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刘小霞副主任医师 广东省人民医院赣州医院 呼吸内科 以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。临床表现：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽，无气喘、呼吸困难，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查 （1）慢性咳嗽 （2）X线胸片正常。 （3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。 （4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥3% （5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 （6）口服或吸入糖皮质激素有效。治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10～20mg，持续3～5天。支气管舒张药治疗无效。2023年03月13日
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张玉林主任医师 北京佑安医院 呼吸与危重症医学科 慢性支气管炎往往冬春季发作咳嗽，气喘，活动后加重。多数与吸烟有关，突发加重多数与受凉感冒相关。部分慢性支气管炎病人可见脚踝部，甚至于整个小腿肿胀。那么脚肿原因是什么呢？多数病人是双侧脚肿，压之可凹。这种情况多为肺源性心脏病右心功能不全，是由于慢性支气管炎，支气管痉挛和缺氧导致肺动脉高压，右心输出阻力增高引起。通过控制肺部感染，解除气道痉挛，并且吸氧，从而改善缺氧，即可降低肺动脉压和改善心功能。同时适当使用一些利尿药（过多使用不利于排痰），能够消除水肿。少部分病人单侧脚肿，有时伴下肢胀痛，可能因为下肢深静脉血栓。慢性支气管炎病人长期缺氧，红细胞代偿性增高，导致血粘度增高，加上加重期卧床，下肢容易发生血栓。下肢血管彩超可判断是否有血栓。血栓需要抗凝治疗，部分需要溶栓等治疗，关键是预防血栓脱落导致肺动脉栓塞。2022年06月12日480
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郑立岗主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 长期痰多的人一般是鼻子、咽喉或者气管、支气管、肺部有不同程度的感染造成的。少部分的人可能有胃食道反流的情况。对于这些情况，有的人会适应，觉得对自己影响不大。有的人会比较敏感，觉得这种情况影响到自己的社交，非常的烦恼。 这种情况一般来说，如果自己有意愿的话，耳鼻喉郑立岗医生还是建议大家能通过合理的途径来消除这种情况。 一般来说，这种情况需要通过医学的干预和生活方式的改变两种途径，大部分人是可以治愈的，即使没有完全治疗，通过干预也是可以好转的。 我们首先来说说医学干预。这种情况一般可以在耳鼻喉科评估一下，看看有没有炎症以外的问题。可以做个电子喉镜看得就非常清楚了。如果就只是炎症的话，耳鼻喉郑立岗医生目前采用的是局部免疫调节的治疗方案，这种方法一般是通过把药物注射到病变部位，调节炎症状态和免疫反应，这样患者可以在较短期内取得比较明显的改善和治疗效果。 其次更为重要的是生活方式的改变，一般包括坚持锻炼身体、保证充足的睡眠、避免吃生冷的食物和刺激性食物。体质的改变和增强是咽喉疾病彻底根治的基础，在这方面，多点跑步、打球等运动都是可以的。不要熬夜是保证咽喉健康的基础性要求，不熬夜，咽喉的免疫力会逐渐地恢复，会少受到外邪的入侵。 通过以上的综合治疗，绝大多数长期痰多的人都会得到较大的改善、甚至完全恢复正常。耳鼻喉郑立岗医生再次提醒大家，良好的生活习惯是健康的基石，控制饮食、多点锻炼、充足睡眠是我们保证健康的基本要求。2021年10月19日1537
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 嗜酸粒细胞性支气管炎因是一种气道炎症性疾病，但范围较为局限，发病机制不清，目前认为起病可能与环境中的致敏原以及职业暴露有关。部分患者合并有过敏性鼻炎。 临床表现如下： 慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽，无气喘、呼吸困难。 对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 医生看诊查体时没有异常发现。 胸部X线、CT等影像学检查完全正常。 嗜酸粒细胞性支气管炎患者的肺通气功能、支气管激发试验、呼气峰值流量变异率均正常，缺乏类似哮喘的气道高反应性和可逆气流受限的客观依据。 这种疾病的首选治疗是吸入性糖皮质激素，我们用这种“抗炎药”对抗气道的炎症反应。2021年08月30日1418
