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吴青副主任医师 浙江省人民医院 妇科 子宫瘢痕憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕缺陷是位于子宫前壁峡部前次剖宫产切口瘢痕处的水袋样缺陷，与宫腔相通的憩室。 超声确诊瘢痕憩室发生率约19%~69%。子宫瘢痕憩室是引起子宫异常出血的重要原因之一，同时还可能引起慢性盆腔痛、继发不孕、子宫内膜炎、剖宫产瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘等。子宫异常出血--月经后子宫异常出血是最典型的症状，最主要的表现是月经期延长，不少患者月经期延长达20多天，严重影响生活。患者中子宫异常出血占63.8%，诊断子宫瘢痕憩室先需排除其他疾病 (如子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜增生或子宫内膜癌)，且憩室范围较大，较大的憩室更容易出现经期延长或月经后子宫异常出血。 研究表明，子宫异常出血的程度与瘢痕缺陷的大小有关，如果缺陷较小不足以引起血液聚集，可能无症状，缺陷较大者引起血液聚集导致阴道持续点滴出血。子宫异常出血也可能由憩室引起慢性感染等导致出血。另外临床还经常遇见患者剖宫产术后多年才开始出现子宫异常出血。痛经、性交痛和慢性盆腔痛--研究发现子宫瘢痕憩室患者中有53.1%有痛经，39.6%有慢性盆腔痛，引起这些症状的原因可能是淋巴细胞浸润和瘢痕愈合时发生变形扭曲造成解剖异常。继发性不孕--与子宫瘢痕憩室关系已被许多学者证实。子宫瘢痕憩室导致继发性不孕原因是由于缺陷部位持续出血影响宫颈黏液、精子运动和胚胎种植以及引起慢性炎症反应。 同时，在子宫内膜增殖期，B超可以发现子宫瘢痕憩室被大量扩张的血管覆盖子宫内膜，因此，血液聚集在瘢痕缺陷内导致不良宫腔环境，进而不孕。宫腔镜目前认为是诊断瘢痕憩室的金标准 宫腔镜下子宫瘢痕憩室表现为子宫前壁峡部或宫颈管上三分之一处的穹窿样缺陷，缺陷周围通常是一圈纤维组织环，内可见暗褐色黏液或积血滞留；局部子宫内膜表面可见较多毛细血管分布，憩室内有时可见明显的内膜组织生长瘢痕缺陷在宫腔镜下位置更明确。手术治疗 主要手术方式:宫腔镜、腹腔镜、阴式手术、开腹病灶切或子宫切除等，也有联合术式。作为剖宫产大国，特别“二胎”“三胎”政策开放，剖宫产瘢痕憩室、缺陷的患者也很多，每年接受瘢痕憩室手术的患者也很多，有的是无法忍受无休止的月经期反复出血，有的是因为严重的瘢痕缺陷并有再生育需求。这里介绍我们常用的腹腔镜子宫瘢痕折叠缝合联合宫腔镜瘢痕电切术。腹腔镜监视下宫腔镜定位、观察憩室大小、瘢痕情况，电切憩室下方瘢痕明显形成突起处，憩室使下方出口与憩室形成平滑过渡，不阻碍憩室内经血流出。 电凝球电凝憩室内的子宫内膜，将明显血管增生、增厚的内膜组织去除。 腹腔镜分离粘连，打开膀胱腹膜反折，在宫腔镜光源指引下看清剖宫产瘢痕憩室位置及范围，分离膀胱与子宫下段剖宫产瘢痕之间的粘连，下推膀胱至瘢痕憩室以下2 cm，同时子宫下段浆膜面形成粗糙创面，可吸收线连续缝合憩室上下端，使其形成折叠，增加憩室处肌层厚度。缝合后子宫均处于前倾前屈位，宫腔镜检查无明显憩室。2022年07月08日
