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2019年08月21日
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楼晓芳副主任医师 上海新虹桥和诺综合门诊部 妇科 大家好，我是一名从事宫腔镜、生殖内分泌、不孕不育的医生。在生殖方面，胚胎、宫腔和内膜是三个必要因素。那么我们聊一聊子宫内膜的话题。 子宫内膜就像土壤，土壤肥沃的话，种子就容易生长，反之土壤贫瘠，种子生长就会枯萎。子宫内膜也是这样，内膜好，胚胎就容易着床；内膜损伤，就会造成胚胎着床困难，营养不良引起胚胎发育停止或者宫外孕。 如果我们宫腔没有人流、清宫这些手术操作，没有结核等的感染，没有医源性的损伤，比如子宫动脉栓塞，电损伤等，宫腔的内膜一般都是很好的，有正常的内膜组织，有正常的内膜的腺体，有正常的内膜的形态，在排卵一周左右有胞饮突的出现，种植窗开启，有利于胚胎着床。同时子宫内膜也有正常的蠕动波，帮助排出腺体的分泌物，避免宫腔积液的发生。 一、子宫内膜的厚度子宫内膜的厚度不是一成不变的。他会随着卵巢的内分泌的变化而变化。自月经来潮，上一周期的内膜，在孕激素的作用下完全脱落，随经血流出体外。卵巢也因为促性腺激素抑制的解除，卵泡开始慢慢发育，在卵泡逐渐发育的过程中，雌激素也在慢慢增加，子宫内膜有雌激素的受体，受体与雌激素结合，对子宫内膜发挥作用，使子宫内膜增生，逐渐增厚。所以我们在早期看子宫内膜是比较薄的，随着卵泡的发育内膜也在逐渐增厚，在卵泡成熟至排卵的时候达到顶峰。在卵泡排卵后，黄体生成，孕激素产生，内膜进入分泌期状态，间质疏松并水肿，内膜厚且松软，含有丰富的营养物质，到分泌中期即月经周期第20-24天胞饮突出现，有利于胚胎着床。 一般认为最佳着床的内膜厚度为9~11毫米。大于等于15毫米会认为子宫内膜过厚，小于7毫米，会称为薄型子宫内膜。一般认为小于等于6毫米的内膜，妊娠结局显著降低。 内膜过厚可能会有子宫内膜息肉、息肉样增生或者内膜的过度生长，以至于发生内膜病变，这些都不利于胚胎着床。 子宫内膜薄，就像我们说的土壤贫瘠，不利于胚胎的着床，试管婴儿移植成功率相对于正常的子宫内膜来说就比较低。但并不是说薄型内膜就不能移植成功，临床上很多薄型子宫内膜移植成功的案例，目前世界上移植成功的最薄的子宫内膜厚度为3.7毫米。 但并不是说子宫内膜薄，就可以放心的移植。一般是要经过宫腔镜的检查和手术，把宫腔粘连分好，宫腔形态恢复好，内膜疤痕修复好，排除子宫内膜炎，在整体环境良好的情况下再移植，成功率会相对提高，也不至于浪费宝贵的胚胎。 二、子宫内膜的形态子宫内膜分为基底层和功能层，功能层包含有致密层和海绵层。随着卵泡的生长发育排卵，子宫内膜也呈现增生期、分泌期的改变。因为内膜组织质地、结构的不同，所以超声影像也有不同。随着卵泡的不断发育内膜渐渐增厚，内膜出现特征性的三层结构，即三线征。排卵后子宫内膜与周围肌层相比呈现高回声，即B型c型内膜。 Smith等将子宫内膜分为三型： ①A型，为三线征的内膜，其中内膜外层及宫腔线回声偏强，两者之间的范围为低回声。常见于子宫内膜增生早期。 ②B型，为子宫内膜与周围肌层分界不清的等回声，而宫腔线回声较低。常见于增生晚期（排卵期前后）。 ③C型，为子宫内膜均质强回声，宫腔线不明显。见于黄体期，即排卵后到下一次月经来潮前。 有学者发现子宫内膜分型对胚胎着床 的成功十分重要，如果在IVF周期中穿刺取卵当日或前一日子宫内膜不是三线型，则胚胎不会发生着床或者着床率低。 可能比内膜厚度更重要的是内膜的形态。