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 某些呼吸道疾病常会导致我们咳痰，那么痰液是如何产生的呢？痰液的颜色与呼吸道疾病又有什么关联呢？ 一、痰液的产生 气管、支气管的内壁覆盖着一层由纤毛柱状上皮细胞、杯状细胞等组成的黏膜，黏膜下层又含有较多的黏液腺和浆液腺，腺体导管开口于粘膜表面。正常情况下，杯状细胞和腺体分泌少量黏液覆盖在粘膜表面，起到湿润保护作用。如果吸入气管、支气管内的尘埃颗粒、细菌、其他异物等，通过黏液粘附、纤毛摆动，把他们排到气管上端，刺激神经末梢感受器，引起复杂协调的咳嗽动作，从而将混合物从口腔吐出，即是痰液。 当气管、支气管和肺组织等被致病菌感染发生炎症时候，大量的炎性细胞浸润，血管扩张，黏膜充血、水肿，渗出增多，黏液分泌量增多，同时一些组织细胞变性坏死，那么黏液和坏死组织就组成了脓痰。 不同的细菌感染，不同的疾病就可能出现不同颜色、不同性状的痰液。 二、痰液颜色与呼吸道疾病密切相关 1. 白色黏液性痰 如急、慢性支气管炎患者，在咳痰初期，一般只有白色黏液性痰或稀薄的无色黏液，也可能是黏度较稠、不易咳出的浅白色透明黏液。 2. 黄色 一般为脓性痰，表示呼吸系统有化脓性感染。多由支气管炎、支气管肺炎或肺部混合感染、肺结核等疾病引起，若病情进一步加重，则会出现黄绿色黏稠的块状或不透明的脓汁状痰液，此时就要怀疑肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张、空洞型肺结核合并严重感染等病症。 3. 铁锈色 常见于肺炎链球菌引起的大叶性肺炎，是其特征之一。但也可见于肺梗塞。 4. 红色或棕红色 痰内有血液或血红蛋白，见于肺癌、 肺结核、支气管扩张等；肺吸虫病的患者可有棕红色烂桃样痰，肺的坏死组织分解所致；急性肺水肿的痰液常呈粉红色泡沫状；肺炎克雷白杆菌肺炎患者可有砖红色胶冻痰。 5. 棕褐色 见于阿米巴肺脓肿，或阿米巴肝脓肿破入支气管时。 6. 绿色 多见于肺部铜绿假单胞菌、嗜血杆菌感染者；严重黄疽病人亦可出现绿色痰液。 7. 黑色或灰色 常见于各种肺尘埃沉着症（如炭末、煤灰、 铁末、石粉等沉着），吸烟过多者或生活于富有烟灰环境中健康人的痰中。 8. 乳白色痰 则可能因长期大量用抗生素，细菌被抑制，白色念珠菌大量繁殖导致的真菌性呼吸道疾病。 9. 蓝色痰液 少见，可能与吸入蓝色颗粒物、食入蓝色物质时残留口腔所致。 一般把透明或泡沫状视为黏痰，而黄色、绿色、棕色、铁锈色等均归为脓痰 。痰液颜色是较容易观察的临床现象 ，脓痰常常是呼吸道疾病加重期细菌感染的潜在标志 。 有人对慢性支气管炎和支气管扩张患者痰液颜色与中性粒细胞炎症反应物，包括形成痰液绿色的绿过氧化特酶（MAO）水平的相关性进行了研究，结果显示：痰液颜色越加深，MAO 在痰液中含量越高，MAO 的浓度与炎症细胞水平显著相关（如组织蛋白酶、白介素 8、白三烯 B4 等增高）。 因此脓痰预示出现新的或重要细菌感染。因此，有人认为可以将脓痰作为辨别细菌与非细菌性恶化的简单参数 。 对于慢性呼吸道疾病如慢阻肺，严重急性发作患者病因多可能是细菌感染导致，痰颜色的不同细菌谱不一样 ，深色痰液更提示为革兰氏阴性菌感染。 痰液颜色对于判断病情轻重具有一定参考价值 ，然而 ，由于痰液颜色描述多为主观性，仅凭痰液颜色选用抗菌素多少有些的经验主义成分 ，临床工作中还需要结合相关炎性指标实验室检查来更精准的选用药物。2021年08月18日6784
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张波主任医师 北京高博博仁医院 呼吸科 对于血液肿瘤患者来说，往往会面临一些肺部并发症的大难题：到底是排异，还是感染?移植后肺部并发症，如何控制？如何控制肺部损伤，避免影响后续治疗？血氧一直掉，到底是为什么……通过线上答疑的形式，高博呼吸与感染诊疗会诊中心、北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授免费为【高博呼吸诊疗中心张波教授患者群】内的患者们送去一份大礼——抗“排”攻略，帮助患者们解答治疗过程中遇到的种种难题。我们特别整理出直播答疑中血液肿瘤患者最为关心的一些问题，结合相关病例，为广大患友进行专业科普解答~慢性排异有很多种，笼统叫肺排，而肺排里边比较经典的，或者说能代表肺排的一个标志性的，就是BO，叫闭塞性细支气管炎。其实慢性肺排还包括很多，如慢性的肺纤维化，还有很多其他的各种各样的表现，肺有一种病叫弹力纤维增生症，表现在肺尖，肺尖的胸膜下有些纤维化。