复趋势。此外，输血也是获得性PRCA治疗期间的重要支持治疗手段。2．促造血治疗：包括雄激素及EPO。雄激素及EPO可以刺激骨髓红系造血，可作为治疗获得性PRCA的联合用药[18]。3．抗感染治疗：获得性PRCA患者长期贫血，长期应用免疫抑制剂，如CS、CsA、CTX等，容易合并感染，尤其是真菌、机会致病菌、病毒，应根据微生物学证据及药敏结果选择有效的抗感染药物[4]。4．去铁治疗：获得性PRCA患者长期输血导致血清铁蛋白>1 000 μg/L时，应给予去铁治疗。（三）其他治疗有报道脾切除[19]、血浆置换[20]、骨髓移植[21]对个例获得性PRCA有效。四、几种特殊的继发性PRCA（一）细小病毒B19相关PRCA细小病毒B19可以导致PRCA发生，尤其是在免疫低下患者中[22,23,24]。细小病毒B19通过红细胞表面P抗原直接感染人类红系祖细胞，导致PRCA发生[25]。所有诊断PRCA的患者，都应筛查细小病毒B19，如发现细小病毒B19抗体IgM阳性、病毒DNA拷贝数升高，除外其他引起PRCA的继发因素，可考虑该诊断。合并细小病毒B19感染的患者骨髓中可发现伴有液泡细胞质和伪足的大早幼红细胞（巨大原红细胞）。单纯继发于细小病毒B19感染的患者可予大剂量静注人免疫球蛋白冲击治疗（静脉滴注400 mg·kg-1·d-1×5 d），约90%患者有效，但约三分之一的患者会复发，平均复发时间为4.3个月，建议反复多疗程输注直至病毒清除[26]。（二）胸腺瘤相关PRCA胸腺瘤是造成继发性PRCA的最常见原因。1928年，Matras与Priesel最先报道了胸腺瘤与PRCA的关系，并证实了胸腺瘤是引起继发性PRCA的最主要原因，占继发性PRCA的7%~20%。而胸腺瘤合并PRCA的发病率为4%~15%，其发病机制不清楚。文献报道在胸腺瘤继发PRCA患者体内检测到寡克隆T淋巴细胞增殖，因此认为其可能为T细胞介导的红系生长抑制所导致。胸腺瘤相关PRCA诊断相对容易，病史或影像学检查提示曾患/合并胸腺瘤，即可诊断。PRCA可与胸腺瘤同时出现，也可在胸腺瘤发生前或胸腺瘤切除之后出现[1]。胸腺瘤相关PRCA的治疗首选胸腺及胸腺瘤切除术联合免疫抑制治疗，单纯进行手术切除可使25%~30%的PRCA获得缓解，联合应用CsA和CS治疗可使有效率进一步提高至60%~80%[27,28]。（三）淋巴增殖性疾病相关PRCA淋巴增殖性疾病可合并PRCA，其中报道最多的是LGLL和慢性淋巴细胞白血病（CLL），淋巴瘤、骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症也有报道[1,29,30,31]。目前，关于此类PRCA的发病机制缺乏大规模研究证实，推测可能与免疫相关。在淋巴增殖性疾病基础上，出现与本病不相符的贫血，符合PRCA诊断标准，可考虑该诊断。LGLL是引起PRCA最主要的继发因素。WHO分类将其分为T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）、NK细胞慢性淋巴增殖性疾病（CLPD-NK）和侵袭性NK细胞白血病，其中T-LGLL最为常见，占85%以上，且更易合并PRCA。LGLL相关PRCA的患者，可合并淋巴细胞增多、肝脾淋巴结肿大及其他自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等），侵袭性NK-LGLL患者可出现高热、黄疸、全血细胞减少、凝血功能障碍、肝肾功能衰竭等，甚至出现噬血细胞综合征及多脏器功能衰竭。对于怀疑LGLL相关PRCA的患者可采用标准的多色流式细胞术对患者淋巴细胞免疫表型进行分析，常见的抗体组合包括CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD16、CD27、CD28、CD45、CD56、CD57、TCRαβ，利用上述抗体组合观察异常淋巴细胞表面抗原表达情况，大于20%为阳性。典型的T-LGLL表型为CD3+TCRαβ+CD4-CD5dimCD8+CD16+CD27-CD28-CD45RO-CD57+[32]。此外，患者流式细胞术可变β链反应谱分析（FC-Vβ）呈阳性，TCR受体重排为阳性，也是诊断T-LGLL的证据之一。CLPD-NK和侵袭性NK细胞白血病的表型为CD2+sCD3-CD4-CD16+CD56+CD57-[32]。文献报道在30%~40%的LGLL患者中可存在STAT3突变，且该基因突变与PRCA的发生有关[33]。