三线征与试管婴儿良好的妊娠结局相关。国外有一项在117例卵子捐赠患者的妊娠结局中发现，受孕周期中有91%患者超声提示三线征，而非受孕周期中，这个比例只有44%。 如果内膜始终没有三线征，可能提示内膜受损严重或者内分泌的问题。针对内膜受损的病人，可以在宫腔镜下进行针对性的手术治疗。 同时超声下观察内膜的连续性和完整性，可以判断宫腔有没有粘连。如果内膜的连续性中断，宫角缺失，边缘切迹，下段内聚等影像表现，可以作为宫腔黏连诊断的影像学指标。 如果存在这些现象，宫腔镜是必须的。宫腔镜是判断宫腔粘连的金标准。宫腔镜直视下，可以进行宫腔的检查，发现问题，同时进行手术的相关治疗，检查手术同时进行。目前宫腔镜的开展如火如荼，特别是在生殖领域越来越受到重视。试管婴儿的成功率包括三个要素：胚胎的质量，宫腔的因素，和内膜的容受性--即内膜接受胚胎的能力。三者缺一不可。宫腔和内膜的因素也是提高试管婴儿成功率的关键。 子宫内膜厚度及分型均为超声二维水平的指标 三、子宫内膜容积子宫内膜容积是要三维超声去判断的。正常我们子宫内膜的容积是5毫升。就像手指不是一般齐的，子宫内膜的容积也是大大小小不均的。对于子宫发育较小，宫腔粘连，子宫畸形，比如子宫纵隔，单角子宫，T型宫腔，相对正常的宫腔容积就比较小。而对于已生育，子宫肌腺症，子宫肌瘤等患者，子宫腔内膜的容积就相对略大。但对于子宫肌腺症，子宫肌瘤是子宫疾病的范畴了，不作为容积的考量。 Kovachev等研究通过三维超声评估胚胎移植日子宫内膜体积的预测价值，发现体积＜2ml的植入成功率显著降低，而子宫内膜体积＞2ml可作为成功进行辅助生育治疗的阳性预测因子。 所以对子宫内膜容积比较小的，我们可以根据不同的情况，做宫腔内膜容积的扩大术。比如宫腔黏连，就是在分解黏连的同时，宫腔内膜的容积相应就扩大了。而对于子宫畸形，如子宫纵隔，单角子宫，T型子宫的宫腔整形的手术，也就是宫腔内膜容积的扩大术。 四、子宫内膜的血供土壤是需要太阳、水灌溉的，那么我们的内膜也是需要营养的，这个营养就是血供。血供丰富，内膜自然生长良好。所以子宫内膜的容受性也包括血流。 多普勒超声中测量子宫动脉的血流搏动指数（PI）、阻力指数（RI）及收缩期峰值速度（PSV）可以很好反应子宫动脉的流速和波形变化，亦可作为评价子宫内膜的指标。 但国外有研究报道，子宫动脉血流的收缩期最大流速和舒张期末期流速的比值（S/D）、RI和PI不能单独用于预测内膜容受性，子宫动脉血流不能完全反映子宫内膜的血流，因此无法预测内膜容受性。而子宫螺旋动脉血流起着重要作用。子宫螺旋动脉的PI、RI、S/D及PSV值偏高提示子宫内膜血流不够丰富，从而认为容受性较低。 根据内膜血流的Applebaum分级标准，将增殖晚期或者多层化子宫内膜彩色血流划分为四种级别，其中II级--即血流到达内膜高回声中心（功能层），其妊娠率显著提高。 但血流的指数不是一成不变的，在我们运动，快走，泡脚，按摩，针灸，运用周围血管扩张药比如伟哥等，可能会对子宫内膜的血供有所改善。 内膜血供差的原因：因为手术操作子宫内膜基底层永久性的损伤；内膜对雌激素不敏感或者抵抗；内膜基底层血供减少；雌激素水平过高等。 所以宫腔镜下对宫腔粘连分离，内膜疤痕修复，是可以改善因这些原因导致的内膜血供差的问题。 五、内膜蠕动波子宫蠕动波是子宫内膜下肌层和子宫平滑肌非同步性的收缩导致的不均匀性的子宫腔压力，而出现内膜类似肠道蠕动一样的机械运动。 随着月经周期的不同，子宫内膜有多种蠕动波的方式。随着卵泡的发育，子宫内膜的蠕动波逐渐增加，到排卵时达到顶峰，可以协助精子的运输。