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王杰主任医师 上海德济医院 神经外科 1.术后出血由于脊柱具有丰富的血供系统,术中大量出血往往会影响术者操作视野,不易辨认组织结构,导致脊髓神经损伤,且影响肿瘤的切除。同时,术后血肿的形成常会对脊髓神经产生压迫,加重脊髓功能的恶化。因此,出血的防治管理显得尤为重要。出血常见的防治措施有:(1)术前凝血功能的检查和纠正。(2)术中控制性降压。可以减少术中出血量,保证清晰的手术视野,有利于缩短手术时间,降低对输血的需求;但需要注意的是控制性降压可能导致脊髓等重要器官低灌注损伤,故麻醉团队与神经电生理检测团队应该密切监测患者的器官功能状态,随时调整麻醉参数,维持必要的器官血流灌注,以避免不必要的脊髓损伤。(3)术中止血。除了传统的压迫、结扎、电凝止血外,骨蜡、明胶海绵、止血凝胶等止血材料必要时亦可应用于术中止血,且可获得良好的止血效果。(4)异体或自体血液输注。如果术中恶性出血,自体与异体血液输注在所难免,但术中自体血液回输技术,有使椎管内肿瘤转移的风险,因此应避免自体血液回输。2.神经脊髓损伤脊髓及神经根在术中被附加损伤可导致原有病理性损害程度加重,常见原因是:(1)直接撞击,压迫脊髓。脊髓一旦被损伤,当即可发生患者原瘫痪加重或四肢全瘫;(2)硬膜粘连,脊髓遭受牵拉损伤。(3)脊髓内高压,脊髓彻底减压后血液迅速再灌注导致脊髓内高压,脊髓功能进一步下降。神经根的损伤多源于器械刺激,直接挫伤引起,也可是切除肿瘤过程中对神经根牵拉导致。避免术中脊髓及神经根损伤,应以预防为主。手术操作要规范,手术野显露要清晰,任何操作都须在直视下进行。术毕麻醉清醒后立即进行症状体征检查,发现问题及时纠正,以减少后遗症。脊髓损伤作为椎管内肿瘤手术并发症之一,其主要原因:(1)术中复杂的操作对脊髓的直接损伤:硬膜下和髓内病变时,脊髓的损伤难以避免;(2)缺血再灌注损伤:脊髓在椎管内肿瘤的长期压迫下,处于缺血状态;当手术解除压力后,脊髓再灌注,导致神经元毒性损害、细胞凋亡等。两种因素最终都可能引起脊髓神经功能损害。常见的处理方法:大剂量激素冲击。甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)起效迅速,作用强,具有减低脊髓脂质过氧化、减轻组织退变、增加脊髓血流的作用。有临床研究表明,如果术后出现缺血再灌注损伤,在0.5~1h内大剂量的甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)冲击疗法可改善脊髓功能状态,促进脊髓功能损伤后的恢复。需要注意的是大剂量激素治疗有导致一过性高血糖、高血压、电解质紊乱及伤口感染等并发症的风险。3.脑脊液漏据统计,椎管术后脑脊液漏的发生率为2.31%~9.37%。若治疗不及时或处理不当,可能出现以下情况:(1)伤口感染、愈合延迟、严重者出现颅内感染,甚至危及患者生命;(2)椎管内肿瘤的转移;(3)长期脑脊液的泄露导致低颅压性头痛和迟发型颅内出血。因此,椎管内肿瘤手术并发脑脊液漏应引起高度重视,并积极采取防治措施。在椎管内肿瘤治疗过程中,若肿瘤侵犯硬脊膜时,应做好手术修补硬脊膜的准备;当术中疏忽而导致硬脊膜损伤,则要及时发现并积极处理,以免脑脊液漏发生。目前常用的方法是采用自体筋膜结合明胶海绵予以修补。在颈前路术中发现有硬膜破裂时,由于操作空间限制,往往无法对其进行直接修补,可于硬膜外放置明胶海绵并结合生物蛋白胶覆盖。后路手术中可采用背部筋膜、肌肉组织予以修补,并结合明胶海绵覆盖。其中自体组织纤维蛋白胶应用于硬脊膜缝合后的密封可以有效地减少脑脊液漏。4.迟发型颅内出血值得注意的是,脑脊液的大量排放可能导致迟发型颅内出血。有研究认为脑脊液漏在术后脑出血发生机制中扮演重要的角色,但其具体机制有待进一步研究。迟发型颅内出血作为一种少见的脊柱手术术后并发症,若不及时发现并且积极处理,很可能引起患者死亡。当脊柱手术后患者出现颅内症状或意外的神经精神症状时,必须首先排除迟发型颅内出血发生的可能。如果有过量的淡血性脑脊液自引流管引出,则应该暂停或停止引流。而通过早期的头颅CT或MRI检查,往往可以很好地发现是否有颅内出血,从而采取相应的措施(如停止脑脊液引流、降压、减轻脑水肿等),以避免患者病情恶化。5.术后切口感染手术切口感染患者症状表现不一,部分患者表现为全身中毒症状,如发热、畏寒、头痛等。此类患者一旦出现体温升高,应积极寻找原因,特别要观察切口情况,行厌氧菌、需氧菌血培养检查。切口出现分泌物后应立即进行细菌培养加药敏试验,最好在应用抗生素之前完成。手术部位出现切口感染行细菌学检查同时应用广谱抗生素,以能透过血脑屏障的为佳,待细菌培养和药敏试验结果回报后,根据结果选择敏感抗生素,抗生素的使用应足够疗程。同时应重视切口的局部处理,如形成脓肿应当尽快行脓肿切开引流,彻底切除坏死组织,清创加碘伏冲洗。感染较深者可行切口置管冲洗引流。6.脊柱稳定性在保障肿瘤全切的同时,脊柱稳定性问题是近年所有神经外科医师极为关注的话题,采用不同的手术方式,术后脊柱失稳0~46%。针对不同部位和类型的椎管内肿瘤,应结合各种手术方式的优劣予以个性化选择,以最大程度地维持脊柱稳定性。椎管内肿瘤术后脊柱畸形与生长中的脊柱关系密切,尤其是儿童,而且颈椎畸形比胸椎和腰椎畸形更常见,脊柱畸形伴随时间的增加而加重,术后约1/3的脊柱畸形患者最终需要外科干预。因此,对于椎管内肿瘤手术患者,尤其是儿童颈椎管内肿瘤,更应注意稳定性的维持,而对脊柱失稳的预防比治疗更为关键。目前临床常用术式有全椎板切除(钉棒内固定)、半椎板切除、椎板成形术、神经内镜切除术。其对稳定性影响各有不同:(1)全椎板切除术:暴露充分,操作空间大,利于肿瘤的切除。但由于脊柱后部骨质缺损,导致肌肉附着点丧失,同时打破了脊柱的韧带-神经-肌肉的精细调节反射而影响了脊柱的稳定性。