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孙岸弢主任医师 广安门医院 血液科 一个患者到我们医院来就诊的话，拿着他的血常规，如果我们在他的血常规的报告单上看到全血细胞减少，或者是一系到两系的血细胞减少的话，我们这个时候还要再看看他的网织红细胞是不是高的，还要看看他的中性粒细胞是不是在零点五，他的血小板是不是要低于两万，那么这个时候我们会观察评判出他是急性再障，重性再障，还是慢性再障。再障的骨髓象呢，我们要从两方面看，一个是骨髓的形态学，一个是骨穿的活检，那么骨髓的形态学呢，我们会发现他的骨髓增生程度是低下，或者是重度低下的，特别是三系都会有一个血细胞的减少，那么非造血细胞就是淋巴细胞会增多。那么我们这时候要看一看，一般在骨髓的图片当中，我们可以观察到他的游粒是增多的，油滴是增多的，活检当中，我们会看到他的骨髓是一个黄白色的，而且增生是降低的，那么增生多的主要是他的脂肪细胞，大概在50%以上，那么淋巴细胞和非造血细胞呢，就会减少。2019年12月16日
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程海副主任医师 徐州医科大学附属医院 血液科 1、血常规、网织红细胞计数、血涂片 再障全血细胞计数表现为两系或三系血细胞减少，成熟淋巴细胞比例正常或相对增多。血红蛋白水平、中性粒细胞绝对值及血小板计数成比例的降低，但在再障早期可表现为一系减少，常常是血小板减少。贫血常伴网织红细胞减少，多数再障是正细胞正色素性贫血，少部分可见到大红细胞以及红细胞不均一性。中性粒细胞无病态造血，胞浆可见中毒颗粒。血小板数量减少，但涂片中无异常血小板。 2、骨髓检查 骨髓穿刺及骨髓活检是必需的检查。多部位(不同平面)骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。 骨髓活检至少取2cm标本，显示造血组织减少。骨髓活检可以评估细胞比例、残存造血组织情况，及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等至关重要。多数再障表现为全切片增生减低，少数可见局灶性增生灶。再障患者的骨髓活检中网硬蛋白不增加亦无异常细胞。2019年11月30日1111
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孙岸弢主任医师 广安门医院 血液科 再生障碍性贫血简称再障，是一组由多种病因所致的骨髓造血功能衰竭性综合征，以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征，临床以贫血、出血和感染为主要表现。确切病因尚未明确，再障发病可能与化学药物、放射线、病毒感染及遗传因素有关。再障主要见于青壮年，其发病高峰期有2个，即15～25岁的年龄组和60岁以上的老年组。男性发病率略高于女性。根据骨髓衰竭的严重程度和临床病程进展情况分为重型和非重型再障以及急性和慢性再障。 别称 再障 英文名称 aplastic anemia 就诊科室 血液科 多发群体 青壮年人 常见病因 与化学毒物、放射线、病毒感染、免疫等有关 病因 再障的发病可能和下列因素有关： 1.药物 是最常见的发病因素。 2.化学毒物 苯及其衍化物和再障关系已为许多实验研究所肯定，苯进入人体易固定于富含脂肪的组织，慢性苯中毒时苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代谢产物所致，后者可作用于造血祖细胞，抑制其DNA和RNA的合成，并能损害染色体。 3.电离辐射 X线、γ线或中子可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超允许量放射线照射（如放射源事故）可致再障。 4.病毒感染 病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一。引起再障的肝炎类型至今尚未肯定，多为血清学阴性肝炎所致。 5.免疫因素 再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等，患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。 6.遗传因素 Fanconi贫血、先天性角化不良、Schwachman-Diamond综合征多为常染色体隐性遗传性疾病，有家族性。 7.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） PNH和再障关系相当密切，两者都是造血干细胞的疾病。明确地从再障转为PNH，而再障表现已不明显；或明确地从PNH转为再障，而PNH表现已不明显；或PNH伴再障及再障伴PNH红细胞，都可称谓再障-PNH综合征。 8.其他因素 罕有病例报告，再障在妊娠期发病，分娩或人工流产后缓解，第二次妊娠时再发，但多数认为可能是巧合。此外，再障尚可继发于慢性肾功能衰竭、严重的甲状腺或前（腺）脑垂体功能减退症等。 临床表现 1.急性型再障 起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。皮肤、黏膜出血广泛而严重，且不易控制。病程中几乎均有发热，系感染所致，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很常见。感染和出血互为因果，使病情日益恶化。 2.慢性型再障 起病缓慢，以贫血为首起和主要表现；出血多限于皮肤黏膜，且不严重；可并发感染，但常以呼吸道为主，容易控制。若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分患者迁延多年不愈，甚至病程长达数十年，少数到后期进展为重型或极重型再障。 检查 1.血象 呈全血细胞减少，少数病例早期可仅1系或2系细胞减少。贫血属正常细胞型，亦可呈轻度大红细胞。红细胞轻度大小不一，但无明显畸形及多染现象，一般无幼红细胞出现。