还有慢性嗜酸粒细胞肺炎，还有一些特发性肺炎综合症等等，都属于肺排的一些表现。BO如何确诊？2014年美国NIH修订BOS诊断标准：(1)肺活检病理诊断：小气道纤维沉积或小气道满足BOS诊断标准；(2)无肺活检病理时临床诊断标准：①FEV／肺活量<0.7，或<90% CI／[FVC或SVC二者最大值]；②FEV占预计值%<75%，与2年以内及移植前比较，FEV不可逆下降≥10%；③根据临床表现、影像学和病原学检查可除外感染；④存在以下表现之一：确诊慢性GVHD；或呼气相CT可见空气陷闭征；或高分辨率CT可见小气道壁增厚或支气管扩张；或肺功能显示气体陷闭，残气量占预计值％>120％；或残气量／肺总量升高>90%CI。移植后BO常伴发潜在的cGVHD。早期症状包括如干咳、呼吸困难、喘鸣，无发热(除合并感染)，约20%患者无明显症状。进展阶段症状主要有渐进的呼吸困难，体力活动明显受限。除了肺部体征外，患者有cGVHD表现，如皮肤干燥，眼干、口干等。有少数患者起病急骤，在几个月内病情恶化 致呼吸衰竭死亡。临床上将这类临床表现、影像学、肺功能检查基本符合BO的疾病统一命名为闭塞性细支气管炎综合征（BOS）。肺功能检查是诊断、监测BO病情发展和疗效的主要指标之一。CT扫描提示有空气潴留、支气管扩张、支气管壁增厚、气道的不规则和扩张，以及马赛克征。HRCT表现：直接征象-管扩张、管壁增厚、管腔阻塞；间接征象-马赛克征。肺活检是BO诊断的金标准，但在临床开展有一定局限。我们确定BO，虽然有明确的标准，但是在真正确诊BO上，一定要非常慎重。很多人肺功能稍微变化一点，氧饱和度稍微变化一点，就来问我是不是BO。确诊BO，肺功能是金标准，影像学做参考，而且还需参考肺功能的很多指标，这些指标要共同达到，医生才能说这是个BO。肺功能受多种因素的影响，比如说有痰堵塞，或是在化疗后或者进仓后的预处理，还有接触过放疗，这些都会造成肺脏的损伤。肺脏损伤，都会导致肺功能的下降，所以不要轻易诊断成BO。BO的诊断，一定要由专业的医生来做明确的判断。患者朋友不要自己对号入座，否则不但增加了心理负担，对治疗的负担也非常重。所以BO的诊断大家一定要慎重。BO如何用药？整体来看还没有特效药物，但是现在也有很多办法，有一线治疗，二线治疗，还有三线治疗：一线治疗就是发病初期，基本的处理就是用激素。发现肺功能下降以后，用糖皮质激素（强的松或者甲泼尼龙）加上抗排异药物（常见的有环孢素，骁悉，他克莫司）这些药物来进行治疗。一般情况下发病初期，激素用量比较大，至少是每公斤体重每天吃一个毫克左右。为了减少激素的用量，我们可以采取一些激素替代的药物，比如吸一些支气管扩张药，舒利迭、信必可这两种药都含有一些激素，通过呼吸道吸入来减少副作用，增加局部浓度。很多人对激素的耐受性比较差，服用之后血糖、血压高，睡不着觉，总是失眠，肥胖，还有骨质疏松等一些副作用，这种情况下，就需要用其他的抗排异药物来替代。国外在早期用阿奇霉素来进行治疗。如果一线治疗效果不好，考虑适用二线、三线治疗。用药控制后，肺功能仍然在下降，应当如何调整如果用药后肺功能仍在下降，那就已经进入二线或者三线治疗。二线方案就是我们常用的这些免疫抑制剂，比如西罗莫司、伊马替尼。芦可替尼这个药，大家用得很多，但是对肺排的效果（不好说）。到我门诊来看病的这么多患者，基本上都是吃着芦可替尼来的，有的人剂量完全是够的，一天两次的剂量。有的人出现了副作用，减到一天一次。也有极少数加入芦可替尼以后，肺功能改善的。我想大家对芦可替尼这个药，对其他排异的效果是值得肯定的，特别对皮肤粘膜的排异相对比较好。但是在肺排上，目前确实没看到太好的疗效。所以我建议，还是再调整其他免疫抑制剂，如果肺功能还是下降的话，一定要像我刚才讲的，二线或三线的药物要及早替换，要不然的话，肺功能下降得更快。具体如何调整，可以和移植科医生再商量一下，我们有很多选择，我们刚才讲了一线的FK506、骁悉、环孢、硫唑嘌呤这类药物，还有过去的老药甲氨喋呤。第二就是各种各样的伊马替尼，这类药物。再一个是美罗华药物，第三是伊布替尼，西罗莫司，还有羟氯喹。这些药物都可以进行一个有机的组合，一般选这几个药物的两到三种。每个药的剂量可以稍微小一些，看对肺功能有没有改善。即使没有改善，但是肺功能下降的速度减慢，这也是胜利。血氧掉了，就要调药吗？如果是闭塞细支气管炎（BO），很多患者都知道要长期吃药，不吃药会引起排异的加重。这部分病人需要终身服药，但服药强度可能要权衡利弊。我发现很多患者和家属都非常追求完美，一定要把氧饱和度维持在99、98，一到95、94就不可接受。因为氧饱和度的问题，就拼命调整免疫抑制剂的强度，只要氧饱和度一低就加激素，或者加抗排异药物，其实这种方法是值得商榷的。我们说正常人的氧饱和度，在97左右，很少能达到100，97、98就够用了。