(2)半椎板切除术:对脊柱稳定性的影响较全椎板切除小,但暴露视野不充分,需要借助辅助撑开装置。a.对偏侧生长的髓外硬膜下肿瘤,即使肿瘤体积较大,超过中线,仍可采取半椎板入路,先行瘤内切除,缩小肿瘤体积,再逐步分离肿瘤的上下极,采用边分离、边切除的原则分块切除肿瘤。 b.对椎管内外哑铃型肿瘤,先采用半椎板入路切除椎管内部分,再向椎间孔方向切除孔内和椎管外肿瘤,注意肿瘤包膜的分离和切除,不能破坏椎间关节,必要时打开椎间孔。c.对偏向一侧生长的硬脊膜外占位性病变,神经鞘瘤可行半椎板入路,术中需防止载瘤神经过度牵拉损伤脊髓;其他良性肿瘤在充分暴露的情况下也可采用半椎板入路切除。d.部分脊髓内良性肿瘤(如海绵状血管瘤),若肿瘤边界清楚且偏向一侧生长而未超过脊髓后正中沟,可考虑行半椎板切除。e.也有文献报道神经纤维瘤、髓内室管膜瘤、海绵状血管瘤、脊膜瘤行半椎板切除入路,大多数能够获得肿瘤全切除且术后无明显的神经功能障碍。(3)椎板成形术:目前主要是采用棘突-韧带复合体或钛板覆盖,最大程度地保留了脊柱原有结构,为脊柱稳定性的维持提供了帮助,减少了脊柱失稳的发生。该方法是目前满足手术显露需求,保证椎管完整及脊柱稳定性,防止术后瘢痕形成压迫脊髓最优的术式,适用于大多数类型的椎管内肿瘤。(4)神经内镜切除术:其在内镜的辅助下以微创方式进入病灶,较少干扰正常组织,对脊柱稳定性影响最小,目前在临床逐渐应用开来。从理论上讲神经内镜下治疗是椎管内肿瘤切除的最好方式,但其有效性与安全性还有待进一步研究。 5.颈椎后路手术出院后注意事项1.下地活动:一般术后24-48小时拔除引流管后可以离床活动,下地时注意佩戴好颈托,术后1月内最好侧身起卧,因为颈椎在左右方向上稳定性最强,在前后方向上最薄弱,侧身起卧可以使颈椎受到保护。 2.体位:颈椎后路手术后在拆线以前,应采用侧卧位为主,避免长时间仰卧压迫伤口,影响伤口愈合。睡眠时选择一合适颈椎生理曲度的枕头,侧卧时,枕头的高度可以大约等于我们一侧肩宽的高度。 3.饮食:正常饮食即可,多吃高钙、高维生素、高蛋白食物,促进伤口愈合。 4.颈托保护:首先选择合适的颈托,即颈椎中立位时,颈托的上缘接触下颌,下缘接触胸骨,戴上以后不能进行颈部屈伸活动为宜,如无特殊交代,卧床期间不需要佩戴颈托,术后2周内平时和出门、乘车时均需要佩戴颈托,2周之后平时不需要佩戴,颈部可以适度自由活动,屈伸活动及左右转头均不受限制,但出门和乘车时还需要佩戴,以防摔倒或者急刹车导致颈部外伤,至术后2个月可不佩戴颈托。 5.拆线:颈椎后路手术术后2周拆线,拆线一周后血痂自然脱落后可淋浴,术后1月可用浴液清洗。 6.术后复查:术后定期复查,建议术后3个月、术后半年、术后1年、术后2年各复查一次。出院后任何时候出现上肢感觉障碍及力量减退等应及时复查。检查内容一般为:颈椎正侧位X线片,颈椎CT平扫+三维重建,颈椎核磁平扫。 7.功能锻炼:对于颈椎后路手术的患者来说,因为后路切口大、肌肉剥离多,术后形成的瘢痕弹性较差,可能引发颈部僵直、活动受限、疼痛等。术后2周后应尽早开始颈部拉伸活动,增加瘢痕的弹性。术后3个月一般植骨间隙开始融合,也就是手术部位两个节段的骨头之间长牢固。可以做有阻力的颈部屈伸、旋转活动,功能锻炼要循序渐进,若出现颈部不适时应暂时停止。 1)颈部肌肉拉伸放松练习(术后2周开始,幅度从小到大缓慢增加):前屈→后仰→左曲→右曲→左旋→右旋,每个动作尽量做到最大幅度,保持3秒钟。每组3次,每日可运动2-3组。 2)肩背肌肉拉伸放松练习(术后2周开始):加强肩背部力量对颈椎的稳定和减少疼痛有很大的帮助。活动肩胛骨肌肉,做肩部旋转运动10次,每日2-3组。加强肩甲肌肉力量,挺胸挤压后背,保持30秒,每组5次,每日2-3组。 3) 颈部肌肉等长对抗练习(术后3个月再开始):在颈部前后左右弯曲动作时,用单手或者双手对抗颈部活动,感觉颈部肌肉持续收缩用力,坚持10秒钟,每组3次。每日可运动2-3组。 8.出院后药物:必要时遵医嘱继续口服一些神经营养药物,如甲钴胺等,止痛消炎药物,如乐松等。 9.生活习惯及体育锻炼:对于颈椎间盘突出来说,手术后的节段不会复发,但是如果不注意改变不良生活习惯,临近节段可能再发生退变,避免长期低头或者伏案工作。可适当进行游泳等运动,有利于颈椎曲度的恢复,同时也可以使颈部肌肉群得到锻炼。 10.颈5神经根综合征:颈椎后路术后患者有时在术后2-3天出现双侧肩部不适、疼痛,大臂抬起困难,医学上称为“颈5神经根综合征”,这个现象是由于原来非常狭窄的颈椎椎管扩大以后,脊髓移向后方,在这一过程中神经根会受到一定的牵拉,出现一过性的神经根麻痹,3-6个月以后就可以恢复正常,一般不会留下后遗症。2022年11月29日 185 0 1
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吕立权副主任医师 上海长征医院 神经外科 椎管内肿瘤手术通常需要打开椎管,会引起脊柱稳定性的改变,术前患者非常关心的一个问题是肿瘤切除以后是不是都要做内固定,答案是并非所有的椎管内肿瘤手术都需要做内固定。在以前的椎管内肿瘤手术中,医生为了充分暴露肿瘤,首先需要将椎板切除,但是经过长期的研究发现,椎板切除后脊髓会失去骨性结构的保护,对脊柱的稳定性影响较大,因此以前的手术后内固定是绝大多数患者的常规选择。但目前随着神经外科微创技术的发展,大部分患者在手术后都可以不再进行内固定了,常用的技术包括:①椎板复位术:这项技术十分好理解,就是在手术中医生先用一些工具像超声骨刀等将椎板完整地取下,切开硬脊膜,在切除完肿瘤之后,再缝合硬脊膜,将椎板复位,用一些钛钉、钛板固定,从而避免了对脊柱稳定性的破坏。②椎板开窗:椎体和椎体之间都存在一定间隙,那么我们在做手术的时候,就可以充分利用这个间隙,再切除上一椎体的下缘和下一椎体的上缘部分,打开一个小“天窗”进行肿瘤的切除,这就是椎板开窗术。