网织红细胞绝对值和比例显著减少，中性粒细胞减少低于0.5×109/L，血小板低于20×109/L。 2.骨髓象 再障骨髓涂片肉眼观察油滴增多，骨髓小粒镜检空虚，非造血细胞和脂肪细胞增多，一般在50%以上。 再障呈多部位骨髓增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非造血细胞增多，尤其淋巴细胞增多。慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致，可从增生不良到增生象，但至少要有一个部位增生不良；如增生良好，晚幼红细胞（炭核）比例常增多，其核不规则分叶状，呈现脱核障碍，但巨核细胞明显减少。 3.骨髓活组织检查和放射性核素骨髓扫描 所有再障患者均应进行骨髓活组织检查以评价骨髓造血面积。再障骨髓组织呈黄白色，增生减低，主要为脂肪组织、淋巴细胞和其他非造血组织。硫化99m锝或氯化111铟全身骨髓γ照相可反映全身功能性骨髓的分布，再障时在正常骨髓部位的放射性摄取低下甚至消失，因此可以间接反映造血组织减少的程度和部位。 4.其他检查 造血祖细胞培养不仅有助于诊断，而且有助于检出有无抑制性淋巴细胞或血清中有无抑制因子。成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力增高，血清溶菌酶活力减低。急性再障抗碱血红蛋白量正常或轻度减低，慢性再障明显增多。染色体检查除Fanconi贫血染色体畸变较多外，一般再障属正常，如有核型异常须除外骨髓增生异常综合征。 诊断 1987年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标准如下：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。②一般无脾肿大。③骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）。④能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。⑤一般抗贫血药物治疗无效。 治疗 包括支持治疗和疾病针对性目标治疗两部分。支持治疗的目的是预防和治疗血细胞减少相关的并发症；目标治疗则是补充和替代极度减少和受损的造血干细胞，如异基因造血干细胞移植或免疫抑制治疗。年龄40岁，无HLA相合同胞供者的重型再生障碍性贫血首选强化免疫抑制治疗。非重型再障可采用雄性激素和环孢素治疗。2019年08月26日2006
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周芙玲主任医师 武汉大学中南医院 血液内科 再生障碍性贫血（Aplastic Anemia，AA），简称再障，是由多种病因所致的骨髓造血功能衰竭性疾病，以骨髓造血干细胞显著减少和外周血全血细胞减少为特征，以贫血、出血和感染为主要表现。中国的年发病率约0.74/10万。再障主要见于青壮年，其发病高峰期有2个，即15～25岁的年龄组和60岁以上的老年组。男性发病率略高于女性。一、什么可能会引发再障？ 再障发病可能与药物、化学毒物、放射线、病毒感染、免疫因素及遗传因素等有关。二、再障是怎样发生的？ 正常人的造血干细胞，可增殖分化成红细胞、白细胞、血小板等，再障患者是因为自身免疫系统“错误” 地攻击自己的造血干细胞或自身造血干细胞本身存在缺陷，使造血干细胞急剧减少，所以红细胞、白细胞、血小板也会相应减少。三、临床表现有哪些？1.发热：体温多在38℃以上，以呼吸道感染最常见，表现为咽痛、咳嗽、咳痰等，严重者可出现气促、呼吸困难等。2.贫血：面色苍白、头晕乏力、心悸、耳鸣等。3.出血：表现为不同程度的皮肤、粘膜及内脏出血；皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血疱、有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。四、再障有哪些分型？急性再障：起病较急，起病时病情较严重，多数患者一起病即表现为反复发热、头晕乏力、面色苍白、全身一/多部位反复出血等。慢性再障：起病时病情相对较轻，上述症状多不如急性再障严重，或仅出现上述症状中的一种或几种，病程呈缓慢进展状态，若不经正规治疗，病情会逐渐加重。五、再障患者需要注意什么？1.注意休息，避免剧烈运动，防止磕碰，病情严重者需绝对卧床休息；2.预防感染：尽量避免去人多的公众场所，外出需佩戴口罩等；注意保暖，避免受凉；3.进食卫生、清淡、易消化的食物，避免进食硬物及刺激性食物；用软毛牙刷刷牙或用漱口液及清洁纱布清洁口腔；4.保持大便通畅，避免因便秘引起肛裂，继而诱发肛周感染。六、如何检测出再障？1.血常规、网织红细胞计数、血生化、出凝血检查；2.骨髓检查（骨髓细胞形态、免疫组化、骨髓病理）；3.流式CD55/CD59或Flear检查，以确定或排除是否合并阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）；4.染色体核型分析；5.恶性血液病常见基因突变检查，以除外恶性血液病（低增生性骨髓增生异常综合征等）；6.自身抗体相关检查，以除外自身免疫性疾病引起的全血细胞减少；7.儿童及青少年再障患者需进行遗传性骨髓衰竭性疾病的相关基因检查，以确定是否为先天性骨髓衰竭。2019年06月24日3791