STAT3突变也是治疗失败的一个早期预测指标，STAT3 Y640突变是MTX治疗反应良好的预测指标[34,35,36,37,38,39,40]。此外，LGLL相关PRCA的有效率、无病生存率、总生存率均低于原发性PRCA。淋巴增殖性疾病相关PRCA的治疗包括控制原发病、对症支持、免疫抑制治疗，可根据原发病选择CS联合CsA、CTX、MTX、阿伦单抗、ATG、利妥昔单抗等药的方案。（四）ABO-不相容造血干细胞移植相关PRCAABO-不相容造血干细胞移植后PRCA的发生率为7.5%~30%[41]。在本病无复发情况下，骨髓移植后持续输血依赖超过90 d，骨髓穿刺提示红系增生重度减低，粒系、巨核细胞增生正常，除外感染或药物作用，可考虑该诊断。发病机制可能为供者红细胞上表达的不相容ABO抗原与受体内存在的同族凝集素相互作用。其可能与严重的全血细胞减少相关[42]。这种PRCA在同族凝集素>1∶16及含有抗A凝集素的患者中更易出现[43]。另外，文献报道，与使用CsA+霉酚酸酯治疗GVHD的患者相比，使用CsA+CTX治疗的患者更易出现移植相关PRCA。部分ABO-不相容造血干细胞移植后PRCA患者可自行缓解，如移植后抗供者同族血细胞凝集素存在超过2个月（出现在30%~40%的患者中），则须给予免疫抑制治疗包括调节免疫抑制方案（CsA、他克莫司、CS、静注人免疫球蛋白等）、供者淋巴细胞输注、血浆置换和利妥昔单抗治疗[18,44,45,46]。（五）药物相关PRCA据报道，已有50余种药物可引起PRCA，包括异烟肼、利福平、苯妥英钠、硫唑嘌呤等。目前尚缺乏相关机制研究。应用药物期间出现贫血并符合PRCA诊断标准的患者，可考虑此诊断。主要治疗包括停用可疑药物并给予免疫抑制治疗[1]。此类PRCA中，重组人EPO（rhEPO）相关PRCA报道较多，其可能机制为长期应用rhEPO导致患者体内产生抗EPO抗体，它既针对外源性EPO，也针对内源性EPO，最终导致红细胞生成障碍。rhEPO相关PRCA的报道多集中在Eprex及HX575两种rhEPO中，目前认为与其佐剂或使用的注射器有关[47]。其诊断标准为：（1）rhEPO治疗4周以上，在rhEPO剂量不变或增加的情况下，突然出现血红蛋白每周下降5~10 g/L，或每周需要输入1~2个单位的红细胞才能维持血红蛋白水平；（2）网织红细胞绝对值<10×109/L，而白细胞计数及血小板计数正常；（3）骨髓涂片可见红系严重增生不良，有核红细胞比例<5%；（4）抗EPO抗体检测阳性。出现的平均时间为EPO使用16~18个月。主要的治疗包括立即停用rhEPO，给予输血支持治疗及免疫抑制治疗。首选方案为CsA，其次为泼尼松联合口服CTX，持续应用至抗体转阴；因肾性贫血使用rhEPO的患者，若有条件可行肾移植，治疗无效患者死亡率较高[48,49]。（六）妊娠相关PRCA妊娠相关PRCA较少见，妊娠期间出现正细胞正色素性贫血、网织红细胞减低和骨髓中红系前体细胞显著减低或缺如，符合PRCA诊断标准，可考虑该诊断。多数患者可正常分娩，大多数患者贫血可在妊娠结束时缓解[50]。妊娠期间其主要治疗为成分输血及CS，应避免使用CsA。对于合并细小病毒B19感染的患者，予静注人免疫球蛋白治疗。分娩后，如贫血持续存在，进行标准免疫抑制治疗[51]。五、获得性PRCA的疗效标准1．基本治愈：贫血症状消失，血红蛋白水平上升，男性达到120 g/L，女性达110 g/L。白细胞计数及血小板计数正常。骨髓象恢复正常。停药随访1年以上无复发。2．缓解：症状消失。血红蛋白水平上升，男性达到120 g/L，女性达到110 g/L。白细胞计数及血小板计数正常。骨髓象恢复正常。停药随访3个月稳定或继续进步。3．明显进步：症状好转，脱离输血。血红蛋白水平较治疗前增加30 g/L以上，维持3个月不下降。4．无效：存在输血依赖，治疗后血红蛋白水平不增加，或增加不到30 g/L。转自中华血液学杂志, 2020,41(03) : 177-184. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.03.0012021年04月23日
4034
0
2
-