排卵后，子宫内膜的蠕动波渐渐平缓，给胚胎提供一个安静舒适的环境，有利于着床，但这时候蠕动波并不是完全静止，而是存在微小的正向波形，即从宫颈到宫底的波形，有助于受精卵停留在宫腔，而不被排斥。 蠕动波也存在着负向波形，即宫底至宫颈内口的波形，可以有助于把内膜腺体的分泌物排出宫腔，不至于引起宫腔分离和宫腔积液。 但如果存在宫腔粘连，内膜瘢痕，会影响内膜的蠕动波的正常功能，会导致宫腔分离和宫腔积液的发生。如果超声下观察宫腔持续存在宫腔分离和宫腔积液，要考虑宫腔这些因素的可能，建议在宫腔镜直视下检查，并做相应的手术治疗。 六、内膜息肉子宫内膜息肉是由子宫内膜腺体及含血管的内膜间质构成的突出于子宫内膜表面的良性结节。是妇科的常见病，是由子宫内膜局部过度增生所致，表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物，蒂长短不一。 可引起起不规则阴道流血、不孕。文献报道子宫内膜息肉在女性中发生率为20%-30%，尤其多见于30-40岁女性。 内膜息肉的高危因素：内分泌紊乱（雌激素增高/雌孕激素失调），肥胖，盆腔炎性疾病，多囊卵巢综合症，生育中促性腺激素治疗等等。 内膜息肉因为占位，充填宫腔，妨碍精子，卵子的存留和着床，阻碍胚胎发育和胎盘植入。息肉合并炎症，不利于孕卵和精子存活。可以引起梗阻性不孕。 超声是诊断宫腔疾病的首选的无创的方法。超声表现宫腔内可见舌形或者椭圆形，无被膜，蒂部与子宫内膜连续，界限欠清晰的高回声结节，其内可见小无回声区，内膜偏厚。但在分泌期，因为内膜回声与息肉回声相近，所以不易判别。 宫腔镜下息肉切除术是治疗的主要方式。因为宫腔镜直视下，从息肉的蒂部摘除息肉更完全彻底。 七、内膜瘢痕内膜瘢痕一般是在人流、清宫、电切手术中损伤了内膜的基底层，内膜基底层在修复过程中，修复障碍形成的纤维结缔组织增生，这个就不是正常的内膜组织，质地比较硬，组织苍白，血供差，就像我们所见的疤痕组织。 我们正常的内膜就像土壤，那么这种瘢痕内膜就像我们说的水泥地，质地硬，寸草不生。同时这种疤痕组织在增生的过程中，可以导致宫腔容积缩小，宫腔形态失常，甚至宫腔黏连封闭，严重破坏生育能力。患者主诉是月经量越来越少，甚至到最后完全闭经。 内膜瘢痕形成认为是重度的宫腔粘连的形式。目前普遍认为内膜瘢痕形成就像我们的皮肤疤痕一样，形成了就不会恢复。所以很多生殖中心的医生会选择放弃治疗。 我在宫腔镜手术发现，内膜瘢痕有治愈的希望。我的想法是这样的：内膜毕竟不同于皮肤，普遍认为它的基底层有储备的内膜干细胞。因为内膜瘢痕的形成，就像上面覆盖了一层厚厚的盔甲，不利于下面内膜干细胞的生长。只有打破这些盔甲的束缚，刺激内膜干细胞的生长，才有利于焕发内膜新的生机。目前在治疗中也获得了很好的疗效，同时验证了我的这些想法是有效的。 八、子宫内膜炎子宫内膜炎是子宫内膜发生的炎症。可以分为急性子宫内膜炎和慢性子宫内膜炎。 急性子宫内膜炎症表现为下腹痛、发热、阴道分泌物增多、异味，血白细胞升高等，因为症状明显，一般会及时得到诊治。 慢性子宫内膜炎(CE)被定义为局部子宫内膜炎症，粘膜表现为水肿、间质细胞密度增加、上皮细胞和间质成纤维细胞分裂成熟和浆细胞的存在,这些细胞很少在正常子宫内膜组织中找到。这些细胞改变了子宫内膜微环境并能够影响子宫内膜容受性。 因为它是一种慢性、良性病变，临床症状轻微、不典型，很多没有临床症状，所以往往被忽略。但是这种慢性子宫内膜炎常常与不孕，复发性流产，试管婴儿反复移植失败有着密切关系。 内膜炎可能是由于子宫腔内存在异物、异常生长（宫内节育器，粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、胎盘残留、不全流产）、放疗或感染所致，后者最常见的原因。 