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井丽萍副主任医师 中国医学科学院血液病医院 血液内科 再生障碍性贫血（再障，aplastic anemia，AA）是一组以外周血全血细胞减少、骨髓造血细胞增生减低而无异常细胞浸润和纤维组织增生为特征的骨髓衰竭综合征。根据病因不同，再障可分为先天性和获得性，后者又可根据是否存在明确诱因，进一步分类为原发性和继发性。获得性再障占绝大多数，常无明确病因可查，为原发性。如无特殊说明，“再障”通常是指获得性再障。明确再障诊断、精确病因分型和严重程度分型对于患者治疗措施的制订和预后评估具有极其重要价值。临床上，所有呈再障表现的患者均应采用适当的诊断措施仔细评估，以期达到如下目的：⑴肯定获得性再障的诊断，除外其他表现为骨髓低增生及全血细胞减少的疾患；⑵对再障进行严重程度分型；⑶确定是否伴存异常细胞遗传学克隆或PNH克隆；⑷除外晚发性先天骨髓造血衰竭。一、再障的诊断及严重程度分型标准：再障缺乏特异性临床和实验室检查表现，从某种意义而言，再障的诊断标准事实上可理解为所有已知的其他骨髓造血衰竭的排除标准。粒细胞减少与再生障碍性贫血国际研究组（1987年）提出诊断再生障碍性贫血[1]须符合以下3点中至少2点：⑴血红蛋白<100g/L；⑵血小板<50x109/L；⑶ 中性粒细胞<1.5x109/L。若患者虽外周血二系或三系血细胞减少，而减少程度达不到上述标准，则不应诊断为再障，但需密切监测血细胞计数变化。诊断再障后应进一步确定其临床型别，目前国际上普遍沿用Camitta（1976）分型标准，将再障分型为重型（SAA）和非重型(NSAA)，并于1988年增加极重型再障(VSAA)诊断标准（表1）。1987年第四届全国再障会议制订了我国的再障诊断标准，并沿用至今。与国际再障诊断分型标准比较，我国标准除强调血象和骨髓检查外，还将临床表现纳入再生障碍性贫血分型标准，将其分型为急性再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血。国内分型与Camitta分型有较高的一致性，后者强调的是造血衰竭的严重程度，前者除造血衰竭严重程度外，还强调了这种衰竭发展的快慢。从全面认识疾病的角度看，国内分型有其独特优势。需要指出的是，典型再障外周血三系血细胞呈平行性下降，但在某些特殊情况下，如再障早期，这一特征可不明显，常首先表现为血小板减少和中性粒细胞减少。贫血患者若血小板计数仍正常，须注意可能为其他疾患而非再障；强调再障患者外周血网织红细胞绝对值计数检测。贫血患者外周血网织红细胞计数至少超过100x109/L 方可视为骨髓有效代偿，再障患者骨髓造血失代偿，网织红细胞计数相对或绝对减少；以某一部位的一次骨髓穿刺涂片结果诊断或排除再障常不可靠，不同部位多次骨髓穿刺结果才能更为客观地反映全身骨髓造血；再障的现代诊断必须包括骨髓活组织检查，以评价骨髓造血面积和进行必要的鉴别诊断，评价骨髓有核细胞增生低下和脂肪化必须考虑年龄因素的影响，对老年人骨髓造血减低的评估必须结合外周血检查同时进行，或多部位多次骨髓穿刺检查评估；以单一次外周血细胞检查进行再障的分型诊断也常不可靠，应该以动态的、发展的观点预测疾病进展，早期作出合理的分型诊断，急性再障尤其如此。二、再障的临床诊断方法：临床上，全血细胞减少的患者应考虑AA的可能，典型病例一般诊断不难，但不典型病例，如早期病例，临床表现和实验室检查特征尚不明显，或AA合并或叠合其它临床病症，则诊断也可有一定困难。 与其他疾病一样，AA诊断也需要详细询问病史、全面仔细的体格检查以及必要的辅助检查。病史中强调对于职业史，化学、放射性物质接触史的询问，发病前6个月内应用的药物应详细记录。凡临床表现为进行性贫血、出血和易感染倾向，如全血细胞减少，查体无肝、脾、淋巴结肿大，均应考虑AA的可能。儿童和年轻患者的发育迟滞、畸形、皮肤色素沉着、粘膜白斑、指甲营养不良等须怀疑先天性再生障碍性贫血，包括Fanconi贫血和先天角化不良等。血液学检查对于本病诊断的意义毋庸置疑。外周血应进行全细胞计数，包括网织红细胞计数。骨髓检查应包括骨髓液涂片和骨髓活检，是诊断本病最重要的依据。临床怀疑再生障碍性贫血而骨髓检查不典型者，应多部位多次穿刺和活检。另外，尚需检查肝功能、病毒学检查、血清叶酸和维生素B12和自身抗体检查等。流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）小克隆以及外周血和骨髓细胞遗传学检测有助于进一步肯定诊断再生障碍性贫血，排除其他临床、实验室表现相似疾患。儿童和50岁以下年轻患者应常规进行二环氧丁烷诱导的染色体脆性试验（DEB试验）以除外Fanconi贫血。英国血液学标准委员会提出诊断再障应进行以下检查[2]:1 全血细胞及网织红细胞计数2 外周血涂片检查3 儿童需检测HbF%4 骨髓穿刺涂片,骨髓活检和骨髓造血细胞染色体检查5 年龄小于50岁患者进行外周血细胞染色体断裂分析,以除外范可尼贫血6 流式细胞术检测GPI锚联蛋白7 GPI锚联蛋白或Ham试验异常者行尿含铁血黄素试验8 血清叶酸和维生素B12浓度测定9 肝功能10 病毒检测,包括甲型肝炎病毒,乙型肝炎病毒,丙型肝炎病毒,EB病毒,HIV,CMV等11 抗核抗体和抗dsDNA12 胸部x线检查13 腹部超生和超声心动检查14 若患者临床特征符合但对免疫抑制治疗无反应,需进行外周血端粒长度检测，或进行端粒相关基因突变分析以除外先天性角化不良症。AA发生于某些特殊生理、病理情况下，或并发其他疾患，表现也可不典型。如妊娠期AA、肝炎相关AA、席汉综合征并发AA、结核病并发AA等，除贫血、出血、感染外，还表现并发症相关症状、体征和实验室特征，仔细检查不难辨识。三、再障实验室检查注意事项：根据红细胞形态学分类，以往多将再障归类为正细胞正色素贫血，然而，由于贫血时肾脏分泌更多促红细胞生成素，致使骨髓年轻红细胞更早向外周血释放，事实上大多数再障患者外周血平均红细胞体积在正常值上限或轻度增大，再障平均红细胞体积在正常值低限或轻度减小提示骨髓残存造血细胞较少，常见于急性重型再障。未经治疗的再障患者外周血涂片通常极少检出有核红细胞，外周血出现有核红细胞需仔细询问前期治疗史，疑及其他疾病并谨慎加以鉴别。强调网织红细胞绝对值检测，未经校正的外周血网织红细胞比例正常甚至轻度升高不应作为排除再障诊断的依据，贫血患者网织红细胞绝对值计数低于100x109/L均应考虑骨髓造血衰竭之可能。再障骨髓呈向心性造血萎缩，并且造血红髓脂肪化过程常伴有残存造血灶，因而单一次骨髓穿刺涂片结果常不能真实、客观地反映骨髓造血，尤其依据胸骨骨髓穿刺涂片有核细胞增生活跃/明显活跃，甚至巨核细胞计数不减少来排除再障诊断是不可靠的；胸骨骨髓穿刺涂片更重要的目的是进行再障的鉴别诊断和评价再障造血衰竭的严重程度。