椎板开窗术相比于传统手术来说,保留了脊柱的韧带结构,保留了椎体之间的小关节结构,最大限度地保留了椎体后部结构的完整性,从而保证了手术后脊柱的稳定性。③半椎板切除术:顾名思义就是只切除一半的椎板进行手术。半椎板切除术相比于开窗术来说,除了在椎体上开窗之外,还会往周边扩大切除,切除同侧的上下关节突的一部分,因此椎体之间的小关节结构会受到一定的破坏,但相应地,暴露的视野范围也更加的大,有利于手术肿瘤的切除。半椎板切除术只切除了椎体的一半,脊柱的稳定性仍然能够得到保障,因此术后大部分患者也不需要再进行内固定手术。但这里也要提醒大家的是,微创手术在减少损伤的同时,是以缩小手术视野、增加手术难度为代价的,因此并不适合于所有患者。对于一些肿瘤生长情况复杂,涉及到的脊柱节段多,脊柱内粘连严重等患者,这时候可能没办法进行微创手术,术后就要根据是否会产生脊柱不稳再决定要不要进行内固定手术了。一般来说,需要进行内固定手术的情况包含两个方面:一是病理性不稳,就是说手术之前脊柱就已经存在不稳定了。像是患者年纪大才就诊,脊柱已经出现老化退变;或是椎管内肿瘤侵蚀了脊柱,对脊柱骨头造成了破坏;又或者是像脂肪瘤、畸胎瘤的患者合并了脊柱裂等畸形的情况,就大概率需要进行内固定术了。二是医源性不稳,就是说是由于不能进行微创手术,切除的椎体范围比较大,术后就需要进行内固定手术。像肿瘤长的比较“长”,一般说超过三个脊柱节段,或者说是椎管内肿瘤为哑铃状,就是一部分长在椎管内,一部分长在椎管外,这时候手术需要切开脊柱旁边的小关节,但小关节在脊柱稳定性中起到了大约32%的承重作用,因此很容易造成脊柱不稳,也需要进行内固定术。随着神经外科微创技术的发展,大多数椎管内肿瘤患者都可以不用进行内固定,但内固定对于不能做微创手术的患者来说仍然十分重要。说一千道一万,其实都是为了让大家对脊柱稳定性有更充分的认识,但最了解您病情的还是您的主管医生,因此建议最后决定是否进行内固定还是遵循医嘱即可。2022年11月12日 331 2 1
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牛建星主任医师 航空总医院 神经外科中心 来自吉林的魏女士本是一位积极向上、乐观开朗的人,工作上不服输,生活上不将就,是公司里优秀的销售精英,是家庭中温婉的贤妻良母。可是近两三年她却性情大变,不仅变得淡漠寡言,还有些急躁易怒。原来,这都是被一种疾病折磨所致!公司销冠产后一年患重病,只能坐等截瘫,顿觉生活无望魏女士来自吉林,今年41岁。她原本性格活泼开朗,乐观向上,工作也非常出色,在一家公司做销售,经常被评为销售冠军,领导也对她很器重。三年多前,她怀孕五个月的时候准备离职,回家安心待产。离职那天开早会的时候,领导同事们为她开了个欢送仪式,她非常不舍,甚至不禁落泪,因为她很喜欢这个工作。但没想到她之后再未能回到工作岗位。她生了孩子以后,在家专心照顾儿子。过了一年多,看着儿子一天天长大,她也非常开心。她还设想着好好陪伴孩子,等孩子大点以后,继续工作,为孩子提供更好的生活。可在这时,她身体却出了问题。魏女士辗转到航空总医院接受治疗大约两年半以前,魏女士觉得肩背部疼痛。刚开始也没太在意,但是后来疼痛一直不见好。她到附近的诊所做理疗,也没有什么效果。后来她到长春的一家三甲医院就诊,经磁共振检查提示“脊髓空洞症”,爱人陪着她到当地多家三甲医院咨询,结果都诊断是“脊髓空洞症”,医生不建议她进行手术治疗,说是风险太大,术后可能高位截瘫,让她瘫了之后再来做手术,到时候搏一下。魏女士听了之后哇哇大哭,觉得生活无望!病痛折磨生不如死,原本开朗爱笑的体面人变得自卑易怒她回去之后一直保守治疗,但是病情却在不断加重,后背疼痛不断加剧,她说天天像压了一块大石头似的,疼得上不来气,往往整夜整夜地睡不着觉,睡不了十几分钟就疼醒了,折磨得她生不如死,她哭了好多次!而近半年来,又出现大小便失禁,这更让她觉得痛苦自卑。原先她也算是个挺体面的人,出现这种情况,她觉得很没有尊严。以前开朗爱笑的她,性格也变得沉默寡言,急躁易怒。尤其是得了这个病之后,她腿脚也不灵便,不能跑。这也给她照顾孩子带来很大困难,小孩子总是活泼好动、爱跑爱跳的,而魏女士总是跟不上儿子的脚步,一步也跑不了。“有一回孩子都差点丢了,就是追不上孩子,那次我都很难受!”后来她常常只能把孩子关在家里,孩子一要跑,她就只能大声吼孩子,有时候吓得孩子一愣,而别的孩子都能出去玩,她也觉得特别对不起孩子。想起当时的苦楚,魏女士不禁落泪她觉得这么年轻,得上这种病太不幸了,孩子这么小,没办法好好照顾,还有好多东西要去做,还有很多梦想要去完成,这一下就全给打断了,“真的,问天天不应、问地地不灵的那种感觉,本来觉得高高在上、挺要强的一个人,一下子给我打到地下去了,很自卑,经常自己在那哭泣。”她哭着说,“想想这几年真挺难的,这病给我折磨得,失去了很多快乐!”航空总医院牛建星主任为其明确诊断并手术切除髓内肿瘤魏女士和家人也在不断寻找治疗脊髓空洞症的医院,后来经过朋友介绍,了解到航空总医院牛建星主任团队非常擅长这方面的治疗,便慕名前往北京就诊。牛建星主任接诊后,详细询问病史,并仔细阅读患者的磁共振影像,牛主任发现一个问题,影像上的异常信号虽然与脊髓空洞症有相似之处,但上颈段与下颈段、上胸段影像还是有明显区别,于是牛主任安排为魏女士进一步行增强磁共振检查,影像结果考虑为下颈段、上胸段脊髓髓内肿瘤,考虑室管膜瘤可能性大。牛建星主任手术中随后牛主任召集专家团队会诊讨论,制定了科学周密的手术方案,顺利为患者实施髓内肿瘤切除手术。牛主任介绍,术中显微镜下发现:患者脊髓已经无明显搏动,肿胀明显,脊髓表面苍白,在脊髓电生理监测下沿后正中沟切开脊髓,沿肿瘤与脊髓界面分离肿瘤,局部脊髓组织薄弱,经过约5个小时的显微镜下精细操作,全程电生理监测,并注意保护脊髓组织,最后顺利将肿瘤完整切除,经过测量,瘤体长约12厘米。