一般情况下我们氧饱和度底线能达到92、93，基本就够用。对应的氧分压在70左右就可以够用。所以我建议患者不要以氧饱和度这个指标来决定我们抗排异治疗的强度，这是非常重要的。因为每个患者的目标不一样，付出的代价也就不一样。目标越高，付出的代价也大，抗排异的力度越强，最终导致药物的毒性累积得也越多，还有很多感染的风险也越高，一旦发生感染以后，排异就没法治了，因为很多药都必须要停掉，才能集中精力来对付感染，所以这时候排异反而会加重。所以大家要找一个平衡，这非常重要。重度BO并不是用药越多越好重度BO，如果在判断所有的免疫抑制剂治疗无效的情况下，免疫抑制剂的强度一定不要太强，维持一个基础量就可以了。因为很多BO可以存活很多年，唯一就是生活质量稍微差一点，但是他可以实现长期生存，不会有太多的生命危险。但是如果说为了逆转肺功能而加了很多药，那么一旦有了感染，后面的治疗就非常困难了。没有更好的办法来处理BO，反而会适得其反。所以大家一定要关注这个平衡。所以，我想给大家做一个提示，用药不是越多越好，要有针对性、要有选择性。像这种情况，我们一定要和医生共同商量，把不必要的药减掉它，不该用的药不要用，尽可能用最少的药对症治疗，针对性地治疗、精准治疗，这才能对你的病情有益。重度BO后续如何生活，如何调整锻炼和饮食？靠锻炼得到恢复可能很困难。BO的定性按肺功能的标准，一秒率百分比达到30%以下为重度，40%到50%是中度，60%是轻度，一般是这样。但是很多情况下，肺功能的标准和病人的实际情况会不一样。有的患者肺功能比较差，已达到重度的标准，但是生活水平、生活质量暂时没问题，走路时稍微有点气短。所以说症状和肺功能并不是完全匹配、完全成正比。这时候一定要相信患者的症状，治疗时不要强度太大；太强往往意味着又加很多免疫抑制剂。所以我想，一定要综合判断、综合处理，不要单一依赖一个指标。因为人是一个完整的有机的整体，虽然肺的气道堵了，但人体代偿能力也很强。如果生活没有很明显的受累、没有很明显的机能下降的话，我们也不需要太过度的干预它。2021年01月07日14725
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曹彧副主任医师 世纪坛医院 呼吸与危重症医学科 1、咳痰：以晨间排痰尤多，痰液一般为白色黏液性或浆液泡沫性，偶可带血。此多系夜间睡眠时咳嗽反射迟钝，气道腔内痰液堆积，晨间起床后因体位变动引起刺激排痰之故。当急性发作伴有细菌感染时，痰量增多，痰液则变为黏稠或脓性。 2、咳嗽：初期晨间咳嗽较重，白天较轻，晚期夜间亦明显，睡前常有阵咳发作，并伴咳痰。此系由于支气管黏膜充血、水肿，分泌物积聚于支气管腔内所致。随着病情的发展，咳嗽终年不愈。 3、气短与喘息：病程初期多不明显，当病程进展合并阻塞性肺气肿时则逐渐出现轻重程度不同的气短，以活动后尤甚。慢性支气管炎合并哮喘或所谓喘息型慢性支气管炎的患者，特别在急性发作时，常出现喘息的症状，并常伴有哮鸣音。2020年11月09日3067
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田家伟主治医师 江阴市人民医院 呼吸与危重症医学科 咳痰是最常见的呼吸系统疾病症状之一，而脓痰就是白色、黄色或绿色的不透明痰，说明痰液中有大量白细胞，特别是中性粒细胞。很多临床医生认为出现黄脓痰就是细菌感染，就有必要使用抗菌素，很多患者也因此来门急诊寻求抗菌素处方。 咳黄脓痰一定是细菌感染，一定要用抗菌素？具体问题当具体分析，让我们对常见的呼吸系统感染性疾病分别进行讨论。急性支气管炎 有脓痰就说明有细菌感染吗？绝大多数急性咳嗽综合征是由于感冒、上呼吸道感染或急性支气管炎所致。很多随机临床试验证实急性咳嗽使用抗菌素并无获益，反而增加细菌耐药风险。 曾有针对无基础慢性肺疾病的急性咳嗽患者的研究，发现痰色并不能准确判断病毒性还是细菌性感染（表 1），所以不能作为处方抗菌素的决策因素，出现脓痰使用抗菌药物并不能获益。 表 1 细菌感染与痰色的关系 美国《2006 ACCP 循证临床实践指南：咳嗽的诊断与治疗指南》 推定诊断（putative diagnosis）急性支气管炎常规使用抗生素不合理，不应处方(证据质量好，推荐级别 D)。 中国《咳嗽的诊治与治疗指南 2015》 · 国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，因治疗效果不明显(1A)。· 对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗（1D）。 2017 年《Cochrane 研究：抗菌素治疗急性支气管炎》 · 急性支气管炎使用抗菌素的临床获益证据有限；· 有合并症的老、弱患者并未纳入试验，需要更多的进一步研究；· 使用抗菌素要考虑到潜在的副作用、疾病的自限性、费用，特别是增加群体水平抗菌素耐药的危害性。 