再障骨髓幼红细胞可表现轻度的发育异常形态学改变，而粒系和巨核细胞形态多无明显异常。评价骨髓病态造血进行再障与骨髓增生异常综合征(MDS)鉴别诊断，必须考虑治疗反应和治疗药物，尤其是细胞生长因子（如，EPO，G-CSF等）对细胞形态学改变的影响。应重视骨髓小粒和骨髓脂肪滴对于再障的诊断价值，与年龄不相称的骨髓明显脂肪化以及骨髓小粒空虚、非造血细胞明显增加，倾向于再障诊断。再障骨髓液稀薄，油滴增多，但极少穿刺抽吸困难，骨髓“干抽”须注意骨髓纤维化或骨髓转移瘤等。骨髓活组织检查，需良好的骨髓组织标本至少1～2cm长，除常规染色骨髓组织结构、有核细胞增生程度、各系细胞比例评估以及异常细胞检查外，应用CD34、CD117、CD68、髓过氧化酶以及溶菌酶等抗体进行免疫组织化学染色有助于再障与MDS的鉴别。骨髓CD34+细胞比例增高，以及CD34+细胞倾向于形成集丛/集簇，提示造血衰竭由MDS所致而非再障。50%再障和部分中、低危MDS患者造血细胞可有微小PNH克隆而临床并无溶血表现，流式细胞术检测造血细胞锚联蛋白CD55、CD59缺失有助于评价PNH克隆大小。存在微小PNH克隆，以及依据敏感的分子生物学方法检测PIG-A基因突变不能鉴别再障抑或MDS。再障骨髓造血细胞明显减少，难以获得足够细胞分裂象，极易导致常规细胞遗传学检查失败。文献报告【3】， 12%再障患者缺乏明确的MDS证据，而表现有异常细胞遗传学克隆。原位荧光杂交（FISH)不仅能够检测分裂中期细胞，尚可检测分裂间期细胞，尤其适用于骨髓造血衰竭患者细胞遗传学异常分析，使用5、7、8、20号以及Y 染色体等荧光探针进行检测有助于伴发异常细胞遗传学克隆再障的检出以及再障与MDS鉴别。 四、再障与先天性骨髓造血衰竭的鉴别：许多其它血液系统和非血液系统疾病临床表现可与再障相似需进行鉴别，但经仔细病史询问、查体和相应实验室检查多不难区分。在儿童和年轻成人，获得性再障与先天性造血衰竭不仅预后不同，其治疗策略和治疗方法也有明显差异，而二者的鉴别有时却异常困难。先天性骨髓造血衰竭是一组少见的遗传性异质性疾病，以先天性躯体畸形、骨髓造血衰竭及易患肿瘤为主要特点，表现为外周血全血细胞减少、骨髓造血细胞增生减低者主要见于范克尼贫血(FA)和先天性角化不良(DC)。FA患者多于出生或幼年时发病，进行性出现一系或多系血细胞减少。伴有躯体发育畸形的患者不易漏诊，但大约20% FA患者可无躯体畸形，甚至部分患者于成年才开始出现再障血液学改变（有报道最高发病年龄为 49岁），容易漏诊和误诊，因而英国血液学标准委员会2009年再障诊断治疗指南【2】建议所有年轻成人和儿童再障均应常规进行FA筛查，并将筛查年龄上限由原来的35岁修订上调至50岁。FA患者细胞显示自发染色体断裂，并且对DNA交联剂如二环氧丁烷（DEB）、丝裂霉素（MMC）高度敏感，以DEB、MMC处理的FA患者周血淋巴细胞染色体断裂明显增多，是目前诊断FA的金标准。染色体断裂试验可用于外周血或骨髓细胞、羊膜细胞、绒毛膜细胞、胎儿血细胞及皮肤成纤维细胞。另外FA患者的淋巴细胞在G2/M期阻滞，G2期明显延长，应用流式细胞仪检测细胞周期提示其G2/M期蓄积，可用于FA的诊断。应用免疫印迹法检测，FANCD2-L核心复合物中的任何一种蛋白缺失[4]，都将检测不到FANCD2-L，能够快速检查核心复合物中的蛋白缺失，以诊断FA并初步判断可能的FA类型。彗星试验是单细胞凝胶电泳，可快速检测 DNA损伤，也可用于FA患者及携带者的检测。对于淋巴细胞DEB试验或MMC试验正常，而临床高度怀疑FA的患者，应进一步行成纤维细胞DEB试验或MMC试验，以除外由于FA细胞突变致体细胞恢复（原文为recovery）成正常，从而导致的淋巴细胞DEB试验假阴性。典型DC患者常表现三联征: 趾指甲角化不良、皮肤色素沉着、口腔黏膜白斑，，诊断比较容易；表现为骨髓衰竭而无明显躯体异常的患者诊断比较困难。通过流式细胞仪和荧光原位杂交的方法检测外周血各亚群白细胞端粒长度是目前最好的诊断方法[5] ，白细胞各亚群（总淋巴细胞, CD45RA+/CD20- naive T细胞, 和 CD20+B细胞）端粒长度联合检测分析诊断DC敏感性和特异性均很高，可据此与其他骨髓造血衰竭相鉴别。目前发现与DC发病相关基因有四个：表现为X连锁遗传的DKC1基因，常染色体显性遗传的基因TERC和TERT，常染色体隐性遗传的NOP10。上述相关基因突变检测的对DC诊断将会有更大的帮助。鉴于目前多数单位并未将白细胞端粒长度检测和DC相关基因突变检测作为常规临床检查项目开展，因而建议至少在免疫抑制治疗无效患者进行该项检查，以帮助明确诊断、制订再次治疗方案。五、再障与低增生性MDS和低增生性白血病：文献报告，急性髓系白血病(AML)和MDS患者骨髓增生呈明显活跃和极度活跃(Hypercellular)、增生活跃（Normocellular）和增生减低(Hypocellular)者分别为63%、24%、13%和36%、35%、29%，即使经过年龄校正呈增生减低骨髓的AML和MDS仍分别占2.2%和7%。低增生性AML和低增生性MDS也常表现明显的外周血细胞减少，由于骨髓有核细胞明显减少，基于发育异常细胞形态学识别和原始细胞%计数的常规形态学标准用于其与再障鉴别非常困难。骨髓组织活检对于这类患者的诊断与鉴别诊断极为重要并且必须。FAB协作组建议[6]以下方法用于低增生性AML/MDS与再障进行鉴别（表2）：1、外周血涂片如果出现明确的原始粒细胞，则应考虑是低增生MDS或者AML。2、骨髓中粒细胞病态造血（如颗粒减少、pseudo-Pelger畸形）比例，超过粒系细胞的10%，则应考虑低增生MDS或者AML。3、如果骨髓中存在病态造血，并且原始粒细胞介于1% ～ 20%，则诊断为MDS；4、AA骨髓中粒系及巨核系不能出现形态发育异常，但红系允许出现中度病态造血，如多核红细胞、胞浆内可见H-J小体，细胞核间桥（细胞核间桥为细胞病态造血的一种表现---此为解释，不放入文中）等。5、骨髓中出现环状铁粒幼红细胞（在核周>5个颗粒或者环绕核周>1/3）是骨髓红系病态造血表现，不能诊断为AA。