李峻主任医师 江苏省中医院 血液科 为进一步提高我国纯红细胞再生障碍（Pure red cell aplasia, PRCA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在广泛征求国内多位专家意见的基础上，达成以下我国获得性PRCA诊断与治疗专家共识。一、PRCA定义及发病机制PRCA是一种以正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓中红系前体细胞显著减低或缺如为特征的综合征。PRCA可分为先天性PRCA（Diamond-Blackfan贫血，DBA）和获得性PRCA。DBA是由核糖体蛋白结构基因突变导致核糖体生物合成异常，为红细胞内源性生成缺陷所致，多在出生后1年内发病，约1/3合并先天畸形。此外，Pearson综合征，一种骨髓衰竭和胰腺外分泌功能缺乏的先天性线粒体疾病，也表现为红系前体细胞增生减低，有时归类为PRCA。获得性PRCA主要是由于药物、病毒、抗体或免疫细胞等直接或间接攻击红系祖细胞、红细胞生成素（EPO）、EPO受体等，抑制红系增殖和分化成熟，最终导致发病，可分为原发性和继发性。原发性PRCA与自身免疫有关，无明确诱因或原发疾病，目前认为其多由T细胞免疫异常介导，少部分由NK细胞或B细胞介导。幼年短暂性有核红细胞减少是一种罕见原发获得性PRCA，发病于3个月到4岁，多为自限性。部分骨髓增生异常综合征的患者有时表现类似于原发性PRCA，但其本质仍为恶性克隆性疾病，应注意鉴别。继发性PRCA常继发于不同疾病，其发病机制复杂，多为免疫性。二、获得性PRCA的诊断建议（一）病史采集1．有无既往基础疾病：感染、结缔组织病、肾功能衰竭、慢性溶血性贫血、甲状腺疾病、胸腺瘤、血液系统肿瘤及其他实体肿瘤。2．有无用药史及化学品接触史：详细了解患者用药、化学品接触史，询问有无抗结核药、氯磺丙脲、硫唑嘌呤、EPO、拉米夫定、苯妥英钠、卡马西平、氯吡格雷、氯霉素、青霉素、头孢菌素等应用史。3．有无妊娠。4．有无营养不良。5．有无家族史：患者近亲中有无贫血相关病史、父母有无近亲结婚等情况。（二）实验室检查1．血常规：包括红细胞计数、血红蛋白含量、网织红细胞百分比；白细胞计数及分类、血小板计数；血细胞涂片等。PRCA的红细胞呈正细胞正色素性。网织红细胞计数的绝对值一般小于10×109/L（网织红细胞百分比<1%）。白细胞计数、白细胞分类以及血小板计数正常。在合并炎症时，可有轻度白细胞计数减低和（或）血小板异常，可合并轻度淋巴细胞增多。2．血清肝肾功能、电解质测定。3．血清EPO水平、EPO抗体检测：EPO水平与PRCA患者预后呈负相关。EPO抗体检测可明确EPO相关PRCA或自身抗体介导的PRCA。4．结缔组织病相关抗体检测：完善自身免疫相关检查，除外结缔组织病。5．甲状腺功能检查，除外甲状腺疾病。6．病毒学检测：继发性PRCA常由细小病毒B19、肝炎病毒、EB病毒、获得性人类免疫缺陷病毒（HIV）、成人T细胞白血病-淋巴瘤病毒、巨细胞病毒等引起，需明确。如发现病毒提示可进一步检测病毒载量。7．血清肿瘤标志物检测：获得性PRCA可继发于血液系统恶性肿瘤及多种实体肿瘤。8．铁代谢相关指标测定：包括血清铁、总铁结合力、不饱和铁结合力、转铁蛋白及铁蛋白水平。铁蛋白水平与PRCA预后呈负相关。9．血清叶酸、维生素B12水平测定。10．溶血相关检查：包括抗人球蛋白试验（Coombs试验），CD55、CD59、嗜水气单胞菌溶素变异体（Flaer）等检测，以及各种先天性溶血性贫血的相关检查，以除外溶血性疾病。11．骨髓涂片：分析造血组织增生程度，粒、红、淋巴细胞形态和各阶段比例，巨核细胞数目和形态，骨髓小粒造血细胞面积，是否有异常细胞等。原发性获得性PRCA骨髓幼红细胞减少或缺乏（<5%），髓系巨核系均正常。出现大早幼红细胞伴有液泡细胞质和伪足提示细小病毒B19感染。淋巴细胞比例增高、聚集，伴或不伴浆细胞增多，提示机体可能存在免疫活化。12．骨髓细胞组织化学染色：包括碱性磷酸酶阳性率及积分、有核红细胞糖原染色、铁染色。PRCA患者铁染色多正常，部分合并铁过载，环形铁粒幼红细胞出现提示存在骨髓增生异常综合征。13．骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布情况，以及是否存在异常细胞骨髓浸润、骨髓纤维化等。必要时行免疫组化染色。14．流式细胞术检查：获得性PRCA多为免疫性，行T、B、NK亚群等明确患者免疫状态，以针对性治疗。获得性PRCA常继发于淋巴系统增殖性疾病及其他血液系统肿瘤（详见表1），建议根据具体情况进行必要的流式细胞术免疫分型检测，以排除上述疾病。15．T细胞受体重排、免疫球蛋白重链重排：PRCA常继发于淋巴系统增殖性疾病，行此项检查排除T/B淋巴细胞克隆增殖性疾病。亦有报导发现由T细胞介导的PRCA存在TCR重排。16．遗传学检查：包括细胞遗传学及分子遗传学检查，以除外先天性贫血及骨髓增生异常综合征等疾病。17．影像学检查：包括B超、CT、MRI等，目的在于发现胸腺瘤、血液系统肿瘤、其他实体瘤、感染存在的证据。