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刘小霞副主任医师 广东省人民医院赣州医院 呼吸内科 以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。临床表现：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽，无气喘、呼吸困难，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查 （1）慢性咳嗽 （2）X线胸片正常。 （3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。 （4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥3% （5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 （6）口服或吸入糖皮质激素有效。治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10～20mg，持续3～5天。支气管舒张药治疗无效。2023年03月13日
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张玉林主任医师 北京佑安医院 呼吸与危重症医学科 慢性支气管炎往往冬春季发作咳嗽，气喘，活动后加重。多数与吸烟有关，突发加重多数与受凉感冒相关。部分慢性支气管炎病人可见脚踝部，甚至于整个小腿肿胀。那么脚肿原因是什么呢？多数病人是双侧脚肿，压之可凹。这种情况多为肺源性心脏病右心功能不全，是由于慢性支气管炎，支气管痉挛和缺氧导致肺动脉高压，右心输出阻力增高引起。通过控制肺部感染，解除气道痉挛，并且吸氧，从而改善缺氧，即可降低肺动脉压和改善心功能。同时适当使用一些利尿药（过多使用不利于排痰），能够消除水肿。少部分病人单侧脚肿，有时伴下肢胀痛，可能因为下肢深静脉血栓。慢性支气管炎病人长期缺氧，红细胞代偿性增高，导致血粘度增高，加上加重期卧床，下肢容易发生血栓。下肢血管彩超可判断是否有血栓。血栓需要抗凝治疗，部分需要溶栓等治疗，关键是预防血栓脱落导致肺动脉栓塞。2022年06月12日480
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郑立岗主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 长期痰多的人一般是鼻子、咽喉或者气管、支气管、肺部有不同程度的感染造成的。少部分的人可能有胃食道反流的情况。对于这些情况，有的人会适应，觉得对自己影响不大。有的人会比较敏感，觉得这种情况影响到自己的社交，非常的烦恼。 这种情况一般来说，如果自己有意愿的话，耳鼻喉郑立岗医生还是建议大家能通过合理的途径来消除这种情况。 一般来说，这种情况需要通过医学的干预和生活方式的改变两种途径，大部分人是可以治愈的，即使没有完全治疗，通过干预也是可以好转的。 我们首先来说说医学干预。这种情况一般可以在耳鼻喉科评估一下，看看有没有炎症以外的问题。可以做个电子喉镜看得就非常清楚了。如果就只是炎症的话，耳鼻喉郑立岗医生目前采用的是局部免疫调节的治疗方案，这种方法一般是通过把药物注射到病变部位，调节炎症状态和免疫反应，这样患者可以在较短期内取得比较明显的改善和治疗效果。 其次更为重要的是生活方式的改变，一般包括坚持锻炼身体、保证充足的睡眠、避免吃生冷的食物和刺激性食物。体质的改变和增强是咽喉疾病彻底根治的基础，在这方面，多点跑步、打球等运动都是可以的。不要熬夜是保证咽喉健康的基础性要求，不熬夜，咽喉的免疫力会逐渐地恢复，会少受到外邪的入侵。 通过以上的综合治疗，绝大多数长期痰多的人都会得到较大的改善、甚至完全恢复正常。耳鼻喉郑立岗医生再次提醒大家，良好的生活习惯是健康的基石，控制饮食、多点锻炼、充足睡眠是我们保证健康的基本要求。2021年10月19日1537
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 嗜酸粒细胞性支气管炎因是一种气道炎症性疾病，但范围较为局限，发病机制不清，目前认为起病可能与环境中的致敏原以及职业暴露有关。部分患者合并有过敏性鼻炎。 临床表现如下： 慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽，无气喘、呼吸困难。 对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 医生看诊查体时没有异常发现。 胸部X线、CT等影像学检查完全正常。 嗜酸粒细胞性支气管炎患者的肺通气功能、支气管激发试验、呼气峰值流量变异率均正常，缺乏类似哮喘的气道高反应性和可逆气流受限的客观依据。 这种疾病的首选治疗是吸入性糖皮质激素，我们用这种“抗炎药”对抗气道的炎症反应。2021年08月30日1418