虽然国内外指南推荐有所不同，甚至是矛盾的，但总体来说，急性支气管炎主要是病毒感染，以对症治疗为主，不推荐常规使用抗菌药物，痰液颜色不应作为启动抗菌治疗的唯一标准，应结合患者年龄、基础疾病、临床特征、炎症指标等综合评估。社区获得性肺炎 (CAP) CAP 的诊治应遵行「六步法」第 1 步判断诊断是否成立，第 2 步评估病情严重程度从而选择治疗场所与经验性的抗感染用药方案。第 3 步，在确立 CAP 临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。CAP 是肺实质的感染，区分细菌还是病毒感染很重要，可以根据临床表现、炎症指标及影像学特征作出初步的判断（表 2）。表 2 判断 CAP 可能的病原体 细菌性肺炎以肺泡炎为主，咳痰常见，可有白痰、黄脓痰、铁锈色痰等，而病毒性肺炎以间质改变为主，通常干咳为主。CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染，可启动经验性抗菌治疗。院内获得性肺炎（HAP）&呼吸机相关肺炎（VAP） 胸部 Ⅹ 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列 3 种临床症候中的 2 种或以上，可建立临床 HAP/VAP 诊断：(1) 发热，体温 >38℃;(2) 脓性气道分泌物;(3) 外周血白细胞计数 >10×109/L 或<4×109/L。 HAP/VAP 以细菌感染为主，需常规启动抗菌治疗。 需要特别说明的是呼吸机相关性气管支气管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT)，是病原微生物在下呼吸道从定植发展到引起 VAP 的中间环节，理论上与 VAP 相比，VAT 无肺部浸润影，通常较少引起氧合水平的下降，远端气道标本(PSB 或 BAL)定量培养的细菌浓度也低于 VAP。2016 版美国 HAP/VAP 指南建议对 VAT 不必进行抗感染治疗，以加强痰液引流为主。 我们临床遇到如仅表现为黄脓痰增加轻度发热的机械通气患者，以气管镜吸痰，严密观察为主，如临床恶化（持续发热、痰量明显增多、脉氧持续下降、炎症指标明显升高、血压下降等）才考虑使用抗菌治疗。VAP 吸痰引流是第一位的，而且 VAP 以耐药菌为主，如 CRE（耐碳青霉烯的肠杆菌）、CRPA（耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌）等，抗菌药物选择受限，治疗效果不确定，而且价格非常昂贵。慢性阻塞性肺病急性加重 目前慢阻肺急性加重（AECOPD）的诊断完全依赖于临床表现，即 COPD 患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰情况）超过日常变异范围。 AECOPD 的感染病原体可能是病毒或细菌，抗菌药物在 AECOPD 中的应用仍存在争议。目前推荐 AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征：①在 AECOPD 时，同时出现以下三种症状：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状；③严重急性加重需要有创或无创机械通气。 三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的 AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。哮喘 哮喘加重发作是指哮喘患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。常见诱因有接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感染等，部分可无明显诱因。 大多数哮喘急性发作并非细菌感染引起，应严格控制抗菌素使用指征，哮喘急性发作不应常规使用抗菌药物治疗，除非有明确的细菌感染的证据，如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据等。支气管扩张 支气管扩张的主要症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰。痰液为粘液性、粘液脓性或脓性，可呈黄绿色。支气管扩张稳定期没有必要长期使用抗菌药物，但有痰量增多及脓性成分增加等急性感染征象时，需要应用抗菌药物控制感染急性加重。总结 1. 急性支气管炎无需常规抗菌治疗，如有黄脓痰需结合临床综合评估才可考虑抗菌治疗； 2. CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染，应及时启动经验性抗菌治疗； 3. HAP/VAP 以细菌感染为主，应及时抗菌治疗； 4. AECOPD 出现黄脓痰等严重感染征象或呼衰需要机械通气，需要启动经验性抗菌治疗； 5. 哮喘急性发作一般无需抗菌治疗，除非有明显的感染征象； 6. 支气管扩张急性加重，痰量增多及脓性成分增加等急性感染征象时，需要抗菌治疗。版权声明：转载于“呼吸时间”微信公众号，2020-08-31李勇原创文章，仅作为公益性分享、学习和参考之用，如有侵权联系删除。2020年08月31日4683