（三）国内获得性PRCA诊断标准1．临床表现：（1）有贫血症状和体征，如心悸、气短、面色苍白等；（2）无出血及发热；（3）无肝脾肿大。2．实验室检查：（1）血常规：血红蛋白水平低于正常值（男性<120 g/L，女性<110 g/L）；网织红细胞百分比<1%，网织红细胞绝对值<10×109/L；白细胞计数及血小板计数均在正常范围内（少数患者可有轻度的白细胞或血小板减少）；白细胞分类正常，红细胞及血小板形态正常。（2）血细胞比容较正常减少。（3）红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）在正常范围内。（4）骨髓象：骨髓红细胞系统各阶段显著低于正常值。有核红细胞比例<5%，粒系及巨核系的各阶段在正常范围内。红系严重减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例正常。个别患者的巨核细胞可以增多，三系细胞无病态造血，罕有遗传学异常，无髓外造血。（5）Coombs试验阴性，无阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆。血清铁、总铁结合力及铁蛋白可增加。部分患者IgG增加。3．部分患者有胸腺瘤。有些继发患者发病前有氯霉素或苯等接触史，有的患者合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）或其他血液病（如慢性淋巴细胞白血病）。三、获得性PRCA的治疗建议（一）免疫抑制治疗1．环孢素A（CsA）：CsA目前被认为是获得性PRCA的一线治疗，有效率为65%~87%。CsA可使疾病达到缓解，减少成分血输注（降低铁过载、溶血、输血相关感染的发生率），减少复发，延长无病生存期，且未见有其加速疾病向恶性血液病转化的报道。最新研究表明，CsA或CsA联合糖皮质激素（CS）一线治疗原发性PRCA和大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）相关PRCA的总有效率（ORR）分别为84%和55%。联合用药可以更快获得疗效，但并不能提高ORR，且治疗相关不良反应的发生率可能有所增加。由于CsA存在肾毒性，故用时应监测血药浓度和肾功能，剂量原则应个体化。CsA推荐用量为3~5 mg·kg-1·d-1，有效血药浓度为150~250 μg/L，至血象正常后开始缓慢减量。2．CS：CS是治疗获得性PRCA的经典药物，特别是对于年轻患者，可与CsA合用。其有效率为30%~62%，常用剂量为泼尼松0.5~1 mg·kg-1·d-1，至血细胞比容达到35%后逐渐减量至停用。单用CS治疗，大约40%的患者4周见效，80%的患者在停药24个月内复发，但多数复发患者再次应用CS治疗仍然有效。单用CS治疗的获得性PRCA中位生存期为14年。该药常见的不良反应包括：感染、高血糖、骨质疏松、消化道出血、肌病。3．环磷酰胺（CTX）：CTX为细胞毒性药物，用于CsA禁忌或无效、继发于LGLL的PRCA患者，单用有效率为7%~20%，一般与CS联用。推荐用法为：在白细胞、血小板允许的情况下，给予CTX 50 mg/d口服，观察无明显不良反应后，逐渐加量（每周加50 mg）至150 mg/d，持续应用至起效或骨髓抑制发生。起效后开始减量，至血细胞比容恢复正常后3~4个月停用。其常见的不良反应包括骨髓抑制、脱发、消化道症状、出血性膀胱炎、性腺毒性、肝功能损害、第二肿瘤。4．甲氨蝶呤（MTX）：MTX为抗叶酸类代谢药，可选择性作用于增殖细胞，阻止免疫母细胞分裂增殖。LGLL相关PRCA可选用MTX治疗，联合CS起效更快，推荐剂量为每周10 mg/m2。其有效率为20%~90%，中位有效时间为2~3个月，主要不良反应为肝损害、口腔溃疡、胃肠道反应。5．西罗莫司（sirolimus）：西罗莫司是一类大环内酯类抗生素，与他克莫司（FK506）有着相似的结构。其最先应用于器官移植后免疫排斥反应的预防和治疗，随后逐渐被引入自身免疫疾病免疫抑制治疗中。该药主要通过抑制mTOR通路发挥对T、B细胞及其他免疫细胞的抑制作用。个案报道提示将西罗莫司应用于难治/复发PRCA可取得不错的疗效。在一项单中心、前瞻性研究中，西罗莫司治疗难治/复发PRCA可取得76.2%的有效率，42.9%的完全缓解率。推荐剂量为1~3 mg/d，建议起始剂量为1 mg/d，根据血药浓度调整剂量，维持血药浓度5~10 μg/L，中位起效时间为4个月，早期停药与复发相关。