另外牛主任强调,这个手术除了全切肿瘤以外,还有一个非常关键的操作就是要把肿瘤上极的空洞和下极的空洞(也就是扩张的脊髓中央管)打开,确保脊髓中央管的脑脊液循环通畅。手术完整切除髓内室管膜瘤,瘤体长约12厘米感谢牛建星主任团队给她第二次生命,她将继续逐梦手术治疗取得了明显效果,术后复查磁共振显示肿瘤全切,原肿瘤上下极脊髓空洞影已经明显减轻。魏女士说术后肩背都不疼了,感觉特别轻松,大小便也正常了。虽然右侧下肢有点不灵活,但是后期通过康复训练是能够恢复正常的。她的心情心态也有了很大的改善,重新恢复到从前那种爱说爱笑的状态。魏女士的姐姐一直在医院照护她,姐姐说她术后完全像换了个人,“都从鬼门关闯过一次的人了,什么都不怕了。”术后复查磁共振显示肿瘤,空洞明显缓解魏女士说治好了这个病,康复休养一段恢复正常了,以后她还要追求自己的梦想去,“把儿子先带好,给儿子辅导一下功课,然后把我的工作再拾起来,好好弄一弄,我这个小家就好起来了。”她说。魏女士家属向牛建星主任赠送牌匾魏女士说对牛建星主任医护团队的精心治疗护理感到特别满意,评价他们热情好客、认真负责、医术精湛、医德高尚。“这些天我也感到医生护士们对我的这种温暖,我到航空总医院来这条路是走对了,他们给了我第二次生命,把我从痛苦中解脱出来,我特别感谢航空总医院这些帮助过我的所有医生和护士们,牛建星主任、赵水强医生、刘东升医生、孙友珍护士长等等。”魏女士与牛建星主任握手并表示致谢【专家解析】仔细阅片,明确诊断,针对病因,科学诊疗,才能预后良好牛建星主任介绍,这个病例比较典型,她是髓内室管膜瘤继发上下极的脊髓空洞表现,在影像上很容易与单纯的脊髓空洞症相混淆,造成漏诊,这位患者在地方医院就只查出了脊髓空洞,而未能诊断出髓内的肿瘤,造成了原发肿瘤的持续生长,同时对脊髓持续压迫也造成了神经功能障碍。牛主任说:“我们基于多年的临床经验和仔细阅片,发现了它磁共振影像上下极空洞信号的细微差别,并进一步做了增强磁共振检查,明确诊断为髓内室管膜瘤。”牛建星主任分析病例牛主任说,脊髓空洞症一旦发现,还是建议到正规医院接受专业医生建议和指导,以免误诊、漏诊延误病情;脊髓空洞症一般都是有病因可循的,而经过排查,该患者并没有后颅窝畸形、小脑扁桃体下疝等寰枕交界区畸形这些常见病因,而且腰椎核磁排查也没有明显的脊髓栓系表现,空洞和肿瘤尽管都是长T1长T2信号,但是仔细看信号还是有差别的,增强扫描即可明确诊断。“对于这类患者,我们的治疗原则就是首先处理它的原发病,给她进行了髓内室管膜瘤的完整切除,并打通肿瘤上下极脑脊液通道,这样继发的脊髓空洞术后也就会缓解,一般不需要再做分流。后期康复治疗也非常重要,相信这个病人经过专业康复治疗后会有一个非常不错的预后。”牛主任说。另外,牛建星主任介绍,按照WHO中枢神经系统病理分类,髓内室管膜瘤虽然属于二级肿瘤,但是如果手术显微镜下能做到完整切除,它的复发几率也是非常小的,一般也不需要辅以其他的放化疗治疗。2022年09月07日 75 0 1
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贾齐副主任医师 上海长征医院 骨科 脊柱内肿瘤致瘫痪 英国医生判“死刑” 44岁的陈女士旅居英国,长期罹患红斑狼疮,一直口服激素治疗。屋漏偏逢连夜雨,8个月前她突然感觉胸背部疼痛、左上肢麻木伴有双下肢乏力,在英国医院检查时,发现颈7至胸3段等多节段椎体及胸8至9椎管内肿瘤,压迫脊髓;穿刺活检后,她被诊断为脊柱转移瘤(平滑肌瘤脊柱多发转移)。英国医生告知说该病很罕见,肿瘤晚期已无法切除,只能姑息对症治疗。陈女士和远在福建的家人心急如焚,决定回国治疗。 此时,陈女士双腿已完全瘫痪,无法行走,家人一路推着轮椅乘机抵达上海后,陈女士就查出新冠核酸检测阳性,当即送往上海市公共卫生中心隔离治疗。回国求医核酸阳性,知名专家线上会诊 由于陈女士病情复杂,上海市卫建委和申康高度重视,迅速组织全上海相关领域的知名专家线上会诊:患者双下肢感觉消失、运动功能完全瘫痪,从传统理论来讲神经功能不可逆转;患者颈胸椎等处多发转移瘤,转移瘤病灶造成多处脊髓严重压迫导致瘫痪,这种晚期的病例生活质量和生存期能获益吗?陈女士还有机会手术吗?参与会诊的上海长征医院骨科主任肖建如教授凭借多年的临床经验主张应该创造条件给患者手术的机会。这一观点得到了专家的认可。 肖建如教授表示,陈女士系平滑肌瘤发生脊柱多发转移,造成脊髓压迫导致双下肢瘫痪,结合以往陈女士子宫平滑肌瘤切除病史与脊柱病灶穿刺结果诊断明确。平滑肌瘤是良性侵袭性肿瘤,极少数患者会发生脊柱转移,由于对放化疗不甚敏感,只有彻底切除肿瘤才能达到局部病灶控制的目的。即使脊髓神经功能不能逆转恢复,但对减轻或缓解局部疼痛、重建脊柱稳定、有助于改善患者生活质量甚至延长生存期。 同时,肖建如主任根据10余年的临床研究证明,脊柱肿瘤伴完全瘫痪系肿瘤病灶压迫脊髓所致,大约30%全瘫患者病灶切除减压手术后脊髓神经功能可以逆转改善,而外伤性脊柱骨折伴全瘫患者脊髓神经功能通常是不可逆的,二者的瘫痪机制、神经功能预后有所区别。新冠治愈转入长征 4小时手术“拆弹” 陈女士在上海市公卫中心经过规范化治疗,核酸检测转阴后转入国内最大的脊柱肿瘤研究中心---长征医院骨科肿瘤病区住院治疗。 入院后经过多学科会诊讨论,肖建如教授团队全面评估患者的病情,认为患者目前为颈胸椎等多处肿瘤,手术范围较大,而且陈女士患有系统性红斑狼疮,长期口服激素,自身抵抗力较弱,且存在向心性肥胖,手术部位较深,加之患者瘫痪卧床可能导致双下肢血栓,也加大了手术的难度和相关并发症的风险。经过与患者及家属充分沟通和完善术前准备,2月21日,在麻醉科的密切配合下,肖建如、杨兴海教授团队成功施行了后路颈胸椎等多处肿瘤精准切除、脊髓神经根减压、椎体骨水泥填塞与钉棒内固定术。4个小时紧张而有序的手术大获成功。 最令人欣喜的是,术后第一天奇迹发生了,陈女士完全瘫痪近2个月的双下肢就能动弹了,神经功能明显改善。目前双下肢可抬离床面,不久有望下地行走接受后续综合治疗。 “这位患者的成功救治不仅彰显了长征脊柱肿瘤团队超强的技术实力与超前的治疗理念,也充分展示了上海市新冠精准防控体系和全市高效优质医疗资源的整合能力。”肖建如主任深有感触地说。2022年08月28日 91 0 0