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褚丽娟主任医师 吉林市人民医院 医学影像中心 慢性支气管炎（chronicbronchitis）吉林市人民医院医学影像中心褚丽娟 是由于感染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。其病理特点是支气管腺体增生、粘液分泌增多。临床出现有连续两年以上，每持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）后，诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。吉林市人民医院医学影像中心褚丽娟吉林市人民医院医学影像中心褚丽娟慢性支气管炎病因病理：（一）大气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。容易中的烟尘或二氧化硫超过1000g/m3时，慢性支气管炎的急性发作就显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉屑、蔗尘等也刺激支气管粘膜，并引起肺纤维组织增生，使肺清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。（二）吸烟：吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。（三）感染呼吸道感染是慢性支气管炎发病和加剧的另一个重要因素。据国内外研究，目前认为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和莫拉卡他菌可能为本病急性发作的最主要病原菌。病毒对本病的发生和发展起重要作用。在慢性支气管炎急性发作期分离出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染，引起本病的发生和反复发作。肺炎支原体与慢性支气管炎发病的直接关系，至今不明。四）过敏因素：过敏因素与慢性支气管炎的发病有一定关系，初步看来，细菌致敏是引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应的一个原因。尤其是喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史的较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向；另一些患者血清中类风湿因子高于正常组，并发现重症慢性支气管炎患者肺组织内IgG含量增加，提示与Ⅲ型变态反应也有一定关系。变态反应使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢性支气管炎。五）其他气候变化，特别是寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。在冬季，患者的病情波动与温度和温差有明显关系。植物神经功能失调，也可能是本病的一个内因，大多数患者有植物神经功能失调现象。部分患者的副交感神经功能亢进，气道反应性较正常人增强。老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退，喉头反射减弱，呼吸道防御功能退化，单核-吞噬细胞系统机能衰退，也可使慢性支气管炎发病增加。营养对支气管炎也有一定影响，维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支气管炎。【病理改变】 （一）腺体增生肥大，分泌功能亢进 慢性支气管炎粘液腺泡明显增多，腺管扩张，将液腺和混合腺体相应减少，有的腺体几乎全为粘液腺体所占据。杯状细胞也明显增生，慢性支气管炎的Reid指数（腺体厚度与支气管壁厚度之比）增至0.55～0.79以上（正常为0.4以下），Reid指数越大，提示炎症越严重，腺体越肥大而支气管腔越狭小。