该药的主要不良反应有感染，轻度口腔黏膜炎，窦性心动过速，肌酐、转氨酶、甘油三酯、胆固醇升高及血小板减少。6．阿伦单抗（alemtuzumab）：CD52广泛表达于T、B细胞表面，阿伦单抗为CD52单抗，其与CD52结合，触发一系列由抗体及补体介导的淋巴细胞毒性反应，导致淋巴细胞死亡。其在复发LLGL相关PRCA中，可取得75%的有效率，对于复发的原发性PRCA也有一定疗效（约为20%）。据报道，阿伦单抗的使用剂量为每周10 mg，连用4~6周（第一周3 mg，试验性用药）。该药会造成骨髓抑制，导致感染风险增加，其中包括巨细胞病毒感染和再活化。因此在治疗同时因注意预防感染，密切监测感染情况。7．静注人免疫球蛋白：静注人免疫球蛋白有免疫调节、中和抗体、抗感染的功效，可用于HIV、细小病毒B19等病毒感染后的继发PRCA患者及合并低免疫球蛋白血症的PRCA患者。大剂量静注人免疫球蛋白冲击治疗可取得较好的疗效，用法为静脉滴注400 mg·kg-1·d-1×5 d，大多需要反复多疗程输注直至病毒清除。8．其他免疫抑制剂治疗：CS或CsA治疗无效或不耐受的患者，可考虑硫唑嘌呤、他克莫司、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗，据报道部分患者有效。对于合并淋巴系统增殖性疾病的PRCA，利妥昔单抗、硼替佐米也可作为选择之一，目前尚缺乏循证医学证据。（二）对症及支持治疗1．输血：根据报道，12%的获得性PRCA具有自限性，因此，在发病最初的1个月，可以在治疗原发病的同时输血支持治疗，监测血象变化，观察患者红系造血是否有恢复趋势。此外，输血也是获得性PRCA治疗期间的重要支持治疗手段。2．促造血治疗：包括雄激素及EPO。雄激素及EPO可以刺激骨髓红系造血，可作为治疗获得性PRCA的联合用药。3．抗感染治疗：获得性PRCA患者长期贫血，长期应用免疫抑制剂，如CS、CsA、CTX等，容易合并感染，尤其是真菌、机会致病菌、病毒，应根据微生物学证据及药敏结果选择有效的抗感染药物。4．去铁治疗：获得性PRCA患者长期输血导致血清铁蛋白>1 000 μg/L时，应给予去铁治疗。（三）其他治疗有报道脾切除、血浆置换、骨髓移植对个例获得性PRCA有效。四、几种特殊的继发性PRCA（一）细小病毒B19相关PRCA细小病毒B19可以导致PRCA发生，尤其是在免疫低下患者中。细小病毒B19通过红细胞表面P抗原直接感染人类红系祖细胞，导致PRCA发生。所有诊断PRCA的患者，都应筛查细小病毒B19，如发现细小病毒B19抗体IgM阳性、病毒DNA拷贝数升高，除外其他引起PRCA的继发因素，可考虑该诊断。合并细小病毒B19感染的患者骨髓中可发现伴有液泡细胞质和伪足的大早幼红细胞（巨大原红细胞）。单纯继发于细小病毒B19感染的患者可予大剂量静注人免疫球蛋白冲击治疗（静脉滴注400 mg·kg-1·d-1×5 d），约90%患者有效，但约三分之一的患者会复发，平均复发时间为4.3个月，建议反复多疗程输注直至病毒清除。（二）胸腺瘤相关PRCA胸腺瘤是造成继发性PRCA的最常见原因。1928年，Matras与Priesel最先报道了胸腺瘤与PRCA的关系，并证实了胸腺瘤是引起继发性PRCA的最主要原因，占继发性PRCA的7%~20%。而胸腺瘤合并PRCA的发病率为4%~15%，其发病机制不清楚。文献报道在胸腺瘤继发PRCA患者体内检测到寡克隆T淋巴细胞增殖，因此认为其可能为T细胞介导的红系生长抑制所导致。胸腺瘤相关PRCA诊断相对容易，病史或影像学检查提示曾患/合并胸腺瘤，即可诊断。PRCA可与胸腺瘤同时出现，也可在胸腺瘤发生前或胸腺瘤切除之后出现。胸腺瘤相关PRCA的治疗首选胸腺及胸腺瘤切除术联合免疫抑制治疗，单纯进行手术切除可使25%~30%的PRCA获得缓解，联合应用CsA和CS治疗可使有效率进一步提高至60%~80%。（三）淋巴增殖性疾病相关PRCA淋巴增殖性疾病可合并PRCA，其中报道最多的是LGLL和慢性淋巴细胞白血病（CLL），淋巴瘤、骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症也有报道。目前，关于此类PRCA的发病机制缺乏大规模研究证实，推测可能与免疫相关。在淋巴增殖性疾病基础上，出现与本病不相符的贫血，符合PRCA诊断标准，可考虑该诊断。LGLL是引起PRCA最主要的继发因素。WHO分类将其分为T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）、NK细胞慢性淋巴增殖性疾病（CLPD-NK）和侵袭性NK细胞白血病，其中T-LGLL最为常见，占85%以上，且更易合并PRCA。