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2022年07月23日 276 0 2
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郑炳鑫主治医师 青岛大学附属医院 骨肿瘤科 病例简介患者:王某,女,51岁主诉:发现颈椎占位2年余现病史:患者2年余前因四肢麻木无力,伴小便无力于外院门诊就诊,行颈椎MR平扫提示C1/2左侧椎间孔占位,考虑神经源性肿瘤。建议住院手术,患者行保守治疗,定期门诊复查。后上述症状渐进性加重,今为行进一步治疗来我院,门诊以“寰枢椎椎管内外肿瘤”收入院。目前诊断:寰枢椎椎管内外肿瘤术前讨论:患者肿瘤位于寰枢椎,椎管内外均有累及,此处的肿瘤相对较为少见,患者已出现四肢麻木无力,伴胸闷、上不来气、小便费力等症状,说明脊髓受到肿瘤的严重压迫变形,神经功能已处于临界状态,应行手术治疗。但手术面临的风险较高,由于该肿瘤发病位置较高,毗邻有着“生命中枢”之称的延髓,而且部分肿瘤位于脊髓腹侧,切除肿瘤过程中可能会出现延髓激惹甚至出现呼吸、心跳骤停而危及生命。与患者家属充分沟通病情,拟在麻醉科、手术室、术中脊髓监护的保驾护航下行手术治疗。术前检查颈椎MRI:左侧颈项部肌肉内长T1长T2信号肿块,并经左侧C1-2椎间孔进入椎管内,呈哑铃状,相邻脊髓受压。颈椎CT:颈椎曲度直,C2左侧见软组织肿物。肿瘤切除手术在麻醉科、手术室、术中脊髓监护的保驾护航下顺利完成,椎管内+椎管外肿瘤顺利切除,未出现并发症!病例总结 脊柱的椎管内肿瘤以神经源性肿瘤和脊膜瘤多见,其中发生于高位颈椎的比较少见,高位颈椎管内肿瘤由于节段较高,可造成上颈髓及延髓受压,导致高位截瘫、甚至呼吸循环障碍,危及生命,因此常给病人带来较大危害,同时其临床表现较为复杂,可以有颈枕部不适、四肢麻木或乏力、大小便失禁等作为首发症状,因而常易误诊。 此例患者肿瘤体积较大,累及椎管内+椎管外,并且部分肿瘤位于脊髓腹侧,位于高位脊髓腹侧的肿瘤手术难度和风险都十分巨大,手术切除时主要有两大挑战:一是脊髓受到肿瘤的严重压迫变形,神经功能濒临崩溃,切除肿瘤过程中对脊髓的轻微干扰都可能造成术后全瘫症状,此外,由于肿瘤位于延髓部位,减压后脊髓可能因为脊髓缺血再灌注或延髓激惹造成全瘫或呼吸循环衰竭而死亡;二是肿瘤位于高位颈椎,周围的椎动脉、静脉丛等血管丰富,容易出现难以控制的大出血。 近年来,青大附院骨肿瘤科在岳斌主任的带领下,在医院兄弟科室的大力配合下,已完成大量脊柱肿瘤、骶骨肿瘤手术,涵盖了各类脊柱/骶骨原发肿瘤(椎管内神经鞘瘤/神经纤维瘤/脊膜瘤,浆细胞骨髓瘤、淋巴瘤、骨巨细胞瘤、脊索瘤等)、脊柱/骶骨转移癌(肺癌,乳腺癌,肾癌,前列腺癌,甲状腺癌等),包括全骶骨切除、全椎体切除等高难度高风险手术,极大改善了患者的生存质量,延长了患者的生存期,目前已成为我科的特色医疗技术之一。2022年06月30日 387 0 7
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吕立权副主任医师 上海长征医院 神经外科 在上个系列中,我们开启了介绍相对少见的椎管内肿瘤的篇章,对脂肪瘤进行了详细介绍。那么今天,我们将介绍另一种较为少见的肿瘤--畸胎瘤,也是椎管内先天性肿瘤的一种。畸胎瘤,很多人一听这个名字就猜想:难道是畸形的胎儿肿瘤?其实,畸胎瘤并不是由受精卵变来的,因此也和妊娠、胎儿毫无关系。目前大多数人认椎管内为畸胎瘤起源于异位的原始生殖细胞,此类细胞具有分化成人体各种组织的潜在能力,所以畸胎瘤内含有内、中、外三个胚层的组织,包括脂质、上皮成分、骨、软骨、毛发、脂肪、肌组织及神经组织等,与人体正常的组织类似,只是排列结构错乱,有点像发育畸形的“胎儿”,“畸胎瘤”的名称亦由此而来。椎管内畸胎瘤的发病率较低,国内报道占椎管内原发肿瘤的2.8%,国外为0.15%。椎管内畸胎瘤好发于儿童和青少年,可位于椎管内任何节段,以胸段和腰段多见。最常位于髓外硬膜下,其次为脊髓髓内,脊髓圆锥为好发部位。椎管内畸胎瘤近一半的患者可合并其他畸形,如脊髓纵裂、脊髓栓系、皮肤改变(长毛发的小疹子、小结节)等。畸胎瘤按大体结构分为囊性和实性;按生物学性状分为良性和恶性;按组织分化程度分为成熟型、未成熟型和恶性畸胎瘤。成熟型是由分化良好的瘤组织构成的良性肿瘤;未成熟型的瘤组织分化程度差,主要为非成熟组织组成,如非成熟神经组织、非成熟软骨。畸胎瘤恶性变是指瘤组织内某一胚层的组织发生恶性转化,如上皮组织的癌变,间叶组织的肉瘤变。良性畸胎瘤多为囊性,肿块内含脂样物、毛发、牙齿及液体等,部分囊肿壁内含实性区,称为头结,头结由骨、软骨、脂肪等组成。恶性畸胎瘤则多为实性,既含有一些分化成熟的组织,也含有一些不成熟的胚胎样组织,这些不成熟的组织就是恶性成分。和其他恶性肿瘤一样,恶性畸胎瘤生长速度较快,对人体危害较大,也可以发生出血、坏死和转移。运动障碍和疼痛是椎管内畸胎瘤患者最常见症状,膀胱和直肠功能障碍也比较常见。患者通常以腰骶部和下肢疼痛、麻木、无力或小便困难为首发症状,还有部分患者因后背部长毛发的皮疹就诊。随着疾病的进展,后期可出现截瘫、大小便失禁等。椎管内畸胎瘤呈椭圆形、梭形或不规则形,边界通常较清楚。CT上肿块呈混杂密度,低密度示脂肪组织,中等密度为软组织,高密度为钙化。大的肿瘤还可见椎管扩大,椎弓根增宽。MRI上表现为边界清楚、混杂信号的囊实性肿块;实性部分强化明显,囊性部分一般无强化或病变边缘强化。当肿块呈现出脂肪成分的短T1、短T2、抑制序列低信号和钙化的低信号时,可以明确诊断。