Ettore Cicinelli团队已经建立了以下的宫腔镜检查结果作为诊断的子宫内膜炎标准：局部或弥漫性充血，间质水肿和微小息肉，尤其是后者。 内膜炎确切的诊断，是依据获取的内膜组织经病理学HE染色，子宫内膜间质发现“浆细胞”浸润是诊断慢性子宫内膜炎的金标准，同时免疫组化CD138、CD38阳性可协助判别。但临床发现，宫腔镜镜下直视的结果和内膜病理不一定相符，可能存在内膜病理的获取误差。临床上我们是综合起来判断。 内膜炎并不是必须需要静脉输液的治疗。慢性子宫内膜炎的治疗没有明确、可靠的方案，主要是抗生素比如头孢、左氧氟沙星、多西环素，甲硝唑，结合中成药的治疗为主。 所以对于子宫内膜的容受性要综合分析，检查分析的项目越多，获取的资料就越充分，获取的信息也就越多，诊断的准确性也会相应提高，对评判内膜的移植成功率会有所帮助。 愿这篇文章能给大家提供一些参考，祝心想事成！2019年08月11日22192
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钱志大主任医师 中国福利会国际和平妇幼保健院 计划生育科 什么是子宫内膜息肉（宫腔息肉）？宫腔镜检查和治疗子宫内膜息肉的优势是什么？宫腔镜检查和手术对身体会有什么影响吗？1.子宫内膜息肉俗称宫腔息肉，属于妇科的常见病和多发病。目前病因不明确，可能和内分泌紊乱（雌激素）、子宫内膜局部过度增生有关，表现为突出于宫腔内的单个或多个光滑柔软肿物，可以有长短不一的蒂部。它可以无任何症状，也可引起经期延长、经量增多、不规则阴道流血、月经淋漓不尽、甚至导致不孕、流产、贫血等症状，还会增加女性心理负担，许多女性为此忧心忡忡，其实大可不必太担心，现在有很好的办法来检查和治疗子宫内膜息肉。目前子宫内膜息肉常由超声检查发现，宫腔镜检查并同时手术切除息肉是诊断和处理宫腔息肉的首选方法。2.宫腔镜检查和手术是指用宫腔镜来进行的微创检查方法和治疗手段，宫腔镜是一种可以用于子宫颈管和宫腔疾病的观察、诊断及治疗的光学仪器。3.宫腔镜检查和手术是一种微创的方法，不需要开腹。宫腔镜经过阴道宫颈，通过显示屏幕可以直接观察子宫颈管和宫腔内的情况，更直接、准确、可靠、减少漏诊和误诊，最大程度上实现宫内病变精准定位、诊断和治疗。4.有了宫腔镜，明显提高诊断的准确率，不仅能通过显示屏幕直接检查子宫内病变，比如子宫内膜息肉，还能直接同时切除息肉，达到直接治疗的作用。有效避免了盲目刮宫带来的误诊、漏刮、对子宫的损伤、再次手术等缺点。5.宫腔镜手术安全性高，对身体影响小，它具有方便、痛苦小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短（很多医院有门诊手术、不需要住院）、并发症少、不影响卵巢功能等特点，它能保留子宫的生理完整性，创伤小。6.虽然宫腔镜检查和治疗子宫内膜息肉一般是简单的小手术，但选择正规的医疗机构和经验丰富的医生也至关重要。放松心情，祝您早日康复！亲爱的患者朋友，大家好！我的门诊时间及地点在个人网页或者我院微信公众号中已经列明，如有临时停诊信息可以在我院微信公众号中了解，以免耽误时间浪费精力财力白跑一趟。外地或不方便没时间来我院复诊的患者，或者任何有需要了解咨询的，可以通过申请网上咨询、电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我将通过网上咨询和电话沟通等方式给您具体的指导，给您提供真心热诚的服务和帮助，助您早日康复。本文系钱志大医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月01日13720