6、骨髓活检必须取得有效的至少1～2CM 骨髓组织，才能保证在100倍光学显微镜下区分再障或者其他骨髓衰竭性疾病。 7、骨髓活组织检测到2处以上原始细胞簇（至少3个以上原始细胞）生长，则应考虑为MDS或AML。再障诊断缺乏单一特异性指标，对于外周全血细胞减少伴骨髓造血衰竭的患者，必须仔细病史询问、查体，并进行必要的实验室检查以除外引起类似表现的其他疾病，方可诊断再障。再障诊断明确后应进一步依据外周血参数及骨髓造血面积进行再障严重程度分型诊断，以确立治疗方案。对于伴存细胞遗传学异常克隆或微小PNH克隆的再障患者，应长期监测，警惕病情转变。儿童及年轻成人再障均应与先天性骨髓造血衰竭，尽量予以亚型分型，重型和极重型患者建议行造血干细胞移植。对于收集资料仍不能完全确诊再障或者病例不典型患者，可提请综合学科专家会诊。表1 再障严重程度分型诊断标准SAA 骨髓细胞面积< 正常的25%；如< 正常的50%，则造血细胞应< 30% 外周血指标具备下列三项中至少两项：粒细胞< 0.5 X 109 /L； 校正的网织红细胞< 1%，或网织绝对值< 20 X 109 /L； 血小板< 20 X 109 /L。极重型再障（VSAA）中性粒细胞< 0.2 X 109 /L，余标准同SAA非重型再障（NSAA）未达到SAA标准表2. 再障的鉴别诊断外周血涂片计数分类100个细胞计数粒细胞发育异常的比例检查是否有原始粒细胞骨髓检查计数分类500个细胞检查粒系、红系、巨核细胞是否存在病态造血并计数其在本系的比例铁染色检查是否存在环状铁粒幼细胞骨髓活检检查骨髓细胞成分检查是否存在原始细胞移位现象（ALIP），建议行免疫组化：CD34、CD117、MPO网硬蛋白染色检查是否存在骨髓纤维化其他检查细胞遗传学的FISH检查 流式细胞术检查PNH克隆的检查2012年01月05日17786
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付斌副主任医师 湘雅医院 血液科 1. 再生障碍性贫血目前定义为主要由免疫介导的以骨髓增生减低及外周血多系细胞减少为表现的疾病，无异常骨髓及髓外浸润，无骨髓纤维组织增生。诊断标准: 1) 至少两系细胞减少（血红蛋白低于10g/L，血小板计数低于50*109/L,中性粒细胞计数小于1.5*109/L），网织红细胞减少，淋巴细胞相对增多；2) 骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如果增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多；骨髓活检造血组织减少，脂肪组织增加；3) 除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。4) 注意事项：需要详细询问用药史。有可疑病史，需要避免再次使用该药物。需要注意发病前特殊感染病史，有无畸形肝炎病史。骨髓活检标本一般容易获取，否则考虑其他诊断；骨髓中三系减低，可出现红系病态造血，但是粒系和巨核系无病态造血；早期患者可以看到巨噬细胞吞噬现象；由于可能存在造血活跃部位，穿刺可能显示增生正常，所以骨髓活检至少获得2cm骨髓并全面分析造血细胞成分；骨髓中早期细胞应当减少，如果增加提示可能为低增生性MDS或向髓系白血病进展；外周血单核细胞一般减少，但是如果缺乏，则需要警惕毛细胞白血病。5) 鉴别诊断：①低增生性MDS或AML：在AA不出现的有粒系及巨核系病态造血、原始细胞增多、残留造血组织中网硬蛋白增加；前体细胞异常定位（ALIP）有助于MDS诊断但是不绝对；红系病态造血在AA可以很常见。②儿童低增生性ALL：1-2%儿童ALL在典型ALL表现前3-9个月可能存在骨髓衰竭期，白细胞减少较血小板减少更明显；免疫分型可能有助于诊断。③毛细胞白血病：小部分该病患者无脾大而表现全血细胞减少，骨髓往往干抽，骨髓活检有毛细胞浸润及网硬蛋白增加；免疫分型CD20+, CD11c+, CD25+, FMC7+, CD103+，CD5-， CD10-及 CD23-。④其他如：ITP、淋巴瘤和骨髓纤维化等。2. 分型标准：1) 重型再生障碍性贫血：骨髓造血细胞成分小于25%，或25%-50%，其中残余造血细胞小于30%；血象符合以下任意两条：中性粒细胞小于0.5*109/L，血小板小于20*109/L，网织红细胞计数小于20*109/L。2) 极重型再障：满足重型再生障碍性贫血条件，中性粒细胞计数小于0.2*109/L3) 轻型：未达重型再障标准。由于这种病死亡率极高，需要尽快明确诊断并且立即开始治疗，前期治疗时机极为关键，因而不能犹豫，首先进行诊断分型，然后进行不同预后分组分层治疗，采用干细胞移植及IST前必须控制感染和出血。除ATG使用过程中防治过敏及防治血清病外，治疗过程中尽量避免使用糖皮质激素。治疗过程中不仅需要针对病因进行治疗，相关的防治感染、输血支持等治疗是保命治疗，不容忽视，尤其最容易忽视的的免疫抑制以后的后续治疗极其关键，往往在这个阶段发生问题导致前功尽弃。2011年08月23日13100
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王茂生主任医师 廊坊市中医院 血液科 再生障碍性贫血(简称再障)是骨髓造血功能衰竭致全血细胞减少(包括Hb、WBC、PLT)的一组综合病症。其发病机制为某些理化及病毒等因素引起造血干细胞受损、骨髓微环境缺陷及免疫功能失调。其主要病理变化为红髓脂肪化。临床根据发病缓急、病情轻重、血象减低及骨髓损伤的程度等将本病分为急性再障(又称重型再障)和慢性再障。各年龄组均可发病，以青壮年居多，男性多于女性。年发病率为0.72/10万, 其中急性再障为0.11/10万, 慢性再障为0.60/10万。急性再障自然病程多于1年内死亡； 慢性再障经中西医结合治疗多能长期存活。 一、再障的诊断 (一)临床表现 本病的主要临床表现为进行性贫血、皮肤黏膜及内脏出血、反复感染性发热。 1．急性再障：起病急，进展迅速。常以出血及感染为主要表现，贫血为进行性发展。