MRI还能对肿瘤精确定位,了解肿瘤形态及其与脊髓的关系,为手术治疗提供精确的解剖关系,减少手术风险。显微外科手术切除是治疗椎管内畸胎瘤的首选方法。手术切除不仅可以减少肿瘤体积,缓解脊髓受压,还可明确肿瘤性质,为下一步治疗和预后判断提供依据。术中尽量切除肿瘤,解除脊髓压迫,降低术后复发率。但由于畸胎瘤结构复杂,生长时间长,与脊髓、神经粘连紧密,为避免脊髓损伤,对于粘连紧密的包膜、脂肪和钙化组织不勉强全切除。术中神经电生理监测可以帮助判断脊神经及肿瘤包膜,有利于提高肿瘤的切除程度。良性畸胎瘤,特别是瘤体包膜完整者,手术全切除后无需放、化疗,其预后良好。恶性畸胎瘤对放、化疗较敏感,术后早期放、化疗可明显减少肿瘤复发和转移,提高患者的生存率。典型病例1.中年男性,慢性起病,慢性病程;2.五年前无明显诱因出现尿频、尿急症状,到泌尿外科就诊,排除尿路感染,未予特殊治疗。近半年上述症状加重,并出现排尿困难,曾因尿潴留3次行留置尿管。一直在泌尿外科就诊,没有找到病因。近3月时间开始出现左下肢无力,遂在当地医院行腰椎磁共振检查,发现L3水平椎管内占位;3.查体:神清语利,双上肢肌力肌张力正常,左下肢肌力4级,右下肢肌力正常。全身感觉正常。提睾反射减弱。病理征阴性阴性。行走步态不稳;4.尿动力学检测:神经源性膀胱;5.MRI检查:L3水平髓外硬膜下边界清楚、混杂信号的椭圆形肿块;(见图1)6.术中情况:术中见L3水平畸胎瘤,内含皮脂样分泌物、毛发、软骨、脂肪等成分。肿瘤脂肪成分与周围神经有粘连。先清除肿瘤内角质物、毛发等成分,然后将脂肪成分从神经上锐性分离,最后切除肿瘤包膜。分辨终丝后切断;7.术后MRI:肿瘤切除满意;(见图2)图2术后MRI复查显示肿瘤切除满意8.术后病理:成熟畸胎瘤;9.术后恢复情况:术后2周左下肢肌力恢复正常。小便功能明显改善,稍有费力,残余尿量小于20ml。随访1年肿瘤未见复发。2022年05月30日 477 0 2
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吕立权副主任医师 上海长征医院 神经外科 在上一篇文章中,我们从整体上对椎管内肿瘤的分类、临床表现、治疗等方面有了初步的认识。并且,我们现在知道椎管内肿瘤是一系列疾病的统称,它包括神经鞘瘤、脊膜瘤、神经胶质瘤、先天性肿瘤(表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤)、海绵状血管瘤等各种各样的肿瘤。那么接下来,我们将对具体的几种椎管内肿瘤进行详细介绍,而今天就让我们就来认识这最常见的椎管内肿瘤——神经鞘瘤。一、概述神经鞘瘤,顾名思义就是来源于神经鞘的肿瘤,因此我们首先得知道:什么是神经鞘?神经鞘指的是神经髓鞘,如果把神经比作电线的话,那么神经鞘就是包裹这根电线的塑料绝缘层。当这层绝缘塑料上长了肿瘤,就是神经鞘瘤了。神经鞘是由施万细胞一层一层环绕神经形成的,因此神经鞘瘤其实是起源于施万细胞的肿瘤,也被称为施万细胞瘤。神经鞘瘤是椎管内最常见的肿瘤之一,大约占椎管内良性肿瘤的一半,好发于颈部和胸部的椎管内,在腰椎部位的少见,并且大多数只长一个,即单发多见,发病高峰在40-60岁,男女性别之间无显著差异。虽然神经鞘瘤最为常见,但几乎95%以上都是良性的,生长缓慢,外面有一层包膜,与周围组织有明显的界限,比较容易区分。二、分类根据肿瘤生长的位置,神经鞘瘤主要可分为四种:①:绝大多数神经鞘瘤完全生长于髓外硬脊膜下,最常见就是长在脊髓的背外侧,脊神经背根的部位(图中的红圈的位置),即为髓外硬脊膜内椎管内肿瘤;②10-15%的肿瘤可以往椎管外生长,从而形成哑铃形;③10%的神经鞘瘤可以直接生长与硬脊膜外;④由于脊髓内没有神经鞘膜组织,因此只有大约1%的神经鞘瘤生长在髓内,考虑是沿着进入脊髓的血管周围的神经鞘膜生长形成的。三、临床表现由于神经鞘瘤大多为良性肿瘤,生长缓慢,因此往往起病隐匿,早期临床表现并不明显。神经鞘瘤是长在神经根上的,肿瘤会直接对神经根产生压迫,所以首发症状最常见者为神经根痛,疼痛位置与肿瘤部位有关。上颈段肿瘤的疼痛主要在颈项部;上胸段的肿瘤常表现为背痛,放射到肩或胸部。胸腰段肿瘤的疼痛位于腰部。腰骶段肿瘤的疼痛位于腰骶部、臀部、会阴部和下肢。其次是感觉异常,以感觉异常为首发症状者占20%,其可分感觉过敏和减退两类,并且一般从身体的远端向上发展。感觉过敏常表现为蚁行感、发麻、发冷、酸胀感、灼热;感觉减退大多为痛、温及触觉的联合减退。圆锥、马尾部的神经鞘瘤典型的表现是肛门和会阴部皮肤呈现马鞍区麻木。其他的症状还包括运动障碍、直肠膀胱功能障碍,与之前提到的椎管内肿瘤的症状类似。四、诊断神经鞘瘤的诊断主要依据临床表现,结合影像学检查,如CT和核磁共振检查,多数可明确诊断。MRI是临床上最常用的确诊手段,可清楚地显示肿瘤的部位、形态、大小以及是否侵犯椎间孔向椎管外生长。在MRI上,神经鞘瘤常呈长椭圆形,边缘光滑,常常能看到椎间孔的扩张,并且有时能在MRI上看到特殊的哑铃征,这些都有助于诊断。五、治疗治疗上由于神经鞘瘤对放化疗都不敏感,故一经发现,需要早期手术。其手术方式与之前所说的椎管内肿瘤手术方式几乎一致,即通过椎管后路的显微外科下肿瘤完整切除。对于偏向生长又比较小的肿瘤,可以采用半椎板切除术,也就是说我只打开脊柱一侧的区域进行操作,将肿瘤完整切除。半椎板入路创伤小,对脊柱稳定性影响不大,但是相应地暴露范围狭窄及操作空间有限。对于肿瘤病灶在3个节段以下的病变,可以采用椎板棘突复合体原位回植术,就是说我先把一小部分椎板和棘突拿下来,手术完了之后再放回去,尽可能减少对脊柱的损伤;但如果肿瘤长的比较大,像是大于3个节段,或者肿瘤向椎管外生长,侧方关节破坏严重,就需要广泛切除椎板,将视野完全暴露开,将肿瘤切除干净,之后为防止术后脊柱侧弯和畸形出现,应行脊柱内固定术,重建脊柱稳定性。一般来说,良性神经鞘瘤在手术后一周左右即可正常下地行走,2-3个月后即可恢复正常的生活。术后疼痛症状往往能迅速得到缓解,而肢体麻木、无力、大小便障碍的情况则需要一定时间的恢复。同时,术后随访同样是治疗上很重要的一环,一般推荐患者每6个月或1年复查一次,观察神经功能恢复情况与评估肿瘤是否复发。总体来说,良性神经鞘瘤的绝大多数病例均可通过肿瘤全切而达到治愈,一般很少复发,预后好;但恶性神经鞘瘤预后极差,生存时间短,手术切除后需辅助放化疗,尽可能恢复患者神经功能,保证患者生活质量。2022年03月12日 1104 0 8