LGLL相关PRCA的患者，可合并淋巴细胞增多、肝脾淋巴结肿大及其他自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等），侵袭性NK-LGLL患者可出现高热、黄疸、全血细胞减少、凝血功能障碍、肝肾功能衰竭等，甚至出现噬血细胞综合征及多脏器功能衰竭。对于怀疑LGLL相关PRCA的患者可采用标准的多色流式细胞术对患者淋巴细胞免疫表型进行分析，常见的抗体组合包括CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD16、CD27、CD28、CD45、CD56、CD57、TCRαβ，利用上述抗体组合观察异常淋巴细胞表面抗原表达情况，大于20%为阳性。典型的T-LGLL表型为CD3+TCRαβ+CD4- CD5dim CD8+CD16+CD27-CD28-CD45RO-CD57+。此外，患者流式细胞术可变β链反应谱分析（FC-Vβ）呈阳性，TCR受体重排为阳性，也是诊断T-LGLL的证据之一。CLPD-NK和侵袭性NK细胞白血病的表型为CD2+sCD3-CD4-CD16+ CD56+ CD57-。文献报道在30%~40%的LGLL患者中可存在STAT3突变，且该基因突变与PRCA的发生有关。STAT3突变也是治疗失败的一个早期预测指标，STAT3 Y640突变是MTX治疗反应良好的预测指标。此外，LGLL相关PRCA的有效率、无病生存率、总生存率均低于原发性PRCA。淋巴增殖性疾病相关PRCA的治疗包括控制原发病、对症支持、免疫抑制治疗，可根据原发病选择CS联合CsA、CTX、MTX、阿伦单抗、ATG、利妥昔单抗等药的方案。（四）ABO-不相容造血干细胞移植相关PRCAABO-不相容造血干细胞移植后PRCA的发生率为7.5%~30%。在本病无复发情况下，骨髓移植后持续输血依赖超过90 d，骨髓穿刺提示红系增生重度减低，粒系、巨核细胞增生正常，除外感染或药物作用，可考虑该诊断。发病机制可能为供者红细胞上表达的不相容ABO抗原与受体内存在的同族凝集素相互作用。其可能与严重的全血细胞减少相关。这种PRCA在同族凝集素>1∶16及含有抗A凝集素的患者中更易出现。另外，文献报道，与使用CsA+霉酚酸酯治疗GVHD的患者相比，使用CsA+CTX治疗的患者更易出现移植相关PRCA。部分ABO-不相容造血干细胞移植后PRCA患者可自行缓解，如移植后抗供者同族血细胞凝集素存在超过2个月（出现在30%~40%的患者中），则须给予免疫抑制治疗包括调节免疫抑制方案（CsA、他克莫司、CS、静注人免疫球蛋白等）、供者淋巴细胞输注、血浆置换和利妥昔单抗治疗。（五）药物相关PRCA据报道，已有50余种药物可引起PRCA，包括异烟肼、利福平、苯妥英钠、硫唑嘌呤等。目前尚缺乏相关机制研究。应用药物期间出现贫血并符合PRCA诊断标准的患者，可考虑此诊断。主要治疗包括停用可疑药物并给予免疫抑制治疗。此类PRCA中，重组人EPO（rhEPO）相关PRCA报道较多，其可能机制为长期应用rhEPO导致患者体内产生抗EPO抗体，它既针对外源性EPO，也针对内源性EPO，最终导致红细胞生成障碍。rhEPO相关PRCA的报道多集中在Eprex及HX575两种rhEPO中，目前认为与其佐剂或使用的注射器有关。其诊断标准为：（1）rhEPO治疗4周以上，在rhEPO剂量不变或增加的情况下，突然出现血红蛋白每周下降5~10 g/L，或每周需要输入1~2个单位的红细胞才能维持血红蛋白水平；（2）网织红细胞绝对值<10×109/L，而白细胞计数及血小板计数正常；（3）骨髓涂片可见红系严重增生不良，有核红细胞比例<5%；（4）抗EPO抗体检测阳性。出现的平均时间为EPO使用16~18个月。主要的治疗包括立即停用rhEPO，给予输血支持治疗及免疫抑制治疗。首选方案为CsA，其次为泼尼松联合口服CTX，持续应用至抗体转阴；因肾性贫血使用rhEPO的患者，若有条件可行肾移植，治疗无效患者死亡率较高。（六）妊娠相关PRCA妊娠相关PRCA较少见，妊娠期间出现正细胞正色素性贫血、网织红细胞减低和骨髓中红系前体细胞显著减低或缺如，符合PRCA诊断标准，可考虑该诊断。多数患者可正常分娩，大多数患者贫血可在妊娠结束时缓解。妊娠期间其主要治疗为成分输血及CS，应避免使用CsA。对于合并细小病毒B19感染的患者，予静注人免疫球蛋白治疗。分娩后，如贫血持续存在，进行标准免疫抑制治疗。五、获得性PRCA的疗效标准1．基本治愈：贫血症状消失，血红蛋白水平上升，男性达到120 g/L，女性达110 g/L。白细胞计数及血小板计数正常。骨髓象恢复正常。停药随访1年以上无复发。2．缓解：症状消失。血红蛋白水平上升，男性达到120 g/L，女性达到110 g/L。白细胞计数及血小板计数正常。骨髓象恢复正常。停药随访3个月稳定或继续进步。3．明显进步：症状好转，脱离输血。血红蛋白水平较治疗前增加30 g/L以上，维持3个月不下降。4．无效：存在输血依赖，治疗后血红蛋白水平不增加，或增加不到30 g/L。2021年04月07日1716