增生肥大的腺体分泌机能亢进，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。（二）粘膜上皮细胞的变化 由于炎症反复发作，引起上皮局灶性坏死和鳞状上皮化生，纤毛上皮细胞有不等程度损坏，纤毛变短，参差不齐或稀疏脱落。（三）支气管壁的改变：支气管壁有各种炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维增生。支气管粘膜发生溃疡，肉芽组织增生，严重者支气管平滑肌和弹性纤维也遭破坏以致机化，引起管腔狭窄。少数可见支气管的软骨萎缩变性，部分被结缔组织所取代。管腔内可发现粘液栓。因粘膜肿胀或粘液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲变形或扩张。慢性支气管炎临床表现 患者常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咯痰。在急性呼吸道感染时，症状迅速加剧。痰量增多，粘稠度增加或为黄色脓性，偶有痰中带血。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。呼吸困难一般不明显，但并发肺气肿后，随着肺气肿程度增加，则呼吸困难逐渐增剧。本病早期多无体征。有时在肺底部可听到湿和干罗音。喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音，发作时，有广泛哮鸣音。长期发作的病例可有肺气肿的体征。【诊断】 诊断主要依靠病史和症状。在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）后，临床上凡有慢性或反复的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。根据临床表现，将慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型。前者主要表现为反复咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。慢性支气管炎的病情判断标准1、咳嗽 轻度（+）：白天间断咳嗽，不影响正常生活和工作。中度（++）：症状介于轻度（+）及重度（+++）之间。重度（+++）：昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响工作和睡眠。2、咳痰： 少（+）：昼夜咳痰10～50ml，或夜间及清晨咳痰5～25ml。中（++）：昼夜咳痰51～100ml，或夜间及清晨咳痰26～50ml。多（+++）：昼夜咳痰100ml以上，或夜间及清晨咳痰50ml以上。3、喘息 轻度 （+）：喘息偶有发作，程度轻，不影响睡眠或活动。中度 （++）：病情介于轻度（+）及重度（+++）之间。重度（+++）：喘息明显，不能平卧，影响睡眠及活动。4、哮鸣音。5、实验室检查：胸部影像学检查：如肺间质改变合并肺气肿的程度等；肺功能检查：如第一秒用力呼气量/用力肺活量、用力呼气中期流速、残气/ 肺总量等；痰的检查：如痰内细胞的种类及数量，分泌型IgA，痰粘稠度，细菌培养等；其他检查：如纤维支气管镜，同位素肺功能检查，免疫指标等。a 影像学表现：早期往往阴性。随着病变的进展，支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质有炎症细胞浸润，X线片上可发现两肺纹理增加，呈条状或网状，下肺野多于上肺野。发展至肺气肿时，则肺野透亮度增加，膈下降且平坦，活动减弱，肋间隙增宽等，CT检查优于DR。b 肺功能检查：早期无明显改变，急性发作期可出现闭合气量增加和最大通气量及1秒钟呼气量减低，经治疗后可恢复至正常。若并发肺气肿时肺功能测定则有较大的帮助。c 痰培养，血液检查：可分离出流感杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌等致病菌。急性发作期白细胞计数及中性粒细胞计数可增高。喘息型血嗜酸性粒细胞增多。【鉴别诊断】 肺结核， 支气管哮喘 ，支气管扩张，心脏病，肺癌，嗜酸细胞性支气管炎，肺间质纤维化等，肺部影像学在鉴别诊断中有重要价值，尤其是肺部高分辨薄层CT。治疗原则 急性加重期：控制感染、解痉平喘、祛痰 。2.缓解期：增强体质、提高免疫力、预防复发、戒 烟、避免和减少各种诱发因素。预防为主 吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。改善环境卫生，处理“三废”，消除大气污染，以降低发病率。2020年05月20日4559
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