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李维新主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 最近,我在门诊时遇见了这样一位患者,他的片子上显示颈椎管里有占位,而且是多发性的,大概有20多个瘤子。虽说患者的肿瘤是良性的,但是肿瘤数量多,并且有3处已经产生了脊髓压迫,患者也产生了一些肢体无力、走路踩棉花感等症状,这种情况我建议患者尽快进行手术切除肿瘤。颈椎管里怎么一下子长了这么多肿瘤?查出这样的结果让患者和家属十分吃惊,怎么一下就查出了20多个肿瘤呢?其实,患者这种情况属于多发性的神经纤维瘤。椎管内神经纤维瘤可以分为单发和多发,属于一种良性肿瘤。这种肿瘤起源于神经,在神经的任何部位都有可能发生。神经纤维瘤产生的原因和基因突变有关,具有遗传性特点。如果您有此疾病的家族史,身边的亲戚有患此病的,就要引起重视了,需要去医院进行定期的体检和筛查。为什么椎管内肿瘤首选手术治疗?一般来说,查出椎管内肿瘤首选治疗为手术治疗,并且要尽快切除。为什么一定要手术?有些患者不理解,尤其是一些患者偶然发现或者自己觉得症状不严重的患者会询问有没有保守治疗的可能。事实上,椎管内肿瘤的保守治疗效果不太理想,不能靠这种方法缩小肿瘤或者阻止肿瘤长大。而椎管内肿瘤以良性肿瘤居多,这个时候只要积极进行手术治疗,就能获得非常好的疗效或者治愈。尤其是椎管内生长着非常重要的脊髓和神经,控制着我们肢体、躯干等的感觉和运动功能,一旦椎管内或附近生长肿瘤,当肿瘤生长到一定大小压迫到脊髓或神经时,就会产生一系列症状。而且脊髓、神经的损伤不可逆,若长时间受压,还可能引起缺血、坏死,让脊髓、神经出现不可逆的损伤,从而导致患者一些严重的功能障碍,甚至瘫痪。如果患者可以早期发现椎管内肿瘤,并尽快切除,就可以及时解除脊髓和神经的压迫,术后功能也可以得到很好的恢复;如果患者还没有出现明显症状的情况下就发现肿瘤,那更是不幸中的万幸,这个时候及时手术可以最好地避免脊髓、神经等组织受压,术后也能尽快回归正常生活。而关于手术的安全问题也不用太过担心,目前这类手术多采用显微镜下精细操作,可以在保护脊髓、神经的情况下最大限度的切除肿瘤,甚至达到全切。术中还有神经电生理监测等一系列设备为患者保驾护航,安全性高。椎管内肿瘤和常见颈腰椎病相似,需要大家引起重视!最后还有一点提醒大家:当不同节段的椎管出现肿瘤,压迫到邻近的神经或脊髓时,出现的症状和颈椎病和腰椎间盘突出症等常见疾病非常相似,需要患者朋友们引起重视。如果您出现颈椎病或腰椎间盘突出症等脊柱疾病,长期治疗没有效果,甚至出现加重的情况,就需要尽快去正规医院神经外科进行筛查了。2022年03月09日 375 0 0
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吕立权副主任医师 上海长征医院 神经外科 随着老龄化社会的来临和低头一族的涌现,一谈到颈肩痛、腰腿痛,大部分人的第一反应肯定是你得颈椎病、腰椎间盘突出了,但其实在脊柱脊髓疾病中,椎管内肿瘤也是常常引起颈肩痛、腰腿痛的原因之一。许多人一方面对椎管不太熟悉,另一方面很难想到原来脊髓竟然也会长肿瘤,所以当出现颈肩痛、腰腿痛、肢体麻木之类的不适时还都糊里糊涂地认为是颈椎病、腰椎病在捣乱。在一些地方医院,由于缺少临床经验,经常会漏诊误诊,最后导致无可挽回的遗憾结局。因此,今天开始我们就将通过十个系列科普带大家全面认识椎管内肿瘤。我们知道脊椎是由一节节椎体堆叠形成的,而每一块椎体都有一个椎孔,这样由一个个椎孔形成的管腔就叫椎管,其中的内容物主要包括脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。脊髓外面从内到外包裹着软脊膜、蛛网膜、硬脊膜三层,其中软脊膜紧紧贴在脊髓表面,再外面就到了椎管外层的骨性结构。而椎管内肿瘤,又被称为脊髓肿瘤,是指生长于椎管内的肿瘤,具体来说是生长于脊髓及与脊髓相近的组织,包括神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织等的肿瘤。椎管内肿瘤可以是起源于脊髓及周围组织中的,即为原发性肿瘤,也可以是由其他地方的肿瘤转移到椎管内形成,即为继发性肿瘤。一、椎管内肿瘤的分类从上面的描述我们就可以看出,椎管内肿瘤其实是一个统称,包括了各种各样的肿瘤。从肿瘤的组织学上分,常见的椎管内肿瘤包括神经鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤、先天性肿瘤(表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤)、血管母细胞瘤、恶性胶质瘤、淋巴瘤、转移瘤等。从肿瘤生长的部位及与脊髓的关系上分,椎管内肿瘤可分为髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤和硬脊膜外肿瘤三类。1.髓内肿瘤:即发生于脊髓内部的肿瘤,占椎管内肿瘤的20%左右。最常见的髓内肿瘤是室管膜瘤和星形细胞瘤。此外还有血管母细胞瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、胶质母细胞瘤等。室管膜瘤多数为良性,成年人多见,生长比较缓慢,手术全切除可获治愈。