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刘东光主任医师 济宁市第一人民医院 妇科 ☆子宫内膜息肉检查是不是首先B超？B是否可以确诊？一般情况下应该先做B超，B超只能提示子宫内膜增厚、不均质回声或占位性病变，但B超不能确诊子宫内膜息肉。先做B超的目的是了解宫腔和宫壁的影像学情况，为宫腔镜检查判断提供相关信息，或许能够减少宫腔镜检查的机会。☆B超检查怀疑子宫息肉后还需要妇科检查吗？目的是什么？即使做了B超怀疑子宫内膜息肉，常规妇科检查还是必要的。目的是排除阴道、宫颈疾病，为进一步宫腔镜检查做准备。☆宫腔镜检查子宫息肉的优势是什么？是不是必须要做？对身体会有什么影响吗？宫腔镜检查的优势在于一目了然地看到息肉的大小、位置，甚至性质。所以，怀疑有子宫内膜息肉存在，最好做宫腔镜检查明确诊断，以便于早治疗。宫腔镜检查只是通过阴道、宫颈管去观察宫腔的情况，对宫腔的创伤小于人工流产。☆是否必须做病理学检查？凡是从病人身体取下的组织原则上都应该送病理组织学检查，以免漏诊。2015年04月30日11490
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张岩主任医师 海南医学院第一附属医院 生殖中心 患者：24岁，近三个月月经前一周都有出血症状，血量不多，月经干净后两天彩超所见：子宫呈前位，大小为4.4X5.0X4.1cm，轮廓线规则，实质回声区均匀。内膜厚1cm，宫腔右后壁见0.7X0.5cm的稍高回声区，边界尚清楚，内可见血流信号。宫颈前后径2.4cm，双侧附件区未见团块回声。 医生说可能有息肉，建议做刮宫检查。我只是月经前一周出血，平时无异常，这个症状能确定是息肉吗？海南医学院附属医院妇产科张岩：医生不能凭患者的任何症状来“确定”是不是息肉。患者：我做过两次阴道彩超，都不能明确是息肉。我不想刮宫，请问除了刮宫以外还有什么仪器能准确确定是不是息肉啊？海南医学院附属医院妇产科张岩：彩超是将高频率的声音（人的耳朵听不到）转化成影像的一种诊断手段，超声医生通过“影子”和经验对所见到病变进行猜测，所以不是确诊，只是怀疑或高度怀疑，以此为临床医生提供参考资料。唯有宫腔镜检查，可以直接清楚看到宫腔内的病变。但是有时宫腔镜检查也不能百分百确诊，还必须将病变组织摘除，送病理科做成薄薄的切片，放在显微镜下检查。病理检查才是诊断息肉的“金标准”。患者：我才24岁，还没有生育，不想做手术，请问息肉会影响生育吗？海南医学院附属医院妇产科张岩：建议：点击此处参考我的文章 《子宫内膜息肉必须手术吗？》2012年02月24日47020
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杨彩虹主任医师 宁夏医科大学总医院 妇科 子宫内膜息肉是常见的子宫内膜病变之一 ,总体人群中发病率约 25 % ,近年有逐渐增加趋势 。一、子宫内膜息肉的临床表现 子宫内膜息肉多因不规则阴道流血、经量增多、不孕就诊 ,部分患者体检时发现。62. 3 %的 子宫内膜息肉发生于绝经前 ,37. 7 %为绝经后患者 ,高峰年龄 50 岁。目前病因不清 ,但认为与雌激素关系密切 ,服用三苯氧胺及激素补充治疗增加子宫内膜息肉的发生。 约 70. 3 %的 子宫内膜息肉 是良性的 ,11. 4 %～25. 7 %有单纯性或复杂性增生 ,3. 1 %有不典型增生 ,恶性占 0. 8 %。