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田家伟主治医师 江阴市人民医院 呼吸与危重症医学科 咳痰是最常见的呼吸系统疾病症状之一，而脓痰就是白色、黄色或绿色的不透明痰，说明痰液中有大量白细胞，特别是中性粒细胞。很多临床医生认为出现黄脓痰就是细菌感染，就有必要使用抗菌素，很多患者也因此来门急诊寻求抗菌素处方。 咳黄脓痰一定是细菌感染，一定要用抗菌素？具体问题当具体分析，让我们对常见的呼吸系统感染性疾病分别进行讨论。急性支气管炎 有脓痰就说明有细菌感染吗？绝大多数急性咳嗽综合征是由于感冒、上呼吸道感染或急性支气管炎所致。很多随机临床试验证实急性咳嗽使用抗菌素并无获益，反而增加细菌耐药风险。 曾有针对无基础慢性肺疾病的急性咳嗽患者的研究，发现痰色并不能准确判断病毒性还是细菌性感染（表 1），所以不能作为处方抗菌素的决策因素，出现脓痰使用抗菌药物并不能获益。 表 1 细菌感染与痰色的关系 美国《2006 ACCP 循证临床实践指南：咳嗽的诊断与治疗指南》 推定诊断（putative diagnosis）急性支气管炎常规使用抗生素不合理，不应处方(证据质量好，推荐级别 D)。 中国《咳嗽的诊治与治疗指南 2015》 · 国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，因治疗效果不明显(1A)。· 对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗（1D）。 2017 年《Cochrane 研究：抗菌素治疗急性支气管炎》 · 急性支气管炎使用抗菌素的临床获益证据有限；· 有合并症的老、弱患者并未纳入试验，需要更多的进一步研究；· 使用抗菌素要考虑到潜在的副作用、疾病的自限性、费用，特别是增加群体水平抗菌素耐药的危害性。 虽然国内外指南推荐有所不同，甚至是矛盾的，但总体来说，急性支气管炎主要是病毒感染，以对症治疗为主，不推荐常规使用抗菌药物，痰液颜色不应作为启动抗菌治疗的唯一标准，应结合患者年龄、基础疾病、临床特征、炎症指标等综合评估。社区获得性肺炎 (CAP) CAP 的诊治应遵行「六步法」第 1 步判断诊断是否成立，第 2 步评估病情严重程度从而选择治疗场所与经验性的抗感染用药方案。第 3 步，在确立 CAP 临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。CAP 是肺实质的感染，区分细菌还是病毒感染很重要，可以根据临床表现、炎症指标及影像学特征作出初步的判断（表 2）。表 2 判断 CAP 可能的病原体 细菌性肺炎以肺泡炎为主，咳痰常见，可有白痰、黄脓痰、铁锈色痰等，而病毒性肺炎以间质改变为主，通常干咳为主。CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染，可启动经验性抗菌治疗。院内获得性肺炎（HAP）&呼吸机相关肺炎（VAP） 胸部 Ⅹ 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列 3 种临床症候中的 2 种或以上，可建立临床 HAP/VAP 诊断：(1) 发热，体温 >38℃;(2) 脓性气道分泌物;(3) 外周血白细胞计数 >10×109/L 或<4×109/L。 HAP/VAP 以细菌感染为主，需常规启动抗菌治疗。 需要特别说明的是呼吸机相关性气管支气管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT)，是病原微生物在下呼吸道从定植发展到引起 VAP 的中间环节，理论上与 VAP 相比，VAT 无肺部浸润影，通常较少引起氧合水平的下降，远端气道标本(PSB 或 BAL)定量培养的细菌浓度也低于 VAP。2016 版美国 HAP/VAP 指南建议对 VAT 不必进行抗感染治疗，以加强痰液引流为主。 我们临床遇到如仅表现为黄脓痰增加轻度发热的机械通气患者，以气管镜吸痰，严密观察为主，如临床恶化（持续发热、痰量明显增多、脉氧持续下降、炎症指标明显升高、血压下降等）才考虑使用抗菌治疗。VAP 吸痰引流是第一位的，而且 VAP 以耐药菌为主，如 CRE（耐碳青霉烯的肠杆菌）、CRPA（耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌）等，抗菌药物选择受限，治疗效果不确定，而且价格非常昂贵。慢性阻塞性肺病急性加重 目前慢阻肺急性加重（AECOPD）的诊断完全依赖于临床表现，即 COPD 患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰情况）超过日常变异范围。 AECOPD 的感染病原体可能是病毒或细菌，抗菌药物在 AECOPD 中的应用仍存在争议。目前推荐 AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征：①在 AECOPD 时，同时出现以下三种症状：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状；③严重急性加重需要有创或无创机械通气。 三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的 AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。