星形细胞瘤多见于30岁以下,是青少年和儿童最常见的髓内肿瘤,好发于颈、胸段脊髓,肿瘤通常与脊髓之间没有明确的边界,肿瘤不易全切除。脊髓胶质母细胞瘤是高度恶性的肿瘤,进展快、预后差,容易发生脑脊液播散。2.髓外硬脊膜下肿瘤:即肿瘤生长在脊髓外面,但是又被包裹在硬脊膜里面,占所有椎管内肿瘤的55%左右,主要是神经鞘瘤和脊膜瘤。神经鞘瘤是最常见的椎管内肿瘤,通常为良性肿瘤,好发于30-50岁年龄段。脊膜瘤的发病率仅次于神经鞘瘤,多为良性。40-60岁为好发年龄段,女性多于男性,胸段最常见。3.硬膜外肿瘤:即肿瘤生长在硬膜外,但仍局限在椎管内,此类肿瘤占椎管肿瘤的25%左右,多为恶性肿瘤,如肉瘤、转移瘤和淋巴瘤等。此外还有脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、软骨瘤、神经鞘瘤等。有时肿瘤可以从椎管内长到椎管外,我们称之为椎管内外沟通瘤,多见于神经鞘瘤。二、椎管内肿瘤的临床表现椎管根据位置的不同,可分为颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎。椎管内肿瘤可发生在上述椎管内的任何部位,其中以胸段最多。椎管内肿瘤临床表现与肿瘤在椎管内生长部位及其大小有密切关系,而产生的症状主要是由于肿瘤对周围的脊髓、神经根的压迫。椎管内肿瘤生长的位置越高,后果就越严重;位置越低,对神经功能和自理能力的影响就越小。如果长在颈椎,很容易引起四肢瘫痪、呼吸困难,甚至高位截瘫。如果肿瘤长在胸椎附近,可能不会影响胳膊的活动,但是双腿还是有可能瘫痪,胸以下的器官也容易出现故障。如果长在腰椎或者骶椎附近,上半身几乎没什么影响,却会影响到双腿和大小便等功能。同样,肿瘤越大,对周围的压迫越严重,症状也就越重。总体上来说,椎管内肿瘤主要有四大类症状:1.疼痛:为神经根或硬脊膜的刺激所致,疼痛通常沿着神经根区域分布,在躯体上可呈现条带状,性质如刀割针刺或烧灼样痛,常间歇性发作,咳嗽、喷嚏、用力动作等活动可使疼痛加重或诱发,“夜间疼痛与平卧疼痛”是椎管内肿瘤较有特征性的表现。颈椎管内肿瘤常导致颈部和上肢及肩部的疼痛;胸椎管内肿瘤会有背部和肋间疼痛;腰骶椎管内肿瘤常导致腰骶部和下肢的疼痛。2.感觉异常或减退:由于脊髓受压或破坏,在受损脊髓平面以下常出现皮肤感觉异常,如麻木感、烧灼感、蚁行感(蚂蚁在皮肤上乱爬的感觉)、灼热感、发冷、束带感等。有的患者某些部位会出现感觉减退,感觉不到疼痛、冷热(常被烫伤),或者触觉减退或消失。3.运动障碍:可表现为上肢或(和)下肢无力,持物不紧,行走不稳,可伴或不伴有肌肉萎缩、肌张力增高、肌肉颤动,严重可出现瘫痪。如病变位于颈段,可表现为上肢或上下肢无力;如病变位于胸腰骶段则主要表现为下肢无力。4.括约肌功能障碍:表现为直肠和膀胱功能紊乱,多为晚期症状,圆锥部肿瘤容易出现,可表现为小便储溜、小便急促、便秘甚至大小便失禁。所以说,任何出现如:躯干或四肢疼痛、麻木、肢体无力或活动困难、大小便障碍的患者一定要敏锐地想到,除了颈椎病、腰椎病或泌尿科疾病的事,也可能是长了椎管内肿瘤或脊髓病变,一定要到专业的医院进行就诊。三、椎管内肿瘤的诊断当临床上出现上述症状怀疑有椎管内肿瘤的时候,还需要做进一步的检查予以明确诊断。磁共振检查(MRI):是目前明确诊断椎管内肿瘤最重要、最有价值的手段。根据临床表现要选择合适部位的磁共振检查,如颈椎、胸椎、腰骶椎等,有时候需要多个部位同时检查以明确诊断。部位选择不当可能造成误诊漏诊。MRI能直接观察肿瘤形态、部位、大小、数目及与脊髓的关系,还能显示肿瘤囊变、出血、脊髓空洞和脊髓水肿,对于制定治疗方案和手术计划具有重要的指导意义。CT:能清楚显示肿瘤对骨质的侵蚀和破坏情况,肿瘤有无钙化,对判断术后脊柱稳定性也有重要作用。血管造影:主要用于显示肿瘤的供血动脉和引流静脉,对于血管母细胞瘤等富血运肿瘤的手术有指导意义。四、椎管内肿瘤的治疗原则临床上发现有椎管内肿瘤的时候,需要决定是否需要治疗、治疗时机(何时治疗)和治疗方式。对于无症状的椎管内良性肿瘤,如小的神经鞘瘤、脂肪瘤等可以随访观察,每3-6个月复查MRI,肿瘤明显增大或出现症状时及时入院手术治疗。对于有症状的椎管内肿瘤应当及时进行手术治疗。一般来说,对于恶性胶质瘤、转移瘤、淋巴瘤等生长迅速的肿瘤,要尽快手术治疗。另外对于脊髓受压明显,神经功能已严重受损或进展迅速的椎管内肿瘤也需要尽早手术,以免造成不可逆的神经功能损害。对于其他良性的、生长缓慢的肿瘤可以择期手术。对于绝大部分椎管内肿瘤而言,手术切除是最有效的治疗手段。椎管内肿瘤手术原则是在最大程度保留脊髓和神经功能的前提下最大程度切除肿瘤,同时最小限度影响脊柱稳定性。对于椎管内绝大部分良性肿瘤,要争取肿瘤全切除以达到完全治愈的目的,像常见的神经鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤均属于此类,通过手术可以获得治愈。但是也不能一味地最求全切除而不注重神经和血管的保护。对于恶性肿瘤,单纯手术难以获得治愈,手术的目的是明确诊断和充分减压,不应当盲目地最求全切除。术后在明确病理诊断和分子诊断的基础上,根据肿瘤类型给予合适的辅助治疗,如放射治疗、化疗、免疫治疗和生物治疗等,争取获得最佳的治疗效果。在手术方式的选择上,推荐显微外科手术,通过与神经电生理监测等辅助技术联合使用,最大程度地保护脊髓功能。对于小的肿瘤通过半椎板、椎板复位技术等可以避免脊柱内固定。对于长节段、肿瘤明显侵犯侧方关节的巨大肿瘤,联合内固定技术可以防止术后脊柱不稳和畸形。综上所知,椎管内肿瘤只要早发现、早诊断,通过专业、正规的治疗,大部分患者能取得满意的治疗效果,恢复正常的工作与生活。2022年03月03日 872 2 9
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