因此有些学者认为 子宫内膜息肉 属癌前病变。文献报道子宫内膜息肉的癌变率为 0. 5 %～4. 8 % ,癌变后多为子宫内膜样腺癌。癌变率与年龄明显相关 ,更年期和绝经后达10 %～15 % ,大的息肉( > 1. 5cm) 、 三苯氧胺服用者及伴高血压患者的息肉易癌变。二、子宫内膜息肉的诊断 约半数 子宫内膜息肉 患者有异常阴道流血 ,育龄期患者一般无阳性体征 ,因此 子宫内膜息肉 主要依靠以下辅助检查和组织病理学检查来明确诊断。1、阴道超声是诊断子宫内膜病变的首选手段快速、无创、更方便 ,可随时检查 ,临床最常用。子宫内膜息肉的超声图像一般呈强回声结节 ,舌形或椭圆形 ,无被膜 ,蒂部与子宫内膜连续、界限欠清。2 、宫腔镜是诊断子宫内膜息肉的金标准。宫腔镜下子宫内膜息肉为单个或多个大小不等呈指状、舌状或乳头状突起 ,多位于宫底部 ,质地柔软 ,色鲜红 ,表面光滑 ,与周围组织相似 ,多数有蒂 ,细而长 ,可随膨宫液而飘动 ,表面有时可见纤细的血管网 ,同时可清晰地观察息肉周围的内膜。由于宫腔镜下不仅定位准确 ,而且可初步判断病变的性质 ,必要时定位活检 ,配合放大成像系统时易发现微小病变 ,尤其能诊治兼顾。 。 3 、子宫输卵管碘油造影在子宫内膜息肉的诊断中并不常用 ,多由于不孕而进行常规 HSG检查中发现息肉。大的子宫内膜息肉可表现为宫腔充盈缺损。三、子宫内膜息肉的治疗 子宫内膜息肉的手术治疗既往多行刮宫去除 ,但多年的研究结果表明刮宫的漏诊率、残留率、误诊率高 ,目前不主张盲目刮宫。因子宫内膜息肉而行子宫切除术更不推荐。由于子宫内膜息肉是局限性的子宫内膜病变 ,以单发性为主 ,平均直径0. 5～2 cm ,上述特点使息肉适合宫腔镜下摘除。宫腔镜下摘除息肉定位准确 ,手术范围局限 ,出血少 ,手术时间短 ,恢复快 ,保留了脏器功能 ,其优越性是其它手术方式所不能代替的 ,因此成为子宫内膜息肉首选的治疗方式。 宫腔镜下摘除息肉目前有两种手术方式:宫腔镜定位后摘除息肉或宫腔镜直视下切除息肉。在宫腔镜诊断定位后行息肉钳夹 ,方便快速。但不能去除息肉的基底部而复发率高 ,而且易使组织破碎不利于组织学诊断。宫腔镜直视下切除息肉效果确切 ,尤其能切除位于子宫内膜基底层的息肉根部 ,明显降低复发率 ,术中术后并发症很少见 ,手术非常安全 ,且对于不孕患者宫腔镜下切除息肉后增加妊娠率和活产率 ,而不增加术后的流产率。激素补充治疗、少产、晚绝经、服用三苯氧胺等是息肉复发的高危因素 ,因此对于已生育的有上述复发高危因素者建议宫腔镜直视下切除息肉同时行子宫内膜去除术进一步减少息肉的复发。同时宫腔镜下子宫内膜去除术可能较目前仍在研究用于预防息肉复发的药物更有效 ,且副作用少 ,经济实惠。 对于绝经后患者行息肉切除时 ,尤其应警惕息肉恶变和子宫内膜癌。对宫腔镜下息肉表面不规则 ,有坏死、血管不规则、白色增厚区域 ,应定位活检 ,必要时行快速冰冻切片检查 ,减少误诊和误治。 除小的无症状息肉可定期随访外,对于有异常阴道流血的生育期 子宫内膜息肉患者、 三苯氧胺 服用者、绝经后患者以及息肉较大( > 1. 5cm)时,均应尽早切除。目前宫腔镜直视下切除息肉是子宫内膜息肉首选的手术方式,对于无生育要求而有息肉形成和复发的高危因素者可同时行子宫内膜去除术,同时有内膜复杂性增生或不典型增生或合并子宫腺肌病者应行子宫切除术,对有癌变高危因素者宫腔镜术中高度警惕,仔细观察,必要时多处活检和全面刮宫,术后严密随访。2011年06月18日52338
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