哮喘 哮喘加重发作是指哮喘患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。常见诱因有接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感染等，部分可无明显诱因。 大多数哮喘急性发作并非细菌感染引起，应严格控制抗菌素使用指征，哮喘急性发作不应常规使用抗菌药物治疗，除非有明确的细菌感染的证据，如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据等。支气管扩张 支气管扩张的主要症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰。痰液为粘液性、粘液脓性或脓性，可呈黄绿色。支气管扩张稳定期没有必要长期使用抗菌药物，但有痰量增多及脓性成分增加等急性感染征象时，需要应用抗菌药物控制感染急性加重。总结 1. 急性支气管炎无需常规抗菌治疗，如有黄脓痰需结合临床综合评估才可考虑抗菌治疗； 2. CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染，应及时启动经验性抗菌治疗； 3. HAP/VAP 以细菌感染为主，应及时抗菌治疗； 4. AECOPD 出现黄脓痰等严重感染征象或呼衰需要机械通气，需要启动经验性抗菌治疗； 5. 哮喘急性发作一般无需抗菌治疗，除非有明显的感染征象； 6. 支气管扩张急性加重，痰量增多及脓性成分增加等急性感染征象时，需要抗菌治疗。版权声明：转载于“呼吸时间”微信公众号，2020-08-31李勇原创文章，仅作为公益性分享、学习和参考之用，如有侵权联系删除。2020年08月31日4683
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褚丽娟主任医师 吉林市人民医院 医学影像中心 慢性支气管炎（chronicbronchitis）吉林市人民医院医学影像中心褚丽娟 是由于感染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。其病理特点是支气管腺体增生、粘液分泌增多。临床出现有连续两年以上，每持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）后，诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。吉林市人民医院医学影像中心褚丽娟吉林市人民医院医学影像中心褚丽娟慢性支气管炎病因病理：（一）大气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。容易中的烟尘或二氧化硫超过1000g/m3时，慢性支气管炎的急性发作就显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉屑、蔗尘等也刺激支气管粘膜，并引起肺纤维组织增生，使肺清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。（二）吸烟：吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。（三）感染呼吸道感染是慢性支气管炎发病和加剧的另一个重要因素。据国内外研究，目前认为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和莫拉卡他菌可能为本病急性发作的最主要病原菌。病毒对本病的发生和发展起重要作用。在慢性支气管炎急性发作期分离出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染，引起本病的发生和反复发作。肺炎支原体与慢性支气管炎发病的直接关系，至今不明。四）过敏因素：过敏因素与慢性支气管炎的发病有一定关系，初步看来，细菌致敏是引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应的一个原因。尤其是喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史的较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向；另一些患者血清中类风湿因子高于正常组，并发现重症慢性支气管炎患者肺组织内IgG含量增加，提示与Ⅲ型变态反应也有一定关系。变态反应使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢性支气管炎。五）其他气候变化，特别是寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。在冬季，患者的病情波动与温度和温差有明显关系。植物神经功能失调，也可能是本病的一个内因，大多数患者有植物神经功能失调现象。部分患者的副交感神经功能亢进，气道反应性较正常人增强。老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退，喉头反射减弱，呼吸道防御功能退化，单核-吞噬细胞系统机能衰退，也可使慢性支气管炎发病增加。