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张远东医师 河南省中医院 妇产科 随着二胎政策的开放，越来越多的瘢痕子宫经历再次怀孕，妊娠前检查的普及让剖宫产后子宫瘢痕憩室这个名词的出现率越来越高，引起临床医生更多的重视。剖宫产术后子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect, PCSD)是指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷，它引起的主要临床表现有异常的阴道出血，包括经期延长、经间期阴道流血，甚至不孕、痛经等症状，这主要是因为凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻碍了经血的引流，经血积聚于凹陷内而引发。今天，我们将针对PCSD常见的疑问做个简要解释。 问题1：子宫瘢痕憩室的形成是剖宫产手术没做好吗？ 子宫瘢痕憩室是切口愈合不良留下的后遗症，并非手术没做好，其形成的可能原因有：1. 剖宫产切口对合不良、感染、缺血、出血、缝合等原因形成于薄弱处，导致子宫内膜呈疝状向肌层外突；2. 子宫内膜切口异位症，随着经期内膜的反复剥脱、出血、压力增加向宫腔破裂形成憩室；3. 宫腔内容物排出受阻，导致宫腔内压增加，使切口薄弱处向外膨出，形成憩室。 问题2：子宫瘢痕憩室对再次怀孕有影响吗？ 有子宫瘢痕憩室的妇女再次妊娠时可能遇到：1.继发性不孕：因憩室中持续存在的经血使宫颈粘液性状发生改变，增加了局部的炎症反应，引起感染，不利于精子通过及受精卵的着床，同时局部慢性炎症反应亦有杀精作用；2.子宫瘢痕妊娠；3.胎盘植入；4.孕期子宫下段肌层变化：包括子宫下段肌层菲薄、子宫下段瘢痕分离及子宫破裂。 问题3：如何确定是否有子宫瘢痕憩室？ 对于有子宫下段剖宫产手术史，伴有异常阴道流血为主临床症状的女性，通过经阴道彩超（特别是在异常阴道流血时）可进行诊断，宫腔镜及MRI也都是不错的诊断方法。 问题4：子宫瘢痕憩室需要治疗吗？ 该疾病的处理目前暂无统一标准，绝大多数意见认为无症状、无生育要求的女性不一定需要治疗，可以观察，必要时可以通过口服避孕药改善临床症状。而子宫瘢痕憩室修补术与憩室成形术可改善继发不孕的结局，但对后续妊娠降低子宫破裂风险是否有裨益尚无足够的临床证据。 因此为减少孕产妇再次妊娠出现的不良结局，对有剖宫产史的妇女在生育前应做好孕前检查，孕期进行严密随访，及时进行干预以减少孕期不良事件的发生。2021年02月19日2237
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彭靖主治医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 很多人以为剖宫产不必忍受痛苦 以为剖宫产只是“挨一刀”干净利落 以为剖宫产的方式对产妇来说比较好 好什么好啊 你知道吗？ 剖宫产后，你的子宫里可能会留下一个“坑” 简直就是后患无穷 真实病例：丽丽的烦恼 丽丽去年剖宫产生下了一个健康漂亮的女宝，哺乳期过后，她月经正常来了，一切都很正常。谁知，大约过了半年后，她的经期开始延长，每次例假要持续大半个月才走，淋漓不尽，实在影响生活质量。 丽丽来到医院就诊，医生询问病情后，让丽丽检查了B超，提示“剖宫产切口憩室”，建议丽丽手术治疗。丽丽一下子懵圈了，面对“切口憩室”这个陌生的名词，为什么还和一年前的剖宫产有关，而且竟然还需要手术？丽丽不仅担心，还很疑惑。 什么是剖宫产切口憩室？ 剖宫产切口憩室是指子宫下段剖宫产术后子宫切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷。 说白了，类似于子宫腔内出现了一个“坑”。 当然，不是所有的剖宫产术后都会发生切口憩室，有报道称剖宫产术后切口憩室的发生率在4%-9%，是切口愈合不良的表现，与多次剖宫产史、缝合方式、胎膜早破等有关，具体原因尚不明确。 有什么危害吗？ 有人会说了，这个发生率并不高呀，我应该会没事儿吧！ 你确定？ 