除皮肤黏膜广泛严重出血外，内脏出血常见，主要为消化道、泌尿道、眼底及颅内出血。感染常表现为高热，以口腔感染、肛周感染、肺炎及败血症为多见。 2．慢性再障：起病及进展均缓慢。以贫血为首起和主要表现，出血发生率不高且较轻，多限于皮肤黏膜，青年女性可有不同程度的子宫出血；病程中可并发轻度感染，但容易得到有效控制。 (二)实验室检查 1．血象：呈全血细胞减少，发病早期可有一系列或二系列减少。贫血呈正色素、正细胞型。网织红细胞显著减少，急性型常<1%, 少数慢性型可轻度升高,但绝对值几乎都减少。 2．骨髓象：骨髓增生不良，以急性型为显著，多数慢性型增生低下。巨核细胞减少，成熟淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞等非造血细胞相对增多。 3．骨髓活检：正常人骨髓造血组织与脂肪组织的比例平均为1:1, 若其比例在2:3以下，非造血细胞增多并分布于间质组织中，巨核细胞数减少,则提示造血功能低下。不典型再障诊断有困难时可做骨髓活检。 4．核素99mTCS或111InCl3骨髓扫描可估计造血骨髓量及其分布； 血清铁增高,59Fe半衰期延长；抗碱血红蛋白大多数升高；成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力增高。 (三)诊断标准 1987年第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的标准: 1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 2．一般无肝脾肿大。 3．骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃,须有巨核细胞明显减少),骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者应做骨髓活检等检查)。 4．除外能引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。 5．一般抗贫血药物治疗无效。 确诊为再障后应进一步明确是急性再障或是慢性再障。 急性再障(重型再障Ⅰ型)的诊断标准: 1．临床：同临床表现所述。 2．血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列中之二项： (1)网织红细胞<1%, 绝对值<15×109/L。 (2)中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。 (3)血小板<20×109/L。 3．骨髓象： (1)多部位增生低下，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃须有淋巴细胞增多。 (2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。 慢性再障诊断标准： 1．临床：同临床表现所述。 2．血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞 、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。 3．骨髓象： (1)三系或二项减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红(碳核红)比例增多,巨核细胞明显减少。 (2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。 4．病程中如病情变化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，称重型再障Ⅱ型。 中医对再障的认识与治疗： 再障属于中医"虚劳"、"血证"、等范畴。急性再障又与"急劳"、"热劳"相近似。虚劳为气血阴阳脏腑虚衰。 本病的发生与脾肾关系最为密切。脾为后天之本，气血生化之源。若脾虚则气血生化乏源。肾为先天之本，藏精化血。肾主骨生髓，受五脏六腑之精而藏之，血为精所化。肾虚则骨髓不充，精亏血少。二、中医治法 (一)补肾生髓法 以补肾为主治疗再障为目前最为有效的中医治法，实验也证实治疗再障的有效方剂能够刺激骨髓造血干细胞生长。 1． 补肾壮阳法 适用于再障以阳虚症状为主者。临床表现除血虚症状外，还兼有形寒肢冷，面肢浮肿，自汗，出血轻或无，便溏，腰膝酸软，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉虚大，或沉细。方用右归丸加减。 2．滋补肾阴法 适用于急性再障及部分慢性再障以肾阴虚证候为主者，此型特点为出血现象明显，发热较常见。临床上除血虚症状外，还有身热衄血，手足心热，头晕，目眩，口燥咽干，盗汗，大便干，腰膝酸软，舌苔少，脉细数。方用大菟丝子饮加减。 3． 滋阴助阳法 适用于具有肾阴虚和肾阳虚证候者，或阴虚阳虚证候均不明显者。方用大菟丝子饮加壮阳之品。 (二)补益心脾法 适用于具有心脾两虚证候者，多用于慢性再障病情较轻者，常伍用补肾药物治疗再障。证见：面色苍白无华或萎黄，纳呆，腹胀脘闷，便溏，神疲乏力，舌淡苔白，脉虚无力。方用归脾汤加味。 (三)益气生血法 适用于仅有气血两虚证候，而阴阳五脏证候尚不明显者。多为慢性再障的轻型病例，为治标的辅助治疗。证见：面色不华或萎黄，眩晕，心悸气短，乏力，舌质淡红苔薄，脉儒细。常用方为八珍汤加减。 (四)补肾活血法 活血化瘀药具有改善骨髓造血微环境和免疫抑制的作用，借以解除"髓海瘀阻"和免疫异常所致的骨髓抑制，从而有利于造血细胞的生长。与祖国医学的"瘀血不去，新血不生"的理论相一致。临床上对于用补法治疗效果不著而又无明显出血倾向的患者，在补肾的基础上适当加入一些活血化瘀药物，能够提高部分病人的疗效。 (五)补肾解毒法 有作者认为再障的发生与毒邪有关，在补肾前提下加用清热解毒药物，因为少数患者发病与病毒感染有关，再由于外邪的入侵常能使病情加重。