营养对支气管炎也有一定影响，维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支气管炎。【病理改变】 （一）腺体增生肥大，分泌功能亢进 慢性支气管炎粘液腺泡明显增多，腺管扩张，将液腺和混合腺体相应减少，有的腺体几乎全为粘液腺体所占据。杯状细胞也明显增生，慢性支气管炎的Reid指数（腺体厚度与支气管壁厚度之比）增至0.55～0.79以上（正常为0.4以下），Reid指数越大，提示炎症越严重，腺体越肥大而支气管腔越狭小。增生肥大的腺体分泌机能亢进，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。（二）粘膜上皮细胞的变化 由于炎症反复发作，引起上皮局灶性坏死和鳞状上皮化生，纤毛上皮细胞有不等程度损坏，纤毛变短，参差不齐或稀疏脱落。（三）支气管壁的改变：支气管壁有各种炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维增生。支气管粘膜发生溃疡，肉芽组织增生，严重者支气管平滑肌和弹性纤维也遭破坏以致机化，引起管腔狭窄。少数可见支气管的软骨萎缩变性，部分被结缔组织所取代。管腔内可发现粘液栓。因粘膜肿胀或粘液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲变形或扩张。慢性支气管炎临床表现 患者常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咯痰。在急性呼吸道感染时，症状迅速加剧。痰量增多，粘稠度增加或为黄色脓性，偶有痰中带血。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。呼吸困难一般不明显，但并发肺气肿后，随着肺气肿程度增加，则呼吸困难逐渐增剧。本病早期多无体征。有时在肺底部可听到湿和干罗音。喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音，发作时，有广泛哮鸣音。长期发作的病例可有肺气肿的体征。【诊断】 诊断主要依靠病史和症状。在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）后，临床上凡有慢性或反复的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。根据临床表现，将慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型。前者主要表现为反复咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。慢性支气管炎的病情判断标准1、咳嗽 轻度（+）：白天间断咳嗽，不影响正常生活和工作。中度（++）：症状介于轻度（+）及重度（+++）之间。重度（+++）：昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响工作和睡眠。2、咳痰： 少（+）：昼夜咳痰10～50ml，或夜间及清晨咳痰5～25ml。中（++）：昼夜咳痰51～100ml，或夜间及清晨咳痰26～50ml。多（+++）：昼夜咳痰100ml以上，或夜间及清晨咳痰50ml以上。3、喘息 轻度 （+）：喘息偶有发作，程度轻，不影响睡眠或活动。中度 （++）：病情介于轻度（+）及重度（+++）之间。重度（+++）：喘息明显，不能平卧，影响睡眠及活动。4、哮鸣音。5、实验室检查：胸部影像学检查：如肺间质改变合并肺气肿的程度等；肺功能检查：如第一秒用力呼气量/用力肺活量、用力呼气中期流速、残气/ 肺总量等；痰的检查：如痰内细胞的种类及数量，分泌型IgA，痰粘稠度，细菌培养等；其他检查：如纤维支气管镜，同位素肺功能检查，免疫指标等。a 影像学表现：早期往往阴性。随着病变的进展，支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质有炎症细胞浸润，X线片上可发现两肺纹理增加，呈条状或网状，下肺野多于上肺野。发展至肺气肿时，则肺野透亮度增加，膈下降且平坦，活动减弱，肋间隙增宽等，CT检查优于DR。b 肺功能检查：早期无明显改变，急性发作期可出现闭合气量增加和最大通气量及1秒钟呼气量减低，经治疗后可恢复至正常。若并发肺气肿时肺功能测定则有较大的帮助。c 痰培养，血液检查：可分离出流感杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌等致病菌。急性发作期白细胞计数及中性粒细胞计数可增高。喘息型血嗜酸性粒细胞增多。【鉴别诊断】 肺结核， 支气管哮喘 ，支气管扩张，心脏病，肺癌，嗜酸细胞性支气管炎，肺间质纤维化等，肺部影像学在鉴别诊断中有重要价值，尤其是肺部高分辨薄层CT。治疗原则 急性加重期：控制感染、解痉平喘、祛痰 。2.缓解期：增强体质、提高免疫力、预防复发、戒 烟、避免和减少各种诱发因素。预防为主 吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。改善环境卫生，处理“三废”，消除大气污染，以降低发病率。2020年05月20日4559
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