月经来潮时，憩室内的子宫内膜周期性地脱落出血，要从憩室的开口处流出，而由于憩室的开口狭窄，容易出现引流不畅，引起很多麻烦： 如经期延长、经量增多、不孕、痛经、慢性盆腔痛等 再次妊娠时有切口妊娠、子宫破裂的风险 淋漓不尽的经血影响宫腔微环境，也可能引起不孕 所以，别管什么概率，这事儿发生在自己身上了，那就是百分之百，麻烦不断，后患无穷。 需要做什么检查可以明确呢？ 一般B超检查可以发现大部分的切口憩室。 HSG、MRI的准确率更高，能了解憩室的大小、位置、深度等情况。 HSG的加压灌注可以提高诊断阳性率，B超及MRI更全面评估肌层厚度等。 怎么治疗？什么情况下需要手术？ 可以选择药物保守治疗和手术治疗。 口服避孕药：适用于有症状，无生育要求，不愿意接受手术的患者。 但避孕药的效果差强人意，大部分患者服用药物后症状未见明显改善，只有少部分患者症状可得到改善甚至消失，但停药后症状易反复。 手术：手术方式与憩室位置等因素有关。有腹腔镜手术、宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术、经阴道手术进行憩室切除+修补术。主要是将原本切口憩室一周的组织平整切除，再进行缝合修补。 手术治疗有效率50%-70%，术后仍有症状不改善的风险。 一般建议如果存在剖宫产切口憩室，但月经正常，没有月经淋漓不尽，不影响生活质量，无需手术治疗。 切口憩室修补成功是不是完事了？ 不是。 憩室的切除和修补只是让切口变得更加平坦，达到缩小憩室，改善经血引流的目的，而不能彻底消除子宫上的切口疤痕。 如果你打算二胎，又不巧胚胎种植在了上一次剖宫产留下的切口上，这种情况在医学上就叫做“切口妊娠”。切口妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，随着胚胎的生长，有胚胎植入、子宫破裂的风险，严重者可出现大量出血、休克表现。 所以说，切口憩室切除加修补术不能改善下次妊娠结局，不降低切口妊娠的风险。 病例后续 丽丽从医生那里详细了解了自己的病情，接受了手术风险以及术后经期延长症状依然不能改善的可能，决定手术试一试。 丽丽入院完善术前检查后，主刀医生根据其剖宫产切口位置，选择了腹腔镜下剖宫产切口憩室切除+修补术，手术很顺利，丽丽在家人的陪伴下恢复很快，术后第三天出院了。 医师建议丽丽出院后口服2-3月避孕药巩固疗效，后来丽丽经期基本恢复正常，变为5-8天。术后一年丽丽门诊复查B超仍有小的切口憩室，但月经症状已经改善。 丽丽说：如果能够重新选择，我一定会选择顺产。2020年04月30日7650
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牛路军副主任医师 平度市人民医院 妇科 一、子宫疤痕憩室是由于一次或多次剖宫产导致的子宫前壁峡部的部分异常膨出，是一种器质性及及功能性的改变，最近发现子宫前壁峡部的肌瘤切除术也可导致瘢痕憩室。近年来，随着全世界剖宫产数量的增加，及相关的妇科症状的增多，很多人逐渐开始关注产切口的病理状态。尽管子宫疤痕憩室的病理机制目前正在研究，但其发生机制仍不清楚。研究表明后位子宫及既往多次剖宫产史时是发生的主要因素。 二、临床表现常有月经后阴道出血持续时间不等，常有异味并伴有粘液，也可以引起如继发不孕、子宫内膜炎、剖宫产瘢痕妊娠，前置胎盘等。 三、宫腔镜前诊断 1、经阴道超声是疤痕憩室的诊断方法之一，可以在月经后出血时进行，或正常月经结束后几天内进行。大多数患者中无回声区常出现在子宫前壁下不出。 2、宫腔声学造影这种方法更易诊断及测量疤痕憩室。 3、三维超声可以更加准确的了解宫颈管及子宫膀胱间隙之间的损害。 4、子宫输卵管造影显示趋势的形态类似一个三角形的小口袋或者部分呈现形状的缺损，但无法检查肌层的厚度难以准确评估的大小。 四、宫腔镜诊断，门诊宫腔镜检查相比其他的检查方法可以更加准确的诊断瘢痕憩室，并可以对治疗方案进行决定性评估。在子宫内膜增生晚期进行宫腔镜检查，可以看清楚位于憩室底部呈暗红色的血液，并且宫腔内无出血的征象。