主要用于急性再障伴有发热者，对慢性再障也有一定疗效。三、西医治疗方法 (一)雄性激素(Adr) 雄性激素是一种蛋白同化激素，是治疗慢性再障的首选药物，有效率为50%～60%；对重型再障(包括急性再障和慢性再障的重型)单用常无效，有效率一般低于20%，但可作为治疗重型再障的基础药物之一，与免疫抑制剂并用有协同作用，可以提高疗效。常用药物有丙酸睾丸酮，康力龙，达那唑，安雄，巧理宝。 雄性激素的副作用：主要为肝功能损伤和男性化作用；其次为加速儿童骨骺成熟。 (二)抗淋巴细胞球蛋白(ALG)/抗胸腺细胞球蛋白(ATG) ALG是使用人胸导管淋巴细胞，而抗ATG是用人胸腺细胞，免疫给马、兔或猪等动物获得的一种对免疫活性细胞及造血细胞具有多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清。ALG/ATG是无匹配供髓者的重型再障患者首选治疗药物，但价格昂贵。治疗重型再障的有效率为40%～70%，并可使40%～80%患者脱离输血。 ALG/ATG的副作用：主要表现为用药后发热，常伴有寒战和多形性皮疹。治疗期间需严密监护，应用糖皮质激素和抗组织胺类药物可减轻或预防绝大多数急性副作用。在用药过程中可引起血小板及中性粒细胞减少，应加强支持疗法，最好住进空气层流洁净室，用药7～10天后约60%患者可发生血清病。 (三)环孢霉素A(CsA) CsA是一种强力免疫抑制剂。已广泛应用于各种不同类型再障的治疗，治疗重型再障、慢性再障的有效率基本相同，单用治疗重型再障的有效率约为50%～60%。目前已将CsA作为一线药物用于重型再障的治疗，对极重度患者效果差。 CsA的副作用：常见的副作用有肝、肾功能损害，上消化道反应，高血压及多毛、齿龈增生、疲劳、肌肉痛等，这些都随CsA的减量及停用而减轻或消失。 (四)肾上腺糖皮质激素 糖皮质激素一般不主张用于治疗再障。然而常规剂量对单纯红细胞再障疗效较好，可作为首选治疗。可用于皮肤及黏膜出血的患者。 大剂量甲基强的松龙(HD-MP)，单用疗效较差，仅适用于重型再障在不具备应用ATG、CsA条件时，一般多与雄性激素及其它免疫抑制剂配合使用，联合应用的有效率为60%左右。 糖皮质激素副作用可降低抵抗力易招致感染、高血压、高血糖、胃肠道出血、缺血性骨坏死、头痛及视神经乳头水肿、精神异常等。 (五)大剂量静脉输注免疫球蛋白(HD-IVIG) 单用HD-IVIG治疗重型再障疗效不及ATG/ALG和CsA，而且价格又昂贵，因此不宜作为首选药物治疗，更不适宜慢性再障的治疗。HD-IVIG治疗重型再障无免疫抑制剂加重感染倾向之虞，主要适用于下述三种情况： ①在重型再障患者伴有严重感染，暂时无法使用免疫抑制剂时。 ②病毒相关性特别是病毒性肝炎相关性重型再障。 ③重型再障伴严重血小板减少。反复输注血小板产生同种抗体，使血小板输注无效时，在给予HD-IVIG的同时，积极输注血小板，可迅速提高血小板水平。 HD-IVIG的不良反应：类过敏反应、传播病毒感染、过敏反应、溶血反应、肾脏损害及无菌性脑膜炎等。 (六)大剂量环磷酰胺(HD-CTX) 单独应用HD-CTX治疗重型再障有效。由于大剂量环磷酰胺治疗重型再障病例数尚少，副作用大，应采取慎重态度。 CTX毒副作用明显，包括骨髓抑制、治疗相关性急性白血病、不育及膀胱癌等。 (七)造血干细胞移植 造血干/祖细胞量和(或)质的缺陷为重性再障的主要病理机制之一。异基因骨髓移植是目前能够根治再障的最好疗法。由于造血干细胞移植风险性大，而且花费巨大，故仅适用于重型再障患者的治疗选择。约60%～80%接受异基因骨髓移植治疗的重型再障患者可恢复正常造血并长期存活。骨髓中含有丰富的造血干细胞，外周血及脐带血中也含有一定量的造血干细胞。 1.造血干细胞移植类型 根据造血干细胞的来源及采集途径的不同，临床上将用于重型再障的造血干细胞移植分为以下类型： 1)异基因骨髓移植(Allo-BMT):是指将其他人的骨髓(非同卵孪生)移植到重型再障患者体内，使富含造血干细胞的骨髓在受者体内生长繁殖的一种方法。是目前主要移植方式。其缺点为可发生移植物排斥及移植物抗宿主病。 2)同基因骨髓移植(Syn-BMT):是指受者与供者基因完全相同的移植，即同卵孪生子间的骨髓移植，其优点是被移植的骨髓极不容易被排斥，受者也不容易发生移植物抗宿主病。因此，在移植过程中合并症发生率低，安全性大。不足之处为机会小。 3)外周血干细胞移植(PBSCT):经动员后采集异基因外周血干细胞进行移植。特点是供者易接受。其疗效可能不如骨髓移植。 4)脐带血移植(UCBT)：用胎盘脐带血中的造血干细胞移植。特点为来源广泛，废物利用，但收集量不足。 2.接受造血干细胞移植应具备的条件： 1)不宜超过45岁(或50岁)； 2)患者不应有其它致命性严重疾患，如严重心脏病、肝肾功能严重受损及精神病等； 3)有组织配型(HLA配型)合适的供者； 4)费用来源充足。 准备做移植的患者应尽量不输或少输血，并且不输家族成员血，若必须输血则尽可能输单一人的血液制品，最好输注无白细胞的血制品。四、在治疗中应注意的问题 (一)再障治疗前首先要确定亚型，然后根据不同类型制定与之相适应的治疗方案。不同类型再障治疗方法的选择： 1.慢性再障：慢性再障治疗一般多采用中医药及雄性激素为主的中西医结合治疗，临床疗效可达85%，若病情相对较重或治疗半年以上未见疗效时，可加用CsA进一步提高疗效。也可适当选择作用机制不同的的药物相配合，如与改善微环境、免疫抑制剂及免疫调节剂等联合用药，可以提高有效率。中医中药治疗以补肾为中心，兼顾补脾、益气养血。 2.急性再障：进展迅速，自然病程6个月左右，1年内死亡率高达90%以上。异常免疫在其发病机制中具有重要作用。治疗选择应采取造血干细胞移植、ATG/ALG、CsA等方法，造血细胞生长因子共同使用可减少早期死亡率。 1)较年轻(尤其＜20岁)的极重度重型再障患者(中性粒细胞绝对值<0.2×109/L)，若有HLA匹配的同胞供者，应首先考虑并尽快进行造血干细胞移植。 2)联合用药： (1)ATG/ALG加雄性激素：在应用免疫抑制剂的同时使用雄性激素，该类药物能促进血象恢复和提高有效率。 (2)免疫抑制剂联合应用：联合应用不同作用机制的免疫抑制剂，称强化免疫抑制剂，可产生协同效应，有效率可提高。ATG/ALG可与CsA联合使用。 (3)大剂量CTX细胞毒性免疫抑制剂，可造成骨髓功能持续严重抑制，风险性较大，仅对其它药物治疗无效又无合适的骨髓供者的重型再障患者可以考虑试用。 (4)中西医结合：利用西药见效相对较快的特点，使患者在短期内不至于死亡，为中医药发挥作用创造足够的时间，中药疗效确切，价格低廉，作用持久等优势，如此中西医结合，取长补短，优势互补，对远期疗效大有裨益。 (二)治疗再障的基本原则 1．重视支持治疗：出血及感染是再障的死亡原因，因此要加强感染的防护，及时输注血小板及红细胞，发生感染是要及时有效的控制，支持治疗再障治疗的基本保证。 2．早期治疗:早期治疗是提高疗效的关键。急性再障若不及时治疗，很容易出现感染和出血而死亡，丧失治疗机会。 3．坚持治疗:因为再障的治疗在短期内不易见效，一般需要3～6个月时间，切忌疗程不足而频繁换药。另外对治疗不要丧失信心，部分患者经综合治疗3～5年以上仍可取得理想的效果。 4．维持治疗:治疗有效的病例，停药过早容易复发。维持治疗不应少于2年，然后逐渐减量，如此能降低再障的复发率、提高远期疗效。2010年10月17日8462
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王茂生主任医师 廊坊市中医院 血液科 再生障碍性贫血(简称再障)是骨髓造血功能衰竭致全血细胞减少(包括Hb、WBC、PLT)的一组综合病症。其发病机制为某些理化及病毒等因素引起造血干细胞受损、骨髓微环境缺陷及免疫功能失调。其主要病理变化为红髓脂肪化。临床根据发病缓急、病情轻重、血象减低及骨髓损伤的程度等将本病分为急性再障(又称重型再障)和慢性再障。各年龄组均可发病，以青壮年居多，男性多于女性。年发病率为0.72/10万, 其中急性再障为0.11/10万, 慢性再障为0.60/10万。急性再障自然病程多于1年内死亡； 慢性再障经中西医结合治疗多能长期存活。 一、再障的诊断 (一)临床表现 本病的主要临床表现为进行性贫血、皮肤黏膜及内脏出血、反复感染性发热。 1．急性再障：起病急，进展迅速。常以出血及感染为主要表现，贫血为进行性发展。除皮肤黏膜广泛严重出血外，内脏出血常见，主要为消化道、泌尿道、眼底及颅内出血。感染常表现为高热，以口腔感染、肛周感染、肺炎及败血症为多见。 2．慢性再障：起病及进展均缓慢。以贫血为首起和主要表现，出血发生率不高且较轻，多限于皮肤黏膜，青年女性可有不同程度的子宫出血；病程中可并发轻度感染，但容易得到有效控制。 (二)实验室检查 1．血象：呈全血细胞减少，发病早期可有一系列或二系列减少。贫血呈正色素、正细胞型。网织红细胞显著减少，急性型常肝炎相关性重型再障。 ③重型再障伴严重血小板减少。反复输注血小板产生同种抗体，使血小板输注无效时，在给予HD-IVIG的同时，积极输注血小板，可迅速提高血小板水平。 HD-IVIG的不良反应：类过敏反应、传播病毒感染、过敏反应、溶血反应、肾脏损害及无菌性脑膜炎等。 (六)大剂量环磷酰胺(HD-CTX) 单独应用HD-CTX治疗重型再障有效。由于大剂量环磷酰胺治疗重型再障病例数尚少，副作用大，应采取慎重态度。 CTX毒副作用明显，包括骨髓抑制、治疗相关性急性白血病、不育及膀胱癌等。 (七)造血干细胞移植 造血干/祖细胞量和(或)质的缺陷为重性再障的主要病理机制之一。异基因骨髓移植是目前能够根治再障的最好疗法。由于造血干细胞移植风险性大，而且花费巨大，故仅适用于重型再障患者的治疗选择。约60%～80%接受异基因骨髓移植治疗的重型再障患者可恢复正常造血并长期存活。骨髓中含有丰富的造血干细胞，外周血及脐带血中也含有一定量的造血干细胞。 1.造血干细胞移植类型 根据造血干细胞的来源及采集途径的不同，临床上将用于重型再障的造血干细胞移植分为以下类型： 1)异基因骨髓移植(Allo-BMT):是指将其他人的骨髓(非同卵孪生)移植到重型再障患者体内，使富含造血干细胞的骨髓在受者体内生长繁殖的一种方法。是目前主要移植方式。其缺点为可发生移植物排斥及移植物抗宿主病。 2)同基因骨髓移植(Syn-BMT):是指受者与供者基因完全相同的移植，即同卵孪生子间的骨髓移植，其优点是被移植的骨髓极不容易被排斥，受者也不容易发生移植物抗宿主病。因此，在移植过程中合并症发生率低，安全性大。不足之处为机会小。 3)外周血干细胞移植(PBSCT):经动员后采集异基因外周血干细胞进行移植。特点是供者易接受。其疗效可能不如骨髓移植。 4)脐带血移植(UCBT)：用胎盘脐带血中的造血干细胞移植。特点为来源广泛，废物利用，但收集量不足。 2.接受造血干细胞移植应具备的条件： 1)不宜超过45岁(或50岁)； 2)患者不应有其它致命性严重疾患，如严重心脏病、肝肾功能严重受损及精神病等； 3)有组织配型(HLA配型)合适的供者； 4)费用来源充足。 准备做移植的患者应尽量不输或少输血，并且不输家族成员血，若必须输血则尽可能输单一人的血液制品，最好输注无白细胞的血制品。四、在治疗中应注意的问题 (一)再障治疗前首先要确定亚型，然后根据不同类型制定与之相适应的治疗方案。不同类型再障治疗方法的选择： 1.慢性再障：慢性再障治疗一般多采用中医药及雄性激素为主的中西医结合治疗，临床疗效可达85%，若病情相对较重或治疗半年以上未见疗效时，可加用CsA进一步提高疗效。也可适当选择作用机制不同的的药物相配合，如与改善微环境、免疫抑制剂及免疫调节剂等联合用药，可以提高有效率。中医中药治疗以补肾为中心，兼顾补脾、益气养血。 2.急性再障：进展迅速，自然病程6个月左右，1年内死亡率高达90%以上。异常免疫在其发病机制中具有重要作用。治疗选择应采取造血干细胞移植、ATG/ALG、CsA等方法，造血细胞生长因子共同使用可减少早期死亡率。 1)较年轻(尤其＜20岁)的极重度重型再障患者(中性粒细胞绝对值2010年07月15日8879
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