0
2
-
全日城主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 大家好，今天我们还是来上一节语文课，对骨髓穿刺会有哪些误区呢？其实骨髓穿刺是一项非常安全的检查。第一点呢，有些患者会把骨穿和腰穿相互混淆，其实骨髓穿刺和腰穿并不是在同一个部位进行的，腰椎穿刺我们通常是在脊柱的正中，而骨川呢，我们选取的是髋骨上面的髂前上脊和髂后上脊。第二点啊，骨穿一定在骨头上穿刺，非常的疼痛，其实人体的骨质里面，呃，几乎是没有什么神经分布的，而且医生在操作的时候，也会对皮下及皮下组织到骨膜进行局部的麻醉，感受到的疼痛感呢，是跟肌肉注射差不多的。另外呢，或骨髓一定会对人体造成很大的伤害，我们抽取的只是0.5到五毫升的骨髓液，是量非常小的，基本上不会对人体造成任何的伤害。2021年01月21日981
0
1
-
王莹主任医师 武汉儿童医院 呼吸内科 骨髓穿刺是临床上一种常见的诊断操作方法，是用穿刺针刺入骨内，抽取少许骨髓液，滴于玻片上，做骨髓涂片，然后经处理再置于显微镜下观察骨髓细胞形态或寻找病微生物。当然这个方法并不是针对所有患儿，只有那些医生疑为血液系统有问题的人和长期发热找不出原因的病人才做，可以通过观察骨髓细胞形态和造血功能，用以诊断血液病，如白血病，再生不良（障碍）性贫血，血小板减少性紫癫等；骨穿也可用于寻找寄生虫病病原体，如黑热病、慢性疾病等；对于有些长期发热的细菌感染性疾病，血培养阴性时亦可取骨髓液作细菌培养同时观察骨髓细胞形态。骨髓也是不断再生，不断将成熟细胞送入血液的。而血液中的各种细胞又都有一定的寿命，周而复始不断新陈代谢。骨髓穿刺就与抽静脉血差不多，对人体十分安全，也不十分痛苦，对小儿也无不良的后遗影响。如果医生决定给孩子做骨穿，家长不应有太多顾虑，应与医生很好配合，及时诊断，及时治疗。另外，骨穿一般会给予局部麻醉的，所以这个操作并不可怕。2020年10月12日3107
0
2
-
唐旭东主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 呃，再来说一个病例啊，这个患者是个女士20岁，那么他有贫血，血小板减少啊，走访了很多的医院，那么骨穿活检染色体都做了除外了恶性血液肿瘤啊，包括骨髓增生异常综合征啊，都出来了，那么后来呢给他确定一个病啊，就认为他是个再生障碍性贫血，那么当我们拿到这个结果的时候，我们看到他的血清铁蛋白还是低的啊，又很低。 在十以下啊，其实可以诊断缺铁性贫血啊，从这个角度来讲，我们认为因为再生障碍性贫血是一个什么铁利用障碍的一个疾病啊，所以说很少能够啊或者基本不可能啊，合并这个缺铁性贫血，所以我们后来诊断这个病啊是个良性发展，是个缺铁性贫血合并啊，特发性血小板减少性紫癫，那么从这个角度出发啊，我们的患者用中西结合的治疗啊，后来患者血象能够恢复到正常。2020年07月30日1010
0
0
-
杨明华主任医师 湘雅三医院 儿科 嗨！您好，我是您身体里细胞天团的白细胞！红细胞是我大哥，他最喜欢跟氧气谈情说爱，而我是独具传奇却无色彩的人物！千年老二珠圆玉润白细胞；血小板是我小弟，他老成持重，不苟言笑，负责血管的修修补补。 白细胞家里有五胞胎，其中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞，这是三个调皮的男孩子，胞质内都含有嗜色颗粒，考虑男孩子需要糙养，我们简单粗暴统称为“粒细胞”。大姐叫做“单核细胞”，她喜欢云游四方，从血管内渗出，在组织间隙中游走，遇到异物，就能向其聚集，并将其吃掉。我家最小的宝贝公主，是具有特异性免疫功能的“淋巴细胞”，她娇小婀娜，体型多变，集万千宠爱于一身，是免疫天团最核心的成分。淋巴细胞小公主热忱于当侦察兵，监视身体里的情况，及时清除表面抗原发生变化的细胞。 我们白细胞的一生独具传奇！特质就是骁勇好斗，最喜欢吃细菌，斗病魔。当发现情况时，我会召集五胞胎，大喝一声：“爱和正义的细胞天团，我代表月亮消灭它们！白细胞威力，变身！”