特殊情况下，宫腔镜检查还会发现憩室底部的医源性子宫腺肌瘤，有时还会流出巧克力色的血液。 五、治疗:一些学者提出尝试使用雌孕激素或者单用孕激素来治疗瘢痕憩室，但是另一些学者认为手术是唯一被被证实的可以真正的解决是这个问题的治疗方法。根据手术入路可以选用腹腔镜，者阴式手术，或者联合手术进行治疗，但宫腔镜仍是首选的治疗方法。 切除治疗。它的步骤首先进行其实边缘的切除，使憩室壁和宫颈管之间的连接平整并进行修整，目的在于促进经血和粘液的流出。下一步用电刀切除憩室底部的炎症和坏死组织，应用球形电极修整憩室底部。 六、手术疗效:有可靠的报道指出在异常子宫出血的症状方面有明显的改善，对于宫腔镜有困难的患者，疤痕憩室瘢痕建议使用腹腔镜的方法进行瘢痕憩室的修复。2020年02月21日2863
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黄爱贤主任医师 丰县人民医院 妇科 子宫憩室（previous caesarean scar defect , PCSD，又称子宫切口憩室、剖宫产子宫切口憩室、剖宫产子宫瘢痕缺损）是由于既往剖宫产子宫切口愈合不良而形成，临床表现为经期延长（7天以上）或不规则阴道出血（月经后黑色点滴样出血）。 异常出血的原因： 1.切口部位愈合不良，内膜厚薄不一，部分内膜形成炎性息肉。 2.肌层缺损后内膜增生覆盖龛隙（憩室），因口小洞大，月经期宫腔内膜脱落时憩室内内膜脱落、排出受阻。 3.憩室处内膜侵润生长植入子宫疤痕肌层内，形成疤痕处内膜异位症（内源性内膜异位症） 子宫憩室的危害： 1.由于异常的子宫出血严重影响生活质量。 2.孕囊着床在此部位可以形成疤痕妊娠（CSP)。 3.出血和炎性因子的产生而影响正常妊娠和试管婴儿的成功率。 子宫憩室的诊断： 1.既往有剖宫产的病史。 2.剖宫产后月经经期延长超过7天或月经淋漓不净，排除其他造成出血的疾病（宫颈病变、内膜息肉、子宫肌瘤） 3.辅助检查：基本是B超检查，子宫下段剖宫产疤痕部位内膜中断、肌壁凹陷、有液性暗区。高级检查：盆腔核磁共振（MRI），核磁共振为子宫憩室确诊的必要检查，特异性高。 子宫憩室的治疗： 1.保守治疗：可以给予雌孕激素周期疗法（补佳乐、克龄蒙、倍美力），中医中药促进组织修复的药物。 2.手术治疗：对于月经经期超过10天的患者应采用手术治疗。 （1）宫腔镜手术：对于没有生育要求的患者，可以行宫腔镜下憩室切开、部分切除术，术后可以放置曼月乐环。 （2）对于有生育要求的患者应采用手术切除憩室和修补缺损。文献报道的方式有：经腹切除修补、腹腔镜下修补、宫腔镜辅助的腹腔镜下修补等等。每一种术式各有千秋，着眼点不同。经腹修补缺陷是难以找到憩室、不能完整切除，手术失败率高。腹腔镜下的修补存在镜下缝合困难，对合不良，术后切口再次愈合不良。本医疗组采用宫腔镜辅助下的经腹修补术，可以准确找到憩室部位，完整切除憩室、修补子宫缺损，成功率高。 子宫憩室的预防：子宫憩室为剖宫产术后的并发症，关键还是在源头--降低剖宫产率（避免社会因素的剖宫产）；剖宫产手术者提高手术技巧，切口选择、缝合密度、缝合的张力、缝合层数（文献报道：两层缝合子宫憩室形成率较一层缝合明显降低）、缝线的选择（不得不吐槽一下，国产的羊肠线既粗又不耐用，组织相容性也差）。术后的抗感染也非常重要。 （3）子宫憩室修补术手术时机应选择在月经期的增生期（因憩室病人月经经期超过10天，所以一般在来月经的一周后即可住院检查准备接受手术治疗）。术后要给予雌孕激素周期治疗3个疗程。 （4）憩室修补术后就等于又做了一个剖宫产一样，建议术后要避孕一年以上才能怀孕。2017年09月20日4649
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