我们迅速使出杀手锏---变形，穿过毛细血管壁，聚集在病菌入侵部位，将他们包围起来吃掉。 我和整个细胞天团一起称为身体的前哨，是您体检或就诊必检的项目，也是最能反映您身体基本信息的检验指标。但检验单上标注的正常值往往是针对成人的，对于小孩子而言，细胞天团的变化有明显的年龄特征，在不同的年龄段正常值都不一样，不能一概而论，需要专业的儿科医生才能读懂我们。 如果孩子生病了，我可能会异常增高或降低，这是孩子的身体进行免疫反应的表现，也就是我在跟病菌“斗智斗勇”的表现，随着疾病的好转，我会逐步恢复至正常。但是如果我扛不住了，就会持续出现异常，导致比较严重的后果，您就要引起重视，多关注我的变化了。 使我降低的原因常见于伤寒、病毒感染、自身免疫病、再生障碍性贫血、血液恶性病等。 我出现病理性增高时要特别留意，根据孩子的具体病情进行分析判断。常见于感染、中毒、缺氧、肿瘤及血液病，白细胞升高最严重的问题是造血系统的恶性肿瘤，包括白血病、淋巴瘤等。白血病是小儿时期最常见的恶性肿瘤，我国＜10岁小儿白血病发病率为3/10万~4/10万，急性白血病占90%~95%，慢性白血病仅占3%~5%。但请大家不要担心，儿童时期的白血病通过规范治疗，绝大部分是可以治愈的，这远远好于成人。 在白血病病人检查中，白细胞数增高者约占50%以上，其余正常或减少，当然白血病还有很多其他的血象变化，比如，我大哥红细胞和血红蛋白会减少，我三弟血小板也有减少。还会伴随一些临床症状，如：发热、贫血、出血、以及白血病细胞浸润引起的症状和体征等等。当然从轻到感冒，重到白血病，绝对不是单纯我一个小小的白细胞变化就能够确诊的，但对于有白细胞、红细胞和血小板等异常的情况（即使是轻度异常喔），请爸妈们高度重视，记得复查喔。必要时需要求助技术精湛的儿科医生进行分析、诊断、治疗。2020年05月30日1762
1
7
-
2020年04月18日1101
0
0
-
2020年04月18日2794
0
1
-
刘风主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 再生障碍性贫血又简称再障，是一种骨髓衰竭性疾病，这种疾病诊断的一个重要标准就是骨髓活跃程度。而骨髓活跃程度主要是采用骨髓穿刺、骨髓活检等手段来检测判断，但一次骨髓活跃度并不能就此确诊，需要多次检查才能确诊。在做这类检查的时候很痛苦，尤其病人是孩童的时候，一次骨穿家长们就心疼不已，而且每次检查花费也不少，往往有很多患者或家属不理解，为什么医生要让做多次骨穿呢？一次不可以吗？不可以！举个例子，把人体的骨髓液比作一条河流，骨髓中造血干细胞数量就是这条河里的鱼，那该如何确定这条河有多少鱼呢，如果把所有的鱼都捞出来一条一条数这显然是不行的，先不说要浪费多少财力，就是这样大规模捕捞也很容易会破坏掉这条河的生态系统，得不偿失。这时候就要用到了咱们高中时候学的统计学了：抽样调查，以小看大。大家都知道，抽样调查样本很重要，这个样本一定要具有代表性、广泛性，否则统计出来的数据就不真实。因此咱们就不能只通过一次捕捞来判断，而是需要多次捕捞、多地点捕捞，从而评估出这条河流里有多少鱼。同理，骨髓中的造血干细胞有多少也需要多次、多部位不同层面骨穿才能科学有效地判断，判断患者是否患有该类疾病或疾病的严重程度，防止出现“抽样误差”，保证“样本”的准确性。再障这种疾病的诊断不仅需要参考骨穿结果、骨髓活检，同时也要结合患者的临床表现、血象情况等一起判断才能得出准确的结论。而临床表现、血象结果不仅仅受骨髓活跃程度影响，真菌感染、饮食等其他因素也有可能影响，所以骨髓检查作为重要指标更不能出现误差了。因此不论诊断标准更改多少次，多部位、不同层次的骨髓穿刺（包括胸骨）检查都是必要的，只有这样才能保证这些数据的准确，为医生提供可靠的依据。另外，大家不要太过惧怕骨穿，担心骨穿对人体会造成危害。拒绝骨穿的患者最大原因就是担心骨穿对人体造成损害，担心抽出去的骨髓太多，人体自身供应不上。事实上，人体的骨髓液有2600ml，而每次抽取的骨髓液也就0.1ml，这点量对身体是完全没有影响的，而且人体还是可以再生的，并不会出现大家担心的这种情况。所以，大家一定要正确地面对骨穿，不要一味地拒绝骨穿等检查反而贻误病情。2020年03月26日11277
0
4
-
2020年03月11日928
0
2
相关科普号
陈常云医生的科普号
陈常云 副主任医师
日照市中医医院
中医肝病科
1069粉丝448.9万阅读
左英熹医生的科普号
左英熹 主任医师
北京大学人民医院
血液病研究所
1790粉丝9.1万阅读
宋献民医生的科普号
宋献民 主任医师
上海市第一人民医院（北部）
血液科
427粉丝7万阅读